Холестаз: діагностика

Лабораторна діагностика холестазу

Синдром холестазу характеризується підвищенням вмісту в крові всіх компонентів жовчі.

Вміст білірубіну в крові прогресивно збільшується зазвичай протягом перших 3 тижнів холестазу, переважно за рахунок кон'югованій фракції. При послабленні холестазу рівень білірубіну в крові починає досить повільно знижуватися в зв'язку з тим, що за час існування холестазу в крові утворюється біліальбумін (білірубін, зв'язаний з альбуміном).

Надзвичайно характерно збільшення вмісту в крові лужної фосфатази. Однак при оцінці її рівня в сироватці крові слід враховувати, що він може бути збільшений не тільки при патології гепатобіліарної системи. Лужна фосфатаза потрапляє в кров з чотирьох джерел: печінки, кісткової тканини, кишечника і плаценти.

Підвищення рівня лужної фосфатази в крові можливе за таких фізіологічних станах:

• вагітність (2-3 триместр), в основному за рахунок надходження ферменту в кров з плаценти;
• переливання плацентарного альбуміну;
• підлітковий період - за рахунок швидкого зростання кісток в довжину

Рівень лужної фосфатази в крові підвищується також при ураженні кісткової тканини, пов'язаному з:

• хворобою Педжета;
• Раїтом;
• нирково-тубулярной остеомаляцією;
• хронічною нирковою недостатністю;
• гіперпаратірезом;
• остеосаркомою;
• метастазами злоякісних пухлин у кістки;
• миеломной хворобою;
• переломами кісток;
• асептичними кістковими некрозами.

Підвищення активності лужної фосфатази в сироватці крові спостерігається також при акромегалії (кісткова лужна фосфатаза), аденомі підшлункової залози, серцевої недостатності (при порушенні функції печінки), при ішемічному і виразковому коліті (кишкова лужна фосфатаза), при лімфомах і лейкозах (внаслідок ураження печінки і кісток).

Важливо знати, що підвищення активності лужної фосфатази в крові є високочутливим тестом не тільки при холестазі, але також при гранулематозних захворюваннях печінки: саркоїдозі, туберкульозі, а також при абсцесах і пухлинах печінки.

5-нуклеотидаза розташовується переважно в жовчних капілярах, мембранах органел гепатоцитів і мембранах синусоидов. У порівнянні з лужною фосфатазою, 5-нуклеотидаза більш специфічний фермент, так як рівень його при захворюваннях кісток і нормальної вагітності не змінюється.

Лейцінамінопептідаза є протеолітичних ферментом, гідролізується амінокислоти, є в багатьох тканинах, але найбільша кількість міститься в печінці, в жовчному епітелії. Лейцінамінопептідаза вважається характерним маркером синдрому холестазу, рівень її в крові при захворюваннях кісток не підвищується, але прогресивно зростає в міру збільшення терміну вагітності.

у-глютамілтранспептидази (ГГТП) високочутливий фермент, що відображає холестаз. Слід враховувати, що цей фермент міститься в печінці, нирках, підшлунковій залозі. Його активність підвищується також при алкогольному ураженні печінки, раку печінки. Активність ГГТП під час нормальної вагітності не підвищується. 

Підвищення рівня ліпідів в крові - характерна ознака холестазу. У крові збільшується вміст холестерину, тригліцеридів (переважно за рахунок фракції ліпопротеїнів низької щільності), фосфоліпідів. Слід враховувати, що при надзвичайно важкому ураженні печінки синтез холестерину в печінці порушений і тому гіперхолестеринемії може не бути.

Інструментальна діагностика холестазу

• УЗД печінки і жовчовивідних шляхів: першочерговим метод дослідження при синдромі холестазу, виявляє характерна ознака блокади жовчних шляхів - розширення жовчних проток над місцем перешкоди для відтоку жовчі (камінь або звуження). При наявності каменя або пухлини в області загальної жовчної протоки його ширина вище місця перешкоди - більше 6 мм.
• Ендоскопічна ретроградна холангіохрафія (ЕРХГ): застосовується після виявлення розширення проток при УЗД. Етапи ЕРХГ включають фібродуоденоскопію, канюлірованіе великого дуоденальногососочка, введення контрастної речовини (верографина) в жовчні і панкреатичні ходи з подальшою рентгенографією. ЕРХГ дозволяє діагностувати пухлини та каміння поза- і жовчних шляхів, первинний склерозуючий холангіт, для якого характерні стриктури внутрішньо-і позапечінкових ходів, що чергуються з ділянками нормальних або кілька розширених проток.
• Черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія виконується при неможливості ретроградного заповнення жовчовивідних шляхів. При використанні цього методу жовчні протоки виявляються в напрямку фізіологічного струму жовчі і тому можна побачити місце обструкції жовчних шляхів.
• Холесцінтіграфія з гемідіноуксусной кислотою, міченої технецием 99Тс: дозволяє локалізувати рівень ураження -внутрі- або позапечінкові.
• Пункційна біопсія печінки: може бути проведена після виключення обструетівного внепеченочного холестазу, а також при виключенні наявності каменів в печінкових протоках за допомогою УЗД і холангіохрафіі. За допомогою біопсії печінки можлива діагностика різних варіантів гепатиту, холангіту (зокрема первинного склерозирующего холангіту).
• Магнітно-резонансна холангіографія: стала застосовуватися в останні роки, її діагностична цінність аналогічна рентгеноконтрастной холангиографии.

Найбільші диференційно-діагностичні труднощі виникають при внутрішньопечінкового холестазу. Найважливіше практичне значення в цій групі мають гострі і хронічні гепатити, що протікають з холестатичним синдромом, первинний біліарний цироз печінки, первинний склерозуючий холангіт, лікарський холестаз (діагностується на підставі зв'язку розвитку холестазу з прийомом ліків, поліпшення після скасування цих препаратів).