Хронічний менінгіт

Хронічний менінгіт – це запальне захворювання, яке, на відміну від гострої форми, розвивається поступово протягом кількох тижнів (іноді більше місяця). Симптоми захворювання схожі на симптоми гострого менінгіту: пацієнти відчувають головний біль, високу температуру, іноді неврологічні розлади. Також спостерігаються характерні патологічні зміни спинномозкової рідини.

Епідеміологія

Один із найвираженіших спалахів менінгіту стався у 2009 році в епідемічно небезпечних районах Західної Африки – в регіоні «поясу менінгіту», розташованого на південь від Сахари, між Сенегалом та Ефіопією. Спалах торкнувся таких країн, як Нігерія, Малі, Нігер: було зареєстровано майже 15 тисяч випадків. Такі спалахи в цих регіонах трапляються регулярно, приблизно кожні 6 років, а збудником захворювання найчастіше є менінгококова інфекція.

Менінгіт, включаючи хронічний менінгіт, характеризується досить високим ризиком смерті. Часто розвиваються ускладнення, як негайні, так і віддалені.

У європейських країнах захворювання реєструється значно рідше – приблизно 1 випадок на сто тисяч населення. Діти хворіють частіше (близько 85% випадків), хоча загалом можуть захворіти люди будь-якого віку. Менінгіт особливо часто зустрічається у немовлят.

Патологію вперше описав Гіппократ. Перші офіційно зареєстровані спалахи менінгіту сталися у 19 столітті у Швейцарії, Північній Америці, потім в Африці та Росії. У той час рівень смертності від цієї хвороби становив понад 90%. Цей показник значно знизився лише після винаходу та впровадження в практику специфічної вакцини. Відкриття антибіотиків також сприяло зниженню смертності. До 20 століття епідемічні спалахи реєструвалися все рідше. Але навіть зараз гострий та хронічний менінгіт вважаються смертельними захворюваннями, що потребують негайної діагностики та лікування.

Причини хронічного менінгіту

Хронічний менінгіт зазвичай викликається інфекційним агентом. Серед багатьох різних мікроорганізмів найпоширенішими «винуватцями» захворювання є:

• туберкульозні мікобактерії; [ 1 ]
• збудник хвороби Лайма (Borrelia burgdorferi);
• грибкова інфекція (включаючи Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, бластоміцети).

Мікобактерії туберкульозу можуть спричиняти швидко прогресуючий хронічний менінгіт. Захворювання розвивається під час первинного інфікування пацієнта, але у деяких людей збудник залишається всередині організму в «сплячому» стані, активуючись за сприятливих умов і викликаючи розвиток менінгіту. Активація може відбуватися на тлі прийому препаратів, що пригнічують імунну систему (наприклад, імунодепресанти, хіміотерапевтичні препарати), або при інших різких зниженнях імунного захисту.

Менінгіт, що виникає внаслідок хвороби Лайма, може бути як гострим, так і хронічним. У більшості пацієнтів захворювання прогресує повільно.

Грибкова інфекція провокує розвиток хронічного запалення мозкових оболонок переважно у людей зі слабким імунітетом, які страждають на різні імунодефіцитні стани. Іноді грибкова інфекція приймає хвилеподібний перебіг: симптоми повільно наростають, потім зникають і знову з'являються.

Менш поширені збудники, що викликають хронічний менінгіт, включають:

• бліда трепонема; [ 2 ]
• найпростіші (наприклад, Toxoplasma gondii);
• віруси (зокрема, ентеровіруси).

