Хронічний гепатит: причини

Перенесений гострий вірусний гепатит

Найчастіша причина хронічного гепатиту - перенесений гострий вірусний гепатит. В даний час встановлено можливість хронізації чотирьох з семи форм гострих вірусних гепатитів - В, С, D, G.

Перенесений гострий вірусний гепатит В

Перенесений гострий вірусний гепатит В - одна з найбільш частих причин хронічного вірусного гепатиту.

За даними ВООЗ у світі налічується до 300 000 000 носіїв вірусу гепатиту В (HBV). Згідно з даними досліджень, в республіці Білорусь проживає близько 3 млн. Чоловік, інфікованих вірусом гепатиту В. Щорічно знову інфікується близько 64 тисяч чоловік.

Гострий вірусний гепатит В переходить в хронічний вірусний гепатит приблизно в 5-10% випадків.

Критерії загрози трансформації гострого вірусного гепатиту В в хронічний:

• наявність супутньої дельта-інфекції;
• попереднє алкогольне ураження печінки, пригнічення імунної відповіді при хворобах печінки, крові, дифузних хворобах сполучної тканини, лікуванні глкжокортікоїди;
• важкий перебіг гострого вірусного гепатиту В;
• затяжний перебіг гострого вірусного гепатиту В (більше 3 місяців);
• рано виявляється і устойчіваягіпергаммаглобулінемія;
• збереження в крові HBsAg більше 60 днів і HBeAg більше 2 місяців, антитіл до HBcAg класу IgM більше 45 днів;
• високий вміст в крові HBV-ДНК (визначається методом полімеразної ланцюгової реакції);
• наявність в крові ЦВК більше 10 од;
• монотонно низькі концентрації анти-НВе без тенденції до збільшення титру;
• стійке зниження колічестваТ-лімфоцитів в крові;
• наявність HLA В ₁₈, В ₃₅, В ₇ (привертають до ХПГ), В ₈ (привертає до ХАГ);
• збільшення вмісту в крові антигену pre-SI і підвищення коефіцієнта pre-SIAg / HBsAg (цей критерій особливо важливий у хворих з HBVe (-), тобто інфікованих мугантним штамом, що втратив здатність синтезувати HBeAg).

Інфікування вірусом гепатиту D, перенесений гострий гепатит D

Вірус гепатиту D (D-вірус, дельта-вірус) відкритий Rizzett в 1977 р Структурно D-вірус являє собою частку величиною 35-37 нм, що складається з зовнішньої оболонки (ліпіди і HBsAg) і внутрішньої частини.

Внутрішня частина вірусу гепатиту D (HDV) складається з генома і білка, що кодує синтез специфічного антигену - HDAg. Геном являє собою циркулярну однонитевую РНК дуже дрібних розмірів. HDAg складається з двох білків з амінокислотної ланцюгом різної довжини, що регулюють швидкість утворення генома. Білок менших розмірів стимулює, а більший білок гальмує синтез генома (геномної і антігеномний білки).

Виділяють три генотипу HDV - I, II, III. Серед генотипу I виділяють два підтипи - la і 1в. Все генотипи відносяться до одного серотипу, тому що утворюються до них антитіла універсальні.

Реплікація вірусу гепатиту D відбувається в присутності вірусу гепатиту В. HDV вбудовується в зовнішню оболонку HBV, що складається з HBsAg. Однак, за даними Smedile (1994), можливий розвиток HDV-інфекції при відсутності HBsAg, т. К. Відсутність власної полімерази у вірусу компенсується клітинної (гепатоцелюлярної) полимеразой.

Вірус гепатиту D локалізується в ядрі гепатоцита.

Джерело інфекції - хворі на вірусний гепатит В (гострий або хронічний), одночасно інфіковані вірусом D.

Шляхи передачі D-інфекції такі ж, як гепатиту В:

• парентеральний, переливання крові, її компонентів;
• статевої;
• від матері до плоду.

Останні два шляхи зараження мають дещо менше значення, ніж при HBV-інфекції.

Проникнувши в організм, D-вірус потрапляє в ядро гепатоцита, стає повноцінним і реплицируется тільки в оточенні HBsAg.

D-вірус на відміну від вірусу гепатиту В має безпосереднім цитопатичної дії на гепатоцит.

Ймовірно, цей факт є найважливішим в патогенезі хронічного вірусного гепатиту D. Аутоімунні механізми, які викликані безпосередньо D-антигеном, також мають велике значення. Крім того, так як він присутній лише разом з вірусом гепатиту В, то в патогенез включаються також і механізми хронізації гепатиту В.

У разі приєднання D-вірусу до хронічного вірусного гепатиту В відзначається його ускладнення, частіше спостерігається перехід в ХАТ і цироз печінки. При приєднанні D-вірусу до гострого гепатиту В, спостерігається його важке, фульмінантні перебіг і швидкий перехід в цироз печінки (ціррозогенность HDV).

Ендемічними по дельта-інфекції є Молдова, Туркменістан, Узбекистан, Казахстан, Центральна і Південна Африка, Південна Америка, Південна Індія, країни Середнього Сходу та Середземномор'я.

Інфікування вірусом гепатиту С, перенесений вірусний гепатит С

В даний час встановлена самостійність вірусу G; його роль в етіології гострих гепатитів, а тим більше хронічних гепатитів зараз широко обговорюється. Вірус гепатиту G передається парентерально. Він є РНК-вірус. У Європі та США зараження вірусом гепатиту G зустрічається у хворих на хронічний гепатит В (в 10% випадків), хронічним гепатитом С (в 20% випадків), алкогольним гепатитом (в 10% випадків), у 20% хворих на гемофілію. Гострий вірусний гепатит G може трансформуватися в хронічний гепатит G, цироз печінки і, можливо, рак печінки.

