Хронічний обструктивний бронхіт - Лікування

При такому захворюванні, як хронічний обструктивний бронхіт, лікування має бути тривалим та симптоматичним. З огляду на те, що хронічна обструкція легень притаманна курцям з багаторічним стажем, а також людям, зайнятим на шкідливих виробництвах з підвищеним вмістом пилу у вдихуваному повітрі, головною метою лікування є припинення негативного впливу на легені.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Хронічний обструктивний бронхіт: лікування сучасними засобами

Лікування хронічного обструктивного бронхіту в більшості випадків є надзвичайно складним завданням. Перш за все, це пояснюється основною закономірністю розвитку захворювання – неухильним прогресуванням бронхіальної обструкції та дихальної недостатності внаслідок запального процесу та гіперреактивності бронхів і розвитком стійких незворотних порушень бронхіальної прохідності, спричинених формуванням обструктивної емфіземи легень. Крім того, низька ефективність лікування хронічного обструктивного бронхіту зумовлена їх пізнім зверненням до лікаря, коли вже очевидні ознаки дихальної недостатності та незворотних змін у легенях.

Однак сучасне адекватне комплексне лікування хронічного обструктивного бронхіту в багатьох випадках дозволяє знизити швидкість прогресування захворювання, що призводить до посилення бронхіальної обструкції та дихальної недостатності, зменшити частоту та тривалість загострень, підвищити працездатність та толерантність до фізичного навантаження.

Лікування хронічного обструктивного бронхіту включає:

• немедикаментозне лікування хронічного обструктивного бронхіту;
• використання бронходилататорів;
• призначення мукорегуляторної терапії;
• корекція дихальної недостатності;
• протиінфекційну терапію (під час загострень захворювання);
• протизапальна терапія.

Більшість пацієнтів із ХОЗЛ слід лікувати амбулаторно, за індивідуальною програмою, розробленою лікарем.

Показаннями до госпіталізації є:

1. Загострення ХОЗЛ, яке не контролюється в амбулаторних умовах, незважаючи на перебіг (збереження лихоманки, кашлю, гнійного мокротиння, ознак інтоксикації, наростання дихальної недостатності тощо).
2. Гостра дихальна недостатність.
3. Підвищена артеріальна гіпоксемія та гіперкапнія у пацієнтів із хронічною дихальною недостатністю.
4. Розвиток пневмонії на тлі ХОЗЛ.
5. Поява або прогресування ознак серцевої недостатності у пацієнтів із хронічною легеневою хворобою серця.
6. Необхідність виконання відносно складних діагностичних процедур (наприклад, бронхоскопії).
7. Необхідність хірургічних втручань з використанням анестезії.

Головна роль в одужанні, безсумнівно, належить самому пацієнту. Перш за все, необхідно відмовитися від шкідливої звички куріння сигарет. Подразнююча дія, яку нікотин має на тканини легень, зведе до нуля всі спроби «розблокувати» роботу бронхів, покращити кровопостачання в органах дихання та їх тканинах, усунути напади кашлю та привести дихання до нормального стану.

Сучасна медицина пропонує поєднувати два варіанти лікування – базовий та симптоматичний. Основу базового лікування хронічного обструктивного бронхіту складають препарати, що знімають подразнення та застій у легенях, полегшують відходження мокротиння, розширюють просвіт бронхів та покращують кровообіг у них. До них належать ксантинові препарати, кортикостероїди.

На етапі симптоматичного лікування використовуються муколітики як основний засіб для боротьби з кашлем та антибіотики, щоб запобігти вторинному інфікуванню та розвитку ускладнень.

Показані періодичні фізіотерапевтичні процедури та лікувальна гімнастика для області грудної клітки, що значно полегшує відтік в'язкого мокротиння та вентиляцію легень.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хронічний обструктивний бронхіт - лікування немедикаментозними методами

Комплекс немедикаментозних лікувальних заходів для хворих на ХОЗЛ включає безумовну відмову від куріння та, по можливості, усунення інших зовнішніх причин захворювання (включаючи вплив побутових та промислових забруднювачів, повторні респіраторні вірусні інфекції тощо). Велике значення мають санація вогнищ інфекції, насамперед у ротовій порожнині, та відновлення носового дихання тощо. У більшості випадків клінічні прояви хронічного обструктивного бронхіту (кашель, мокротиння та задишка) зменшуються протягом кількох місяців після відмови від куріння, а швидкість зниження ОФВ1 та інших показників функції зовнішнього дихання сповільнюється.

Раціон хворих на хронічний бронхіт має бути збалансованим і містити достатню кількість білка, вітамінів і мінералів. Особливе значення має додатковий прийом антиоксидантів, таких як токоферол (вітамін Е) та аскорбінова кислота (вітамін С).

Раціон пацієнтів із хронічним обструктивним бронхітом також повинен включати підвищену кількість поліненасичених жирних кислот (ейкозапентаєнової та докозагексаєнової), які містяться в морепродуктах і мають унікальну протизапальну дію завдяки зниженню метаболізму арахідонової кислоти.

При дихальній недостатності та порушенні кислотно-лужного балансу доцільна гіпокалорична дієта та обмеження споживання простих вуглеводів, оскільки вони збільшують утворення вуглекислого газу через їх прискорений метаболізм і, відповідно, знижують чутливість дихального центру. За деякими даними, застосування гіпокалоричної дієти у хворих на тяжке ХОЗЛ з ознаками дихальної недостатності та хронічної гіперкапнії за ефективністю порівнянне з результатами застосування тривалої низькопотокової кисневої терапії у цих пацієнтів.

[ 8 ], [ 9 ]

Медикаментозне лікування хронічного обструктивного бронхіту

Бронходилататори

Тонус гладкої мускулатури бронхів регулюється кількома нейрогуморальними механізмами. Зокрема, розширення бронхів розвивається при стимуляції:

1. бета2-адренергічні рецептори адреналіном та
2. VIP-рецептори NANH (неадренергічної, нехолінергічної нервової системи) за допомогою вазоактивного кишкового поліпептиду (VIP).

Навпаки, звуження просвіту бронхів відбувається при подразненні:

1. М-холінергічні рецептори ацетилхоліну,
2. рецептори для P-речовини (системи NANH)
3. альфа-адренергічні рецептори.