Хронічний менінгіт часто діагностується у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, особливо на тлі бактеріальних та грибкових інфекцій. [ 3 ] Крім того, захворювання може мати неінфекційну етіологію. Так, хронічний менінгіт іноді виявляється у пацієнтів із саркоїдозом, [ 4 ] системним червоним вовчаком, [ 5 ] ревматоїдним артритом, синдромом Шегрена, хворобою Бехчета, лімфомою, лейкемією. [ 6 ]

Грибковий хронічний менінгіт може розвинутися після ін'єкцій кортикостероїдів в епідуральний простір з порушенням правил асептики: такі ін'єкції використовуються для знеболення у пацієнтів з радикулітом. У цьому випадку ознаки захворювання з'являються протягом кількох місяців після ін'єкції. [ 7 ], [ 8 ]

Церебральний аспергільоз зустрічається приблизно у 10-20% пацієнтів з інвазивним захворюванням і є результатом гематогенного поширення організму або прямого поширення від риносинуситу.[ 9 ]

У деяких випадках у людей діагностують хронічний менінгіт, але під час аналізів інфекції не виявляють. У такій ситуації говорять про ідіопатичний хронічний менінгіт. Примітно, що цей тип захворювання погано піддається лікуванню, а часто проходить самостійно – відбувається самовилікування.

Фактори ризику

Практично будь-яка інфекційна патологія, що викликає запалення, може стати провокуючими факторами розвитку хронічного менінгіту. Слабкий імунітет ще більше підвищує ризик.

Людина може заразитися інфекційним захворюванням від хворої людини або бактеріоносія (вірусоносія) – зовні здорової людини, яка є заразною для інших. Інфекція може передаватися повітряно-крапельним шляхом або контактним шляхом у побутових умовах – наприклад, при користуванні спільними столовими приборами, поцілунках, а також під час спільного проживання (табір, казарма, гуртожиток тощо).

Ризик розвитку хронічного менінгіту значно зростає у дітей з незрілим імунним захистом (немовлячий вік), у людей, які подорожують до епідемічно небезпечних регіонів, у пацієнтів з імунодефіцитними станами. Куріння та зловживання алкоголем також мають несприятливий вплив.

Патогенез

Інфекційно-токсичні процеси відіграють провідну роль у патогенетичному механізмі розвитку хронічного менінгіту. Вони зумовлені масштабною бактеріємією з вираженим розпадом бактерій та виділенням токсичних продуктів у кров. Вплив ендотоксинів зумовлений вивільненням токсинів із клітинних стінок збудника, що тягне за собою порушення гемодинаміки, мікроциркуляції та призводить до інтенсивних метаболічних порушень: поступово наростають киснева недостатність та ацидоз, погіршується гіпокаліємія. Страждають згортальна та антикоагуляційна системи крові. На першій стадії патологічного процесу спостерігається гіперкоагуляція зі збільшенням рівня фібриногену та інших факторів згортання крові, а на другій стадії фібрин випадає в дрібних судинах, утворюються тромби. При подальшому зниженні рівня фібриногену в крові зростає ймовірність крововиливів, кровотеч у різні органи та тканини організму.

Попадання збудника в оболонки головного мозку ініціює розвиток симптомів та патоморфологічної картини хронічного менінгіту. Спочатку запальний процес вражає м’яку та павутинну оболонки, потім може поширитися на речовину мозку. Тип запалення переважно серозний, а за відсутності лікування переходить у гнійну форму. Характерною ознакою хронічного менінгіту є поступово наростаюче ураження спинномозкових корінців та черепних нервів.

Симптоми хронічного менінгіту

Основними симптомами хронічного менінгіту є постійний головний біль (можливо, у поєднанні з напругою потиличних м'язів та гідроцефалією), радикулопатія з нейропатією черепних нервів, розлади особистості, погіршення пам'яті та розумової діяльності, а також інші порушення когнітивних функцій. Ці прояви можуть виникати одночасно або окремо один від одного.

Через збудження нервових закінчень мозкових оболонок сильний біль у голові доповнюється болем у шиї та спині. Може розвинутися гідроцефалія та підвищення внутрішньочерепного тиску, що, у свою чергу, викликає посилення головного болю, блювоту, апатію, сонливість, дратівливість. Відзначаються набряк зорових нервів, погіршення зорової функції, парез погляду, спрямованого вгору. Можливе пошкодження лицевого нерва.

З додаванням судинних розладів з'являються когнітивні проблеми, поведінкові розлади та судоми. Можуть розвинутися гострі порушення мозкового кровообігу та мієлопатії.

При розвитку базального менінгіту на тлі погіршення зору виявляються слабкість мімічних м'язів, погіршення слуху та нюху, сенсорні порушення, слабкість жувальних м'язів.

