Хронічна венозна недостатність: причини, симптоми, діагностика, лікування

Хронічна венозна недостатність – це змінений венозний відтік, що іноді викликає дискомфорт у нижніх кінцівках, набряк та зміни шкіри. Постфлебітичний (посттромботичний) синдром – це хронічна венозна недостатність, що супроводжується клінічними симптомами. Причинами є порушення, що призводять до венозної гіпертензії, зазвичай пошкодження або недостатність венозних клапанів, що виникає після тромбозу глибоких вен (ТГВ). Діагноз встановлюється шляхом збору анамнезу, за допомогою фізикального обстеження та дуплексного ультразвукового дослідження. Лікування включає компресію, профілактику травм та (іноді) хірургічне втручання. Профілактика включає лікування тромбозу глибоких вен та носіння компресійних панчіх.

Хронічна венозна недостатність вражає 5% людей у Сполучених Штатах. Постфлебітичний синдром може виникати у 1/2–2/3 пацієнтів із тромбозом глибоких вен, зазвичай протягом 1–2 років після гострого тромбозу глибоких вен.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини хронічної венозної недостатності

Венозний відтік від нижніх кінцівок здійснюється скороченням литкових м'язів, що змушує кров з внутрішньом'язових (підошовних) пазух та литкових вен переміщуватися в глибокі вени. Венозні клапани спрямовують кров проксимально до серця. Хронічна венозна недостатність виникає, коли виникає венозна обструкція (наприклад, при тромбозі глибоких вен), недостатність венозних клапанів або зменшення скорочення м'язів, що оточують вени (наприклад, через нерухомість), що зменшує венозний потік і підвищує венозний тиск (венозна гіпертензія). Тривала венозна гіпертензія викликає набряк тканин, запалення та гіпоксію, що призводить до симптомів. Тиск може передаватися на поверхневі вени, якщо клапани в перфорантних венах, які з'єднують глибокі та поверхневі вени, неефективні.

Тромбоз глибоких вен є найпоширенішим відомим фактором ризику хронічної венозної недостатності, до якого також вносять свій внесок травма, вік та ожиріння. Ідіопатичні випадки часто пов'язують з історією «німого» тромбозу глибоких вен.

Хронічна венозна недостатність з клінічними симптомами після тромбозу глибоких вен нагадує постфлебітичний (або посттромботичний) синдром. Фактори ризику постфлебітичного синдрому у пацієнтів з тромбозом глибоких вен включають проксимальний тромбоз, рецидивуючий односторонній тромбоз глибоких вен, надмірну вагу (ІМТ 22-30 кг/м2) та ожиріння (ІМТ > 30 кг/м2). Вік, жіноча стать та терапія естрогенами також пов'язані з цим синдромом, але, ймовірно, неспецифічні. Використання компресійних панчіх після тромбозу глибоких вен знижує ризик.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми хронічної венозної недостатності

Хронічна венозна недостатність може не викликати жодних симптомів, але завжди має характерні прояви. Постфлебітичний синдром завжди викликає симптоми, але може не мати помітних проявів. Обидва захворювання викликають занепокоєння, оскільки їхні симптоми можуть імітувати симптоми тромбозу глибоких вен, і обидва можуть призвести до значного обмеження фізичної активності та зниження якості життя.

Симптоми включають відчуття переповнення, важкості, біль, судоми, втому та парестезії в ногах. Ці симптоми посилюються при стоянні або ходьбі та полегшуються при відпочинку та піднятті ніг. Свербіж може супроводжувати зміни на шкірі. Клінічні симптоми поступово посилюються: від відсутності змін до варикозного розширення вен (іноді), а потім до статичного дерматиту гомілок та щиколоток, з виразками або без них.

Клінічна класифікація хронічної венозної недостатності

Клас	Симптоми
0	Немає ознак пошкодження вен
1	Розширені або ретикулярні вени*
2	Варикозне розширення вен*
3	Набряк
4	Зміни шкіри, спричинені венозним застоєм (пігментація, статичний дерматит, ліподерматосклероз)
5	Зміни шкіри внаслідок венозного застою та загоєних виразок
6	Зміни шкіри, спричинені венозним застоєм та активними виразками

* Може виникати ідіопатично, без хронічної венозної недостатності.

Венозний застійний дерматит проявляється червонувато-коричневою гіперпігментацією, індурацією, варикозним розширенням вен, ліподерматосклерозом (фіброзуючим підшкірним панікулітом) та венозними варикозними виразками. Усі ці ознаки вказують на тривале, стійке захворювання або більш тяжку венозну гіпертензію.

Венозні варикозні виразки можуть розвиватися спонтанно або після подряпин чи травмування ураженої шкіри. Зазвичай вони виникають навколо медіальної кісточки, є поверхневими та мокнуть, можуть мати неприємний запах (особливо за поганого догляду) або бути болючими. Ці виразки не проникають у глибоку фасцію, на відміну від виразок, спричинених захворюваннями периферичних артерій, які зрештою вражають сухожилля або кістки.

Набряк ніг найчастіше буває одностороннім або асиметричним. Двосторонній, симетричний набряк частіше вказує на системне захворювання (наприклад, серцеву недостатність, гіпоальбумінемію) або вживання певних ліків (наприклад, блокаторів кальцієвих каналів).

Якщо за нижніми кінцівками не доглядати ретельно, пацієнти з будь-якими проявами хронічної венозної недостатності або постфлебітичного синдрому ризикують перерости захворювання у більш важку форму.

