Хронічний гепатит С: причини

Причина хронічного гепатиту С - вірус гепатиту С (HCV) являє собою невеликий вірус, розміром 30-38 нм, має оболонку і внутрішню частину - серцевину. Оболонка містить глікопротеїни Е1 і Е2, NS1. Внутрішня частина містить геном вірусу - довгу однонитевую лінійну РНК і білок С-антиген (С-Соге protein).

Геном вірусу має ділянки, що кодують синтез структурних і неструктурних білків. До структурних білків відносяться С-білок серцевини і глікопротеїни оболонки Е1, Е2, До неструктурних білків відносяться ферменти, які відіграють роль в реплікації вірусу, РНК-залежна РНК-полімераза, білки NS2, NS4, NS3-геліказа (металлопротеінази). Ключова роль в реплікації вірусу С належить NS3-протеїнази - ферменту, що каталізує заключний етап синтезу вірусного поліпротеїну. До кожного із структурних і неструктурних білків виробляються антитіла, циркулюючі в крові. Ці антитіла не мають віруснейтралізуючі властивостями.

Виділяють 6 генотипів вірусу гепатиту С, класифікація яких заснована на аналізі 5'-термінального ділянки неструктурного регіону NS5 (генотипи la, lb, 1с, 2а, 2b, 2с, За, Зb, 4, 5, 6).

У Північній Африці поширений 4, в Північній і Південно-Східної Азії і на Далекому Сході - 1, 2, 6, в США - 1 генотипи.

У світі налічується більше 500 000 000 носіїв вірусу гепатиту С. Генотип 1b асоціюється з більш тяжким перебігом захворювання, більш високим вмістом РНК HCV в сироватці крові, гіршим відповіддю на лікування антивірусними препаратами і більшою ймовірністю серйозного рецидиву гепатиту С після трансплантації печінки. Генотип 4 асоціюється з поганою відповіддю на інтерферонотерапію.

Хронічна інфекція HCV зазвичай починається в м'якій формі, проте у 50% хворих протягом 10 років хвороба прогресує, у 10-20% - розвивається цироз печінки, менш часто - рак печінки.

Вірус гепатиту С є РНК-вірусом. Сироватковими маркерами вірусу гепатиту С служать РНК вірусу і антитіла до HCV (HCVAb).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Як передається гепатит С?

Хронічний гепатит С передається декількома шляхами:

• парентеральний, особливо транфузіонний (переливання крові, її компонентів - криопреципитата, фібриногену, факторів VIII і IX; парентеральневведення різних ліків; гемодіаліз); HCV є головною причиною післятранфузійні гепатиту (85-95% всіх випадків);
• статевий шлях;
• от матери плоду (через плаценту).

Гістологічні прояви хронічного гепатиту С варіюють від ХПГ до ХАГ з цирозом або без цирозу печінки. Поширення гепатиту С багато в чому залежить від екологічних факторів.

Існує 2 головних механізму пошкодження печінки вірусом гепатиту С:

• пряме цитопатическое (цитотоксическое) дію вірусу Сну гепатоцити;
• іммуноопосредованних пошкодження печінки, на користь чого говорять дані про те, що вірусний гепатит С може асоціюватися з аутоімунними захворюваннями (синдром Шегрена, кріоглобулінемія і ін.), а також виявлення в біоптатах печінки хворих на вірусний гепатит С лімфоїдної-клітинної інфільтрації, що складається з В- і Т-лімфоцитів.

Маркери вірусу гепатиту С виявляються серед медичного персоналу гематологічних відділень в 12.8%, у хворих із захворюваннями крові - в 22.6%, у хворих на хронічний гепатит - у 31.8%, у хворих на цироз печінки - в 35.1% випадків, серед населення Росії - у 1.5- 5% жителів.

