Хронічна ниркова недостатність: лікування

Консервативне лікування хронічної ниркової недостатності поділяють на симптоматичне і патогенетичне. У його завдання входять:

• гальмування прогресування хронічної ниркової недостатності (нефропротективний ефект);
• уповільнення формування гіпертрофії лівого шлуночка (кардіопротектівним ефект);
• усунення уремічний інтоксикації, гормональних і метаболічних порушень;
• ліквідація інфекційних ускладнень хронічної ниркової недостатності.

Оптимальний для монотерапії хронічної ниркової недостатності препарат, що володіє нефропротективний і кардіопротектівним ефектом, метаболічно нейтральний, позбавлений побічних ефектів.

Головні напрямки консервативного лікування хронічної ниркової недостатності - корекція азотистого і водно-електролітного гомеостазу, лікування артеріальної гіпертензії та анемії.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Корекція порушень гомеостазу і обмінних порушень

Малобелковая дієта (МВС) усуває симптоми уремічний інтоксикації, зменшує азотемію, симптоми подагри, гіперкаліємію, ацидоз, Гіперфосфатемія, гіперпаратиреоз, стабілізує залишкову функцію нирок, гальмує розвиток термінальної уремії, покращує самопочуття і ліпідний профіль. Ефект малобелковой дієти більш виражений при її застосуванні в початковій стадії хронічної ниркової недостатності і при початково повільному прогресуванні хронічної ниркової недостатності. Малобелковая дієта, що обмежує надходження тваринних білків, фосфору, натрію, підтримує рівень сироватковогоальбуміну, зберігає нутрітивного статус, підсилює нефропротективний і кардіопротектівним ефект фармакотерапії (інгібіторами АПФ). З іншого боку, лікування препаратами епоетину, надаючи анаболічний ефект, сприяє тривалому дотримання малобелковой дієти.

Вибір малобелковой дієти як одним з пріоритетним методом лікування хронічної ниркової недостатності залежить від етіології нефропатії і стадії хронічної ниркової недостатності.