Крім того, численні біологічно активні речовини, включаючи медіатори запалення (гістамін, брадикінін, лейкотрієни, простагландини, фактор активації тромбоцитів - PAF, серотонін, аденозин тощо), також мають виражений вплив на тонус гладкої мускулатури бронхів, сприяючи переважно зменшенню просвіту бронхів.

Таким чином, бронходилатаційний ефект може бути досягнутий кількома способами, найбільш широко використовуваними на даний момент є блокада М-холінергічних рецепторів та стимуляція бета2-адренорецепторів бронхів. Відповідно, у лікуванні хронічного обструктивного бронхіту використовуються М-холінергічні препарати та бета2-агоністи (симпатоміметики). До третьої групи бронходилататорів, що застосовуються у пацієнтів з ХОЗЛ, належать похідні метилксантину, механізм дії яких на гладку мускулатуру бронхів є більш складним.

Згідно з сучасними уявленнями, систематичне застосування бронходилататорів є основою базисної терапії пацієнтів із хронічним обструктивним бронхітом та ХОЗЛ. Таке лікування хронічного обструктивного бронхіту є тим ефективнішим, чим більше виражений оборотний компонент бронхіальної обструкції. Однак застосування бронходилататорів у пацієнтів із ХОЗЛ, з очевидних причин, має значно менший позитивний ефект, ніж у пацієнтів з бронхіальною астмою, оскільки найважливішим патогенетичним механізмом ХОЗЛ є прогресуюча незворотна обструкція дихальних шляхів, спричинена формуванням у них емфіземи. Водночас слід враховувати, що деякі сучасні бронходилататори мають досить широкий спектр дії. Вони сприяють зменшенню набряку слизової оболонки бронхів, нормалізації мукоциліарного транспорту, зменшенню вироблення бронхіального секрету та медіаторів запалення.

Слід наголосити, що у пацієнтів із ХОЗЛ вищеописані функціональні проби з бронходилататорами часто бувають негативними, оскільки збільшення ОФВ1 після одноразового застосування М-холінолітиків і навіть бета2-симпатоміметиків становить менше 15% від очікуваного значення. Однак це не означає, що необхідно відмовлятися від лікування хронічного обструктивного бронхіту бронходилататорами, оскільки позитивний ефект від їх систематичного застосування зазвичай настає не раніше ніж через 2-3 місяці після початку лікування.

Інгаляційне введення бронходилататорів

Переважно використовувати інгаляційні форми бронходилататорів, оскільки такий шлях введення препаратів сприяє швидшому проникненню препаратів у слизову оболонку дихальних шляхів та тривалому підтримці достатньо високої місцевої концентрації препаратів. Останній ефект забезпечується, зокрема, багаторазовим надходженням у легені препаратів, що всмоктуються через слизову оболонку бронхів у кров та потрапляють у праві відділи серця через бронхіальні вени та лімфатичні судини, а звідти знову в легені.

Важливою перевагою інгаляційного шляху введення бронходилататорів є селективний вплив на бронхи та значне обмеження ризику розвитку побічних системних ефектів.

Інгаляційне введення бронходилататорів забезпечується за допомогою порошкових інгаляторів, спейсерів, небулайзерів тощо. При використанні дозованого інгалятора пацієнту необхідні певні навички для забезпечення більш повного проникнення препарату в дихальні шляхи. Для цього після плавного, спокійного видиху щільно обхопіть губами мундштук інгалятора та почніть повільно та глибоко вдихати, один раз натисніть на балончик і продовжуйте глибоко вдихати. Після цього затримайте дихання на 10 секунд. Якщо призначено дві дози (інгаляції) інгалятора, слід почекати не менше 30-60 секунд, потім повторити процедуру.

Для літніх пацієнтів, яким може бути важко повністю опанувати навички користування дозованим інгалятором, зручно використовувати так звані спейсери, в яких препарат у вигляді аерозолю розпилюється у спеціальну пластикову колбу шляхом натискання на балончик безпосередньо перед інгаляцією. У цьому випадку пацієнт робить глибокий вдих, затримує дихання, видихає в мундштук спейсера, а потім робить ще один глибокий вдих, не натискаючи на балончик.

Найбільш ефективним є використання компресорних та ультразвукових небулайзерів (від латини: nebula - туман), які забезпечують розпилення рідких лікарських речовин у вигляді дрібнодисперсних аерозолів, в яких ліки містяться у вигляді частинок розміром від 1 до 5 мікрон. Це дозволяє значно зменшити втрати лікарського аерозолю, що не потрапляє в дихальні шляхи, а також забезпечити значну глибину проникнення аерозолю в легені, включаючи середні та навіть дрібні бронхи, тоді як при використанні традиційних інгаляторів таке проникнення обмежується проксимальними бронхами та трахеєю.

Переваги інгаляцій ліків за допомогою небулайзерів полягають у наступному:

• глибина проникнення лікарського дрібнодисперсного аерозолю в дихальні шляхи, включаючи середні та навіть дрібні бронхи;
• простота та зручність виконання інгаляцій;
• немає потреби узгоджувати інгаляцію з інгаляцією;
• можливість введення високих доз ліків, що дозволяє використовувати небулайзери для купірування найважчих клінічних симптомів (сильна задишка, напади астми тощо);
• можливість включення небулайзерів до контуру апаратів штучної вентиляції легень та систем кисневої терапії.

У зв'язку з цим введення ліків через небулайзери застосовується переважно у пацієнтів з тяжким обструктивним синдромом, прогресуючою дихальною недостатністю, у людей похилого та старечого віку тощо. Через небулайзери в дихальні шляхи можна вводити не тільки бронходилататори, а й муколітичні засоби.

Антихолінергічні препарати (М-антихолінергічні засоби)

Наразі М-холінолітики розглядаються як препарати першого вибору у пацієнтів із ХОЗЛ, оскільки провідним патогенетичним механізмом оборотного компонента бронхіальної обструкції при цьому захворюванні є холінергічна будова бронхів. Було показано, що у пацієнтів із ХОЗЛ холінолітики не поступаються бета2-адреноміметикам за бронходилататорною дією та перевершують теофілін.

