Хронічна венозна недостатність: причини, симптоми, діагностика, лікування

Хронічна венозна недостатність - змінений венозний відтік, іноді викликає дискомфорт в нижньої кінцівки, набряк і зміни шкіри. Постфлебітичний (посттромботичний) синдром - хронічна венозна недостатність, що супроводжується клінічною симптоматикою. Причинами бувають порушення, що призводять до венозної гіпертензії, зазвичай це пошкодження або недостатність венозних клапанів, що зустрічається після глибокого венозного тромбозу (ГВТ). Діагноз встановлюють при зборі анамнезу, за допомогою фізикального обстеження і дуплексной ультрасонографии. Лікування включає компресію, запобігання травм і (іноді) хірургічне втручання. Профілактика включає лікування глибокого венозного тромбозу і носіння компресійних панчіх.

Хронічну венозну недостатність реєструють у 5% людей в США. Постфлебітичний синдром може зустрічатися у 1/2 - 2/3 хворих з глибоким венозним тромбозом, як правило, протягом 1-2 років після гострого глибокого венозного тромбозу.

[1], [2], [3], [4]

Причини хронічної венозної недостатності

Венозний відтік від нижніх кінцівок здійснюється при скороченні м'язів гомілки, необхідному для проштовхування крові від внутрішньом'язових (підошовних) синусів і литкових вен в глибокі вени. Венозні клапани направляють кров проксимально до серця. Хронічна венозна недостатність зустрічається, коли розвивається венозна обструкція (наприклад, при глибокому венозному тромбозі), венозна клапаннанедостатність, або при зменшеному скорочення м'язів, що оточують вени (наприклад, через нерухомості), що знижує венозний потік і збільшує венозний тиск (венозна гіпертензія ). Тривала венозна гіпертензія викликає набряк тканин, запалення і гіпоксію, приводячи до розвитку симптоматики. Тиск може передаватися на поверхневі вени, якщо клапани в перфорантних венах, які з'єднують глибокі і поверхневі вени, неефективні.

Глибокий венозний тромбоз - найчастіший відомий фактор ризику хронічної венозної недостатності, крім нього мають значення травми, вік і ожиріння. Идиопатические випадки часто приписують перенесеному «німому» глибокому венозному тромбозу.

Хронічна венозна недостатність з клінічною симптоматикою, яка слідує за глибокий венозний тромбоз, нагадує постфлебітичний (або посттромботичний) синдром. Фактори ризику постфлебитического синдрому у хворих з глибоким венозним тромбозом включають проксимальний тромбоз, повторний односторонній глибокий венозний тромбоз, надлишкову масу тіла (ІМТ 22-30 кг / м) і ожиріння (ІМТ> 30 кг / м). Вік, жіноча стать і терапія естрогенами також пов'язані з синдромом, але, ймовірно, є неспецифічними. Використання компресійних панчіх після глибокого венозного тромбозу зменшує ризик.

[5], [6], [7], [8]

Симптоми хронічної венозної недостатності

Хронічна венозна недостатність може не викликати жодних симптомів, але завжди має характерні прояви. Постфлебітичний синдром завжди викликає симптоми, але може не мати помітних проявів. Обидва порушення викликають тривогу, тому що їх симптоми можуть симулювати ознаки глибокого венозного тромбозу, і обидва здатні привести до суттєвого обмеження фізичної активності та зниження якості життя.

Симптоми включають відчуття переповнення, тяжкості, болю, судом, втоми і парестезії в ногах. Ці симптоми посилюються в положенні стоячи або при ходьбі і зменшуються в спокої і при підйомі ніг. Сверблячка може супроводжувати зміни шкіри. Клінічна симптоматика поступово наростає: від відсутності змін до варикозних розширених вен (іноді) і далі до застійного дерматиту гомілок і щиколоток, з утворенням виразок або без нього.

Клінічна класифікація хронічної венозної недостатності

Клас	Симптоми
0	Немає ознак ураження вен
1	Розширені або ретикулярні вени *
2	Варикозно розширені вени *
3	Набряк
4	Зміни шкіри через венозного застою (пігментація, застійний дерматит, ліподерматосклероз)
5	Зміни шкіри через венозного застою і залічені виразки
6	Зміни шкіри через венозного застою і активні виразки

* Можуть зустрічатися идиопатически, без хронічної венозної недостатності.

Венозний застійний дерматит є червонувато-коричневу гиперпигментацию, індурація, розширення вен, ліподерматосклероз (фиброзирующий підшкірний панникулит) і венозні варикозні виразки. Всі ці ознаки вказують на тривале постійне захворювання або більш важку венозну гіпертензію.

Венозні варикозні виразки можуть розвинутися спонтанно або після того, як змінена шкіра подряпана або пошкоджена. Вони типово зустрічаються навколо медіальної кісточки, бувають дрібними і мокнучими, можуть бути смердючими (особливо при поганому догляді) або хворобливими. Ці виразки не проникають через глибоку фасцію на відміну від виразок, що виникають через захворювання периферичних артерій, які в кінцевому рахунку зачіпають сухожилля або кістка.

Набряк ноги частіше буває одностороннім або асиметричним. Двосторонній симетричний набряк з більшою ймовірністю свідчить про системне захворювання (наприклад, серцевої недостатності, гипоальбуминемии) або застосуванні деяких лікарських препаратів (наприклад, блокаторів кальцієвих каналів).

Якщо нижні кінцівки не наражати ретельному догляду, хворі з будь-яким проявом хронічної венозної недостатності або постфлебитического синдрому піддаються ризику переходу захворювання в більш важку форму.

