Хронічний менінгіт

Хронічний менінгіт - це запальне захворювання, яке, на відміну від гострої форми, розвивається поступово протягом декількох тижнів (іноді більше одного місяця). Симптоматика захворювання подібна до гострого менінгіту: у пацієнтів біль у голові, висока температура, іноді неврологічні розлади. Також є характерні патологічні зміни в спинномозковій рідині.

Епідеміологія

Один з найбільш виражених спалахів менінгіту відбувся в 2009 році в районах, схильних до епідемії Західної Африки, у регіоні "Менінгіт" на південь від Сахари, між Сенегалом та Ефіопією. Спалах вплинув на такі країни, як Нігерія, Малі, Нігер: майже 15 тисяч хворих людей були зареєстровані. Такі спалахи в цих регіонах відбуваються регулярно, приблизно кожні 6 років, і причинним агентом захворювання найчастіше є менінгококовою інфекцією.

Менінгіт, включаючи хронічний менінгіт, характеризується досить високим ризиком смерті. Ускладнення, негайні та віддалені, часто розвиваються.

У європейських країнах захворювання реєструється набагато рідше - приблизно 1 випадок на сто тисяч населення. Діти частіше постраждали (близько 85% випадків), хоча люди будь-якого віку, як правило, здатні отримати захворювання. Менінгіт особливо зустрічається у немовлят.

Патологію вперше було описано Гіппократом. Перші офіційно зареєстровані спалахи менінгіту сталися в 19 столітті в Швейцарії, Північній Америці, потім в Африці та Росії. У той час летальність захворювання становила понад 90%. Цей показник значно зменшився лише після винаходу та впровадження на практиці конкретної вакцини. Відкриття антибіотиків також сприяло зменшенню смертності. До 20 століття спалахи епідемії були зареєстровані менше і рідше. Але навіть зараз, гострий і хронічний менінгіт вважається смертельними захворюваннями, які потребують негайної діагностики та лікування.

Причини хронічного менінгіту

Хронічний менінгіт зазвичай провокується інфекційним засобом. Серед багатьох різних мікроорганізмів "винуватців" розвитку захворювання найчастіше стають:

• Mycobacterium tuberculosis; [1]
• Причинний засіб хвороби Лайма (Borrelia burgdorferi);
• Грибкова інфекція (включаючи Neoformans Cryptococcus, Cryptococcus gatti, Coccidioides Immitic, Capsulatum Capsulatum, Blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis може спровокувати швидко прогресуючий хронічний менінгіт. Захворювання розвивається, коли пацієнт спочатку заражається, але у деяких людей збудник залишається в організмі в "спокійному" стані, стає активним у сприятливих умовах і спричиняючи розвиток менінгіту. Активація може відбуватися на тлі прийому препаратів, що пригнічують імунітет (наприклад, імуносупресори, хіміопревентивні препарати) або інші різкі зниження імунної оборони.

Менінгіт, що виникає внаслідок хвороби Лайма, є як гострим, так і хронічним. Більшість пацієнтів мають повільне прогресування патології.

Грибкова інфекція провокує розвиток хронічного запалення мозкових мембран в основному у імунокомпромізованих осіб, які страждають від різних станів імунодефіциту. Іноді грибкова інфекція набуває хвильового ходу: симптоми повільно збільшуються, потім зникають, а потім з’являються.

Менш поширеними патологічними засобами хронічного менінгіту є:

• Бліда Трепонема; [2]
• Найпростіші (наприклад, Toxoplasma gondii);
• Віруси (особливо ентеровіруси).