У міру посилення запального процесу можуть розвинутися ускладнення у вигляді набряку та набряку мозку, інфекційно-токсичного шоку з розвитком ДВЗ-синдрому.

Перші ознаки

Оскільки хронічний менінгіт прогресує повільно, перші ознаки патології дають про себе знати не одразу. Інфекційний процес проявляється поступовим підвищенням температури, головним болем, загальною слабкістю, втратою апетиту, а також симптомами запальної реакції поза центральною нервовою системою. У людей, які страждають на імунодефіцитні стани, показники температури тіла можуть бути в межах норми.

Хронічний менінгіт слід спочатку виключити, якщо у пацієнта спостерігається постійний, невпинний головний біль, гідроцефалія, прогресуючі когнітивні порушення, корінцевий синдром, краніальна нейропатія. Якщо ці ознаки присутні, слід провести спинномозкову пункцію або, принаймні, МРТ чи КТ.

Найбільш ймовірними початковими симптомами хронічного менінгіту є:

• підвищення температури (стабільні показники в межах 38-39°C);
• головний біль;
• психомоторні розлади;
• погіршення ходи;
• подвійне бачення;
• судомні посмикування м'язів;
• проблеми із зором, слухом, нюхом;
• менінгеальні знаки різної інтенсивності;
• порушення мімічних м'язів, сухожильних та періостальних рефлексів, поява спастичних тим'ян та парапарезу, рідко - параліч з гіпер- або гіпестезією, порушення координації;
• коркові порушення у вигляді психічних розладів, часткової або повної амнезії, слухових або зорових галюцинацій, ейфоричних або депресивних станів.

Симптоми хронічного менінгіту можуть тривати місяцями або навіть роками. У деяких випадках пацієнти можуть помітити видиме покращення, після чого знову трапляється рецидив.

Ускладнення і наслідки

Наслідки хронічного менінгіту практично неможливо передбачити. У більшості випадків вони розвиваються в пізньому періоді та можуть виражатися в таких порушеннях:

• неврологічні ускладнення: епілепсія, деменція, вогнищеві неврологічні дефекти;
• системні ускладнення: ендокардит, тромбоз та тромбоемболія, артрит;
• невралгія, параліч черепних нервів, контралатеральний геміпарез, порушення зору;
• втрата слуху, мігрень.

У багатьох випадках ймовірність ускладнень залежить від основної причини хронічного менінгіту та стану імунітету людини. Менінгіт, спричинений паразитарною або грибковою інфекцією, важче вилікувати та має тенденцію до рецидивів (особливо у ВІЛ-інфікованих пацієнтів). Хронічний менінгіт, що розвивається на тлі лейкемії, лімфоми або ракових новоутворень, має особливо несприятливий прогноз.

Діагностика хронічного менінгіту

При підозрі на хронічний менінгіт обов’язково проводиться загальний аналіз крові та спинномозкова пункція для дослідження спинномозкової рідини (за відсутності протипоказань). Після спинномозкової пункції досліджується кров для оцінки рівня глюкози.

Додаткові тести:

• біохімічний аналіз крові;
• визначення лейкоцитарної формули;
• Посів крові з ПЛР.

За відсутності протипоказань якомога швидше проводиться спинномозкова пункція. Зразок спинномозкової рідини направляється до лабораторії: ця процедура є фундаментальною для діагностики хронічного менінгіту. Стандартно визначаються такі показники:

• кількість клітин, білок, глюкоза;
• Фарбування за Грамом, посів, ПЛР.

На наявність менінгіту можуть вказувати такі ознаки:

• гіпертонія;
• помутніння лікеру;
• збільшення кількості лейкоцитів (переважно поліморфноядерних нейтрофілів);
• підвищений рівень білка;
• низьке співвідношення рівнів глюкози в спинномозковій рідині та крові.

Інші біологічні матеріали, такі як зразки сечі або мокротиння, можуть бути зібрані для бактеріального посіву.

