Хромоендоскопія стравоходу і шлунка

Хромоендоскопія - метод ендоскопічних досліджень шлунково-кишкового тракту (ШКТ) з фарбуванням різними безпечними для людини барвниками передбачуваних патологічних поверхневих змін слизової оболонки досліджуваних органів, що дозволяє виявляти і диференціювати мінімальні патологічні зміни епітелію слизової оболонки шляхом комплексного візуального вивчення через ендофіброскоп і гістологічного дослідження матеріалів прицільних біопсій . Іноді метод хромоендоскопіі визначають як метод фарбування епітеліальних структур шлунково-кишкового тракту, який використовується в обстеженні хворих при проведенні ендоскопічного дослідження.

Для підвищення ефективності діагностики раку, а також диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних поразок стравоходу і шлунка при ендоскопічних дослідженнях цих органів лікарі різних країн, поряд з візуальним вивченням стану слизової оболонки і проведенням множинних прицільних біопсій для отримання більш точного матеріалу на гістологічне та / або цитологічне дослідження , в даний час все частіше використовують так звані «вітальні» барвники, вдаються до додаткового методу обстеженням ня хворих - проведення хромоендоскопіі.

Ще в 1966 р на Першому всесвітньому конгресі гастроентерологів було представлено повідомлення, суть якого зводилася до підкреслення доцільності використання в обстеженні хворих хромоендоскопіі за допомогою розпилювання барвника метиленовийсиній по поверхні ймовірних патологічних змін слизової оболонки під час проведення гастроскопії з наступною комплексною оцінкою цих змін слизової оболонки шлунка . Пізніше хромоендоскопіческое дослідження стравоходу і шлунка стало розглядатися як доповнення до звичайного ендоскопічного дослідження, а також все частіше проводитися при обстеженні інших органів шлунково-кишкового тракту. В даний час хромоендоскопія ШКТ набуває все більшого поширення в практиці обстеження хворих.

Зазвичай при проведенні хромоендоскопіі, в залежності від наявних можливостей і протипоказань до застосування різних барвників при обстеженні конкретних хворих, для діагностики уражень шлунково-кишкового тракту, в тому числі стравоходу і / або шлунка, використовуються розчини Люголя, метиленового синього, толуїдинового синього, конго червоного або фенолу червоного та інші, серед яких іноді виділяють абсорбуючі барвники та реактиви.

Абсорбуючі барвники (розчин Люголя, метиленовий синій, толуїдиновий синій) захоплюються особливими епітеліальними клітинами, що дозволяє виявляти патологічно змінені ділянки слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Застосування контрастують барвників (конго червоний, фенол червоний) при обстеженні хворих шлунково-кишкового тракту дає можливість в значній частині випадків відрізняти патологічно змінені ділянки епітелію від незмінених ділянок слизової оболонки шлунково-кишкового тракту; найбільш часто ці барвники застосовуються при ендоскопії, що проводиться зі збільшенням. Реактивні речовини дозволяють виявити певні варіанти секрету, з яким вони вступають в хімічну реакцію, що призводить до зміни забарвлення слизової оболонки.

Проведення хромоендоскопіі стравоходу дає можливість визначити плоскоклітинний рак стравоходу, аденокарциному в дистальному відділі стравоходу (так званий «рак Барретта»), в шлунку - ранній рак в групах ризику (у хворих з пернициозной анемією, у хворих з наявністю плоскоклітинного раку ЛОР-органів в анамнезі , з ахалазії кардії, з хімічними опіками стравоходу, а також серед осіб з «оперованих» шлунком). Проведення хромоендоскопіі показано і в діагностиці раннього раку перед ендоскопічної мукозектоміі для точного визначення меж пухлини. Найбільш виправдано в подібних випадках в якості барвника використовувати розчин Люголя. Водний розчин Люголя (10 мл 1-4% розчину йоду калію) реагує з глікогеном нормального плоского багатошарового епітелію слизової оболонки стравоходу і змінює його забарвлення. Поглинання розчину Люголя нормальними глікоген-містять клітинами допомагає розрізняти кордону здорової тканини, дісплазірованних і неоплазірованних клітин, що не містять глікоген, тому і не забарвлюються цим барвником. Перед проведенням хромоендоскопіі доцільно промивання водою досліджуваного органу для відмивання слизу, потім нанесення використовуваного розчину на слизову оболонку.

