Хронічний гепатит - Причини

Перенесений гострий вірусний гепатит

Найчастішою причиною хронічного гепатиту є гострий вірусний гепатит. Наразі встановлено можливість хронізації чотирьох із семи форм гострого вірусного гепатиту – B, C, D, G.

Перенесений гострий вірусний гепатит В

Перенесений гострий вірусний гепатит В є однією з найпоширеніших причин хронічного вірусного гепатиту.

За даними ВООЗ, у світі налічується до 300 000 000 носіїв вірусу гепатиту В (ВГВ). За даними досліджень, у Республіці Білорусь проживає близько 3 мільйонів людей, інфікованих вірусом гепатиту В. Щороку вперше інфікується близько 64 тисяч осіб.

Гострий вірусний гепатит В переростає в хронічний вірусний гепатит приблизно у 5-10% випадків.

Критерії загрози переродження гострого вірусного гепатиту В у хронічний:

• наявність супутньої дельта-інфекції;
• попереднє алкогольне ураження печінки, пригнічення імунної відповіді при захворюваннях печінки, захворюваннях крові, дифузних захворюваннях сполучної тканини, лікування глюкокортикоїдами;
• важкий перебіг гострого вірусного гепатиту В;
• тривалий перебіг гострого вірусного гепатиту В (більше 3 місяців);
• ранній початок та стійка гіпергаммаглобулінемія;
• персистенція HBsAg у крові більше 60 днів та HBeAg більше 2 місяців, антитіл до HBcAg класу IgM більше 45 днів;
• високий рівень ДНК HBV у крові (визначається методом полімеразної ланцюгової реакції);
• наявність ЦИК у крові більше 10 одиниць;
• монотонно низькі концентрації анти-HBe без тенденції до збільшення титру;
• стійке зниження кількості Т-лімфоцитів у крові;
• наявність HLA B ₁₈, B ₃₅, B ₇ (схиляє до хронічного гепатиту), B ₈ (схиляє до хронічного гепатиту);
• збільшення вмісту пре-SI антигену в крові та збільшення коефіцієнта пре-SIAg/HBsAg (цей критерій особливо важливий у пацієнтів з HBVe(-), тобто інфікованих штамом mugan, який втратив здатність синтезувати HBeAg).

Інфекція вірусом гепатиту D, гострий гепатит D

Вірус гепатиту D (D-вірус, дельта-вірус) був відкритий Ріццеттом у 1977 році. Структурно D-вірус являє собою частинку розміром 35-37 нм, що складається із зовнішньої мембрани (ліпіди та HBsAg) та внутрішньої частини.

Внутрішня частина вірусу гепатиту D (HDV) складається з геному та білка, що кодує синтез специфічного антигену – HDAg. Геном являє собою кільцеву одноланцюгову РНК дуже малого розміру. HDAg складається з двох білків з амінокислотним ланцюгом різної довжини, що регулюють швидкість формування геному. Менший білок стимулює, а більший білок пригнічує синтез геному (геномні та антигеномні білки).

Існує три генотипи HDV – I, II, III. Серед генотипу I є два підтипи – 1a та 1b. Усі генотипи належать до одного серотипу, тому антитіла, що утворюються проти них, є універсальними.

Реплікація вірусу гепатиту D відбувається за наявності вірусу гепатиту B. HDV вбудований у зовнішню оболонку HBV, яка складається з HBsAg. Однак, за даними Смедайла (1994), інфекція HDV може розвиватися за відсутності HBsAg, оскільки відсутність власної полімерази вірусу компенсується клітинною (гепатоцелюлярною) полімеразою.

Вірус гепатиту D локалізується в ядрі гепатоцита.

Джерелом інфекції є хворі на вірусний гепатит В (гострий або хронічний), одночасно інфіковані вірусом D.

Шляхи передачі інфекції D такі ж, як і при гепатиті B:

• парентеральне, переливання крові та її компонентів;
• сексуальний;
• від матері до плода.

Останні два шляхи зараження дещо менш важливі, ніж при інфекції HBV.

Проникнувши в організм, D-вірус потрапляє в ядро гепатоцита, повністю реплікується та розмножується лише в середовищі HBsAg.

D-вірус, на відміну від вірусу гепатиту B, має прямий цитопатичний вплив на гепатоцит.

Цей факт, мабуть, є найважливішим у патогенезі хронічного вірусного гепатиту D. Аутоімунні механізми, спричинені безпосередньо D-антигеном, також мають велике значення. Крім того, оскільки він присутній лише разом із вірусом гепатиту B, механізми хронізації гепатиту B також включені до патогенезу.

У разі приєднання D-вірусу до хронічного вірусного гепатиту В спостерігається його загострення, частіше спостерігається перехід до ХПН та цирозу печінки. При приєднанні D-вірусу до гострого гепатиту В спостерігається його тяжкий, фульмінантний перебіг та швидкий перехід до цирозу печінки (цироз HDV).

Ендемічними для дельта-інфекції є Молдова, Туркменістан, Узбекистан, Казахстан, Центральна та Південна Африка, Південна Америка, Південна Індія, Близький Схід та Середземномор'я.

Інфекція вірусом гепатиту С, попередній вірусний гепатит С

Наразі встановлено незалежність вірусу G; його роль в етіології гострого гепатиту, і особливо хронічного, зараз широко обговорюється. Вірус гепатиту G передається парентерально. Це РНК-вмісний вірус. У Європі та США інфікування вірусом гепатиту G відбувається у пацієнтів із хронічним гепатитом B (у 10% випадків), хронічним гепатитом C (у 20% випадків), алкогольним гепатитом (у 10% випадків) та у 20% пацієнтів з гемофілією. Гострий вірусний гепатит G може трансформуватися в хронічний гепатит G, цироз печінки та, можливо, рак печінки.

