Хромоендоскопія стравоходу і шлунка

Хромоендоскопія – це метод ендоскопічного дослідження шлунково-кишкового тракту (ШКТ) із забарвленням різними безпечними для людини барвниками підозрюваних патологічних поверхневих змін слизової оболонки досліджуваних органів, що дозволяє виявити та диференціювати мінімальні патологічні зміни епітелію слизової оболонки за допомогою комплексного візуального огляду через ендофіброскоп та гістологічного дослідження цільових біопсійних матеріалів. Іноді метод хромоендоскопії визначають як метод забарвлення епітеліальних структур ШКТ, що використовується при обстеженні пацієнтів під час ендоскопічного дослідження.

З метою підвищення ефективності діагностики раку, а також диференціальної діагностики доброякісних та злоякісних уражень стравоходу та шлунка під час ендоскопічних досліджень цих органів, лікарі різних країн, поряд з візуальним оглядом стану слизової оболонки та багаторазовими прицільними біопсіями для отримання більш точного матеріалу для гістологічного та/або цитологічного дослідження, зараз все частіше використовують так звані «життєві» барвники, вдаючись до додаткового методу обстеження пацієнтів – хромоендоскопії.

Ще в 1966 році на Першому Всесвітньому конгресі гастроентерологів було представлено доповідь, суть якої полягала в тому, щоб підкреслити доцільність використання хромоендоскопії при обстеженні пацієнтів шляхом розпилення барвника метиленового синього на поверхню ймовірних патологічних змін слизової оболонки під час гастроскопії з подальшою комплексною оцінкою цих змін слизової оболонки шлунка. Пізніше хромоендоскопічне дослідження стравоходу та шлунка стало розглядатися як доповнення до звичайного ендоскопічного дослідження, а також все частіше використовувалося при обстеженні інших органів шлунково-кишкового тракту. В даний час хромоендоскопія шлунково-кишкового тракту набуває все більшого поширення в практиці обстеження пацієнтів.

Зазвичай, при проведенні хромоендоскопії, залежно від наявних можливостей та протипоказань до застосування різних барвників при обстеженні конкретних пацієнтів, для діагностики уражень шлунково-кишкового тракту, включаючи стравохід та/або шлунок, використовуються розчини Люголя, метиленовий синій, толуїдиновий синій, конго червоний або феноловий червоний та інші, серед яких іноді виділяють абсорбуючі барвники та реагенти.

Абсорбуючі барвники (розчин Люголя, метиленовий синій, толуїдиновий синій) захоплюються спеціальними епітеліальними клітинами, що дозволяє виявляти патологічно змінені ділянки слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Використання контрастних барвників (конго червоний, феноловий червоний) при обстеженні пацієнтів із захворюваннями шлунково-кишкового тракту дозволяє у значній кількості випадків відрізнити патологічно змінені ділянки епітелію від незмінених ділянок слизової оболонки шлунково-кишкового тракту; ці барвники найчастіше використовуються при ендоскопії, що виконується зі збільшенням. Реактивні речовини дозволяють виявляти певні варіанти секрету, з яким вони вступають у хімічну реакцію, що призводить до зміни кольору слизової оболонки.

Хромоендоскопія стравоходу дає змогу виявити плоскоклітинний рак стравоходу, аденокарциному в дистальних відділах стравоходу (так званий «рак Барретта»), у шлунку – ранній рак у групах ризику (у пацієнтів із перніціозною анемією, у пацієнтів з плоскоклітинним раком ЛОР-органів в анамнезі, з ахалазією кардії, з хімічними опіками стравоходу, а також серед людей з «прооперованим» шлунком). Хромоендоскопія також показана в діагностиці раннього раку перед ендоскопічною мукозектомією для точного визначення меж пухлини. У таких випадках найбільш виправданим є використання розчину Люголя як барвника. Водний розчин Люголя (10 мл 1-4% розчину йодиду калію) реагує з глікогеном нормального плоского багатошарового епітелію слизової оболонки стравоходу та змінює її колір. Поглинання розчину Люголя нормальними клітинами, що містять глікоген, допомагає розрізнити межі здорової тканини, диспластичних та неопластичних клітин, які не містять глікогену і тому не забарвлюються цим барвником. Перед проведенням хромоендоскопії бажано промити досліджуваний орган водою, щоб змити слиз, потім нанести використаний розчин на слизову оболонку.