Вплив цих бронходилататорів пов'язаний з конкурентним пригніченням ацетилхоліну на рецептори постсинаптичних мембран гладких м'язів бронхів, слизових залоз та тучних клітин. Як відомо, надмірна стимуляція холінергічних рецепторів призводить не тільки до підвищення тонусу гладких м'язів та збільшення секреції бронхіального слизу, але й до дегрануляції тучних клітин, що спричиняє вивільнення великої кількості медіаторів запалення, що зрештою посилює запальний процес та гіперреактивність бронхів. Таким чином, антихолінергічні засоби пригнічують рефлекторну реакцію гладких м'язів та слизових залоз, викликану активацією блукаючого нерва. Тому їх ефект проявляється як при застосуванні препарату до початку дії подразнюючих факторів, так і при вже розвиненому процесі.

Слід також пам'ятати, що позитивний ефект антихолінергічних засобів проявляється в першу чергу на рівні трахеї та великих бронхів, оскільки саме тут виявляється максимальна щільність холінергічних рецепторів.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Пам'ятайте:

1. Антихолінергічні засоби є препаратами першого вибору при лікуванні хронічного обструктивного бронхіту, оскільки парасимпатичний тонус при цьому захворюванні є єдиним оборотним компонентом бронхіальної обструкції.
2. Позитивний ефект М-холінолітиків полягає в:
   1. у зниженні тонусу гладкої мускулатури бронхів,
   2. зменшення секреції бронхіального слизу та
   3. зменшення процесу дегрануляції тучних клітин та обмеження вивільнення медіаторів запалення.
3. Позитивний ефект антихолінергічних засобів проявляється насамперед на рівні трахеї та великих бронхів.

У пацієнтів із ХОЗЛ зазвичай використовуються інгаляційні форми антихолінергічних засобів – так звані четвертинні амонієві сполуки, які погано проникають через слизову оболонку дихальних шляхів і практично не викликають системних побічних ефектів. Найпоширенішими з них є іпратропію бромід (атровент), окситропію бромід, іпратропію йодид, тіотропію бромід, які використовуються переважно у дозованих аерозолях.

Бронходилататорний ефект починається через 5-10 хвилин після інгаляції, досягаючи максимуму приблизно через 1-2 години. Тривалість дії іпратропію йодиду становить 5-6 годин, іпратропію броміду (Атровент) - 6-8 годин, окситропію броміду 8-10 годин та тіотропію броміду - 10-12 годин.

Побічні ефекти

До небажаних побічних ефектів М-холіноблокаторів належать сухість у роті, біль у горлі, кашель. Системні побічні ефекти М-холіноблокаторів, включаючи кардіотоксичну дію на серцево-судинну систему, практично відсутні.

Іпратропію бромід (Атровент) випускається у вигляді дозованого аерозолю. Призначають 2 інгаляції (40 мкг) 3-4 рази на день. Інгаляції Атровенту, навіть короткими курсами, значно покращують прохідність бронхів. Тривале застосування Атровенту особливо ефективне при ХОЗЛ, що достовірно зменшує кількість загострень хронічного бронхіту, значно покращує насичення артеріальної крові киснем (SaO2) та нормалізує сон у пацієнтів з ХОЗЛ.

При легкому перебігу ХОЗЛ допустимий курс інгаляцій Атровенту або інших М-холінергічних препаратів, зазвичай у періоди загострення захворювання тривалість курсу не повинна бути менше 3 тижнів. При середньому та тяжкому перебігу ХОЗЛ антихолінергічні препарати застосовуються безперервно. Важливо, щоб при тривалій терапії Атровентом не виникало толерантності до препарату та тахіфілаксії.

Протипоказання

М-антихолінергічні препарати протипоказані при глаукомі. Слід бути обережним при їх призначенні пацієнтам з аденомою простати.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Селективні бета2-адренергічні агоністи

Бета2-адренергічні агоністи по праву вважаються найефективнішими бронходилататорами, які наразі широко використовуються для лікування хронічного обструктивного бронхіту. Йдеться про селективні симпатоміметики, які вибірково стимулюють бета2-адренорецептори бронхів і майже не впливають на бета1-адренорецептори та альфа-рецептори, які присутні в бронхах лише в невеликих кількостях.

Альфа-адренорецептори знаходяться переважно в гладких м'язах кровоносних судин, міокарді, центральній нервовій системі, селезінці, тромбоцитах, печінці та жировій тканині. У легенях відносно невелика їх кількість локалізується переважно в дистальних відділах дихальних шляхів. Стимуляція альфа-адренорецепторів, крім виражених реакцій з боку серцево-судинної системи, центральної нервової системи та тромбоцитів, призводить до підвищення тонусу гладких м'язів бронхів, збільшення секреції слизу в бронхах та вивільнення гістаміну тучними клітинами.

Бета1-адренорецептори широко представлені в міокарді передсердь і шлуночків серця, в провідній системі серця, в печінці, м'язовій та жировій тканині, в кровоносних судинах і майже відсутні в бронхах. Стимуляція цих рецепторів призводить до вираженої реакції з боку серцево-судинної системи у вигляді позитивного інотропного, хронотропного та дромотропного ефектів за відсутності будь-якої місцевої відповіді з боку дихальних шляхів.

Нарешті, бета2-адренорецептори знаходяться в гладких м'язах кровоносних судин, матки, жировій тканині, а також у трахеї та бронхах. Слід підкреслити, що щільність бета2-адренорецепторів у бронхіальному дереві значно перевищує щільність усіх дистальних адренорецепторів. Стимуляція бета2-адренорецепторів катехоламінами супроводжується:

• розслаблення гладкої мускулатури бронхів;
• знижене вивільнення гістаміну тучними клітинами;
• активація мукоциліарного транспорту;
• стимуляція вироблення факторів бронхіальної релаксації епітеліальними клітинами.

Залежно від здатності стимулювати альфа-, бета1- та/або бета2-адренергічні рецептори, всі симпатоміметики поділяються на:

• універсальні симпатоміметики, що діють як на альфа-, так і на бета-адренергічні рецептори: адреналін, ефедрин;
• неселективні симпатоміметики, що стимулюють як бета1, так і бета2-адренергічні рецептори: ізопреналін (новодрин, ізадрин), орципреналін (алупепт, астмопент), гексапреналін (іпрадол);
• селективні симпатоміметики, що вибірково діють на бета2-адренергічні рецептори: сальбутамол (Вентолін), фенотерол (Беротек), тербуталін (Бриканіл) та деякі пролонговане лікування.

