Хронічна ниркова недостатність - Причини та патогенез

Основними причинами хронічної ниркової недостатності є ендокринні та судинні захворювання. Відсоток пацієнтів з діабетичною нефропатією, атеросклеротичним та гіпертонічним нефроангіосклерозом серед усіх пацієнтів, які перебувають на хронічному діалізі, постійно зростає.

Причини хронічної ниркової недостатності:

• Запальні: хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, ураження нирок при системних захворюваннях сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, склеродермія, некротичний васкуліт, геморагічний васкуліт), туберкульоз, ВІЛ-нефропатія, нефрит, спричинений ВГС, нефрит, спричинений ВГВ, малярійна нефропатія, шистосомна нефропатія.
• Метаболічні та ендокринні: цукровий діабет 1 та 2 типу, подагра, амілоїдоз (АА, АЛ), ідіопатична гіперкальціурія, оксалоз, цистиноз.
• Судинні захворювання: злоякісна гіпертензія, ішемічна хвороба нирок, гіпертензія.
• Спадкові та вроджені захворювання: полікістоз, сегментарна гіпоплазія, синдром Альпорта, рефлюксна нефропатія, нефронофтіз Фанконі, спадковий оніхоартроз, хвороба Фабрі.
• Обструктивна нефропатія: нефролітіаз, пухлини сечовидільної системи, гідронефроз, урогенітальний шистосомоз.
• Токсична та медикаментозна нефропатія: анальгетики, циклоспорин, кокаїн, героїн, алкоголь, свинець, кадмій, радіація, спричинена діоксидом германію.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенез хронічної ниркової недостатності

Хронічна ниркова недостатність переважно спричинена затримкою нирками води та низькомолекулярних речовин, що порушує гомеостаз. Найважливіші порушення гомеостазу включають:

• гіпергідратація;
• затримка натрію;
• об'ємно-Ca ⁺ -залежна артеріальна гіпертензія;
• гіперкаліємія;
• гіперфосфатемія;
• гіпермагніємія;
• метаболічний ацидоз;
• азотемія з гіперурикемією.

Водночас хронічна ниркова недостатність викликає накопичення уремічних токсинів з фракцій «середніх молекул», що викликають уремічні енцефалопатії та полінейропатії, а також бета- _2- мікроглобуліну, глікозильованих білків та багатьох цитокінів. У відповідь на зниження фільтраційної функції із затримкою в організмі іонів натрію, калію, фосфору та H ⁺ збільшується вироблення альдостерону, антидіуретичного (АДГ), натрійуретичного та паратиреоїдного (ПТГ) гормонів, які набувають властивостей уремічних токсинів.

Зменшення ниркової паренхіми призводить до дефіциту еритропоетину (епоетину), метаболітів вітаміну D3 _, вазодепресорних простагландинів та активації ниркової РААС, що призводить до розвитку анемії, ренінзалежної гіпертензії та уремічного гіперпаратиреозу. Патогенез гіпертензії при хронічній нирковій недостатності також зумовлений активацією симпатичної нервової системи нирок, накопиченням уремічних інгібіторів NO-синтетази (асиметричний диметиларгінін) та дигоксиноподібних метаболітів, а також резистентністю до інсуліну та лептину. Відсутність нічного зниження артеріального тиску при нирковій гіпертензії пов'язана з уремічною полінейропатією.

Симптоми хронічної ниркової недостатності, спричиненої водно-електролітним та гормональним дисбалансом

Системи	Клінічні ознаки
Серцево-судинні захворювання	Гіпертонія, гіпертрофія лівого шлуночка, кардіоміопатія, хронічна серцева недостатність, гострий коронарний синдром
Ендотеліальний	Прогресуючий системний атеросклероз
Гемопоез	Анемія, геморагічний синдром
Кістка	Фіброзний остеїт, остеомаляція
Шлунково-кишковий тракт	Виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, ангіодисплазія слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, синдром мальабсорбції
Імунний	Вірусо- та бактеріоносійство, інфекційні та онкологічні захворювання, дисбактеріоз
Сексуальний	Гіпогонадизм, гінекомастія
Метаболізм білка	Гіперкатаболізм, синдром недоїдання*
Ліпідний метаболізм	Гіперліпідемія, оксидативний стрес
Вуглеводний обмін	Інсулінорезистентність. діабет de novo

* Недоїдання - синдром білково-енергетичної недостатності.

Серцево-судинна патологія посідає перше місце серед причин смерті при хронічній нирковій недостатності.