Незмінений, незроговілий епітелій після нанесення барвника через 2-3 секунди набуває чорного, темно-коричневого або зеленувато-коричневого кольору. Структура незмінної слизової оболонки «зморшкувата». Ділянки локалізації лейкоплакії при фарбуванні стають темно-коричневими. Через 5-10 хвилин забарвлені ділянки слизової оболонки (за відсутності додаткового впливу на неї) бліднуть. Необхідно пам’ятати, що забарвлюються лише здорові клітини плоского епітелію стравоходу та не забарвлюються клітини з вираженим запаленням (при езофагіті), дисплазією та/або раком. Завдяки цьому фарбування розчином Люголя дозволяє виявити незмінений плоский епітелій слизової оболонки (позитивне фарбування) на тлі злоякісного епітелію (без фарбування). Відсутність фарбування слизового епітелію свідчить про зниження глікогену в клітинах незроговілого епітелію при тяжкому запаленні, дисплазії, метаплазії та ранньому раку. Залозистий епітелій або метаплазія епітелію стравоходу Барретта також не забарвлюються розчином Люголя. Цей метод підвищує чутливість, специфічність та точність ендоскопічного виявлення стравоходу Барретта на 89, 93 та 91% відповідно.

Необхідно, однак, пам'ятати, що диференціальна діагностика запалення, дисплазії та раку лише на основі фарбування неможлива. Тому після хромоскопії показана багаторазова прицільна біопсія виявлених патологічних ділянок слизової оболонки (незалежно від органу, що досліджується).

Показання до хромоендоскопії стравоходу: підозра на стравохід Барретта; контрольне обстеження пацієнтів зі стравоходом Барретта для виявлення можливих вогнищ дисплазії та раку (в першу чергу пацієнти з груп високого ризику: плоскоклітинний рак стравоходу, плоскоклітинний рак ЛОР-органів в анамнезі, ахалазія кардії). Протипоказання до застосування розчину Люголя – алергічна реакція на йод, гіпертиреоз; побічні ефекти – алергічні реакції, подразнення горла (у вигляді печіння, поколювання, болю).

Метиленовий синій – це барвник, який забарвлює в синій колір абсорбуючі епітеліальні клітини слизової оболонки тонкої та товстої кишки, ділянки неповної та повної кишкової метаплазії в стравоході та шлунку, за винятком метаплазії кардіального типу циліндричного епітелію. Основним показанням до застосування цього барвника є діагноз стравоходу Барретта.

Метиленовий синій не забарвлює незмінений плоский багатошаровий епітелій стравоходу, але нерівномірно або недостатньо рівномірно забарвлює дисплазію та рак у межах активно поглинаючого епітелію. Як правило, після забарвлення слизової оболонки в стравоході Барретта виявляється мозаїчна картина циліндричного епітелію серцевого типу та кишкової метаплазії. Слід пам'ятати, що рак Барретта розвивається переважно в зоні локалізації кишкової метаплазії.

Для отримання повноцінних результатів при проведенні хромоендоскопії з метиленовим синім існує кілька варіантів «підготовки» слизової оболонки стравоходу та шлунка перед нанесенням розчину метиленового синього. Спочатку шлунок слід очистити від слизу, який також можна забарвити метиленовим синім. Для цього за 2 години до ендоскопічного дослідження пацієнтам рекомендується прийняти 1,5-2 г харчової соди, розчиненої в 50 мл теплої води, потім за 1 годину до дослідження - 50 мл 0,25% водного розчину метиленового синього. Після цього проводиться езофагогастроскопія (ЕГДС) за звичайною методикою. При проведенні ендоскопічного дослідження доцільно ретельно оцінити наявність або відсутність забарвлення слизової оболонки стравоходу, шлунка, виявити інтенсивність забарвлення, розташування та межі забарвлених ділянок слизової оболонки шлунка та стравоходу.

Згідно з іншим методом підготовки слизової оболонки шлунка пацієнтів до хромоендоскопії, спочатку наносять розчин ацетилцистеїну для видалення поверхневого слизу, час дії якого становить 2 хвилини, потім наносять 0,5% розчин метиленового синього. За наступним варіантом хромоендоскопію з метиленовим синім можна успішно провести після розпилення муколітичних розчинів для промивання шлункового слизу, а також для видалення надлишків барвника.