Наразі універсальні та неселективні симпатоміметики практично не використовуються для лікування хронічного обструктивного бронхіту через велику кількість побічних ефектів та ускладнень, спричинених їх вираженою альфа- та/або бета1-активністю.

Селективні бета2-адреноміметики, що широко використовуються сьогодні, майже ніколи не викликають серйозних ускладнень з боку серцево-судинної системи та центральної нервової системи (тремор, головний біль, тахікардія, порушення ритму, артеріальна гіпертензія тощо), характерних для неселективних і особливо універсальних симпатоміметиків. Проте слід враховувати, що селективність різних бета2-адреноміметиків є відносною і не виключає повністю бета1-активність.

Усі селективні бета2-адренергічні агоністи поділяються на препарати короткої та тривалої дії.

До препаратів короткої дії належать сальбутамол (вентолін, фенотерол (беротек), тербуталін (бриканіл) та ін. Препарати цієї групи вводяться інгаляційно та вважаються препаратом вибору переважно для купірування нападів гострої бронхіальної обструкції (наприклад, у пацієнтів з бронхіальною астмою) та лікування хронічного обструктивного бронхіту. Їх дія починається через 5-10 хвилин після інгаляції (в деяких випадках раніше), максимальний ефект проявляється через 20-40 хвилин, тривалість дії становить 4-6 годин.

Найпоширенішим препаратом цієї групи є сальбутамол (Вентолін), який вважається одним із найбезпечніших бета-адренергічних агоністів. Препарати найчастіше застосовуються інгаляційно, наприклад, за допомогою спінгалера, у дозі 200 мм не більше 4 разів на день. Незважаючи на його селективність, навіть при інгаляційному застосуванні сальбутамолу у деяких пацієнтів (близько 30%) виникають небажані системні реакції у вигляді тремору, серцебиття, головного болю тощо. Це пояснюється тим, що більша частина препарату осідає у верхніх дихальних шляхах, ковтається пацієнтом і всмоктується в кров у шлунково-кишковому тракті, викликаючи описані системні реакції. Останні, у свою чергу, пов'язані з наявністю мінімальної реактивності у препарату.

Фенотерол (беротек) має дещо вищу активність та довший період напіввиведення порівняно з сальбутамолом. Однак його селективність приблизно в 10 разів менша, ніж у сальбутамолу, що пояснює гіршу переносимість цього препарату. Фенотерол призначають у вигляді дозованих інгаляцій по 200-400 мкг (1-2 інгаляції) 2-3 рази на день.

Побічні ефекти спостерігаються при тривалому застосуванні бета2-адренергічних агоністів. До них належать тахікардія, екстрасистолія, збільшення частоти нападів стенокардії у пацієнтів з ішемічною хворобою серця, підвищення системного артеріального тиску та інші, спричинені неповною селективністю препаратів. Тривале застосування цих препаратів призводить до зниження чутливості бета2-адренорецепторів та розвитку їх функціональної блокади, що може призвести до загострення захворювання та різкого зниження ефективності раніше призначеного лікування хронічного обструктивного бронхіту. Тому пацієнтам з ХОЗЛ рекомендується лише спорадичне (не регулярне) застосування препаратів цієї групи, якщо це можливо.

До бета2-адренергічних агоністів тривалої дії належать формотерол, сальметерол (Серевен), Салтос (сальбутамол пролонгованої дії) та інші. Тривала дія цих препаратів (до 12 годин після інгаляції або перорального застосування) зумовлена їх накопиченням у легенях.

На відміну від короткодіючих бета2-агоністів, ефект перелічених пролонгованої дії настає повільно, тому їх використовують переважно для тривалої безперервної (або курсової) бронходилататорної терапії з метою запобігання прогресуванню бронхіальної обструкції та загостренням захворювання. За даними деяких дослідників, бета2-адреноміметики пролонгованої дії також мають протизапальну дію, оскільки вони зменшують проникність судин, запобігають активації нейтрофілів, лімфоцитів, макрофагів шляхом пригнічення вивільнення гістаміну, лейкотрієнів та простагландинів з опасистих клітин та еозинофілів. Рекомендується поєднання бета2-адреноміметиків пролонгованої дії з інгаляційними глюкокортикоїдами або іншими протизапальними препаратами.

Формотерол має значну тривалість бронходилатаційної дії (до 8-10 годин), у тому числі при застосуванні інгаляційно. Препарат призначають інгаляційно в дозі 12-24 мкг 2 рази на день або у формі таблеток по 20, 40 та 80 мкг.

Волмакс (сальбутамол SR) – це препарат сальбутамолу пролонгованої дії, призначений для перорального застосування. Препарат призначають по 1 таблетці (8 мг) 3 рази на день. Тривалість дії після одноразового прийому препарату становить 9 годин.

Сальметерол (Серевент) також є відносно новим пролонгованим бета2-симпатоміметиком з тривалістю дії 12 годин. За бронходилатаційним ефектом він перевершує ефекти сальбутамолу та фенотеролу. Відмінною особливістю препарату є його дуже висока селективність, яка більш ніж у 60 разів вища, ніж у сальбутамолу, що забезпечує мінімальний ризик розвитку побічних системних ефектів.

Сальметерол призначають у дозі 50 мкг 2 рази на день. У тяжких випадках бронхообструктивного синдрому дозу можна збільшити в 2 рази. Є дані, що тривала терапія сальметеролом призводить до значного зниження частоти загострень ХОЗЛ.

Тактика застосування селективних бета2-адренергічних агоністів у пацієнтів з ХОЗЛ

Розглядаючи питання про доцільність використання селективних бета2-адреноміметиків для лікування хронічного обструктивного бронхіту, слід підкреслити кілька важливих обставин. Незважаючи на те, що бронходилататори цієї групи наразі широко призначаються для лікування пацієнтів з ХОЗЛ і розглядаються як препарати базисної терапії для цих пацієнтів, слід зазначити, що в реальній клінічній практиці їх використання зустрічається зі значними, часом нездоланними, труднощами, пов'язаними, перш за все, з наявністю виражених побічних ефектів у більшості з них. Окрім серцево-судинних порушень (тахікардія, аритмія, схильність до підвищення системного артеріального тиску, тремор, головний біль тощо), ці препарати при тривалому застосуванні можуть посилювати артеріальну гіпоксемію, оскільки сприяють посиленню перфузії погано вентильованих відділів легень та ще більше порушують вентиляційно-перфузійні взаємозв'язки. Тривале застосування бета2-адренергічних агоністів також супроводжується гіпокапнією, спричиненою перерозподілом калію всередині та поза клітиною, що супроводжується наростаючою слабкістю дихальних м'язів та погіршенням вентиляції.