• У ранній стадії хронічної ниркової недостатності (креатинін менше 0,25 ммоль / л) допустима дієта з помірним обмеженням білка (1,0 г / кг маси тіла), калорійністю не нижче 35-40 ккал / кг. При цьому краще рослинні соєві білки (до 85%), збагачені фитоестрогенами, антиоксидантами і містять менше фосфору, ніж м'ясо, риба, і білок молока - казеїн. При цьому слід уникати продуктів з генно-модифікованої сої.
• При хронічній нирковій недостатності з рівнем креатиніну 0,25-0,5 ммоль / л показано більше обмеження білка (0,6-0,7 г / кг), калію (до 2,7 г / добу), фосфору (до 700 мг / добу) при колишній калорійності (35-40 ккал / кг). Для безпечного застосування малобелковой дієти, профілактики порушень нутрітівного статусу рекомендується застосування кетоаналог незамінних амінокислот [кетостерил »в дозі 0,1-0,2 г / (кгхсут)].
• При вираженій хронічній нирковій недостатності (креатинін більше 0,5 ммоль / л,) зберігають білкові і енергетичні квоти на рівні 0,6 г білка на 1 кг маси тіла хворого, 35-40 ккал / кг, але обмежуються калій до 1,6 г / добу і фосфор до 400-500 мг / сут. Крім того, приєднують повний комплекс есенціальних кето / амінокислот [кетостерил 0,1-0,2 г / (кгхсут)]. Кетостерил »не тільки знижує гиперфильтрацию і продукцію ПТГ, усуває негативний баланс азоту, а й зменшує інсулін-резистентність.
• При хронічній нирковій недостатності у хворих з подагричною нефропатією і діабетом 2-го типу (ІНЦД) рекомендують малобелковой дієту з гіполіпідемічними властивостями, модифіковану харчовими добавками з кардіопротектівним ефектом. Використовують збагачення дієти ПНЖК: морепродуктами (омега-3), рослинним маслом (омега-6), соєпродуктів, додають харчові сорбенти холестерину (висівки, зернові, овочі, фрукти), фолієву кислоту (5-10 мг / добу). Важливий спосіб подолання уремічний інсулінорезистентності - застосування комплексу нормалізують надлишкову масу тіла фізичних вправ. При цьому збільшення толерантності до фізичного навантаження забезпечують терапією епоетином (див. Нижче).
• Для зменшення надходження фосфору, крім тваринних білків, обмежують споживання бобових, грибів, білого хліба, червоної капусти, молока, горіхів, рису, какао. При тенденції до гіперкаліємії виключають сухофрукти (курага, фініки), хрусткий, смажений і печена картопля, шоколад, кава, сухі гриби, обмежують соки, банани, апельсини, помідори, цвітну капусту, бобові, горіхи, абрикоси, сливи, виноград, чорний хліб , варену картоплю, рис.
• Різке обмеження в дієті містять фосфати продуктів (в тому числі молочних) призводить у хворого з хронічною нирковою недостатністю до порушення харчування. Тому разом з малобелковой дієтою, помірно органічівающей надходження фосфатів, використовують препарати, що зв'язують фосфати в шлунково-кишковому тракті (кальцію карбонат або кальцію ацетат). Додатковим джерелом кальцію виступають незамінні кето / амінокислоти в формі кальцієвих солей. У тому випадку, якщо досягається при цьому рівень фосфатів крові не повністю пригнічує гіперпродукцію ПТГ, необхідно приєднати до лікування активні метаболіти вітаміну D ₃ - кальцитріол, а також коригувати метаболічний ацидоз. Якщо повна корекція ацидозу за допомогою малобелковой дієти неможлива, призначають всередину цитрати або натрію гідрокарбонат з метою підтримки рівня SB в межах 20-22 ммоль / л.

Порція продуктів в 1 г, що містить 5 г білка

Продукти	Маса порції, г
Хліб	60
Мал	75
Крупи (гречана, вівсяна)	55-75
Яйце куряче (одне)	50
М'ясо	25
Риба	25
Сир	30
Сир	15-25
Сало (шпиг)	300
Молоко	150
Сметана, вершки	200
Вершкове масло	500
Картопля	300
Квасоля	25
Горох свіжий	75
Гриби свіжі	150
Шоколад	75
Морозиво вершкове	150

Ентеросорбенти (повідон, лігнін гідролізний, активоване вугілля, окислений крохмаль, оксіцеллюлоза) або кишковий діаліз використовують в ранній стадії хронічної ниркової недостатності або при неможливості (небажанні) дотримуватися малобелковой дієту. Кишковий діаліз проводять шляхом перфузії кишечника спеціальним розчином (хлоридом натрію, кальцію, калію разом з натрію гідрокарбонатом і манітолом). Прийом повідону протягом 1 міс знижує рівень азотистих шлаків і фосфатів на 10-15%. При прийомі всередину за 3-4 год 6-7 л розчину для кишкового діалізу видаляють до 5 г небілкового азоту. В результаті відбуваються зниження рівня сечовини крові за процедуру на 15-20%, зменшення ацидозу.

[7], [8], [9], [10]

Лікування артеріальної гіпертензії

Лікування хронічної ниркової недостатності полягає в корекції артеріального гіпертензії. Оптимальний рівень артеріального тиску, що підтримує при хронічній нирковій недостатності достатній нирковий кровотік і не індукує гиперфильтрацию, варіює в межах 130 / 80-85 мм рт.ст. В разі, якщо відсутня важкий коронарний або церебральний атеросклероз. На ще більш низькому рівні - 125/75 мм рт.ст. Необхідно підтримувати артеріальний тиск у хворих з хронічною нирковою недостатністю з протеїнурією, що перевищує 1 г / сут. У будь-якій стадії хронічної ниркової недостатності протипоказані гангліоблокатори; гуанетидин, недоцільно систематичне застосування нітропрусиду натрію, диазоксида. Завданням гіпотензивної терапії консервативної стадії хронічної ниркової недостатності в найбільшою мірою відповідають салуретики, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II, бета-адреноблокатори, препарати центральної дії.