Зловживання алкоголем

Зловживання алкоголем - одна з найважливіших причин хронічного гепатиту. Патогенез хронічного алкогольного гепатиту полягає в наступному:

• безпосередню токсичну і некробиотическое вплив алкоголю на печінку;
• дуже виражене токсичний вплив на печінку метаболіту алкоголю ацетальадегіда (він в 30 разів більш токсична алкоголю);
• різка активація під впливом алкоголю перекисного окислення ліпідів в печінці, утворення вільних радикалів, інтенсивно ушкоджують гепатоцити і лізосомнис мембрани, внаслідок чого вивільняються лізосомалише ферменти, що збільшують ушкодження гепатоцитів;
• утворення алкогольного гіаліну в гепатоцитах і розвиток у відповідь на нього ушкоджує імунної цитотоксической реакції Т-лімфоцитів;
• гальмування регенерації печінки і стимуляція фіброзоутворення;
• нерідке поєднання зловживання алкоголем і вірусу гепатиту В або С взаємно підсилює патогенетичне дію цих чинників.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Аутоімунні реакції

Аутоімунні реакції як першопричина хронічного гепатиту визнаються в тому випадку, якщо неможливо встановити будь-які інші причини. Як правило, є вроджений дефіцит Т-супресорної функції лімфоцитів. У патогенезі аутоімунного гепатиту головне значення має утворення аутоантитіл до компоненту гепатоцитів печінково-специфічного ліпопротеїну, антиядерні антитіл і антитіл до гладкої мускулатури. До розвитку аутоімунного гепатиту привертає наявність HLA-B ₈, DR ₃.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18],

Вплив гепатотропних лікарських засобів

Деякі лікарські речовини можуть викликати хронічний гепатит.

Гепатотропні препарати прийнято поділяти на дві групи:

• істинні гепатотоксинів;
• гепатотоксины идиосинкразии.

Справжні гепатотоксинів в свою чергу поділяються на дві підгрупи: прямого і опосередкованого гепатотоксичної дії.

До гепатотоксинів прямого гепатотоксичної дії відносяться:

• парацетамол;
• саліцилати (при використанні 2 г саліцилатів на добу можливий розвиток фокального гепатоцелюлярного некрозу у 2/3 пацієнтів;
• антиметаболіти (метотрексат, 6-меркаптопурин);
• великі дози тетрацикліну (для профілактики ураження печінки добова доза не повинна перевищувати 2 г при плюрально прийомі і 1 г при внутрішньовенному введенні);
• американець (екіпаж)

Гепатотокстескіе препарати опосередкованого дії ушкоджують печінку шляхом інтерференції з будь-яким процесом обміну речовин. Серед цієї підгрупи виділяють цитотоксичні (пуромицин, тетрациклін); холестатичні (анаболічні стероїдні препарати, хлорпромазин, аміназин, хлорпропамид, пропилтиоурацил, новобиоцин і ін.) лікарські засоби і канцерогени.

У групі гепатотоксинів ідіосинкразії виділяють дві підгрупи. Перша підгрупа включає лікарські речовини, що викликають ураження печінки за рахунок алергічних реакцій по типу гіперчутливості уповільненого типу - це фторотан; транквілізатори фенотіазини; протисудомні засоби (дифенін, фенацемід); протидіабетичні засоби (букарбан, хлорпропамид); антибіотики (оксацилін).

Друга підгрупа включає лікарські засоби, що викликають ураження печінки за рахунок токсичних метаболітів, що утворюються в процесі біотрансформації лікарських засобів в печінці (ацітаміфен, ізоніазид).

Лікарські засоби викликають найрізноманітніші ураження печінки. Їх класифікують наступним чином:

• Гострі лікарські ураження печінки:
  • вірусоподібні (цитолитический) гострий гепатит;
  • простий (каналікулярний) холестаз;
  • холангиолитический (гепатоканаликулярный) гепатит;
  • фосфолипидоз.
• Хронічні лікарські ураження печінки:
  • хронічний активний гепатит;
  • хроніческійперсістірующій гепатит;
  • хронічний холестаз;
  • фіброз печінки;
  • цироз печінки.
• Гепатоваскулярне ураження:
  • веноокклюзіонная хвороба (синдром Бадда-Кіарі);
  • пеліоз (кісти, заповнені кров'ю і сполучені з синусоїдами печінки);
  • тромбоз печінкової вени.
• пухлини:
  • фокальна модулярная гіперплазія;
  • аденома;
  • гепатоцелюлярний рак;
  • ангіосаркома.

Хронічний лікарський гепатит зустрічається в 9% випадків лікарських гепатопатий і може бути персистирующим і активним.

Хронічний персистуючий гепатит може розвиватися при застосуванні оксифенізатин, метилдофи (допегита, альдомет), ізоніазиду, ацетилсаліцилової кислоти, деяких антибіотиків, сульфаніламідів, пероральних контрацептивів, при тривалому вживанні барбітуратів, карбамазепіну, фенілбутазоном, алопуринолу, дифенілгідантоїну (дифенина), гидралазина, діазепаму.

Хронічний активний гепатит описаний при тривалому застосуванні метотрексату, азатиоприна, тетрацикліну, а також його розвиток може бути обумовлено застосуванням вищевказаних засобів, викликають хронічний персистуючий гепатит.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Генетично обумовлені форми хронічного гепатиту

Генетично обумовлені форми хронічного гепатиту (при гемохроматозі, хвороби Вільсона-Коновалова, недостатності a2-антитрипсину).