Метод ендоскопічної хромоскопії з використанням 0,5% розчину метиленового синього є досить інформативним, особливо після підготовки ендоскопіста до такого дослідження та з його наполегливим бажанням виявити та розпізнати характер патологічних змін слизової оболонки стравоходу та шлунка в кожному конкретному випадку.

Під час підготовки пацієнта до хромоендоскопії стравоходу замість муколітика (пронази) можна розпорошити через катетер 20 мл (на кожні 5 см стравоходу) 10% розчину N-азетилустеїну. Потім доцільно ввести 0,5% розчин метиленового синього. Надлишок барвника слід змити 50-120 мл води або фізіологічного розчину через 2 хвилини. Забарвлення слизової оболонки вважається позитивним при появі синього або фіолетового забарвлення, яке зберігається, незважаючи на подальше змивання надлишку барвника фізіологічним розчином або водою. Після цього проводять ендоскопічне дослідження досліджуваного органу та цілеспрямовану біопсію патологічних ділянок слизової оболонки.

Суть механізму забарвлення слизової оболонки полягає у проникненні метиленового синього на значну глибину через ширші міжклітинні канали пухлинної тканини (порівняно з незміненою слизовою оболонкою). Розпилення метиленового синього на слизову оболонку призводить до забарвлення ракових ділянок у синє світло, чітко виділяючи їх на тлі незабарвленої слизової оболонки досліджуваного органу. Необхідно пам'ятати, що метиленовий синій також може забарвлювати ділянки кишкової метаплазії слизової оболонки шлунка.

Забарвлення слизової оболонки стравоходу метиленовим синім дозволяє запідозрити наявність спеціалізованого циліндричного епітелію кишкового типу на тлі багатошарового плоского епітелію стравоходу (на основі результатів гістологічного дослідження фрагментів цільових біоптатів з позитивним забарвленням слизової оболонки), виявити дисплазію та/або ранній рак на основі матеріалів гістологічного дослідження фрагментів цільових біоптатів (зі слабким, неоднорідним забарвленням або за відсутності забарвлення метиленовим синім у зоні локалізації спеціалізованого циліндричного епітелію на слизовій оболонці стравоходу).

Метиленовий синій вибірково забарвлює спеціалізований циліндричний епітелій, що дозволяє діагностувати стравохід Барретта навіть у пацієнтів з дуже короткими сегментами ураження. У стравоході Барретта накопичення метиленового синього клітинами може бути вогнищевим або дифузним (понад 75-80% слизової оболонки стравоходу Барретта забарвлюється в синій колір). Більша частина слизової оболонки стравоходу у пацієнтів з довгим сегментом (більше 6 см) у стравоході Барретта зазвичай забарвлюється дифузно.

Тяжка дисплазія або ендоскопічно невиявлювана аденокарцинома на основі візуального огляду через ендофіброскоп у стравоході Барретта може бути виявлена шляхом гістологічного дослідження матеріалів множинних прицільних біоптатів, отриманих зі світліших ділянок забарвлення на синьому фоні накопичення барвника слизовою оболонкою стравоходу. Достовірними морфологічними ознаками слизової оболонки стравоходу Барретта є наявність спеціалізованого призматичного епітелію у вигляді крипт або ворсинок, покритих призматичними клітинами, що секретують слиз, та келихоподібних клітин у слизовій оболонці стравоходу. Цей метод є більш ефективним для диференціації доброякісних та злоякісних уражень слизової оболонки стравоходу та шлунка, при комплексному використанні розчинів метиленового синього та конго червоного для забарвлення слизової оболонки.

Незважаючи на те, що метиленовий синій є нетоксичною сполукою з тривалістю дії 3 хвилини, все ж доцільно попередити пацієнтів про можливість появи синьо-зеленого забарвлення сечі та калу (побічний ефект) через 24 години після обстеження.

Толуїдиновий синій використовують у вигляді 1% розчину при обстеженні пацієнтів з ураженнями слизової оболонки стравоходу та шлунка. Перед проведенням хромоендоскопії (перед забарвленням 1% водним розчином толуїдинового синього) підозрілі ділянки слизової оболонки, де підозрюють патологічні зміни, обприскують 1% розчином оцтової кислоти, що має муколітичну дію, з подальшим змиванням надлишків барвника.