Зловживання алкоголем

Зловживання алкоголем є однією з найважливіших причин хронічного гепатиту. Патогенез хронічного алкогольного гепатиту полягає в наступному:

• прямий токсичний та некробіотичний вплив алкоголю на печінку;
• дуже виражена токсична дія на печінку метаболіту алкоголю ацетальдегіду (він у 30 разів токсичніший за алкоголь);
• різка активація перекисного окислення ліпідів у печінці під впливом алкоголю, утворення вільних радикалів, що інтенсивно пошкоджують гепатоцити та лізосомальні мембрани, внаслідок чого вивільняються лізосомальні ферменти, що посилюють пошкодження гепатоцитів;
• утворення алкогольного гіаліну в гепатоцитах та розвиток пошкоджуючої імунної цитотоксичної реакції Т-лімфоцитів у відповідь на нього;
• пригнічення регенерації печінки та стимуляція утворення фіброзу;
• Часте поєднання зловживання алкоголем та вірусу гепатиту В або С взаємно посилює патогенетичну дію цих факторів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Аутоімунні реакції

Аутоімунні реакції як первинна причина хронічного гепатиту визнаються у випадках, коли неможливо встановити будь-які інші причини. Як правило, має місце вроджений дефіцит Т-супресорної функції лімфоцитів. У патогенезі аутоімунного гепатиту основне значення має утворення аутоантитіл до гепатоцитарного компонента печінково-специфічного ліпопротеїну, антинуклеарних антитіл та антитіл до гладких м'язів. Наявність HLA-B ₈, DR ₃ сприяє розвитку аутоімунного гепатиту.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Вплив гепатотропних препаратів

Деякі ліки можуть спричинити хронічний гепатит.

Гепатотропні препарати зазвичай поділяють на дві групи:

• справжні гепатотоксини;
• ідіосинкратичні гепатотоксини.

Справжні гепатотоксини, у свою чергу, поділяються на дві підгрупи: прямої та непрямої гепатотоксичної дії.

До гепатотоксинів з прямою гепатотоксичною дією належать:

• парацетамол;
• саліцилати (при застосуванні 2 г саліцилатів на добу у 2/3 пацієнтів може розвинутися вогнищевий гепатоцелюлярний некроз;
• антиметаболіти (метотрексат, 6-меркаптопурин);
• великі дози тетрацикліну (для запобігання ураженню печінки добова доза не повинна перевищувати 2 г при пероральному прийомі та 1 г при внутрішньовенному введенні);
• аміодарон (кордарон).

Препарати непрямого гепатотоксину пошкоджують печінку, втручаючись у деякі метаболічні процеси. До цієї підгрупи належать цитотоксичні (пуроміцин, тетрациклін); холестатичні (анаболічні стероїдні препарати, хлорпромазин, аміназин, хлорпропамід, пропілтіоурацил, новобіоцин тощо) препарати та канцерогени.

У групі ідіосинкратичних гепатотоксинів виділяють дві підгрупи. До першої підгрупи належать лікарські речовини, що викликають ураження печінки внаслідок алергічних реакцій гіперчутливості уповільненого типу – це фтортан; фенотіазинові транквілізатори; протисудомні засоби (дифенін, фенацемід); протидіабетичні засоби (букарбан, хлорпропамід); антибіотики (оксацилін).

До другої підгрупи належать препарати, що викликають ураження печінки внаслідок токсичних метаболітів, що утворюються під час біотрансформації ліків у печінці (ацетаміфен, ізоніазид).

Ліки викликають широкий спектр уражень печінки. Вони класифікуються наступним чином:

• Гостре ураження печінки, спричинене лікарськими засобами:
  • вірусоподібний (цитолітичний) гострий гепатит;
  • простий (каналікулярний) холестаз;
  • холангіолітичний (гепатоканалікулярний) гепатит;
  • фосфоліпідоз.
• Хронічне ураження печінки, спричинене лікарськими засобами:
  • хронічний активний гепатит;
  • хронічний персистуючий гепатит;
  • хронічний холестаз;
  • фіброз печінки;
  • цироз.
• Гепатоваскулярні ураження:
  • венооклюзивна хвороба (синдром Бадда-Кіарі);
  • пеліоз (кісти, заповнені кров’ю та сполучаються з синусоїдами печінки);
  • тромбоз печінкової вени.
• Пухлини:
  • фокальна модульна гіперплазія;
  • аденома;
  • гепатоцелюлярна карцинома;
  • ангіосаркома.

Хронічний лікарсько-індукований гепатит зустрічається у 9% випадків лікарсько-індукованих гепатопатій і може бути персистуючим та активним.

Хронічний персистуючий гепатит може розвинутися при застосуванні оксифенізатину, метилдопи (допегіт, альдомет), ізоніазиду, ацетилсаліцилової кислоти, деяких антибіотиків, сульфаніламідів, пероральних контрацептивів, при тривалому застосуванні барбітуратів, карбамазепіну, фенілбутазону, алопуринолу, дифенілгіддантоїну (дифеніну), гідралазину, діазепаму.

Хронічний активний гепатит був описаний при тривалому застосуванні метотрексату, азатіоприну, тетрацикліну, і його розвиток також може бути зумовлений застосуванням вищезгаданих засобів, що викликають хронічний персистуючий гепатит.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Генетично зумовлені форми хронічного гепатиту

Генетично зумовлені форми хронічного гепатиту (при гемохроматозі, хворобі Вільсона-Коновалова, дефіциті α2-антитрипсину).