Хронічний менінгіт часто діагностується у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, особливо на тлі бактеріальних та грибкових інфекцій. [3] Крім того, захворювання може мати неінфекційну етіологію. Таким чином, хронічний менінгіт іноді зустрічається у пацієнтів із саркоїдозом, [4] системний вовчак еритематос, [5] ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, хвороба Бехета, лімфома, лейкемія. [6]

Грибковий хронічний менінгіт може розвиватися після ін'єкції кортикостероїдних препаратів у епідуральний простір з порушенням асептичних правил: такі ін'єкції практикуються для контролю синдрому болю у пацієнтів із радикулітом. У цьому випадку ознаки захворювання виникають протягом декількох місяців після ін'єкції. [7], [8]

Церебральний аспергільоз виникає приблизно у 10-20% пацієнтів з інвазивним захворюванням і є наслідком гематогенного поширення організму або прямого поширення риносинузиту. [9]

У деяких випадках у людей діагностовано хронічний менінгіт, але інфекції не виявлено під час тестів. У такій ситуації сказано ідіопатичний хронічний менінгіт. Примітно, що цей тип захворювання не реагує на лікування, але часто відходить самостійно - відбувається самолікування.

Фактори ризику

Провокуючи фактори розвитку хронічного менінгіту можуть стати майже будь-якою інфекційною патологією, яка викликає запалення. Слабкість імунної системи ще більше збільшує ризик.

Людина може захворіти на інфекційну хворобу від хворої людини або бактеріального носія (вірусного носія) - очевидно здорової людини, яка заразна для інших. Інфекція може передаватися крапельками в повітрі або домогосподарством у звичайних щоденних умовах - наприклад, використовуючи звичайні столові прибори, поцілунки або життя разом (табір, казарми, гуртожитки тощо).

Ризик хронічного менінгіту значно збільшується у дітей із незрілими імунними захисними силами (немовляти), у осіб, які подорожують до епідемічно небезпечних регіонів, та у пацієнтів з імунодефіцитом. Куріння та зловживання алкоголем також мають несприятливий ефект.

Патогенез

У патогенетичному механізмі хронічного менінгіту провідну роль у розвитку хронічного менінгіту відіграють інфекційними токсичними процесами. Вони спричинені масштабною бактеріємією з помітним розпадом бактерій та вивільненням токсичних продуктів у кров. Ентотоксин ефект викликається вивільненням токсинів із клітинних стінок збудника, що тягне за собою порушення гемодинаміки, мікроциркуляції, призводить до інтенсивних метаболічних розладів: поступово збільшуючи дефіцит кисню та ацидоз, посилювальну гіпокаліємію. Страждає на коагуляцію та антикоагуляційні системи крові. На першому етапі патологічного процесу є гіперкоагуляційність із збільшенням рівня фібриногену та інших факторів згортання, а на другому етапі у невеликих судинах падає фібрин, тромбіну утворюються. З подальшим зниженням рівня фібриногену в крові збільшує ймовірність крововиливу, кровотечі в різних органах та тканинах організму.

Введення збудника в мембрани мозку стає початком розвитку симптомів та патоморфологічної картини хронічного менінгіту. Спочатку запальний процес впливає на м'яку та павутинну мембрану, потім він може перейти до речовини мозку. Тип запалення переважно серозний, і за відсутності лікування переходить у гнійну форму. Характерною ознакою хронічного менінгіту є поступово зростаюче ураження спинномозкових коренів та черепних нервів.

Симптоми хронічного менінгіту

Основні симптоми хронічного менінгіту включають стійкий біль у голові (можливо, поєднані з потиличною м'язовою напругою та гідроцефалією), радикулопатію з нейропатією черепного нерва, розладами особистості, порушенням пам’яті та психічними показниками та іншими когнітивними порушеннями. Ці прояви можуть відбуватися одночасно або окремо один від одного.

Через збудження нервових закінчень мембран мозку виражений біль у голові доповнюється болем у шиї та спині. Можуть розвиватися гідроцефалія та підвищення внутрішньочерепного тиску, що, в свою чергу, викликає посилення головного болю, блювоти, апатії, сонливості, дратівливості. Існує набряк оптичних нервів, погіршення зорової функції, парез пошуку вгору. Можливі явища пошкодження обличчя.

З додаванням судинних розладів, з’являються когнітивні проблеми, порушення поведінки, судоми. Можуть розвиватися гострі порушення мозкового кровообігу та мієлопатії.

З розвитком базального менінгіту на тлі погіршення зору, слабкість імітових м’язів, погіршення слуху та запаху, сенсорні розлади, виявляються слабкість жувальних м’язів.