Толуїдиновий синій використовується при обстеженні пацієнтів зі стравоходом Барретта для виявлення ділянок метаплазії в слизовій оболонці стравоходу. Однак слід пам'ятати, що при фарбуванні слизової оболонки стравоходу цим барвником візуально диференціювати шлункову метаплазію від кишкової метаплазії через ендофіброскоп неможливо. Фарбування периульцерної зони слизової оболонки в синій колір може допомогти диференціювати доброякісну виразку від виразкового «виразкоподібного» раку.

Конго червоний – це індикатор pH. Під час хромоендоскопічного дослідження шлунка цей барвник використовується у вигляді 0,3-0,6% розчину, і його можна використовувати окремо або в поєднанні з метиленовим синім. Ці барвники використовуються послідовно при обстеженні пацієнтів. Спочатку слизову оболонку шлунка забарвлюють конго червоним для виявлення ділянок атрофії слизової оболонки з ділянками «нерегульованого» рельєфу слизової оболонки. Потім слизову оболонку забарвлюють метиленовим синім для визначення кишкової метаплазії, яка накопичує барвник. На поверхню слизової оболонки наносять конго червоний у вигляді 0,1% розчину та 20 мл 5% розчину бікарбонату натрію, потім внутрішньом'язово вводять тетрагастрин, після чого через 15 та 30 хвилин проводять ендоскопічне дослідження слизової оболонки шлунка (після припинення подальших змін кольору слизової оболонки). Ранній рак шлунка визначається як «знебарвлена» ділянка слизової оболонки, яка не забарвлюється двома вищезгаданими барвниками.

Феноловий червоний використовується у вигляді 0,1% розчину під час хромоендоскопії шлунка. Під час ендоскопічного дослідження 1,1% розчин фенолового червоного та 5% сечовини рівномірно розподіляються по поверхні слизової оболонки шлунка, результат оцінюється через 2-4 хвилини після нанесення барвника. Клінічне застосування цього барвника полягає у виявленні контамінації слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori (HP), що ґрунтується на можливості визначення HP за підвищенням рівня уреази, що продукується HP. Зміна кольору слизової оболонки з жовтого на червоний свідчить про наявність HP, тоді як ділянки шлункової метаплазії не змінюють свого кольору.

Індигокармін – це барвник, який не всмоктується, а відкладається в заглибленнях складок слизової оболонки, що створює контрастну поверхню. Завдяки цьому покращується видимість неоднорідності змінених ділянок. Перед хромоендоскопією з індигокарміном слизову оболонку попередньо промивають водою для видалення слизу, потім на слизову оболонку досліджуваного органу наносять 0,1-1% розчин індигокарміну, після чого проводять ендоскопічне дослідження слизової оболонки з подальшою (за необхідності) прицільною біопсією. Основні показання до біопсії: виявлення або підозра на ранній рак шлунка; виявлення атрофії ворсинок дванадцятипалої кишки при целіакії; виявлення патологічних змін слизової оболонки стравоходу.

Так звана «Zoom-ендоскопія» (ендоскопія зі збільшенням) корисна при обстеженні пацієнтів для більш точної ендоскопічної ревізії підозрілих ділянок, особливо після фарбування слизової оболонки. Підвищення контрастності слизової оболонки можливе шляхом попереднього нанесення оцтової кислоти (перед фарбуванням) на слизову оболонку.

На жаль, за нашими спостереженнями, хромоендоскопія не завжди дає більше інформації про стан шлунково-кишкового тракту людини, ніж звичайне ендоскопічне дослідження. Очевидно, тому після візуального огляду стану слизової оболонки досліджуваного органу шлунково-кишкового тракту рекомендується провести цілеспрямовану біопсію для отримання матеріалу для гістологічного або цитологічного дослідження. Певною мірою певне «негативне» ставлення ендоскопістів до хромоендоскопії також зумовлене необхідністю залучення додаткового медичного персоналу, що призводить до збільшення тривалості ендоскопічного обстеження пацієнтів.

Проф.Ю. В. Васильєв. Хромоендоскопія стравоходу та шлунка // Міжнародний медичний журнал - № 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]