Діагностика хронічної венозної недостатності

Діагноз зазвичай ґрунтується на анамнезі та фізикальному огляді. Клінічна система оцінювання, яка враховує п'ять симптомів (біль, судоми, важкість, свербіж, парестезія) та шість ознак (набряк, гіперпігментація, індурація, варикозне розширення вен, почервоніння, біль при стисканні гомілки), коливається від 0 (відсутній або мінімальний) до 3 (важкий). Вона все частіше приймається як стандартний діагностичний метод. Оцінка 5-14 за двома обстеженнями, проведеними з інтервалом більше 6 місяців, вказує на легке або помірне захворювання, а оцінка > 15 вказує на тяжке захворювання.

Дуплексне ультразвукове дослідження нижніх кінцівок допомагає виключити тромбоз глибоких вен. Відсутність набряку та знижений гомілковостопно-плечовий індекс відрізняють захворювання периферичних артерій від хронічної венозної недостатності та постфлебітичного синдрому. Відсутність пульсації в гомілковостопному суглобі свідчить про патологію периферичних артерій.

[ 9 ]

Профілактика та лікування хронічної венозної недостатності

Первинна профілактика включає антикоагулянтну терапію після тромбозу глибоких вен та носіння компресійних панчіх протягом 2 років після тромбозу глибоких вен або венозного пошкодження нижньої кінцівки. Зміна способу життя (наприклад, втрата ваги, регулярні фізичні вправи, зменшення споживання кухонної солі) також відіграє важливу роль.

Лікування включає підняття ноги, компресію бинтами, панчохами та пневматичними пристроями, догляд за шкірними ураженнями та хірургічне втручання залежно від тяжкості стану. Ліки не відіграють жодної ролі в звичайному лікуванні хронічної венозної недостатності, хоча багатьом пацієнтам призначають аспірин, місцеві глюкокортикоїди, діуретики для зменшення набряку або антибіотики. Деякі експерти вважають, що втрата ваги, регулярні фізичні вправи та зменшення споживання солі в раціоні можуть бути корисними для пацієнтів з двосторонньою хронічною венозною недостатністю. Однак ці заходи важко впровадити багатьом пацієнтам.

Підняття ноги вище рівня правого передсердя зменшує венозну гіпертензію та набряки, що підходить для всіх пацієнтів (це слід робити принаймні 3 рази на день протягом 30 хвилин або більше). Однак більшість пацієнтів не можуть підтримувати цей режим протягом дня.

Компресія ефективна для лікування та профілактики хронічної венозної недостатності та постфлебітичного синдрому і показана всім пацієнтам. Спочатку використовується еластичне бинтування, доки не зникнуть набряк і виразки, а розмір ноги не стабілізується; потім використовуються готові компресійні панчохи. Панчохи, що забезпечують дистальний тиск 20-30 мм рт. ст., призначають при малих варикозних розширеннях вен та помірній хронічній венозній недостатності; 30-40 мм рт. ст. – при великих варикозних розширеннях вен та помірному ступені тяжкості захворювання; 40-60 мм рт. ст. і більше – при тяжкому перебігу захворювання. Панчохи слід одягати одразу після пробудження, до того, як набряк ніг посилиться через фізичну активність. Панчохи повинні забезпечувати максимальний тиск в області гомілковостопного суглоба та поступово знижувати тиск проксимально. Дотримання цього методу лікування варіюється: багато молодих або активних пацієнтів вважають панчохи подразнювальними, стискаючими або косметично непривабливими; пацієнти старшого віку можуть мати труднощі з їх одяганням.

Періодичне пневматичне стиснення (ППК) використовує насос для циклічного надування та здування порожнистих пластикових гетр. ППК забезпечує зовнішнє стиснення та виштовхує венозну кров і рідину вгору по судинному руслу. Воно ефективне при тяжкому постфлебітичному синдромі та варикозних виразках вен, але за ефектом може бути порівнянне з носінням компресійних панчіх.

Догляд за шкірою дуже важливий при венозних застійних виразках. Майже всі виразки гояться за допомогою застосування пов'язки Унна (просоченої оксидом цинку пов'язки), покритої компресійною пов'язкою, яку потрібно міняти щотижня. Компресійні пристрої [наприклад, гідроколоїди, такі як хлорид алюмінію (DuoDERM)] забезпечують вологе середовище для загоєння ран і стимулюють ріст нових тканин. Їх можна використовувати для лікування виразок з метою зменшення ексудації, але вони, ймовірно, будуть ненабагато ефективнішими за звичайну пов'язку Унна та коштують дорого. Звичайні пов'язки є абсорбуючими, що може бути корисним при більш сильних ексудаціях.

Лікарські препарати не відіграють жодної ролі в рутинному лікуванні хронічної венозної недостатності, хоча багатьом пацієнтам призначають аспірин, місцеві глюкокортикоїди, діуретики для зменшення набряку або антибіотики. Хірургічне лікування (наприклад, лігування вен, стрипінг, реконструкція клапана) також зазвичай неефективне. Аутологічна шкірна пластика або шкіра, створена з епідермальних кератоцитів чи дермальних фібробластів, може бути варіантом для пацієнтів з резистентними венозними виразками, коли всі інші заходи виявилися неефективними, але трансплантат може рецидивувати, якщо не виправити основну венозну гіпертензію.