Зі загостренням запального процесу може виникнути ускладнення у вигляді набряку та набряку мозку, інфекційного токсичного шоку з розвитком ДІК.

Перші ознаки

Оскільки хронічний менінгіт прогресує повільно, перші ознаки патології не одразу дають про себе знати. Інфекційний процес проявляється поступовим підвищенням температури, головним болем, загальною слабкістю, погіршенням апетиту, а також симптомами запальної реакції поза центральною нервовою системою. У імунодефіцитних людей показання температури тіла можуть бути в нормальних межах.

Хронічний менінгіт слід виключити спочатку, якщо у пацієнта постійне постійне головний біль, гідроцефалія, прогресуюче когнітивне порушення, синдром радикулярного або нейропатію черепного нерва. Якщо ці ознаки присутні, слід виконувати спинальний кран або принаймні слід виконати МРТ або КТ.

Найімовірніші початкові симптоми хронічного менінгіту:

• Підвищена температура (стабільні значення між 38-39 ° C);
• Біль у голові;
• Психомоторні розлади;
• Погіршення ходи;
• Подвійний зір;
• Спастичні м’язові посмикування;
• Зорові, слухові, нюхові проблеми;
• Менінгіальні ознаки різної інтенсивності;
• Розлади мімічних м’язів, сухожиль та періостальних рефлексів, поява спастичного парапарезу та парапарезу, рідко - параліч з гіпер або гіпостезією, координаційні розлади;
• Коркові розлади у вигляді психічних розладів, часткових або повних амнезії, слухових або зорових галюцинацій, ейфоричних або депресивних держав.

Симптоматика при хронічному менінгіті може тривати місяцями, а то й роками. У деяких випадках у пацієнтів може виникнути очевидне поліпшення з подальшим рецидивом.

Ускладнення і наслідки

Наслідки хронічного менінгіту майже неможливо передбачити. У більшості випадків вони розвиваються у віддалений період і можуть бути виражені в таких порушеннях:

• Неврологічні ускладнення: епілепсія, деменція, вогнищеві неврологічні дефекти;
• Системні ускладнення: ендокардит, тромбоз та тромбоемболія, артрит;
• НЕРАРГІЯ, Краніальні нервові паралі, контралатеральний геміпарез, порушення зору;
• Втрата слуху, мігрень.

У багатьох випадках ймовірність ускладнень залежить від основної причини хронічного менінгіту та стану імунітету людини. Менінгіт, спровокований паразитичною або грибковою інфекцією, важче вилікувати і, як правило, повторюється (особливо у ВІЛ-інфікованих пацієнтів). Хронічний менінгіт, який розвивався на тлі лейкемії, лімфоми або ракових новоутворень, має особливо поганий прогноз.

Діагностика хронічного менінгіту

Якщо підозрюється хронічний менінгіт, слід провести загальний аналіз крові та слід провести спинний кран, щоб досліджувати спиртне життя (якщо тільки не протипоказати). Після спинного крана кров досліджується для оцінки рівня глюкози.

Додаткові тести:

• Хімія крові;
• Визначення кількості лейкоцитів;
• Культура крові з ПЛР.

Якщо немає протипоказань, спинний кран проводиться якнайшвидше. Зразок спинномозкової рідини направляється до лабораторії: ця процедура є основною для діагностики хронічного менінгіту. Стандартні визначення:

• Кількість клітин, білок, глюкоза;
• Фарбування грам, культура, ПЛР.

Наступні ознаки можуть вказувати на наявність менінгіту:

• Підвищений артеріальний тиск;
• Помутніння спиртних напоїв;
• Збільшення кількості лейкоцитів (в основному поліморфнуядерних нейтрофілів);
• Підвищений рівень білка;
• Низьке значення співвідношення показників глюкози в спиртному та крові.

Інші біологічні матеріали - такі як зразки сечі або мокротиння - можуть бути зібрані для бактеріального висіву для мікрофлори.