• Уремічна кардіоміопатія, спричинена гіпертензією, представлена концентричною гіпертрофією лівого шлуночка (ГЛШ). При уремічній кардіоміопатії, спричиненій об'ємним перевантаженням (гіперволемія, анемія), розвивається ексцентрична гіпертрофія лівого шлуночка з його стійким поступовим розширенням. Тяжка уремічна кардіоміопатія характеризується систолічною або діастолічною дисфункцією з хронічною серцевою недостатністю (ХСН).
• Прогресування атеросклерозу при хронічній нирковій недостатності зумовлене генералізованою ендотеліальною дисфункцією, гіпертензією, гіперфосфатемією, атерогенною гіперліпідемією, гіперінсулінемією, порушенням балансу амінокислот (дефіцит аргініну, надлишок гомоцистеїну). Гіперфосфатемія не тільки прискорює прогресування хронічної ниркової недостатності та індукує гіперплазію паращитовидних залоз, але й виступає фактором ризику смертності від серцево-судинних ускладнень хронічної ниркової недостатності, незалежно від уремічного гіперпаратиреозу.

Прогресія: провідна роль неспецифічних механізмів

Швидкість прогресування хронічної ниркової недостатності пропорційна швидкості склерозу ниркової паренхіми та значною мірою зумовлена етіологією нефропатії.

• Прогресування хронічної ниркової недостатності при хронічному нефриті залежить від її клінічного варіанту та морфологічного типу (див. «Гломерулонефрит»). Хронічна ниркова недостатність при нефротичному або змішаному нефриті (ФСГС або мезангіокапілярному), як правило, розвивається на 3-5-му році захворювання.
• Хронічна ниркова недостатність при амілоїдозі АА за швидкістю прогресування порівнянна з дифузним нефритом. Вона розвивається на тлі персистуючого нефротичного синдрому в рамках гепатоспленічного синдрому, синдрому мальабсорбції, надниркової недостатності. Іноді виникає гострий тромбоз ниркової вени.
• Хронічна ниркова недостатність при діабетичній нефропатії прогресує швидше, ніж при латентному нефриті та хронічному пієлонефриті. Щомісячна швидкість зниження фільтраційної функції при діабетичній нефропатії прямо пропорційна ступеню гіперглікемії, тяжкості гіпертензії та кількості протеїнурії. У 20% пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу спостерігається особливо швидкий розвиток хронічної ниркової недостатності внаслідок розвитку незворотної гострої ниркової недостатності: преренальної, ренальної, постренальної (див. «гостра ниркова недостатність»).
• Хронічна ниркова недостатність при хронічному пієлонефриті та полікістозі прогресує повільно, тому остеодистрофія та уремічна полінейропатія іноді виникають навіть на консервативній стадії хронічної ниркової недостатності, а першими клінічними симптомами хронічної ниркової недостатності є поліурія та синдром солевтратної нирки.

Неспецифічні, незапальні механізми, що беруть участь у прогресуванні хронічної ниркової недостатності:

• гіпертензія;
• протеїнурія (більше 1 г/л);
• двосторонній стенозуючий атеросклероз ниркових артерій;
• перевантаження їжі білком, фосфором, натрієм;

Фактори, що сприяють прискоренню прогресування хронічної ниркової недостатності

Порушення ауторегуляції клубочкового кровотоку	Викликає пошкодження клубочків з розвитком гломерулосклерозу
Зниження функціонування ниркової паренхіми Завантаження хлориду натрію Активація ниркової РААС Гіперглікемія, кетонемія Гіперпродукція NO, простагландинів, гормону росту Куріння Вживання алкоголю, кокаїну Окислювальний стрес	Гіпертонія з порушенням циркадного ритму Насичення білком, фосфатами Гіперпродукція ангіотензину II, альдостерону Глікозилювання альбуміну, білків базальної мембрани клубочків Гіперпаратиреоз (CachP >60) Атеросклероз ниркових артерій Протеїнурія > 1 г/л Гіперліпідемія

• куріння;
• залежність;
• гіперпаратиреоз;
• активація РААС;
• гіперальдостеронізм;
• глікозилювання тканинних білків (при діабетичній нефропатії).

До факторів, що обтяжують перебіг хронічної ниркової недостатності, також належать інтеркурентні гострі інфекції (включаючи інфекцію сечовивідних шляхів), гостра обструкція сечоводу, вагітність. Крім того, за умов уремічного дефекту ауторегуляції клубочкового кровотоку, водно-електролітні порушення легко викликають спазм приносної артеріоли. Тому преренальна гостра ниркова недостатність розвивається особливо часто при хронічній нирковій недостатності. При хронічній нирковій недостатності ризик медикаментозного ураження нирок з розвитком гострої ниркової недостатності значно підвищується.

У відповідь на прогресуюче зниження функціонування ниркової паренхіми виникає ангіотензин-залежний спазм еферентної клубочкової артеріоли разом із простагландин-залежною вазодилатацією аферентної артеріоли, що сприяє гіперфільтрації. Стійка гіперфільтрація та внутрішньоклубочкова гіпертензія призводять до клубочкової гіпертрофії з пошкодженням клубочків, гломерулосклерозом та прогресуванням хронічної ниркової недостатності.