Препарати центральної дії

Препарати центральної дії знижують артеріальний тиск за рахунок стимуляції адренорецепторів і імідазолінових рецепторів у центральній нервовій системі, що веде до блокади периферичної симпатичної іннервації. Колиндяни і метилдопу погано переносять багато хворих на хронічну ниркову недостатність через посилення депресії, індукції ортостатичної і інтрадіалізной гіпотонії. Крім того, участь нирок в метаболізмі цих препаратів диктує необхідність корекції дозування при хронічній нирковій недостатності. Колиндяни використовується для купірування гіпертонічного кризу при хронічній нирковій недостатності, блокує діарею при автономної уремічний нейропатії ШКТ. Моксонидин, на відміну від клонідину, володіє кардіопротектівним і антіпротеінуріческій дією, меншим центральним (депресивним) ефектом і підсилює гіпотензивний ефект препаратів інших груп, не порушуючи стабільності центральної гемодинаміки. Дозування моксонидина необхідно зменшувати в міру прогресування хронічної ниркової недостатності, так як 90% препарату виводиться нирками.

Сарелетики

Салуретики нормалізують артеріальний тиск за рахунок корекції гіперволемії і виведення надлишку натрію. Спіронолактон, застосовуваний в початковій стадії хронічної ниркової недостатності, має нефропротективное і кардіопротектівним ефектом за рахунок протидії уремічного гіперальдостеронізм. При КФ менше 50 мл / хв більше ефективні і безпечні петльові і споріднені діуретики. Вони збільшують втрату калію, метаболізуються печінкою, тому при хронічній нирковій недостатності їх дозування не змінені. З тіазидоподібних діуретиків при хронічній нирковій недостатності найбільш перспективний индапамид. Індапамід контролює гіпертензію як за рахунок діуретичного дії, так і шляхом вазодилатації - знижуючи ОПСС. При вираженій хронічній нирковій недостатності (КФ менше 30 мл / хв) ефективна комбінація индапамида з фуросемідом. Споріднені діуретики пролонгують натрийуретический ефект петльових діуретиків. Крім того, індапамід за рахунок гальмування викликаної петльових діуретиків гиперкальциурии коригує гипокальциемию і тим самим уповільнює формування уремічного гіперпаратиреозу. Однак для монотерапії гіпертензії при хронічній нирковій недостатності салуретики не використовуються, так як при тривалому застосуванні вони посилюють гиперурикемию, резистентність до інсуліну, гіперліпідемію. З іншого боку, салуретики підсилюють гіпотензивний ефект центральних антигіпертензивних засобів, бета-блокаторів, інгібіторів АПФ і забезпечують безпеку застосування спіронолактону в початковій стадії хронічної ниркової недостатності - за рахунок виведення калію. Тому вигідніше періодичне (1-2 рази на тиждень) призначення салуретиків на тлі постійного прийому зазначених груп антигіпертензивних препаратів. Через великий ризик гіперкаліємії спиронолактон протипоказаний хворим з діабетичною нефропатією в початковій стадії хронічної ниркової недостатності, а хворим недіабетичними нефропатіями - при КФ менше 50 мл / хв. Хворим з діабетичною нефропатією рекомендують петльові діуретики, індапамід, ксипамід. У політичній стадії хронічної ниркової недостатності застосування петльових діуретиків без адекватного контролю водно-електролітного балансу часто призводить до дегідратації з гострою хронічної ниркової недостатності, гіпонатріємією, гіпокаліємією, гипокальциемией, порушеннями серцевого ритму і тетанією. Петльові діуретики також викликають важкі вестибулярні порушення. Ототоксичність різко зростає при комбінації салуретиків з аміноглікозидними антибіотиків або цефалоспоринами. При гіпертензії в рамках циклоспоринового нефропатії петльові діуретики можуть посилити, а спіронолактон - зменшити нефротоксичність циклоспорину.

Інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину II

Інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину II надають найбільш виражений нефро- і кардіопротектівним ефект. Блокатори рецепторів ангіотензину II, салуретики, блокатори кальцієвих каналів і статини підсилюють, а ацетилсаліцилова кислота і НПЗЗ послаблюють гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ. При поганій переносимості інгібіторів АПФ (болісний кашель, діарея, ангіоневротичний набряк) їх замінюють блокаторами рецепторів ангіотензину II (лозартан, валсартан, епросартан). Лозартан має урикозуричною ефектом, коригуючі гиперурикемию. Епросартан має властивості периферичного вазодилататора. Слід надавати перевагу пролонговані препарати, що метаболізуються в печінці і тому призначаються хворим з хронічною нирковою недостатністю в малоізменённих дозах: фозиноприл, беназеприл, спіраприл, лозартан, валсартан, епросартан. Дози еналаприлу, лізиноприлу, периндоприлу, Цілазапріл слід зменшувати відповідно до ступеня зниження КФ; вони протипоказані при ішемічній хворобі нирок, важкому нефроангіосклероз, гіперкаліємії, термінальної хронічної ниркової недостатності (креатинін крові більше 6 мг / дл), а також після трансплантації - при гіпертензії, викликаної циклоспоринового нефротоксичністю. Призначення інгібіторів АПФ в умовах вираженої дегідратації (на тлі тривалого застосування великих доз салуретиків) проводить до преренальної гострої ниркової недостатності. Крім того, інгібітори АПФ іноді зменшують антианемический ефект препаратів епоетину.

[11], [12]

Блокатори кальцієвих каналів

До переваг блокаторів кальцієвих каналів відносять кардіопротектівним ефект з гальмуванням кальцифікації коронарних артерій, що нормалізує, на добовий ритм атреріального тиску при хронічній нирковій недостатності, відсутність затримки Na і сечової кислоти. У той же час у зв'язку з негативним ефектом не рекомендується застосовувати блокатори кальцієвих каналів при хронічній серцевій недостатності. При гіпертонічній хворобі і циклоспоринового нефротоксичности корисна їх здатність впливати на аферентних вазоконстрикцію і пригнічувати гіпертрофію клубочків. Більшість препаратів (за винятком ісрадіпіна, верапамілу, ніфедипіну) застосовують при хронічній нирковій недостатності у звичайних дозах за рахунок переважно печінкового типу метаболізму. Блокатори кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду (ніфедипін, амлодипін, исрадипин, фелодипін) знижують продукцію ендотеліну-1, проте в порівнянні з інгібіторами АПФ менше впливають на порушення клубочкової ауторегуляції, протеинурию і інші механізми прогресування хронічної ниркової недостатності. Тому в консервативній стадії хронічної ниркової недостатності дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів слід застосовувати в поєднанні з інгібіторами АПФ або блокаторами рецепторів ангіотензину II. Для монотерапії більше підходять верапаміл або дилтіазем, що відрізняються виразним нефропротективное і антиангінальну ефектом. Зазначені препарати, а також фелодипин найбільш ефективні і безпечні при лікуванні гіпертензії при гострій і хронічній нефротоксичности циклоспорину і такролімусу. Вони мають також імуномодулюючою, нормалізує фагоцитоз ефектом.