Однак, головним недоліком тривалого застосування бета2-адренергічних агоністів у пацієнтів з бронхообструктивним синдромом є природний розвиток тахіфілаксії – зменшення сили та тривалості бронходилататорного ефекту, що з часом може призвести до рикошетної бронхоконстрикції та значного зниження функціональних параметрів, що характеризують прохідність дихальних шляхів. Крім того, бета2-адренергічні агоністи підвищують гіперреактивність бронхів до гістаміну та метахоліну (ацетилхоліну), тим самим викликаючи посилення парасимпатичних бронхоконстрикторних ефектів.

Зі сказаного випливає кілька важливих практичних висновків.

1. Враховуючи високу ефективність бета2-адренергічних агоністів у купіруванні гострих епізодів бронхіальної обструкції, їх застосування у пацієнтів із ХОЗЛ показано переважно під час загострень захворювання.
2. Доцільно використовувати сучасні пролонговане високоселективні симпатоміметики, такі як сальметерол (Серевент), хоча це зовсім не виключає можливості спорадичного (не регулярного) застосування короткодіючих бета2-адренергічних агоністів (таких як сальбутамол).
3. Тривале регулярне застосування бета2-агоністів як монотерапії для пацієнтів з ХОЗЛ, особливо літніх та старечого віку, не може бути рекомендовано як постійна базова терапія.
4. Якщо пацієнтам із ХОЗЛ все ще потрібно зменшити оборотний компонент бронхіальної обструкції, а монотерапія традиційними М-холінергічними препаратами не зовсім ефективна, доцільно перейти на прийом сучасних комбінованих бронходилататорів, включаючи М-холінергічні інгібітори у поєднанні з бета2-адреноміметиками.

Комбіновані бронходилататори

В останні роки комбіновані бронходилататори знайшли все більшого застосування в клінічній практиці, в тому числі для тривалої терапії пацієнтів з ХОЗЛ. Бронходилатаційний ефект цих препаратів досягається шляхом стимуляції бета2-адренорецепторів периферичних бронхів та пригнічення холінергічних рецепторів великих і середніх бронхів.

Беродуал – найпоширеніший комбінований аерозольний препарат, що містить антихолінергічний препарат іпратропію бромід (Атровент) та бета2-адренергічний агоніст фенотерол (Беротек). Кожна доза Беродуалу містить 50 мкг фенотеролу та 20 мкг атровенту. Така комбінація дозволяє досягти бронходилатаційного ефекту при мінімальній дозі фенотеролу. Препарат використовується як для купірування гострих нападів астми, так і для лікування хронічного обструктивного бронхіту. Звичайна доза становить 1-2 дози аерозолю 3 рази на день. Початок дії препарату – через 30 секунд, максимальний ефект – через 2 години, тривалість дії не перевищує 6 годин.

Комбівент – це другий комбінований аерозольний препарат, що містить 20 мкг антихолінергічного іпратропію броміду (Атровент) та 100 мкг сальбутамолу. Комбівент застосовується по 1-2 дози препарату 3 рази на день.

За останні роки накопичено позитивний досвід спільного застосування антихолінергічних препаратів з бета2-агоністами пролонгованої дії (наприклад, атровент із сальметеролом).

Таке поєднання бронходилататорів двох описаних груп є досить поширеним, оскільки комбіновані препарати мають потужніший та стійкий бронходилататорний ефект, ніж обидва компоненти окремо.

Комбіновані препарати, що містять М-холінергічні інгібітори, у поєднанні з бета2-адреноміметиками характеризуються мінімальним ризиком побічних ефектів завдяки відносно невеликій дозі симпатоміметику. Ці переваги комбінованих препаратів дозволяють рекомендувати їх для тривалої базисної бронходилататорної терапії пацієнтів з ХОЗЛ, коли монотерапія Атровентом недостатньо ефективна.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Похідні метилксантину

Якщо прийом холіолітиків або комбінованих бронходилататорів неефективний, до лікування хронічного обструктивного бронхіту можна додати препарати метилксантину (теофілін тощо). Ці препарати успішно використовуються протягом багатьох десятиліть як ефективні засоби для лікування пацієнтів з бронхообструктивним синдромом. Похідні теофіліну мають дуже широкий спектр дії, що виходить далеко за рамки лише бронходилататорного ефекту.

Теофілін пригнічує фосфодіестеразу, що призводить до накопичення цАМФ у клітинах гладкої мускулатури бронхів. Це сприяє транспорту іонів кальцію з міофібрил до саркоплазматичного ретикулуму, що супроводжується розслабленням гладкої мускулатури. Теофілін також блокує пуринові рецептори бронхів, усуваючи бронхоконстрикторний ефект аденозину.

Крім того, теофілін пригнічує дегрануляцію тучних клітин та вивільнення з них медіаторів запалення. Він також покращує нирковий та мозковий кровотік, збільшує діурез, збільшує силу та частоту серцевих скорочень, знижує тиск у малому колі кровообігу та покращує функцію дихальних м’язів та діафрагми.

Короткодіючі препарати з групи теофіліну мають виражену бронходилататорну дію; їх використовують для купірування гострих епізодів бронхіальної обструкції, наприклад, у пацієнтів з бронхіальною астмою, а також для тривалої терапії пацієнтів із хронічним бронхообструктивним синдромом.

Еуфілін (сполука теофіліну та етилендіаміну) випускається в ампулах по 10 мл 2,4% розчину. Еуфілін вводять внутрішньовенно в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 5 хвилин. Швидке введення може спричинити зниження артеріального тиску, запаморочення, нудоту, шум у вухах, серцебиття, почервоніння обличчя та відчуття жару. Еуфілін, введений внутрішньовенно, діє близько 4 годин. При внутрішньовенному крапельному введенні можна досягти більш тривалої дії (6-8 годин).

