Хронічна мезентеріальна ішемія

Хронічна мезентеріальна ішемія («стенокардія черевної порожнини»)

Повільно прогресуюча обструкція вісцеральної артерії протягом тривалого часу може призвести до розвитку колатерального кровообігу, не супроводжуючись вираженими порушеннями та не проявляючись чіткими симптомами. Це підтверджують дані патологоанатомів.

Існує дві групи факторів, що призводять до хронічних порушень вісцерального кровообігу:

1. внутрішньосудинний;
2. екстравазальний.

Серед внутрішньосудинних причин на першому місці облітеруючий атеросклероз та неспецифічний аортоартеріїт. Рідше зустрічаються гіпоплазія аорти та її гілок, аневризми непарних вісцеральних судин та фібром'язова дисплазія.

Екстравазальна причина – здавлення непарних вісцеральних гілок серпоподібною зв’язкою діафрагми або її медіальною ніжкою, нейрогангліонарною тканиною сонячного сплетення, пухлинами хвоста підшлункової залози або заочеревинного простору. У цьому випадку найчастіше здавленню піддається черевний стовбур.

З усіх перерахованих вище причин основною є атеросклероз.

Підсумовуючи численні дослідження та власні спостереження, А. Марстон (1989) дає таке сучасне розуміння хронічної кишкової ішемії:

1. Основною причиною є атеросклероз вісцеральних артерій.

Частота уражень збільшується з віком. У більшості випадків такі ураження є легкими, а «критичний стеноз» зустрічається рідко, приблизно у 6% випадків;

2. частота уражень чревного стовбура та верхньої брижової артерії приблизно однакова, тоді як ураження нижньої брижової артерії спостерігаються рідше;
3. макроскопічний вигляд кишечника не залежить від наявності артеріальної обструкції;
4. Не було виявлено зв'язку між ступенем артеріальної оклюзії, виявленої під час розтину, та шлунково-кишковими симптомами, що спостерігалися протягом життя.

Таким чином, стеноз та оклюзія вісцеральних артерій при їх хронічному пошкодженні є частішою знахідкою патологоанатомічного, ніж клінічного обстеження. Труднощі раннього виявлення хронічної кишкової ішемії можна пояснити тим, що завдяки компенсаторним механізмам, що перерозподіляють кровотік у стінці кишечника, функції кишечника, включаючи всмоктування, залишаються нормальними майже до моменту, коли пошкодження стає незворотним. Колатеральний кровообіг сприяє тому, що навіть при повній оклюзії вісцеральних артерій симптоми судинної недостатності в кишечнику відсутні. Однак, оскільки артеріальний приплив продовжує зменшуватися, виникає ішемія м'язового шару кишечника та пов'язаний з нею біль, оскільки кровотік стає недостатнім для забезпечення посиленої перистальтики, спричиненої прийомом їжі. Кровообіг у слизовій оболонці деякий час залишається нормальним, а всмоктувальна та видільна функція кишечника не порушується. У міру подальшого прогресування процесу кровотік знижується нижче рівня, необхідного для захисту слизової оболонки від бактеріального пошкодження, і розвивається вогнищевий або масивний інфаркт.

Велике практичне значення має класифікація хронічної мезентеріальної ішемії за Б. В. Петровським та ін. (1985), згідно з якою виділяють три стадії:

• / стадія – відносна компенсація. На цій стадії порушення функції шлунково-кишкового тракту незначне і захворювання виявляється випадково під час обстеження пацієнтів з якоїсь іншої причини;
• // стадія (субкомпенсація) – характеризується вираженим порушенням функції кишечника, болем у животі після їжі;
• /// стадія (декомпенсації) – проявляється порушенням функції кишечника, постійним болем у животі, прогресуючою втратою ваги.

А. Марстон виділяє такі стадії розвитку кишкової ішемії:

• 0 – нормальний стан;
• I – компенсаторне артеріальне ураження, при якому немає порушення кровотоку у стані спокою та після їжі та відсутні будь-які симптоми;
• II – артеріальне ураження прогресує до такої міри, що кровотік у стані спокою залишається нормальним, але реактивна гіперемія відсутня. Про це свідчить біль після їжі;
• III – недостатнє кровопостачання зі зниженням кровотоку у стані спокою. Стан, подібний до болю у спокої при ішемії кінцівок;
• IV – інфаркт кишечника.

Симптоми кишкової ішемії:

Перші клінічні прояви хронічної мезентеріальної ішемії з'являються на II стадії за класифікацією Б. В. Петровського.

Провідними клінічними симптомами є наступні:

1. Біль у животі. Біль при хронічній мезентеріальній ішемії часто називають «черевною жабою», «черевною переміжною кульгавістю». Його основними ознаками є:

• чітко пов'язаний з прийомом їжі, виникає через 20-40 хвилин після їжі;
• не має чіткої локалізації (може промацуватися в епігастрії, навколо пупка, в проекції товстої кишки);
• має судомний та спастичний характер;
• полегшується нітратами та спазмолітиками у початковому періоді;
• значно зростає з прогресуванням патологічного процесу в брижових артеріях.

2. Порушення функції кишечника. Хронічна ішемія кишечника призводить до його порушення функції, що проявляється вираженим метеоризмом і бурчанням у животі після їжі, запором; при тривалому перебігу захворювання з'являється діарея.
3. Аускультативні ознаки черевної ішемії. Характерні ознаки мезентеріальної ішемії виявляються під час аускультації живота:

• систолічний шум у точці, розташованій посередині між мечоподібним відростком і пупком (проекція верхньої брижової артерії);
• посилення перистальтичних шумів кишечника після їжі.

4. Прогресуюча втрата ваги пацієнтів. У випадках тяжкої мезентеріальної ішемії спостерігається зниження маси тіла.
   Це пов'язано з відмовою пацієнтів від їжі (оскільки вживання їжі викликає значний біль у животі) та порушенням всмоктувальної здатності кишечника.
5. Дані аортоангіографії. Аортоангіографія дозволяє верифікувати діагноз мезентеріальної ішемії (виявляються звуження та престенотичне розширення, деформація верхньої або нижньої брижової артерії).

Аускультація живота часто виявляє симптоми, характерні для хронічної ішемії: систолічний шум, що визначається в точці, розташованій посередині між мечоподібним відростком і пупком, що відповідає розташуванню верхньої брижової артерії, та посилення кишкових шумів після їжі.

Знахідки аортоангіографії при цій патології можуть включати стеноз та престенотичне розширення, оклюзію та деформацію вісцеральних артерій.

Ефективного консервативного лікування, здатного зупинити прогресування захворювання, не існує. Як наслідок, існує постійна загроза гострого порушення вісцерального кровотоку. З огляду на це, хірурги, що займаються проблемою хронічної ішемії в нашій країні, рекомендують хірургічне лікування на II (субкомпенсація) та III (декомпенсація) стадіях. Що стосується I стадії (компенсація), то кореляцію кровотоку у вісцеральних гілках рекомендується проводити лише у випадках, коли пацієнти оперуються з приводу пошкодження черевної аорти або інших її гілок, оскільки в цьому випадку можуть погіршитися гемодинамічні умови у вісцеральних гілках. У разі добре розвиненого колатерального кровотоку на тлі ангіографічно виявленого пошкодження вісцеральних артерій операцію доцільно відкласти.

До хірургічного втручання вдаються лише у випадках, коли пацієнти продовжують відчувати біль за наявності встановленої артеріальної обструкції, а також коли повне клінічне обстеження виключає будь-який інший генез симптомів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]