Хронічний гепатит: класифікація

У 1968 р De Groot і співавт. В журналі Lancet опублікували класифікацію хронічного гепатиту, яка була схвалена Європейською асоціацією з вивчення печінки. В основі класифікації лежить виділення морфологічних варіантів хронічного гепатиту. Автори запропонували виділяти наступні морфологічні варіанти хронічного гепатиту.

1. Хронічний персистуючий гепатит - характеризується вираженою інфільтрацією лімфоїдними клітинами портальних полів (портальний гепатит). Ці інфільтрати не проникають в печінкову часточку, не викликають порушень цілісності прикордонної платівки (шару гепатоцитів, що відокремлює портальное поле від печінкової часточки). В гепатоцитах можуть спостерігатися дистрофічні зміни. Можлива проліферація купферовских клітин, розвиток портального фіброзу.
2. Хронічний агресивний гепатит (в подальшому термін агресивний був замінений на активний гепатит з деонтологічних міркувань).

При цьому варіанті хронічного гепатиту запальний інфільтрат захоплює портальні тракти і далі, руйнуючи прикордонну пластинку, вторгається в печінкову часточку, відзначається запальна реакція від помірної до різко вираженою. Залежно від цього в подальшому стали виділяти хронічний гепатит з помірною і вираженою активністю.

При хронічному гепатиті з помірною активністю характерні ступінчасті дрібновогнищеві некрози гепатоцитів в паренхімі, що примикає до портальних полях. Як правило, запальні інфільтрати і ступінчасті некрози проникають не далі середини часточок.

При хронічному гепатиті з вираженою активністю розвиваються мультілобулярние, мостоввдние портоцентральние (що з'єднують портальні поля з центральною зоною гепатоцита) і порто-портальні (що з'єднують сусідні портальні поля) некрози. Створюються всі передумови для порушення архітектоніки часточок печінки і розвитку в подальшому цирозу печінки.

В подальшому багатьма авторами була виділена так звана некротизирующая форма хронічного гепатиту.

У 1971 р Popper і всЬаЯпегдоказалі існування лобулярної форми хронічного гепатиту. Вона характеризується дрібними некрозами в другій або третій зонах ацинусів і внутридольковой лімфовдно-клітинною інфільтрацією, яка виражена значно більше, ніж інфільтрація портальних трактів (виражене переважання внутрідолькових поразок над портальними і перипортального).

У 1974 р в м Акапулько (Мексика) була прийнята міжнародна класифікація хронічних захворювань печінки. У цій класифікації збережений той же морфологічний принцип поділу хронічного гепатиту на персистуючий і активний. Однак стверджувалося, що етіологія хронічного гепатиту - це перенесений гострий вірусний гепатит В або А, інші етіологічні фактори вважалися недоведеними.

У 1994 р Світовим конгресом гастроентерологів в Лос-Анджелесі були прийняті рекомендації Міжнародної робочої групи по новій номенклатурі і термінології хронічних гепатитів та цирозів печінки. Рекомендується включати етіологічну складову в діагноз хронічного гепатиту і цирозу печінки у всіх можливих випадках.

Номенклатура і визначення хронічних гепатитів
(Всесвітній конгрес гастроентерологів, Лос-Анджелес, 1994)

1. Хронічний гепатит В - запальне захворювання печінки, викликане вірусом гепатиту В (HBV), що триває 6 місяців або більше і здатне привести до цирозу або бути асоційованим з цирозом.

Вираз бути асоційованим з цирозом найбільш ймовірно означає такі можливості:

• хронічний гепатит В приєднується до вже наявного цирозу іншої етіології;
• хронічний гепатит В протікає паралельно з цирозом однойменної природи і визначає ступінь активності процесу.