Гіпотензивної терапії ниркової гіпертензії в залежності від етіології та клінічних особливостей хронічної ниркової недостатності

Етіологія і особливості хронічної ниркової недостатності	Протипоказані	Показані
IBS	Гангліоблокатори, периферичні вазодилататори	Бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, нітрогліцерин
Ішемічна хвороба нирки	Інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II	Бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, периферичні вазодилататори
Хронічна серцева недостатність	Неселективні бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів	Петльові діуретики, спіронолактон, інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори, карведилол
Діабетична нефропатія	Діуретики, спіронолактон, неселективні бета-адреноблокатори, гангліоблокатори, метилдопа	Петльові, споріднені діуретики, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II, блокатори кальцієвих каналів, моксонидин, небіволол, карведилол
Підгістрична нефропатія	Тиазидные диуретики	Інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II, бета-адреноблокатори, петльові діуретики, блокатори кальцієвих каналів
Доброякісна гіперплазія передміхурової залози	Гангліоблокатори	А1-адреноблокатори
Циклоспоринова нефропатія	Петльові, тіазидні діуретики, інгібітори АПФ	Блокатори кальцієвих каналів, спіронолактон, бета-адреноблокатори
Гиперпаратиреоз з неконтрольованою гиперкальциемией	Тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы	Петльові діуретики, блокатори кальцієвих каналів

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Бета-адреноблокаторы, периферические вазодилататоры

Бета-адреноблокатори, периферичні вазодилататори застосовують при важкій ренінзавісімоі ниркової гіпертензії з протипоказаннями до використання інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів до ангіотензину II. Більшість бета-блокаторів, а також карведилол, празозин, доксазозин, теразолін призначають при хронічній нирковій недостатності у звичайних дозуваннях, а пропранолол для купірування гіпертонічного кризу використовують навіть в дозах значно більш високих, ніж среднетерапевтические. Дозування атенололу, ацебутолола, Надолол, бетаксололу, гидралазина необхідно знижувати, оскільки їх фармакокінетика порушена при хронічній нирковій недостатності. Бета-адреноблокатори мають виражену антиангінальну та антиаритмічну ефектом, тому їх застосовують для лікування гіпертензії у хворих з хронічною нирковою недостатністю, ускладненою ІХС, суправентрикулярними аритміями. Для систематичного застосування при хронічній нирковій недостатності показані бета-селективні препарати (атенолол, бетаксолол, метопролол, бісопролол). При діабетичної нефропатії кращі небіволол і карведилол, мало впливають на вуглеводний обмін, нормалізують добовий ритм артеріального давленіяі синтез N0 в ендотелії. Метопролол, бісопролол і карведилол ефективно захищають міокард від впливу підвищеного тонусу симпатичної іннервації і катехоламінів. При вираженій уремічний кардіоміопатії (фракції викиду менше 30%) вони знижують кардиальную смертність на 30%. При призначенні альфа 1 адреноблокаторів (доксазозин, альфузозин, теразозин) слід враховувати, що поряд з гіпотензивним ефектом вони затримують розвиток доброякісної гіперплазії передміхурової залози.

Протипоказання до застосування бета-блокаторів, крім загальновідомих (виражена брадикардія, порушення атріовентрикулярної провідності, нестабільний цукровий діабет), при хронічній нирковій недостатності включають гіперкаліємію, декомпенсований метаболічний ацидоз, а також важкий уремічний гіперпаратиреоз, коли високий ризик кальцифікації провідної системи серця.

[22], [23], [24], [25], [26]

Імуносупресивної терапії

Застосовують у хворих первинним і вторинним нефритом.

При хронічній нирковій недостатності екстраренальні системні ознаки вторинного гломерулонефриту часто відсутні або не відображають активність ниркового процеса. Тому при швидкому наростанні ниркової недостатності у хворих первинним або вторинним гломерулонефритом з нормальними розмірами нирок слід думати про загострення нефриту на тлі хронічної ниркової недостатності. Виявлення ознак важкого загострення гломерулонефриту при біопсії нирки вимагає активної імуносупресивної терапії. Слід скоригувати дозування циклофосфамида при хронічній нирковій недостатності. Глюкортікостероіди і циклоспорин, метаболізуються переважно печінкою, також слід призначати при хронічній нирковій недостатності у зменшених дозах у зв'язку з ризиком посилення гіпертензії і порушень внутрішньониркової гемодинаміки.