Імунітет при гепатиті С є не оптимальним (його називають субоптимальних), що не забезпечує надійного контролю над інфекційним процесом. Тому гострий вірусний гепатит С так часто трансформується в хронічний, цим же пояснюється і часте реинфицирование вірусом С. Вірус гепатиту С «вислизає» з-під імунологічного нагляду. Пояснюється це унікальною здатністю вірусу гепатиту С постійно змінювати антигенну структуру, багаторазово оновлюватися протягом навіть однієї хвилини. Така постійна мінливість вірусу гепатиту С призводить до того, що протягом доби з'являється 10 ^10-11 антигенних варіантів HCV, які близькі, але все-таки імунологічно різні. У такій ситуації система імунітету не встигає безперервно розпізнавати всі нові і нові антигени і безперервно продукувати нейтралізують їх антитіла. У структурі HCV максимальна мінливість відзначається в антигени оболонки, білок З серцевини змінюється мало.

Перебіг HCV-інфекції розтягується на багато років (по типу повільної вірусної інфекції). Клінічно виражений хронічний гепатит розвивається в середньому через 14, цироз печінки - через 18, гепатокарціноми - через 23-18 років.

Відмітна особливість гострого вірусного гепатиту С - торпидное, латентне або малосимптомний перебіг, зазвичай тривалий час залишається нерозпізнаним, разом з тим поступово прогресуюче і надалі швидко приводить до розвитку цирозу печінки з гепатоцелюлярної карциномою (вірус гепатиту С - «ласкавий вбивця»).

Маркерами фази реплікації вірусу гепатиту С є виявлення в крові анти-HCVcoreIgM і IgG з показниками коефіцієнта анти-HCVlgG / IgM в межах 3-4 УЕ при відсутності aHTH-HCVNS4 і виявлення HCV-PHK в крові.

Вірус гепатиту С може реплицироваться і позапечінкових, в тому числі в моноцитах.

Механізми пошкодження печінки при хронічному гепатиті С

Вважають, що вірус наявність прямої цитопатичної дії. Ця дія відрізняється від пошкодження, що викликається HBV, яке вважають імунним. З'являється все більше даних про те, що в хронізації HCV-інфекції відіграють роль також імунні механізми.

Цитотоксичні флавівіруси схильні обумовлювати пряме гепатоцеллюлярное пошкодження без вираженого запалення. При хронічній HCV-інфекції гістологічне дослідження печінки виявляє мінімальне пошкодження, незважаючи на прогресування. Лімфоцитарна реакція виражена слабо, відзначається еозинофілія цитоплазми гепатоцитів. На відміну від хронічного гепатиту В лікування хронічної HCV-інфекції ІФН супроводжується швидким зниженням активності АлАТ і концентрації HCV-PHK.

Існує кореляція між тяжкістю захворювання і рівнем віремії. Дуже високі рівні віремії і важке ураження печінки спостерігаються у хворих з хронічною HCV-інфекцією після трансплантації печінки.

Імунна відповідь на HCV слабкий, що підтверджується підвищенням активності АлАТ, яке супроводжується збільшенням титрів HCV-PHK. При інокуляції значної кількості вірусних частинок (переливання крові) захворювання печінки протікає важче, ніж при менш потужному попаданні вірусів в організм (внутрішньовенне введення наркотиків).

У носіїв HCV відзначається персистирующая HCV-виремия без клінічно окресленого захворювання печінки. Кореляція між вмістом HCV-PHK в тканини печінки і гістологічної активністю відсутня.

Імунодепресивні терапія знижує активність сироваткових трансаміназ, хоча виремия при цьому наростає.

Результати іммуноелектронной мікроскопії дають підстави вважати, що внутрідольковие цитотоксичні Т-клітини підтримують ураження печінки. Цитотоксичні лімфоцити розпізнають епітопи серцевини і білкової оболонки HCV. Дослідження in vitro аутологічної гепатоцітотоксічності переконливо показали, що HLA 1-рестриктивна СD8 ⁺ -Т-клітинна токсичність є важливим патогенетичним механізмом при хронічній HCV-інфекції.

Серологічні тести на аутоантитіла (антинуклеарні, до гладкої мускулатури і ревматоїдний фактор) є позитивними. Однак ці аутоантитіла не впливають на тяжкість захворювання і не мають патогенетичного значення.

Отримано докази печінкової цитотоксичности при хронічній HCV-інфекції. Імунна відповідь на HCV також чітко документований, однак залишається неясною його роль як захисного фактора і як фактора, що обумовлює хронічну інфекцію.