Інструментальна діагностика може включати магнітно-резонансну томографію та комп'ютерну томографію, біопсію зміненої шкіри (при криптококозі, системному червоному вовчаку, хворобі Лайма, трипаносомозі) або збільшених лімфатичних вузлів (при лімфомі, туберкульозі, саркоїдозі, вторинному сифілісі або ВІЛ-інфекції).

Проводиться ретельний огляд офтальмологом. Можливе виявлення увеїту, сухого кератокон'юнктивіту, іридоцикліту, погіршення зорової функції внаслідок гідроцефалії.

Загальний огляд може виявити афтозний стоматит, гіпопіон або виразкові ураження, зокрема, характерні для хвороби Бехчета.

Збільшення печінки та селезінки може свідчити про наявність лімфоми, саркоїдозу, туберкульозу, бруцельозу. Крім того, хронічний менінгіт можна запідозрити, якщо є додаткові джерела інфекції у вигляді гнійного отиту, синуситу, хронічних легеневих патологій або провокуючі фактори у вигляді внутрішньолегеневого шунтування крові.

Дуже важливо правильно та повно зібрати епідеміологічну інформацію. Найважливішими анамнестичними даними є наступні:

• наявність туберкульозу або контакт з хворим на туберкульоз;
• поїздки до епідеміологічно несприятливих регіонів;
• наявність імунодефіцитних станів або різке ослаблення імунної системи. [ 10 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з різними видами менінгіту (вірусним, туберкульозним, бореліозним, грибковим, спричиненим найпростішими), а також:

• при асептичному менінгіті, пов'язаному із системними патологіями, неопластичними процесами, хіміотерапією;
• при вірусному енцефаліті;
• при абсцесі мозку, субарахноїдальному крововиливу;
• з необластозами центральної нервової системи.

Діагноз хронічного менінгіту ґрунтується на результатах дослідження спинномозкової рідини, а також на інформації, отриманій під час етіологічної діагностики (посів, полімеразна ланцюгова реакція). [ 11 ]

Лікування хронічного менінгіту

Залежно від походження хронічного менінгіту, лікар призначає відповідне лікування:

• якщо діагностовано туберкульоз, сифіліс, хворобу Лайма або інший бактеріальний процес, антибіотикотерапію призначають відповідно до чутливості конкретних мікроорганізмів;
• якщо є грибкова інфекція, призначають протигрибкові засоби, переважно Амфотерицин B, Флуцитозин, Флуконазол, Вориконазол (перорально або ін'єкційно);
• якщо діагностовано неінфекційну природу хронічного менінгіту – зокрема, саркоїдоз, синдром Бехчета – призначають кортикостероїди або імуносупресанти на тривалий час;
• Якщо в оболонках головного мозку виявлені метастази раку, поєднують променеву терапію області голови та хіміотерапію.

При хронічному менінгіті, спричиненому криптококозом, Амфотерицин Б призначають разом з Флуцитозином або Флуконазолом.

Крім того, застосовується симптоматичне лікування: за показаннями застосовуються знеболювальні, нестероїдні протизапальні препарати, діуретики та детоксикуючі препарати. [ 12 ]

Профілактика

Профілактичні заходи щодо запобігання розвитку хронічного менінгіту включають такі рекомендації:

• дотримання правил особистої гігієни;
• уникати тісного контакту з хворими людьми;
• включення в раціон продуктів, багатих на вітаміни та мікроелементи;
• у періоди спалахів сезонних захворювань уникати місць з великим скупченням людей (особливо закритих приміщень);
• пити лише кип'ячену або бутильовану воду;
• вживання термічно оброблених м’ясних, молочних та рибних продуктів;
• уникати купання у стоячих водах;
• вологе прибирання житлових приміщень не рідше 2-3 разів на тиждень;
• загальне загартування організму;
• уникати стресів та переохолодження;
• ведення активного способу життя, підтримка фізичної активності;
• своєчасне лікування різних захворювань, особливо інфекційного походження;
• відмова від куріння, вживання алкоголю та наркотиків;
• відмова від самолікування.

У багатьох випадках хронічного менінгіту можна запобігти завдяки своєчасній діагностиці та лікуванню системних захворювань.