Лікування анемії

Оскільки ні малобелковой дієти, ні гіпотензивні препарати не коригують ниркову анемію (інгібітори АПФ іноді її підсилюють), призначення препаратів епоетину в консервативній стадії хронічної ниркової недостатності часто необхідно. Показання до лікування епоетином. У консервативній стадії хронічної ниркової недостатності епоетін вводять підшкірно в дозі 20-100 ОД / кг 1 раз на тиждень. Слід прагнути до повної ранньої корекції анемії (Ht більше 40%, Нb 125-130 г / л). Дефіцит заліза, який розвинувся на фоні терапії епоетином в консервативній стадії хронічної ниркової недостатності, зазвичай коригують прийомом всередину заліза фумарату або заліза сульфату разом з аскорбіновою кислотою. Усуваючи анемію, епоетін має виражену кардіопротектівним ефект, сповільнюючи гіпертрофію лівого шлуночка і зменшуючи ішемію міокарда при ІХС. Епоетін нормалізує апетит, підсилює синтез альбуміну в печінці. При цьому збільшується зв'язування ліків з альбуміном, що нормалізує їх дію при хронічній нирковій недостатності. Але при порушеннях харчування, гипоальбуминемии може розвиватися резистентність до антианемічні і інших препаратів, тому рекомендується швидка корекція цих розладів незамінними кето / амінокислотами. За умови повного контролю гіпертензії епоетін надає нефропротективное дію за рахунок зменшення ниркової ішемії і нормалізації серцевого викиду. При недостатньому контролі артеріального тиску индуцированная епоетином гіпертензія прискорює темпи прогресування хронічної ниркової недостатності. При розвитку викликаної інгібіторами АПФ або блокаторами рецепторів ангіотензину II відносної резистентності до епоетину лікувальну тактику слід обирати індивідуально. Якщо інгібітори АПФ застосовують для корекції артеріальної гіпертензії, доцільна їх заміна блокаторами кальцієвих каналів або бета-адреноблокаторами. У тому випадку, якщо інгібітори АПФ (або блокатори рецепторів ангіотензину II) використовуються для лікування діабетичної нефропатії або уремічний кардіоміопатії, лікування продовжують на тлі збільшення дози епоетину.

Лікування інфекційних ускладнень

При гострій пневмонії та інфекції сечових шляхів кращі напівсинтетичні пеніциліни або цефалоспорини II-III покоління, що забезпечують бактерицидну концентрацію в крові і сечі, що відрізняються помірною токсичністю. Можливе використання макролідів (еритроміцин, азитроміцин, кларитроміцин), рифампіцину і синтетичних тетрацикліну (доксициклін), що метаболізуються печінкою і не потребують суттєвої корекції дози. При полікістозній хвороби з інфікуванням кіст застосовують тільки ліпофільні препарати (хлорамфенікол, макроліди, доксициклін, фторхінолони, кліндаміцин, ко-тримоксазол), що вводяться парентерально. При генералізованих інфекціях, викликаних умовно-патогенною (частіше - грамнегативної) флорою, застосовують препарати з групи фторхінолонів або аміноглікозидні антибіотики (гентаміцин, тобраміцин), що характеризуються високою загальною і нефротоксічностио. Дози цих препаратів, що метаболізуються нирками, необхідно зменшувати відповідно до вираженості хронічної ниркової недостатності, а терміни їх застосування - обмежувати 7-10 діб. Корекція дозування необхідна для багатьох противірусних (ацикловір, ганцикловір, рибавірин) і протигрибкових (амфотерицин В, флуконазол) препаратів.

Лікування хронічної ниркової недостатності - дуже складний процес і вимагає задіяння лікарів багатьох спеціальностей.