2. Хронічний гепатит D - запальне захворювання печінки, викликане вірусом гепатиту D (HDV) в поєднанні з HBV-інфекцією, що триває 6 місяців або більше і здатне привести до цирозу або бути асоційованим з цирозом.
3. Хронічний гепатит С - запальне захворювання печінки, викликане вірусом гепатиту С, що триває 6 місяців і більше і здатне привести до цирозу або бути асоційованим з цирозом.
4. Хронічний вірусний гепатит, що не характеризується іншим чином - запальне захворювання печінки, що триває 6 місяців і більше і викликається неідентифікованим або невідомим вірусом.
5. Аутоімунний гепатит - необмежувальні, переважно перипортальний гепатит (звичайно з гіпергамма-глобулінеміей і тканинними аутоантителами), який в більшості випадків піддається імуно-супресивної терапії.
6. Хронічний гепатит, НЕ класифікується як вірусний або як аутоімунний - запальне захворювання печінки, що триває 6 місяців або більше, яке має риси вірусного і / або аутоімунного гепатиту, але при цьому неможливо ясно встановити вірусний або аутоімунний етіологічний фактор.
7. Хронічний лікарський гепатит - запальне захворювання печінки, що триває 6 місяців і більше, обумовлене побічною дією лікарського препарату. В основі побічної дії лікарського препарату можуть лежати:

• пряма токсична дія препарату або його метаболітів;
• реакція ідіосинкразії до препарату або його метаболіту.

8. Хвороба недостатності a2-антитрипсину печінки - хронічне захворювання печінки, поєднане з або викликається аутосомно-рецесивним розладом білкового метаболізму, що протікає в типових випадках з ненормально низькими значеннями сироваткового а-антитрипсину (інгібітора сироваткової а-протеази). Хвороба печінки може призводити до хронічного гепатиту або цирозу печінки або бути асоційованою з цими ускладненнями.
9. Первинний біліарний цироз.
10. Первинний склврозірующійхолангіт.
11. Захворювання печінки Вільсона-Коновалова.

Терміни, які застаріли і які не доцільно вживати - це:

• хронічний персистуючий гепатит;
• хронічний активний гепатит;
• хронічний негнійний деструктивний холангіт;
• перихолангіт;
• портальний цироз печінки;
• постнекротический цироз печінки;
• постгепатитних цироз печінки;
• лаеннековскій цироз печінки;
• нугрітівний цироз.

Рекомендації не вживати терміни хронічний персистуючий гепатит, хронічний активний гепатит і хронічний лобулярний гепатит пояснюються тим, що ці категорії по суті представляють систему оцінки ступеня активності запального процесу в печінці. Морфологічні варіанти хронічного гепатиту корелюють з його ступенем активності.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle.Manus, Schneuerв 1995 р запропонували класифікацію хронічного гепатиту, яка, на їхню думку, дозволяє реалізувати всю наявну клінічну, етіологічну і гістологічну інформацію. У класифікації виділено три основні розділи: етіологія, ступінь активності та стадія захворювання.

Автори виділяють наступні етіологічні форми хронічного гепатиту: хронічний гепатит В, хронічний гепатит С, хронічний гепатит D, аутоімунний гепатит (типи 1-й, 2-й, 3-й), лікарсько-індукований хронічний гепатит, хронічний гепатит невстановленої етіології (криптогенний гепатит ).

Ступінь активності хронічного гепатиту визначається тяжкістю, вираженістю і глибиною некротичного і запального процесів.

Для визначення ступеня активності хронічного гепатиту автори пропонують використовувати гістологічний індекс Knodell (HAI-індекс).

Етіологія хронічного гепатиту

• Хронічний гепатит В
• Хронічний гепатит D
• Хронічний гепатит Е
• Хронічний гепатит G
• аутоімунний гепатит
  • тип 1
  • тип 2
  • тип З
• Лікарсько-індукований гепатит
• криптогенний гепатит

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Компоненти гістологічного індексу активності (Knodell, 1981)

Компоненти	Діапазон цифрового оцінки
1. Перипортального некроз з наявністю мостовидних некрозів або без них	0-10
2. Інтралобулярнаядегенерація і фокальнийнекроз	0-4
3. Портальний некроз	0-4
4. Фібри	0-4

Примітка:

1. Ступінь активності відображають перші три компонента, четвертий - стадію процесу.
2. Гістологічний індекс активності виходить шляхом підсумовування цифр за першими трьома компонентами.

