Холестаз - Діагностика

Лабораторна діагностика холестазу

Синдром холестазу характеризується збільшенням вмісту всіх компонентів жовчі в крові.

Вміст білірубіну в крові прогресивно зростає, зазвичай протягом перших 3 тижнів холестазу, головним чином за рахунок кон'югованої фракції. Зі зменшенням тяжкості холестазу рівень білірубіну в крові починає досить повільно знижуватися через те, що під час існування холестазу в крові утворюється білібумін (білірубін, зв'язаний з альбуміном).

Підвищення вмісту лужної фосфатази в крові є надзвичайно характерним. Однак, оцінюючи її рівень у сироватці крові, слід враховувати, що він може бути підвищений не лише у разі патології гепатобіліарної системи. Лужна фосфатаза надходить у кров з чотирьох джерел: печінки, кісткової тканини, кишечника та плаценти.

Підвищення рівня лужної фосфатази в крові можливе за таких фізіологічних станів:

• вагітність (2-3 триместр), переважно через потрапляння ферменту в кров з плаценти;
• переливання плацентарного альбуміну;
• підлітковий вік – через швидке зростання кісток у довжину

Рівень лужної фосфатази в крові також підвищується при пошкодженні кісткової тканини, пов'язаному з:

• Хвороба Педжета;
• рахіт;
• остеомаляція ниркових канальців;
• хронічна ниркова недостатність;
• гіперпаратиреоз;
• остеосаркома;
• метастази злоякісних пухлин у кістки;
• мієломна хвороба;
• переломи кісток;
• асептичний некроз кісток.

Підвищена активність лужної фосфатази в сироватці крові спостерігається також при акромегалії (кісткова лужна фосфатаза), аденомі підшлункової залози, серцевій недостатності (з порушенням функції печінки), ішемічному та виразковому коліті (кишкова лужна фосфатаза), лімфомах та лейкемії (внаслідок ураження печінки та кісток).

Важливо знати, що підвищення активності лужної фосфатази в крові є високочутливим тестом не тільки для холестазу, але й для гранулематозних захворювань печінки: саркоїдозу, туберкульозу, а також абсцесів та пухлин печінки.

5-нуклеотидаза розташована переважно в жовчних капілярах, мембранах органел гепатоцитів та мембранах синусоїдів. Порівняно з лужною фосфатазою, 5-нуклеотидаза є більш специфічним ферментом, оскільки її рівень не змінюється при захворюваннях кісток та нормальній вагітності.

Лейцин-амінопептидаза – протеолітичний фермент, що гідролізує амінокислоти, присутній у багатьох тканинах, але найбільша кількість міститься в печінці, в жовчному епітелії. Лейцин-амінопептидаза вважається характерним маркером синдрому холестазу, її рівень у крові не підвищується при захворюваннях кісток, але прогресивно зростає зі збільшенням терміну вагітності.

γ-глутамілтранспептидаза (ГГТП) – це високочутливий фермент, який відображає холестаз. Слід враховувати, що цей фермент міститься в печінці, нирках та підшлунковій залозі. Його активність також зростає при алкогольному ураженні печінки та раку печінки. Активність ГГТП не зростає під час нормальної вагітності.

Підвищений рівень ліпідів у крові є характерною ознакою холестазу. У крові міститься підвищений рівень холестерину, тригліцеридів (головним чином через фракцію ліпопротеїнів низької щільності) та фосфоліпідів. Слід враховувати, що при вкрай тяжкому ураженні печінки синтез холестерину в печінці порушується, і тому гіперхолестеринемія може не виникнути.

Інструментальна діагностика холестазу

• УЗД печінки та жовчовивідних шляхів: метод першої лінії обстеження при синдромі холестазу, виявляє характерну ознаку закупорки жовчовивідних шляхів – розширення жовчних проток вище місця перешкоди відтоку жовчі (камінь або звуження). Якщо в ділянці загальної жовчної протоки є камінь або пухлина, її ширина вище місця закупорки – більше 6 мм.
• Ендоскопічна ретроградна холангіохропатія (ЕРХПГ): застосовується після виявлення розширення проток за допомогою ультразвукового дослідження. Етапи ЕРХПГ включають фібродуоденоскопію, канюляцію великого сосочка дванадцятипалої кишки, введення контрастної речовини (верографіну) у жовчні та панкреатичні протоки з подальшою рентгенографією. ЕРХПГ дозволяє діагностувати пухлини та камені поза- та внутрішньопечінкових жовчних проток, первинний склерозуючий холангіт, який характеризується стриктурами внутрішньо- та позапечінкових проток, що чергуються з ділянками нормальних або незначно розширених проток.
• Перкутанна транспечінкова холангіографія проводиться, коли ретроградне наповнення жовчних проток неможливе. За допомогою цього методу жовчні протоки ідентифікуються у напрямку фізіологічного потоку жовчі, і тому можна побачити місце їх закупорки.
• Холесцинтиграфія з гемідинооцтовою кислотою, міченою технецієм 99Tc: дозволяє локалізувати рівень пошкодження – внутрішньо- або позапечінковий.
• Біопсія печінки: може бути проведена після виключення обструктивного позапечінкового холестазу, а також після виключення наявності каменів у печінкових протоках за допомогою ультразвукового дослідження та холангіографії. За допомогою біопсії печінки можна діагностувати різні види гепатиту, холангіту (зокрема, первинний склерозуючий холангіт).
• Магнітно-резонансна холангіографія: почала використовуватися в останні роки, її діагностична цінність подібна до радіоконтрастної холангіографії.

Найбільші диференціально-діагностичні труднощі виникають при внутрішньопечінковому холестазі. Найбільше практичне значення в цій групі мають гострий та хронічний гепатит, що протікає з холестатичним синдромом, первинний біліарний цироз печінки, первинний склерозуючий холангіт, медикаментозний холестаз (діагностується на основі зв'язку між розвитком холестазу та прийомом ліків, покращення після припинення прийому цих препаратів).