Холецисто-панкреатодуоденальний синдром

Печінка, жовчовивідні протоки, жовчний міхур, підшлункова залоза, 12-палої кишки анатомічно і функціонально тісно взаємопов'язані. Функціональні розлади або соматичні захворювання в одному з цих відділів в більшості випадків викликають порушення функції в інших ділянках і розвиток симптомокомплексу, що визначається як холецисто-панкреато-дуоденальної синдром, в якому превалює клініка основного патологічного процесу, що викликав його формування.

За функціонально-морфологічним ознакою патології цієї зони травної системи можна розділити на дисфункціональні (спастичні, що протікають у вигляді кольок; дискінезії, що дають застійні прояви; рефлюксна розлади), запальні, дегенеративні та змішаного типу (запально-дегенеративні, функціонально-запальні та ін.) . Окремою графою йдуть пороки розвитку і пухлини, які також можуть проявлятися цим синдромом. За клінічним перебігом прояви синдрому можуть бути гострими, підгострими, хронічними, минущими.

Патогенетичною основою розвитку захворювання служить холестаз - недостатність виділення жовчі в результаті її недостатньої вироблення клітинами печінки (внутрішньопечінковий) або обмеження її надходження в 12-палої кишки (підпечінковий).

Внутрішньопечінковий холестаз проявляється розвитком паренхіматозноїжовтяниці, шкірним свербінням, больовий синдром відсутній, характерна спленомегалія, розвиток захворювання повільне, частіше відзначається у жінок, схильних до інфекційно-алергічних захворювань.

Підпечінкової холестаз розвивається однаково часто як у чоловіків, так і у жінок. Клінічні прояви дуже варіабельні, але в той же час служать і для диференціальної діагностики процесу. Перш за все, необхідно відзначити, що переймоподібні болі характерні для кольок (при локалізації в правому підребер'ї характерні для печінкової кольки, в лівому підребер'ї або оперізують для панкреатичної коліки, в правому підребер'ї і епігастрії - для дуоденальної коліки, хоча ізольовано дуоденоспазм зустрічається вкрай рідко, частіше поєднуючись з печінковою колькою через спазм сфінктера Одді).

Перехід коліки в органічну патологію, супроводжується формуванням постійних болів. Жовтяниця має характер механічної, і другим головним Відмінністю від внутрішньопечінкового холестазу є відсутність спленомегалії. Для жовчнокам'яної хвороби та запальних процесів характерно швидкий розвиток клінічної картини.

Патологія 12-палої кишки (дискінезія, виразкова хвороба) і фатерова соска (частіше стриктури) дає повільний розвиток клінічної картини.

Постійні болі по локалізації також вказують на ураження певної ділянки холецисто-панкреато-дуоденальної зони. При панкреатиті вони оперізують або локалізуються в епігастрії, правому підребер'ї при локальному ураженні головки залози або в лівому підребер'ї при ураженні хвоста; іррадіюють в поперекову область, пупок, можуть віддавати в ліве плече, під лопатку, в область серця, імітуючи стенокардію, в ліву клубову область. При холециститі, особливо калькульозному, болі локалізуються строго в правому підребер'ї і мають більш чітку иррадиацию в праве плече, під лопатку, в шию. Для виразкової хвороби характерні: сезонність загострень, нічні і «голодні» болю, їх різке зниження після у, прийому їжі, соди та інших антацидних засобів, блювоти, хоча вони можуть бути досить наполегливими при пенетрації в головку підшлункової залози. При дуоденітах болю у верхній частині живота на рівні пупка, посилюються ввечері, вночі, натщесерце або через 1-2 години після прийому їжі, супроводжуються печією і відрижкою кислим.

Холецисто-панкреато-дуоденальної синдром супроводжується різноманітними, але вираженими диспепсичними розладами, які в більшості випадків і змушують пацієнта звернутися за медичною допомогою: відрижка, нудота, іноді блювота, непереносимість жирної і гострої їжі, здуття живота, запори, що поєднуються з проносами, або профузні проноси, схуднення, дратівливість, безсоння і інші прояви.

При інфікуванні жовчних проток (внутрішньопечінкових і позапечінкових) розвивається холангіт. Ізольований він буває рідко, частіше поєднується з холециститом (холецистохолангит) або гепатитом (гепатохолецистит): Холангит розрізняють гострий і хронічний. Гострий супроводжується клінікою холестазу, але з інтенсивними болями; і синдромом інтоксикації. Після кожного нападу лихоманки жовтяниця наростає. Нерідко ускладнюється абсцесами печінки і поддиафрагмального простору, правостороннім плевритом, перикардитом, перитонітом, панкреатитом, ceпcісом. Як результат гепатохолангіта може розвинутися дистрофія печінки з виходом в цироз, що супроводжується формуванням портальної гіпертензії і печінкової недостатності.

Хронічний холангіт може розвиватися первинно або бути результатом гострого. Характерна деформація нігтів у виді годинних стекол, гіперемія долонь. У печінці розвиваються дистрофії (жирова, зерниста, амілоїдоз), які в переважній більшості випадків переходять в цироз.

При латентній формі перебігу захворювання болю і болючість при пальпації в правому підребер'ї не виражені або зовсім відсутні. Періодично турбує слабкість, озноб, свербіж шкіри, може бути субфебрильна температура.

При рецидивуючій формі холангіту больовий синдром і місцеві прояви виражені слабо, тільки при наявності жовчнокам'яної хвороби можуть відзначатися різкі болі. Загострення процесу супроводжується лихоманкою, шкірним свербінням, іноді жовтяницею. Печінка збільшена, щільна, болюча. Іноді приєднується панкреатит. Може бути спленомегалія.

Нерідко гепатохолангіт входить в групу інфекційно-алергічних захворювань, іноді поєднується з неспецифічним виразковим колітом (НВК), хворобою Крона (термінальним ілеїт), тиреоїдит Ріделя, васкулітом.

При фізикальному дослідженні визначають характерний для кожного захворювання комплекс додаткових симптомів. В даний час для діагностики холецисто-панкреато-дуоденального синдрому труднощів немає, точний топічний діагноз може бути поставлений досить швидко при проведенні ФГС та абдомінального УЗД з наступним комплексом додаткових діагностичних досліджень (холангіографія, панкреатохолангиография ретроградна при ФГС, радіоізотопне дослідження та ін.).

Необхідно пам'ятати, що холецисто-панкреато-дуоденальної синдром може бути викликаний описторхозом, захворюваність яким зростає, причому епідеміологи відзначають високу зараженість сибірський двуусткой всієї річкової і озерної риби, в деяких областях навіть заборонений її лов і реалізація. Зростає захворюваність і у туристів, особливо при відвідуванні Таїланду, Франції, Італії, зараження яких відбувається молюсковой двуусткой. Опісторхоз; протікає з клінікою холециститу, холангіту, панкреатиту. Підтверджує діагноз дослідження калу на гельмінти. Дуоденальне зондування не інформативно, так як личинки опісторхів найчастіше виявляються тільки при повторних дослідженнях.

У всіх випадках холецисто-панкреато-дуоденального синдрому, особливо при наявності жовтяниці, необхідно бути настороженим щодо раку панкреато-дуоденальної зони.

Жовтяниця при цьому не супроводжується вираженим больовим синдромом, має тимчасовий (ундулирующий) характер, має характерний зеленуватий відтінок, супроводжується нестримною і не приносить полегшення блювотою. У цих випадках обов'язково повинна бути проведена магнітно-резонансна томографія.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],