Теофіліни пролонгованої дії широко використовуються в останні роки для лікування хронічного обструктивного бронхіту та бронхіальної астми. Вони мають значні переваги перед теофілінами короткої дії:

• зменшується частота прийому ліків;
• підвищується точність дозування ліків;
• забезпечується більш стабільний терапевтичний ефект;
• профілактика нападів астми у відповідь на фізичне навантаження;
• Препарати можна успішно використовувати для запобігання нічним та ранковим нападам задухи.

Пролонговане застосування теофілінів має бронходилататорну та протизапальну дію. Вони значно пригнічують як ранню, так і пізню фази астматичної реакції, що виникають після вдихання алергену, а також мають протизапальну дію. Тривале лікування хронічного обструктивного бронхіту пролонгованими теофілінами ефективно контролює симптоми бронхіальної обструкції та покращує функцію легень. Оскільки препарат вивільняється поступово, він має більшу тривалість дії, що важливо для лікування нічних симптомів захворювання, які зберігаються, незважаючи на лікування хронічного обструктивного бронхіту протизапальними препаратами.

Препарати теофіліну пролонгованої дії поділяються на 2 групи:

1. Препарати першого покоління діють протягом 12 годин; їх призначають двічі на день. До них належать: теодур, теотард, теопек, дурофілін, вентакс, теогард, теобід, слобід, еуфілін SR та ін.
2. Препарати другого покоління діють близько 24 годин, їх призначають один раз на день. До них належать: Теодур-24, Уніфіл, Ділатран, Еуфілонг, Філоконтин та ін.

На жаль, теофіліни діють у дуже вузькому діапазоні терапевтичних концентрацій 15 мкг/мл. При збільшенні дози виникає велика кількість побічних ефектів, особливо у пацієнтів літнього віку:

• розлади шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, анорексія, діарея тощо);
• серцево-судинні порушення (тахікардія, порушення ритму, аж до фібриляції шлуночків);
• Порушення функції ЦНС (тремор рук, безсоння, збудження, судоми тощо);
• метаболічні порушення (гіперглікемія, гіпокаліємія, метаболічний ацидоз тощо).

Тому при застосуванні метилксантинів (коротко- та пролонгованої дії) рекомендується визначати рівень теофіліну в крові на початку лікування хронічного обструктивного бронхіту, кожні 6-12 місяців та після зміни доз і препаратів.

Найбільш раціональна послідовність застосування бронходилататорів у пацієнтів з ХОЗЛ така:

Послідовність та обсяг бронходилататорної терапії при хронічному обструктивному бронхіті

• У разі легких та непостійних симптомів бронхообструктивного синдрому:
  • інгаляційні М-холінолітики (атровент), переважно у гострій фазі захворювання;
  • за необхідності – інгаляційні селективні бета2-адренергічні агоністи (спорадично – під час загострень).
• Для більш стійких симптомів (легких та помірних):
  • постійно інгалювати М-холінолітики (атровент);
  • при неефективності – комбіновані бронходилататори (беродуал, комбівент) постійно;
  • при недостатній ефективності – додатково метилксантини.
• Якщо лікування неефективне та бронхіальна обструкція прогресує:
  • розглянути заміну беродуалу або комбівенту високоселективним агоністом бета2-адренергічних рецепторів пролонгованої дії (сальметерол) та поєднання його з М-холіноблокатором;
  • модифікувати методи доставки ліків (спенсери, небулайзери),
  • продовжувати прийом метилксантинів, парентерального теофіліну.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Муколітичні та мукорегуляторні засоби

Покращення бронхіального дренажу є найважливішим завданням у лікуванні хронічного обструктивного бронхіту. Для цього слід враховувати будь-які можливі наслідки для організму, включаючи немедикаментозні методи лікування.

1. Рясне вживання теплої рідини сприяє зменшенню в'язкості мокротиння та збільшенню шару золю бронхіального слизу, що сприяє функціонуванню миготливого епітелію.
2. Вібраційний масаж грудної клітки 2 рази на день.
3. Позиційний бронхіальний дренаж.
4. Відхаркувальні засоби з блювотно-рефлекторним механізмом дії (трава термопсису, терпінгідрат, корінь іпекакуани тощо) стимулюють бронхіальні залози та збільшують кількість бронхіального секрету.
5. Бронходилататори, що покращують бронхіальний дренаж.
6. Ацетилцистеїн (флуімуцин) знижує в'язкість мокротиння внаслідок розриву дисульфідних зв'язків мукополісахаридів мокротиння. Має антиоксидантні властивості. Збільшує синтез глутатіону, який бере участь у процесах детоксикації.
7. Амброксол (Лазолван) стимулює утворення трахеобронхіального секрету низької в'язкості завдяки деполімеризації кислих мукополісахаридів бронхіального слизу та продукуванню нейтральних мукополісахаридів келихоподібними клітинами. Збільшує синтез і секрецію сурфактанту та блокує розпад останнього під впливом несприятливих факторів. Посилює проникнення антибіотиків у бронхіальний секрет та слизову оболонку бронхів, підвищуючи ефективність антибактеріальної терапії та скорочуючи її тривалість.
8. Карбоцистеїн нормалізує кількісне співвідношення кислих і нейтральних сіаломуцинів бронхіального секрету, зменшуючи в'язкість мокротиння. Сприяє регенерації слизової оболонки, зменшуючи кількість келихоподібних клітин, особливо в термінальних бронхах.
9. Бромгексин є муколітиком та мукорегулятором. Стимулює вироблення сурфактанту.

Протизапальне лікування хронічного обструктивного бронхіту

Оскільки формування та прогресування хронічного бронхіту базується на місцевій запальній реакції бронхів, успіх лікування пацієнтів, у тому числі пацієнтів із ХОЗЛ, визначається, перш за все, здатністю пригнічувати запальний процес у дихальних шляхах.