Незмінений, неороговевающий епітелій після нанесення барвника через 2-3 с набуває чорного, темно-коричневу або зеленувато-коричневе забарвлення. Структура незміненій слизової оболонки - «зморшкувата». Ділянки локалізації лейкоплакии при фарбуванні стають темно-коричневими. Через 5-10 хв забарвлені ділянки слизової оболонки (при відсутності додаткових впливів на неї) тьмяніють. Необхідно пам'ятати, що фарбуються лише здорові клітини плоского епітелію стравоходу і не фарбуються клітини з вираженим запаленням (при езофагіті), дисплазією і / або рак. Завдяки цьому забарвлення розчином Люголя дозволяє виявляти незмінений плоский епітелій слизової оболонки (позитивне забарвлення) на тлі злоякісного епітелію (відсутність фарбування). Відсутність фарбування епітелію слизової оболонки свідчить про зменшення глікогену в клітинах неороговевающего епітелію при вираженому запаленні, дисплазії, метаплазії і ранньому раку. Залозистий епітелій або метаплазія епітелію стравоходу Барретта теж фарбуються розчином Люголя. Даний метод збільшує чутливість, специфічність і точність ендоскопічного виявлення стравоходу Барретта на 89, 93 і 91% відповідно.

Необхідно, однак, пам'ятати, що диференціальна діагностика запалення, дисплазії і раку тільки на основі фарбування неможлива. Тому після хромоскопія показано проведення множинної прицільної біопсії виявлених патологічних ділянок слизової оболонки (незалежно від обстежуваного органу).

Показання до проведення хромоендоскопіі стравоходу: підозра на наявність стравоходу Барретта; контрольне обстеження хворих з харчовому Барретта для виявлення можливих вогнищ дисплазії і раку (перш за все, хворих з груп високого ризику: плоскоклітинний рак стравоходу, плоскоклітинний рак ЛОР-органів в анамнезі, ахалазія кардії). Протипоказання до використання розчину Люголя - алергічна реакція на йод, гіпертиреоз; побічні ефекти - алергічні реакції, подразнення глотки (у вигляді відчуття печіння, поколювання, хворобливі відчуття).

Метиленовийсиній - барвник, що забарвлює в синій колір абсорбуючі епітеліальні клітини слизової оболонки тонкої і товстої кишки, ділянки неповної та повної кишкової метаплазії в стравоході і шлунку, крім метаплазії циліндричного епітелію кардіального типу. Основне показання до використання цього барвника - діагностика стравоходу Барретта.

Метиленовим синім не фарбує незмінений плоский багатошаровий епітелій стравоходу, проте фарбуються неоднорідне або мало однорідно дисплазія і рак всередині активно абсорбуючої епітелію. Як правило, після фарбування слизової оболонки при стравоході Барретта виявляється мозаїчна картина з циліндричного епітелію кардіального типу і кишкової метаплазії. Слід пам'ятати, що рак Барретта розвивається переважно в зоні локалізації кишкової метаплазії.

Для отримання повноцінних результатів при проведенні хромоендоскопіі з метиленовим синім відомі кілька варіантів «підготовки» слизової оболонки стравоходу і шлунка перед нанесенням розчину метиленового синього. Попередньо слід очистити шлунок від слизу, яка також може фарбуватися метиленовим синім. Для цього за 2 год до ендоскопічного дослідження хворим рекомендується прийняти 1,5-2 г питної соди, розчиненої в 50 мл теплої води, потім за 1 год до обстеження - 50 мл 0,25% -ного водного розчину метиленового синього. Після цього езофагогастроскопія (ЕГДС) проводиться за звичайною методикою. При проведенні ендоскопічного дослідження доцільно уважно оцінювати наявність або відсутність фарбування слизової оболонки стравоходу, шлунка, виявляти інтенсивність фарбування, розташування і межі забарвлених ділянок слизової оболонки шлунка і стравоходу.

Згідно з іншим способом підготовки слизової оболонки шлунка хворих до проведення хромоендоскопіі попередньо проводиться нанесення розчину ацетилцистеїну для видалення поверхневого слизу, час дії якого - 2 хв, потім наноситься 0,5% -ний розчин метиленового синього. Відповідно до наступного варіанта хромоендоскопія метиленовим синім можна успішно проводити після розпилення муколитических розчинів для відмивання слизу шлунка, а також для видалення надлишків барвника.

