Хронічна ниркова недостатність: причини і патогенез

Основні причини хронічної ниркової недостатності - ендокринні та судинні захворювання. Постійно зростає відсоток хворих з діабетічесеой нефропатією, атеросклеротичним і гіпертонічним нефроангіосклерозом серед всіх хворих, які перебувають на хронічному діалізі.

Причини хронічної ниркової недостатності:

• Запальні: хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, ураження нирок при системних захворюваннях сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, склеродермія, некротизуючий васкуліти, геморагічний васкуліт), туберкульоз, ВІЛ-нефропатія, HCV-нефрит, HBV-нефрит, малярійна нефропатія, шістосомная нефропатія.
• Метаболічні та ендокринні: цукровий діабет 1-го і 2 го типу, подагра, амілоїдоз (АА, AL), ідіопатична гіперкальціурія, оксалоз, цистиноз.
• Судинні захворювання: злоякісна гіпертензія, ішемічна хвороба нирок, гіпертонічна хвороба.
• Спадкові і вроджені захворювання: поликистозная хвороба, сегментарна гіпоплазія, синдром Альпорта, рефлюкс-нефропатія, нефронофтіз Фанконі, спадковий оніхоартроз, хвороба Фабрі.
• Обструктивні нефропатії: нефролітіаз, пухлини сечової системи, гідронефроз, сечостатевої шистосомоз.
• Токсичні і лікарські нефропатії: анальгетическая, циклоспоринового, кокаїнова, героиновая, алкогольна, свинцева, кадмієва, радіаційна, викликана двуоокісью германію.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Патогенез хронічної ниркової недостатності

Хронічна ниркова недостатність у першу чергу обумовлена порушує гомеостаз ниркової затримкою води і низькомолекулярних речовин. До найбільш важливим порушень гомеостазу відносять:

• гіпергідратацію;
• затримку натрію;
• обсяг-Cа ⁺ -залежну артеріальну гіпертензію;
• гиперкалиемию;
• гиперфосфатемию;
• гіпермагніємію;
• метаболічний ацидоз;
• азотемию з гіперурикемією.

Одночасно при хронічній нирковій недостатності відбувається накопичення уремічний токсинів з фракцій «середніх молекул», що викликають уремічну енцефалопатію та полінейропатію, а також бета ₂ мікроглобуліну, глікозильованих білків, багатьох цитокінів. У відповідь на зниження фільтраційної функції з затримкою в організмі натрію, калію, фосфору, Н ⁺ -іонів зростає продукція альдостерону, антидіуретичного (АДГ), натрійуретичного і паратиреоїдного (ПТГ) гормонів, які купують властивості уремічний токсинів.

Зморщування ниркової паренхіми веде до дефіциту еритропоетину (епоетину), метаболітів вітаміну D ₃, вазодепрессорних простагландинів і активації РААС нирок, внаслідок чого розвиваються анемія, ренінзалежною гіпертензія, уремічний гіперпаратиреоз. Патогенез гіпертензії при хронічній нирковій недостатності зумовлений також активацією симпатичної нервової системи нирок, накопиченням уремічний інгібіторів NO-синтетази (асиметричний діметіларгінін) і дігоксінподобних метаболітів, а також резистентністю до інсуліну і лептину. З уремічний полинейропатией пов'язують відсутність нічного зниження артеріального тиску при нирковій гіпертензії.

Симптоми хронічної ниркової недостатності, викликані водно-електролітного і гормональним дисбалансом

Системи	Клінічні ознаки
Серцево-судинна	Гіпертензія, гіпертрофія лівого шлуночка, кардіоміопатія, хронічна серцева недостатність, гострий коронарний синдром
ендотеліальна	Прогресуючий системний атеросклероз
кровотворення	Анемія, геморагічний синдром
Кістка	Фиброзный остеит, остеомаляция
Шлунково-кишкова	Виразки, ангіодисплазія слизової шлунково-кишкового тракту, синдром мальабсорбції
імунна	Вірусо- і бактеріоносійство, інфекційні та онкологічні захворювання, дисбактеріоз
статева	Гипогонадизм, гінекомастія
білковий обмін	Гіперкатаболізм, синдром mal-nutrition *
ліпідний обмін	Гіперліпідемія, оксидативний стрес
Вуглеводний обмін	Інсулінрезістентость.діабет de novo

* Mal-nutrition - синдром білково-енергетичної недостатності.

Серцево-судинна патологія займає перше місце серед причин смертності при хронічній нирковій недостатності.