На жаль, традиційні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) неефективні у пацієнтів із ХОЗЛ і не можуть зупинити прогресування клінічних проявів захворювання та неухильне зниження ОФВ1. Передбачається, що це пов'язано з дуже обмеженим, одностороннім впливом НПЗП на метаболізм арахідонової кислоти, яка є джерелом найважливіших медіаторів запалення – простагландинів та лейкотрієнів. Як відомо, всі НПЗП, пригнічуючи циклооксигеназу, знижують синтез простагландинів та тромбоксанів. Водночас, завдяки активації циклооксигеназного шляху метаболізму арахідонової кислоти, синтез лейкотрієнів збільшується, що, ймовірно, є найважливішою причиною неефективності НПЗП при ХОЗЛ.

Механізм протизапальної дії глюкокортикоїдів відрізняється, вони стимулюють синтез білка, що пригнічує активність фосфоліпази А2. Це призводить до обмеження вироблення самого джерела простагландинів та лейкотрієнів – арахідонової кислоти, що пояснює високу протизапальну активність глюкокортикоїдів при різних запальних процесах в організмі, зокрема при ХОЗЛ.

Наразі глюкокортикоїди рекомендуються для лікування хронічного обструктивного бронхіту, при якому використання інших методів лікування виявилося неефективним. Однак лише у 20-30% пацієнтів з ХОЗЛ бронхіальна прохідність може бути покращена за допомогою цих препаратів. Ще частіше від систематичного застосування глюкокортикоїдів доводиться відмовлятися через їх численні побічні ефекти.

Для вирішення питання про доцільність тривалого безперервного застосування кортикостероїдів у пацієнтів із ХОЗЛ пропонується провести пробну терапію: 20-30 мг/добу зі швидкістю 0,4-0,6 мг/кг (у перерахунку на преднізолон) протягом 3 тижнів (пероральне застосування кортикостероїдів). Критерієм позитивного впливу кортикостероїдів на прохідність бронхів є збільшення реакції на бронходилататори в бронходилататорній пробі на 10% від очікуваних значень ОФВ1 або збільшення ОФВ1 щонайменше на 200 мл. Ці показники можуть служити підставою для тривалого застосування цих препаратів. Водночас слід наголосити, що наразі загальноприйнятої точки зору щодо тактики застосування системних та інгаляційних кортикостероїдів при ХОЗЛ немає.

В останні роки для лікування хронічного обструктивного бронхіту та деяких запальних захворювань верхніх і нижніх дихальних шляхів успішно застосовується новий протизапальний препарат фенспірид (ереспаль). Він ефективно впливає на слизову оболонку дихальних шляхів. Препарат має здатність пригнічувати вивільнення гістаміну з опасистих клітин, зменшувати інфільтрацію лейкоцитів, зменшувати ексудацію та вивільнення тромбоксанів, а також проникність судин. Подібно до глюкокортикоїдів, фепспірид пригнічує активність фосфоліпази А2, блокуючи транспорт іонів кальцію, необхідних для активації цього ферменту.

Таким чином, фепспірид знижує вироблення багатьох медіаторів запалення (простагландинів, лейкотрієнів, тромбоксанів, цитокінів тощо), надаючи виражену протизапальну дію.

Фенспірид рекомендується застосовувати як під час загострень, так і для тривалого лікування хронічного обструктивного бронхіту, будучи безпечним і дуже добре переносимим препаратом. Під час загострень захворювання препарат призначають у дозі 80 мг 2 рази на день протягом 2-3 тижнів. При стабільному ХОЗЛ (стадія відносної ремісії) препарат призначають у тому ж дозуванні протягом 3-6 місяців. Є повідомлення про добру переносимість та високу ефективність фенспіриду при безперервному лікуванні протягом щонайменше 1 року.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Корекція дихальної недостатності

Корекція дихальної недостатності досягається за допомогою застосування кисневої терапії та тренування дихальних м'язів.

Показаннями для тривалої (до 15-18 годин на добу) низькопотокової (2-5 літрів за хвилину) кисневої терапії як у лікарні, так і вдома є:

• зниження PaO2 артеріальної крові < 55 мм рт. ст.;
• зниження SaO2 < 88% у стані спокою або < 85% під час стандартного 6-хвилинного тесту ходьби;
• зниження PaO2 до 56-60 мм рт. ст. за наявності додаткових станів (набряк, спричинений правошлуночковою недостатністю, ознаки легенево-серцевої недостатності, наявність P-pulmonale на ЕКГ або еритроцитоз з гематокритом вище 56%)

Для тренування дихальних м'язів пацієнтам з ХОЗЛ призначаються різні індивідуально підібрані дихальні вправи.

Інтубація та штучна вентиляція легень показані пацієнтам з тяжкою прогресуючою дихальною недостатністю, наростаючою артеріальною гіпоксемією, респіраторним ацидозом або ознаками гіпоксичного ураження мозку.

[ 31 ], [ 32 ]

Антибактеріальне лікування хронічного обструктивного бронхіту

Антибактеріальна терапія не показана при стабільному перебігу ХОЗЛ. Антибіотики призначають лише в період загострення хронічного бронхіту за наявності клінічних та лабораторних ознак гнійного ендобронхіту, що супроводжується підвищенням температури тіла, лейкоцитозом, симптомами інтоксикації, збільшенням кількості мокротиння та появою в ньому гнійних елементів. В інших випадках, навіть у період загострення захворювання та загострення бронхообструктивного синдрому, користь від антибіотиків у пацієнтів із хронічним бронхітом не доведена.

Вище вже зазначалося, що загострення хронічного бронхіту найчастіше викликані Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catanalis або асоціацією Pseudomonas aeruginosa з Moraxella (у курців). У літніх, ослаблених пацієнтів з тяжким перебігом ХОЗЛ у бронхіальному вмісті можуть переважати стафілококи, Pseudomonas aeruginosa та Klebsiella. Навпаки, у молодших пацієнтів збудником запального процесу в бронхах часто є внутрішньоклітинні (атипові) патогени: хламідії, легіонели або мікоплазми.

Лікування хронічного обструктивного бронхіту зазвичай починається з емпіричної антибіотикотерапії, враховуючи спектр найпоширеніших збудників, що викликають загострення бронхіту. Підбір антибіотиків на основі чутливості флори in vitro проводиться лише за умови неефективності емпіричної антибіотикотерапії.