Діагностика хронічної венозної недостатності

Діагноз зазвичай заснований на анамнезі і фізикальному обстеженні. Клінічна система бальної оцінки, що враховує п'ять симптомів (біль, судоми, тяжкість, свербіж, парестезія) і шість ознак (набряк, гіперпігментація, індурація, розширення вен, почервоніння, біль при стисканні гомілки), розташовується в діапазоні від 0 (відсутність або мінімальна вираженість ) до 3 (важка ступінь). Її все більше і більше визнають стандартним діагностичним методом. Кількість балів 5-14 при двох оглядах, виконаних з інтервалом більше 6 міс, вказує на легку або середню ступеня тяжкості, а цифра> 15 - на важке захворювання.

Дуплексная ультрасонографія нижньої кінцівки допомагає виключити глибокий венозний тромбоз. Відсутність набряку і знижений плече-гомілковостопний індекс відрізняє периферичну артеріальну хворобу від хронічної венозної недостатності і постфлебитического синдрому. Відсутність пульсації в області гомілковостопного суглоба передбачає патологію периферичної артерії.

[9]

Профілактика і лікування хронічної венозної недостатності

Первинна профілактика передбачає антикоагулянтну терапію після глибокого венозного тромбозу та використання компресійних панчіх протягом 2 років після глибокого венозного тромбозу або пошкодження венозних судин нижньої кінцівки. Зміна способу життя (наприклад, зниження маси тіла, регулярні фізичні вправи, скорочення споживання кухонної солі) також грають важливу роль.

Лікування включає високе становище ноги, компресію з використанням бандажів, панчіх і пневматичних пристроїв, догляд за ушкодженнями шкіри та хірургічне лікування в залежності від серйозності патології. Лікарські засоби не грають ніякої ролі в рутинному лікуванні хронічної венозної недостатності, хоча багатьом хворим призначають ацетилсаліцилову кислоту, глюкокортикоїди для зовнішнього застосування, сечогінні засоби для усунення набряку або антибіотики. Деякі експерти вважають, що зниження маси тіла, регулярні фізичні вправи і скорочення споживання в їжу кухонної солі можуть принести користь хворим з двостороннім хронічною венозною недостатністю. Однак всі ці заходи важко здійсненні для багатьох пацієнтів.

Підйом ноги вище рівня правого передсердя зменшує венозну гіпертензію і набряк, що підходить для всіх хворих (це необхідно виконувати як мінімум 3 рази в день на 30 хв або більше). Однак більшість хворих не можуть дотримуватися такий режим протягом дня.

Компресія ефективна для лікування і профілактики проявів хронічної венозної недостатності і постфлебитического синдрому, вона показана всім пацієнтам. Еластичне бинтування використовують спочатку, поки набряк і виразки не зникнуть, а розмір ноги не стабілізується; після цього застосовуються готові компресійні панчохи. Панчохи, що забезпечують дистальное тиск 20-30 мм рт. Ст., призначають при малих варикозних венах і помірної хронічної венозної недостатності; 30-40 мм рт. Ст. - при великих варикозних венах і середньої інтенсивності хвороби; 40-60 мм рт. Ст. І більше - при важкому захворюванні. Панчохи необхідно надягати відразу після пробудження, поки набряк ноги не збільшився внаслідок фізичної активності. Панчохи повинні забезпечувати максимальний тиск в області гомілковостопних суглобів і поступово зменшувати тиск проксимально. Прихильність до цього методу лікування змінюється: багато молодих або активні пацієнти вважають панчохи дратівливими, обмежують або надають поганий косметичний ефект; старші пацієнти можуть мати труднощі при їх надяганні.

Інтермітуюча пневматична компресія (ІПК) використовує насос для циклічного наповнення і викачування повітря з порожнистих пластмасових гетр. ІПК забезпечує зовнішнє стиснення і надходження венозної крові і рідини вище по судинному руслу. Цей захід ефективно при важкому постфлебитического синдромі і венозних варикозних виразках, однак за дією може бути можна порівняти з носінням компресійних панчіх.

Догляд за ушкодженнями шкіри дуже важливий щодо виразок при венозній стазе. Після накладення пов'язки «Unna boot» (просоченого цинку оксидом бандажа), що покривається компресійним бандажем і щотижня мене, майже всі виразки заживають. Компресійні засоби і пристосування [наприклад, гідроколлоіди, такі як хлорид алюмінію (DuoDERM)] забезпечують вологе середовище для загоєння рани і стимулюють зростання нової тканини. Їх можна використовувати для лікування виразок, щоб зменшити ексудацію, але, швидше за все, вони не набагато ефективніше звичайної пов'язки «Unna» і дороги. Звичайні пов'язки мають абсорбуючим дією, що надає хороший ефект при більш вираженому випоті.

Лікарські препарати не грають ніякої ролі в рутинному лікуванні хронічної венозної недостатності, хоча багатьом хворим призначають ацетилсаліцилову кислоту, глюкокортикоїди для зовнішнього застосування, сечогінні засоби для усунення набряку або антибіотики. Хірургічне лікування (наприклад, лігування вени, її видалення, реконструкція клапана) також в цілому неефективно. Пересадка аутогенного шкіри або шкіри, створеної з епідермальних кератоцитов або шкірних фібробластів шкіри, може бути вибором для хворих із стійкими варикозними виразками, коли всі інші заходи є неефективними, але трансплантат може повторно із'язвіться, якщо не усунуто первинна венозна гіпертензія.