Метод ендоскопічної хромоскопія з використанням 0,5% -го розчину метиленового синього є досить інформативним, особливо після підготовки лікар-ендоскопіст до такого дослідження і при його наполегливе бажання виявити і розпізнати природу патологічних змін слизової оболонки стравоходу і шлунка в кожному конкретному випадку.

При підготовці хворого до проведення хромоендоскопіі стравоходу замість муколітиків (пронази) через катетер можна розпорошувати 20 мл (на кожні 5 см стравоходу) 10% -ного розчину N-asetylousteine. Потім доцільно ввести 0,5% -ний розчин метиленового синього. Надлишок барвника через 2 хв слід відмити 50-120 мл води або фізіологічного розчину. Позитивним вважається забарвлення слизової оболонки при появі синьою або фіолетового забарвлення, що зберігається незважаючи на подальше відмивання надлишків барвника фізіологічним розчином або водою. Після цього проводяться ендоскопічний огляд досліджуваного органу і прицільні біопсії патологічних ділянок слизової оболонки.

Суть механізму фарбування слизової оболонки - проникнення метиленового синього на значну глибину по більш широким міжклітинних каналам пухлинної тканини (у порівнянні з незміненою слизовою оболонкою). Розпилення метиленового синього по слизовій оболонці призводить до фарбування в синій колір ділянок раку, чітко виділяючи їх на фоні неокрашенной слизової оболонки досліджуваного органа. Необхідно пам'ятати, що метиленовийсиній може забарвлювати і ділянки кишкової метаплазії слизової оболонки шлунка.

Фарбування метиленовим синім слизової оболонки стравоходу дозволяє запідозрити наявність спеціалізованого циліндричного епітелію кишкового типу на тлі багатошарового плоского епітелію стравоходу (за результатами гістологічного вивчення фрагментів прицільних біопсій при позитивному фарбуванні слизової оболонки), виявити дисплазію і / або ранній рак за матеріалами гістологічного вивчення фрагментів прицільних біопсій ( при слабкому, неоднорідному фарбуванні або при відсутності фарбування метиленовим синім області локалізується ції спеціалізованого циліндричного епітелію на слизовій оболонці стравоходу).

Метиленовийсиній вибірково забарвлює спеціалізований колончатий епітелій, що дозволяє діагностувати стравохід Барретта навіть у хворих з дуже короткими сегментами ураження. При стравоході Барретта накопичення метиленового синього клітинами може бути вогнищевим або дифузним (більше 75-80% слизової оболонки стравоходу Барретта забарвлюється в синій колір). Велика частина слизової оболонки стравоходу у хворих з довгим сегментом (більше 6 см) при стравоході Барретта зазвичай забарвлюється дифузно.

Важка дисплазія або ендоскопічно не визначається аденокарцинома за даними візуального огляду через ендофіброскоп при стравоході Барретта можуть бути виявлені при гістологічному вивченні матеріалів множинних прицільних біопсій, отриманих з більш світлих ділянок фарбування на синьому тлі накопичення барвника слизовою оболонкою стравоходу. Достовірні морфологічні ознаки слизової оболонки стравоходу Барретта - наявність в слизовій оболонці стравоходу спеціалізованого призматичного епітелію у вигляді крипт або ворсинок, покритих призматическими клітинами, секретуючими слиз, і келихоподібних клітин (goblet-клітин). Цей метод більш ефективний в диференціюванні доброякісних і злоякісних уражень слизової оболонки стравоходу і шлунка, в комплексному використанні розчинів метиленового синього і конго червоного для фарбування слизової оболонки.

Незважаючи на те що метиленовийсиній - нетоксичний з'єднання, час дії якого 3 хв, все ж доцільно попереджати хворих про можливість через добу після дослідження появи забарвлених в синьо-зелений колір сечі і калу (побічна дія).

Толуїдиновий синій застосовується у вигляді 1% -ного розчину при обстеженні хворих з ураженнями слизової оболонки стравоходу і шлунка. Перед проведенням хромоендоскопіі (до фарбування 1% -ним водним розчином толуїдинового синього) проводиться розпорошення на підозрілих ділянках слизової оболонки, де передбачаються патологічні зміни, 1% -ного розчину оцтової кислоти, що діє муколітичній, з подальшим відмиванням надлишку барвника.