До препаратів першої лінії при загостренні хронічного бронхіту належать амінопеніциліни (ампіцилін, амоксицилін), які активні проти Haemophilus influenzae, пневмококів та Moraxella. Доцільно поєднувати ці антибіотики з інгібіторами ß-лактамаз (наприклад, з клавулановою кислотою або сульбактамом), що забезпечує високу активність цих препаратів проти штамів Haemophilus influenzae та Moraxella, що продукують лактамазу. Нагадаємо, що амінопеніциліни не ефективні проти внутрішньоклітинних патогенів (хламідій, мікоплазм та рикетсій).

Цефалоспорини другого та третього поколінь – це антибіотики широкого спектру дії. Вони активні не лише проти грампозитивних, а й грамнегативних бактерій, включаючи штами Haemophilus influenzae, що продукують ß-лактамази. У більшості випадків препарат вводять парентерально, хоча при легких та помірних загостреннях можна використовувати пероральні цефалоспорини другого покоління (наприклад, цефуроксим).

Макроліди. Нові макроліди, зокрема азитроміцин, який можна приймати лише один раз на день, є високоефективними в лікуванні респіраторних інфекцій у пацієнтів із хронічним бронхітом. Триденний курс азитроміцину призначається у дозі 500 мг на добу. Нові макроліди діють на пневмококи, гемофільну палички, моракселу та внутрішньоклітинні патогени.

Фторхінолони високоефективні проти грамнегативних та грампозитивних мікроорганізмів, особливо «респіраторні» фторхінолони (левофлоксацин, цифлоксацин тощо) – препарати з підвищеною активністю проти пневмококів, хламідій та мікоплазм.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Тактика лікування хронічного обструктивного бронхіту

Згідно з рекомендаціями Національної федеральної програми «Хронічні обструктивні захворювання легень», існують 2 схеми лікування хронічного обструктивного бронхіту: лікування загострення (підтримуюча терапія) та лікування загострення ХОЗЛ.

У стадії ремісії (поза загостренням ХОЗЛ) особлива увага приділяється бронходилататорній терапії, підкреслюючи необхідність індивідуального вибору бронходилататорів. Водночас, у 1-й стадії ХОЗЛ (легкий ступінь тяжкості) систематичне застосування бронходилататорів не передбачається, а за потреби рекомендуються лише швидкодіючі М-холінолітики або бета2-агоністи. Систематичне застосування бронходилататорів рекомендується починати з 2-ї стадії захворювання, при цьому перевага надається препаратам тривалої дії. Рекомендується щорічна вакцинація проти грипу на всіх стадіях захворювання, ефективність якої досить висока (80-90%). Ставлення до відхаркувальних засобів поза загостренням стримане.

Наразі не існує ліків, які могли б вплинути на головну значущу ознаку ХОЗЛ: поступову втрату функції легень. Препарати від ХОЗЛ (зокрема, бронходилататори) лише полегшують симптоми та/або зменшують частоту ускладнень. У важких випадках особливу роль відіграють реабілітаційні заходи та тривала низькоінтенсивна киснева терапія, тоді як тривалого застосування системних глюкокортикостероїдів слід уникати, якщо це можливо, замінюючи їх інгаляційними глюкокортикоїдами або приймаючи фенспірид.

Під час загострення ХОЗЛ, незалежно від його причини, змінюється значення різних патогенетичних механізмів у формуванні симптомокомплексу захворювання, зростає значення інфекційних факторів, що часто визначає потребу в антибактеріальних засобах, наростає дихальна недостатність, можлива декомпенсація легеневого серця. Основними принципами лікування загострення ХОЗЛ є інтенсифікація бронходилататорної терапії та призначення антибактеріальних засобів за показаннями. Інтенсифікація бронходилататорної терапії досягається як збільшенням доз, так і модифікацією способів доставки ліків, використанням спейсерів, небулайзерів, а при тяжкій обструкції - внутрішньовенним введенням препаратів. Показання до призначення кортикостероїдів розширюються, кращим стає їх системне введення (перорально або внутрішньовенно) короткими курсами. При тяжких та середньотяжких загостреннях часто необхідно використовувати методи корекції підвищеної в'язкості крові - гемодилюцію. Проводиться лікування декомпенсованого легеневого серця.

Хронічний обструктивний бронхіт - лікування народними методами

Лікування деякими народними засобами допомагає полегшити хронічний обструктивний бронхіт. Чебрець – найефективніша трава для боротьби з бронхолегеневими захворюваннями. Його можна вживати у вигляді чаю, відвару або настою. Ви можете приготувати лікарську траву вдома, вирощуючи її на своїх грядках, або, щоб заощадити час, купити готовий продукт в аптеці. Як заварювати, настоювати або варити чебрець, зазначено на упаковці аптеки.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Чай з чебрецю

Якщо такої інструкції немає, то можна скористатися найпростішим рецептом – приготувати чай з чебрецю. Для цього візьміть 1 столову ложку подрібненої трави чебрецю, покладіть її в порцеляновий чайник і залийте окропом. Пийте по 100 мл такого чаю 3 рази на день, після їжі.

Відвар з соснових бруньок

Чудово знімає закладеність бронхів, зменшує кількість хрипів у легенях вже на п'ятий день використання. Приготувати такий відвар нескладно. Вам не потрібно самостійно збирати соснові бруньки, вони доступні в будь-якій аптеці.

Краще віддати перевагу виробнику, який подбав про те, щоб вказати на упаковці рецепт приготування, а також усі позитивні та негативні ефекти, які можуть виникнути у людей, що приймають відвар із соснових бруньок. Зверніть увагу, що соснові бруньки не слід приймати людям із захворюваннями крові.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Чарівний корінь солодки

Лікувальні суміші можуть бути представлені у вигляді еліксиру або грудного збору. Обидва варіанти купуються готовими в аптеці. Еліксир приймають краплями по 20-40 за годину до їжі 3-4 рази на день.

Грудний збір готують у вигляді настою та приймають по півсклянки 2-3 рази на день. Настій слід приймати перед їжею, щоб лікувальний ефект трав міг подіяти та встиг «дістатися» до проблемних органів з потоком крові.

Лікування препаратами як сучасної, так і традиційної медицини у поєднанні з наполегливістю та вірою в повне одужання допоможе подолати хронічний обструктивний бронхіт. Крім того, не варто списувати з рахунків здоровий спосіб життя, чергування праці та відпочинку, а також прийом вітамінних комплексів та висококалорійної їжі.