• Уремічна кардіоміопатія, обумовлена гіпертензією, представлена концентрической гіпертрофією лівого шлуночка (ГЛШ). При уремічний кардіоміопатії, спричиненої об'ємної перевантаженням (гіперволемія, анемія), розвивається ексцентрична гіпертрофія лівого шлуночка з його неухильної поступової дилатацией. Виражена уремическая кардіоміопатія характеризується систолічною або діастолічною дисфункцією з хронічною серцевою недостатністю (ХСН).
• Прогресування атеросклерозу при хронічній нирковій недостатності викликано генералізованої ендотеліальної дисфункцією, гіпертензією, гіперфосфатемією, гіперліпідемією атерогенного типу, гиперинсулинемией, амінокислотним дисбалансом (дефіцит аргініну, надлишок гомоцистеїну). Гіперфосфатемія не тільки прискорює прогресування хронічної ниркової недостатності і індукує гіперплазію паращитовидних залоз, а й виступає незалежним від уремічного гіперпаратиреозу фактором ризику смертності від серцево-судинних ускладнень хронічної ниркової недостатності.

Прогресування: провідна роль неспецифічних механізмів

Темп прогресування хронічної ниркової недостатності пропорційний швидкості склерозування ниркової паренхіми і багато в чому зумовлений етіологією нефропатії.

• Прогресування хронічної ниркової недостатності при хронічному нефриті залежить від його клінічного варіанта і морфологічного типу (див. «Гломерулонефрити»). Хронічна ниркова недостатність при нефротичному або змішаному нефриті (ФСГС або мезангіокапілярний), як правило, розвивається на 3-5-му році захворювання.
• Хронічна ниркова недостатність при АА-амілоїдозі по темпам прогресування порівнянна з дифузним нефритом. Розвивається на тлі персистирующего нефротичного синдрому в рамках гепатоліенального синдрому, синдрому порушеного всмоктування, надниркової недостатності. Іноді виникає гострий тромбоз ниркових вен.
• Хронічна ниркова недостатність при діабетичної нефропатії в порівнянні з латентним нефритом і хронічний пієлонефрит прогресує швидше. Щомісячна швидкість зниження фільтраційної функції при діабетичної нефропатії прямо пропорційна ступеню гіперглікемії, тяжкості гіпертензії та величиною протеїнурії. У 20% хворих з цукровому діабеті 2 типу спостерігають особливо швидке формування хронічної ниркової недостатності за рахунок розвитку необоротної гострої ниркової недостатності: преренальної, ренальної, постренальной (див. «Гостра ниркова недостатність»).
• Хронічна ниркова недостатність при хронічному пієлонефриті і полікістозній хвороби прогресує повільними темпами, тому остеодистрофія і уремическая полінейропатія іноді виникають ще в консервативній стадії хронічної ниркової недостатності, а першими клінічними симптомами хронічної ниркової недостатності виступають поліурія, синдром сольтеряющей нирки.

Неспецифічні, незапальні механізми, які беруть участь в прогресуванні хронічної ниркової недостатності:

• гіпертензія;
• протеїнурія (більше 1 г / л);
• двосторонній стенозирующий атеросклероз ниркових артерій;
• перевантаження їжі білком, фосфором, натрієм;

Фактори, що сприяють прискоренню прогресування хронічної ниркової недостатності

Порушують ауторегуляцию гломерулярного кровотоку	Що викликають пошкодження клубочків з розвитком гломерулосклероза
Зменшення функціонуючої паренхіми Навантаження хлоридом натрію Активація ниркової РААС Гіперглікемія, кетонемия Гіперпродукція NО, простагландинів, гормону росту Куріння Вживання алкоголю, кокаїну Оксидативний стрес	Гіпертензія з порушенням циркадного ритму Навантаження білком, фосфатами Гіперпродукти ангіотензину II, альдостерон Глікозилювання альбуміну, білків базальної мембрани клубочків Гіперпатіроз (SAHR> 60) Атеросклероз ниркових артерій Протеїнурія> 1 г / л Гіберліпідемія

• куріння;
• наркоманія;
• гіперпатіроз;
• активація RAAS;
• гиперальдостеронизм;
• гликозилирование тканинних білків (при діабетичної нефропатії).

До факторів, що збільшують перебіг хронічної ниркової недостатності, відносять також інтеркурентних гострі інфекції (включаючи інфекцію сечових шляхів), гостру обструкцію сечоводу, вагітність. Крім того, в умовах уремічного дефекту ауторегуляції гломерулярного кровотоку водно-електролітні порушення легко індукують спазм афферентной артеріоли. Тому при хронічній нирковій недостатності особливо часто розвивається преренальная гостра ниркова недостатність. При хронічній нирковій недостатності значно підвищено ризик лікарських уражень нирок з розвитком ренальної гострої ниркової недостатності.

У відповідь на прогресуюче зменшення функціонуючої паренхіми відбувається ангіотензин II-залежний спазм еферентної артеріоли клубочка разом з простагландінзавісімой вазодилатацией афферентной артеріоли, що сприяє гіперфільтрації. Стійка гіперфільтрація і внутрішньоклубочкового гіпертензія ведуть до гіпертрофії клубочків з їх пошкодженням, гломерулосклерозом і прогресуванням хронічної ниркової недостатності.