Інструментальна діагностика може включати магнітно-резонансну томографію, комп'ютерну томографію, біопсії зміненої шкіри (для криптококозу, системного червоного вовчака, хвороби Лайма, трипаносомозу) або збільшених лімфатичних вузлів (для лімфоми, туберкульозу, саркоїдозу, вторинної сифілзи або хіве-інфекції).

Проводиться ретельне обстеження офтальмолога. Може бути виявлено увеїт, сухий кератокон'юнктивіт, іридоцикліт, погіршення зорової функції внаслідок гідроцефалії.

Загальне обстеження виявляє афтозний стоматит, гіпопіон або виразкові ураження - особливо ті, що характерні для хвороби Бехета.

Збільшення печінки та селезінки може вказувати на наявність лімфоми, саркоїдозу, туберкульозу, бруцельозу. Крім того, хронічний менінгіт можна підозрювати, чи є додаткові джерела інфекції у вигляді гнійного отиту, синуситу, хронічного легеневого патології або провокуючих факторів у вигляді внутрішньополучасного струму крові.

Дуже важливо зібрати епідеміологічну інформацію компетентним та всебічним способом. Найважливішими анамнестичними даними є:

• Маючи туберкульоз або контактуючи з пацієнтом з туберкульозом;
• Подорож до епідеміологічно несприятливих регіонів;
• Наявність умов імунодефіциту або сильне ослаблення імунної системи. [10]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з різними типами менінгіту (вірусний, туберкульоз, буреліоз, грибковий, спровокований найпростішими), а також:

• З асептичним менінгітом, пов’язаним із системними патологіями, неопластичними процесами, хіміотерапією;
• З вірусним енцефалітом;
• З абсцесом мозку, субарахноїдального крововиливу;
• З необластозом центральної нервової системи.

Діагноз хронічного менінгіту ґрунтується на результатах обстеження спинномозкової рідини, а також інформації, отриманої під час етіологічної діагностики (культура, реакція полімеразних ланцюгів). [11]

Лікування хронічного менінгіту

Залежно від походження хронічного менінгіту, лікар призначає відповідне лікування:

• Якщо діагностовано туберкульоз, сифіліс, хвороба Лайма або інший бактеріальний процес - призначте антибіотикотерапію відповідно до чутливості специфічних мікроорганізмів;
• Якщо є грибкова інфекція - призначте протигрибкові засоби, в основному амфотерицин В, флюцитозин, флуконазол, воріконазол (перорально або вводиться);
• Якщо діагностується неінфекційний характер хронічного менінгіту - зокрема, саркоїдоз, синдром Бехета - кортикостероїди або імунодепресанти призначаються тривалий час;
• Якщо виявлено метастази раку до мембран мозку - поєднуйте променеву терапію області голови, хіміотерапію.

При хронічному менінгіті, спровокованим криптокококом, амфотерицин В призначається разом з флюцитозином або флуконазолом.

Крім того, застосовуйте симптоматичне лікування: при показанні анальгетики, нестероїдні протизапальні препарати, діуретики та детоксикації препаратів. [12]

Профілактика

Профілактичні заходи щодо запобігання розвитку хронічного менінгіту включають ці рекомендації:

• Особиста гігієна;
• Уникнення тісного контакту з хворими людьми;
• Включення до раціону їжі, багатих вітамінами та мікроелементами;
• У періоди сезонних спалахів захворювань уникайте перебування в переповнених районах (особливо в приміщенні);
• Пити лише варену або пляшку;
• Споживання термічно оброблених м'яса, молочних продуктів та рибних продуктів;
• Уникати плавання у стоячій воді;
• Вологе прибирання житлових приміщень щонайменше 2-3 рази на тиждень;
• Загальне затвердіння тіла;
• Уникнення стресу, переохолодження;
• Ведучий активний спосіб життя, що підтримує рухову активність;
• Своєчасне лікування різних захворювань, особливо інфекційного походження;
• Відмова від куріння, алкогольних та наркотичних препаратів;
• Жодного самолікування.

У багатьох випадках хронічний менінгіт можна запобігти вчасно діагностикою та лікуванням системних захворювань.