Холецисто-панкреатодуоденальний синдром

Печінка, жовчні протоки, жовчний міхур, підшлункова залоза та дванадцятипала кишка тісно пов'язані між собою анатомічно та функціонально. Функціональні порушення або соматичні захворювання в одному з цих відділів у більшості випадків спричиняють порушення функції в інших ділянках та розвиток симптомокомплексу, що визначається як холецисто-панкреато-дуоденальний синдром, при якому переважає клінічна картина основного патологічного процесу, що спричинив його формування.

За функціональними та морфологічними ознаками патології цієї зони травної системи можна розділити на дисфункціональні (спастичні, що протікають у вигляді колік; дискінезії, що дають застійні прояви; рефлюксні розлади), запальні, дегенеративні та змішаного типу (запально-дегенеративні, функціонально-запальні тощо). Окрема колонка відведена вадам розвитку та пухлинам, які також можуть проявлятися цим синдромом. За клінічним перебігом прояви синдрому можуть бути гострими, підгострими, хронічними, транзиторними.

Патогенетичною основою розвитку захворювання є холестаз – недостатнє виділення жовчі в результаті її недостатнього вироблення клітинами печінки (внутрішньопечінкова) або обмеженого надходження в дванадцятипалу кишку (підпечінкова).

Внутрішньопечінковий холестаз проявляється розвитком паренхіматозної жовтяниці, свербінням шкіри, больовий синдром відсутній, характерна спленомегалія, розвиток захворювання повільний, частіше спостерігається у жінок, схильних до інфекційних та алергічних захворювань.

Підпечінковий холестаз розвивається однаково часто як у чоловіків, так і у жінок. Клінічні прояви досить варіабельні, але водночас служать для диференціальної діагностики процесу. Перш за все, слід зазначити, що переймоподібні болі характерні для колік (при локалізації в правому підребер'ї вони характерні для печінкової коліки, в лівому підребер'ї або оперізуючій - для панкреатичної коліки, в правому підребер'ї та епігастрії - для дуоденальної коліки, хоча ізольований дуоденоспазм зустрічається вкрай рідко, частіше поєднується з печінковою колікою внаслідок спазму сфінктера Одді).

Перехід колік в органічну патологію супроводжується формуванням постійного болю. Жовтяниця має механічний характер, а другою основною відмінністю від внутрішньопечінкового холестазу є відсутність спленомегалії. Жовчнокам'яна хвороба та запальні процеси характеризуються швидким розвитком клінічної картини.

Патологія дванадцятипалої кишки (дискінезія, виразкова хвороба) та ампули Фатерової кишки (зазвичай стриктури) призводить до повільного розвитку клінічної картини.

Постійний біль за локалізацією також вказує на ураження певної ділянки холецисто-панкреато-дуоденальної зони. При панкреатиті вони бувають опоясуючими або локалізованими в епігастрії, правому підребер'ї при локальному ураженні головки залози або в лівому підребер'ї при ураженні хвоста; іррадіюють у поперекову область, пупок, можуть іррадіювати в ліве плече, під лопатку, в область серця, імітуючи стенокардію, в ліву клубову область. При холециститі, особливо калькульозному, біль локалізується суворо в правому підребер'ї та має чіткішу іррадіацію в праве плече, під лопатку, на шию. Виразкова хвороба характеризується: сезонністю загострень, нічними та «голодними» болями, їх різким зменшенням після їжі, прийому соди та інших антацидів, блювання, хоча можуть бути досить стійкими з проникненням у головку підшлункової залози. При дуоденіті біль у верхній частині живота на рівні пупка посилюється ввечері, вночі, натщесерце або через 1-2 години після їжі, супроводжується печією та кислою відрижкою.

Холецисто-панкреато-дуоденальний синдром супроводжується різними, але вираженими диспептичними розладами, які в більшості випадків змушують пацієнта звертатися за медичною допомогою: відрижка, нудота, іноді блювання, непереносимість жирної та гострої їжі, здуття живота, запори в поєднанні з діареєю або профузна діарея, втрата ваги, дратівливість, безсоння та інші прояви.

Холангіт розвивається при інфікуванні жовчних проток (внутрішньопечінкових та позапечінкових). Ізольовано він зустрічається рідко, частіше поєднується з холециститом (холецистохолангітом) або гепатитом (гепатохолециститом): Холангіт поділяється на гострий та хронічний. Гострий холангіт супроводжується клінічною картиною холестазу, але з інтенсивним болем; та інтоксикаційним синдромом. Жовтяниця посилюється після кожного нападу лихоманки. Часто ускладнюється абсцесами печінки та піддіафрагми, правобічним плевритом, перикардитом, перитонітом, панкреатитом та сепсисом. Як наслідок гепатохолангіту може розвинутися дистрофія печінки з результатом у цироз, що супроводжується формуванням портальної гіпертензії та печінкової недостатності.

Хронічний холангіт може розвинутися первинно або бути наслідком гострого холангіту. Характерними є деформація нігтів у формі годинникового скла та гіперемія долонь. У печінці розвиваються дистрофії (жирова, зерниста, амілоїдоз), які в більшості випадків переростають у цироз.

При латентній формі захворювання біль і болючість під час пальпації в правому підребер'ї не виражені або відсутні взагалі. Періодично турбують слабкість, озноб, свербіж шкіри, може бути субфебрильна температура.

При рецидивуючій формі холангіту больовий синдром та місцеві прояви виражені слабо, лише за наявності жовчнокам'яної хвороби можуть відзначатися різкі болі. Загострення процесу супроводжується лихоманкою, свербінням шкіри, іноді жовтяницею. Печінка збільшена, щільна, болюча. Іноді приєднується панкреатит. Може виникнути спленомегалія.

Гепатохолангіт часто включають до групи інфекційно-алергічних захворювань, іноді поєднуючись з неспецифічним виразковим колітом (ВК), хворобою Крона (термінальний ілеїт), тиреоїдитом Ріделя та васкулітом.

Під час фізикального обстеження визначається характерний комплекс додаткових симптомів для кожного захворювання. Наразі труднощів у діагностиці холецисто-панкреато-дуоденального синдрому немає; точний місцевий діагноз можна досить швидко поставити під час ФГС та УЗД черевної порожнини з подальшим комплексом додаткових діагностичних досліджень (холангіографія, ретроградна панкреатохолангіографія під час ФГС, радіоізотопне дослідження тощо).

Необхідно пам'ятати, що холецисто-панкреато-дуоденальний синдром може бути спричинений опісторхозом, захворюваність на який зростає, а епідеміологи відзначають високий рівень зараження всієї річкової та озерної риби сибірською двуусткою, в деяких районах навіть заборонено її вилов та продаж. Зростає рівень захворюваності також серед туристів, особливо під час відвідування Таїланду, Франції, Італії, які заражені молюскною двуусткою. Опісторхоз; протікає з клінічною картиною холециститу, холангіту, панкреатиту. Діагноз підтверджується аналізом калу на гельмінти. Дуоденальне зондування неінформативне, оскільки личинки опісторхозу найчастіше виявляються лише під час повторних аналізів.

У всіх випадках холецисто-панкреато-дуоденального синдрому, особливо за наявності жовтяниці, необхідно бути напоготові щодо раку панкреато-дуоденальної зони.

Жовтяниця не супроводжується вираженим больовим синдромом, є тимчасовою (хвилеподібною), має характерний зеленуватий відтінок та супроводжується неконтрольованим блюванням, яке не приносить полегшення. У цих випадках необхідно провести магнітно-резонансну томографію.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]