Залежно від гістологічного індексу можна виділяти 4 ступеня активності: мінімальну, слабко виражені, помірну, важку і провести кореляцію з формами хронічного гепатиту за старою термінологією.

Для оцінки ступеня активності хронічного гепатиту використовують також величину рівня в крові АлАТ і клінічний дані.

• М'яке протягом процесу - активність АлАТ менше 3 норм.
• Помірне протягом - активність АлАТ від 3 до 10 норм.
• Важке течія - більше 10 норм.

Клінічний перебіг оцінюється на підставі трьох основних методик:

• використання опитувальника з переліком симптомів (стомлюваність, нудота, болі в животі, поганий апетит), хворий вказує ступінь впливу цих симптомів на нього: не впливає (0) або впливає злегка (1), помірно (2), досить значно (3), надзвичайно (4);
• використання тривалої аналогової шкали довжиною 10 см, градуйованою від «відсутній» до «більш важкого стану я не відчував», на якій хворий робить позначку в точці, що відповідає ступеню тяжкості кожного симптому;
• застосування шкали Karnofsky, за допомогою якої пацієнтів просять проградуювати їх симптоми в залежності від того, як вони справляються з проблемами повсякденного життя, тобто оцінюється вплив симптомів хвороби на якість життя.

Стадії хронічного гепатиту

Стадії хронічного гепатиту виділяють на підставі ступеня вираженості і поширеності фіброзу і розвитку цирозу. При хронічних гепатитах фіброзна тканина формується всередині і навколо портальних трактів, поєднуючись з перипортальній некро-вослалітельним процесом. Ступінчасті некрози можуть поширюватися на прилеглі портальні тракти (порто-портальні септи) або проникати в печінкові часточки і досягати центральних печінкових вен (порто-центральні септи).

Цироз печінки характеризується паренхіматозними вузликами регенерації, оточеними фіброзними септах, що призводить до порушення архітектоніки, порушення кровотоку і портальної гіпертензії.

Таким чином, з урахуванням вищевикладених рекомендацій Всесвітнього конгресу гастроентерологів в Лос-Анджелесі (1994), пропозицій Desmet і співавт. (1995), сучасну класифікацію хронічного гепатиту можна представити в наступному вигляді:

Серологічні маркери і варіанти хронічного гепатиту

Хронічний гепатит В

• Фаза реплікації (НВеАg-позитивний хронічний гепатит) - серологічні маркери: НВеАg, НВсАbIgМ. Антигени pre-S, ДНК-полімераза, ДНК-HBV
• Фаза інтеграції (НВеАд-негативний хронічний гепатит) - серологічні маркери: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• НВеАg-негативний хронічний гепатит із збереженою репликацией вірусу (мутантний HBVe-варіант) - серологічні маркери: ДНК-
  полімераза, ДНК-HBV, НВсАИдМ, антигени pre-S, HBeAb

Хронічний гепатит D

• Cерологіческіе маркери фази реплікації. HDV-PHK, антитіла до D-антигену IgM і lgG

Хронічний гепатит С

• Cерологіческіе маркери фази реплікації: HCV-PHK, HCVcoreAblgM і IgG

Хронічний гепатит G

• HGV-PHK

Аутоімунний гепатит (тип 1)

• Антитіла до ядерних антигенів або до гладкої мускулатури

Аутоімунний гепатит (тип 2)

• Антитіла до печінково-нирковою микросомам I типу, спрямовані проти цитохрому Р-450 11 D6

Аутоімунний гепатит (Тип3)

• Антитіла до солюбіліеірованному печеночному антигену

Лікарсько-індукований гепатит

• У ряді випадків антинуклеарні антитіла і антитіла до печінково-нирковою микросомам

Ступінь активності хронічного гепатиту

• Хронічний гепатит з мінімальною активністю
• Слабовиражений хронічний гепатит
• Помірний хронічний гепатит
• Важкий хронічний гепатит

[8], [9], [10]

Ступінь (стадія) фіброзу

• немає фіброзу
• слабо виражений
• помірний фіброз
• важкий фіброз
• Цироз печінки

[11], [12], [13],