Толуїдиновий синій використовується в обстеженні хворих зі стравоходом Барретта для виявлення в слизовій оболонці стравоходу ділянок метаплазії. Однак слід пам'ятати, що при фарбуванні слизової оболонки стравоходу цим барвником не вдається візуально через ендофіброскоп відрізнити шлункову метаплазию від кишкової. Фарбування періульцерозного зони слизової оболонки в синій колір може допомогти диференціювати доброякісну виразку і виразок «язвенноподобний» рак.

Конго червоний є ph-індикатором. При проведенні хромоендоскопіческого обстеження шлунка цей барвник застосовується у вигляді 0,3-0,6% -ного розчину, при цьому він може використовуватися самостійно або в комбінації з метиленовим синім. В обстеженні хворих ці барвники застосовуються послідовно. Спочатку забарвлення слизової оболонки шлунка проводиться конго червоним для виявлення зон атрофії слизової оболонки з ділянками «розрегульований» рельєфу слизової оболонки. Потім проводиться фарбування слизової оболонки метиленовим синім для визначення кишкової метаплазії, яка накопичує барвник. Конго червоний у вигляді 0,1% -ного розчину і 20 мл 5% -ного розчину бікарбонату натрію наносяться на поверхню слизової оболонки, потім тетра-гастрин вводиться внутрішньом'язово, далі через 15 і 30 хв проводиться ендоскопічний огляд слизової оболонки шлунка (після припинення подальшого зміни забарвлення слизової оболонки). Ранній рак шлунка при цьому визначається як «вибілений» ділянку слизової оболонки, який не фарбується зазначеними вище двома барвниками.

Фенол червоний застосовується у вигляді 0,1% -ного розчину при проведенні хромоендоскопіі шлунка. При ендоскопічному дослідженні 1,1% -ний розчин фенолу червоного і 5% -ний сечовини розподіляються рівномірно над поверхнею слизової оболонки шлунка, результат оцінюється через 2-4 хв з моменту нанесення барвника. Клінічне застосування цього барвника - виявлення обсіменіння Helicobacter pylori (HP) слизової оболонки шлунка, засноване на можливості визначення HP по збільшенню рівня уреази, виробленої HP Зміна забарвлення слизової оболонки від жовтого до червоного свідчить про наявність HP, в той час як ділянки шлункової метаплазії не змінюють своє забарвлення.

Індигокармін - барвник, який не всмоктується, а відкладається в поглибленнях складок слизової оболонки, що створює контрастування поверхні. За рахунок цього поліпшується видимість неоднорідності змінених ділянок. Перед хромоендоскопія з індигокарміном попередньо проводиться промивання слизової оболонки водою для видалення слизу, потім на слизову оболонку досліджуваного органу наноситься 0,1-1% -ний розчин индигокармина, після чого проводиться ендоскопічний огляд слизової оболонки з подальшими (при необхідності) прицільними біопсії. Основні показання до проведення біопсій: виявлення або підозра на ранній рак шлунка; виявлення атрофії ворсинок дванадцятипалої кишки при целіакії; виявлення патологічних змін слизової оболонки стравоходу.

Так звана «Zoom-ендоскопія» (ендоскопія зі збільшенням) доцільна при обстеженні хворих для проведення більш точної ендоскопічної ревізії підозрілих ділянок, особливо після фарбування слизової оболонки. Збільшення контрастування слизової оболонки можливо за рахунок попереднього нанесення оцтової кислоти (до фарбування) на слизову оболонку.

На жаль, за нашими спостереженнями, при хромоендоскопіі не завжди вдається отримати більше інформації про стан шлунково-кишкового тракту людини, ніж при звичайному ендоскопічному дослідженні. Очевидно, тому після візуального вивчення стану слизової оболонки досліджуваного органа шлунково-кишкового тракту рекомендується проведення прицільної біопсії для отримання матеріалу на гістологічне або цитологічне дослідження. В деякій мірі певне «негативний» ставлення лікарів-ендоскопітстов до хромоендоскопіі обумовлено і необхідністю залучення додаткового медичного персоналу, що призводить до збільшення тривалості ендоскопічного обстеження хворих.

Проф. Ю. В. Васильєв. Хромоендоскопія стравоходу і шлунка // Міжнародний медичний журнал - №3 - 2012

[1], [2], [3], [4], [5], [6]