Медичний експерт статті
Нові публікації
Хронічний одонтогенний остеомієліт
Останній перегляд: 29.06.2025

Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.

Наслідком ускладненого гострого остеомієліту може стати хронічний одонтогенний остеомієліт – важка стоматологічна патологія, що перебігає з гнійною запальною реакцією та накопиченням гнійних мас у порожнинах кісткової тканини. Вражає кістку, кістковий мозок, а також навколишні м’які тканини на тлі попередньої сенсибілізації організму. Захворювання має різні варіанти перебігу, свої діагностичні та терапевтичні особливості. [ 1 ]
Епідеміологія
У дитячому віці хронічний одонтогенний остеомієліт спричиняється переважно облігатно-анаеробними та факультативно-анаеробними мікроорганізмами. Склад гнійної мікрофлори залежить від віку пацієнта. Таким чином, чим старший пацієнт, тим більша кількість асоціацій та строгі анаероби можуть існувати.
Встановлено, що при одонтогенному остеомієліті мікрофлора часто представлена в середньому п'ятьма-шістьма різновидами аеробних та анаеробних мікроорганізмів, або й більше.
Хронічний одонтогенний остеомієліт — не рідкісний стан у практиці стоматологів-хірургів. Він зустрічається так само часто, як періостит щелепи або хронічний періодонтит. Серед усіх випадків остеомієліту на частку одонтогенного патологічного процесу припадає близько 30%. Захворювання частіше зустрічається у людей молодого та середнього віку (середній вік хворих — 25-35 років). Чоловіки хворіють дещо частіше, ніж жінки. У більшості випадків уражається нижня щелепа.
Причини хронічного одонтогенного остеомієліту
Первинною причиною хронічного одонтогенного остеомієліту власне є гострий остеомієліт, який не лікували, або лікували неправильно чи неповністю. У свою чергу, гостра патологія може розвиватися в результаті кількох причин, які тісно пов'язані з потраплянням збудників у кісткову тканину через кровоносну систему. «Винуватцями» частіше стають бактерії, рідше – віруси та грибкова інфекція.
Інфікування кістки відбувається через такі фактори:
- Травма зубів, каріозні зуби, інші стоматологічні патології, включаючи пародонтит, періостит, гранульому тощо;
- Сепсис, бактеріємія;
- Будь-які гострі та хронічні інфекційні захворювання в організмі;
- Відсутність гігієни порожнини рота або недостатньо ретельне дотримання правил гігієни;
- Фурункули на обличчі;
- Гнійний середній отит, тонзиліт;
- Скарлатина;
- Пупково-запальні реакції (гнійно-септичні ускладнення);
- Дифтерія.
У дитячому віці причини часто специфічні, оскільки пов'язані з анатомічними та функціональними особливостями дитячого організму. Так, серед найпоширеніших «педіатричних» причин можна виділити наступні:
- Активний ріст кісток;
- Зміна молочних зубів та формування постійних молярів;
- Зміна будови щелепно-лицьової кістки;
- Витончення зубних пластинок та широкі трубчасті проміжки;
- Розгалужена капілярна мережа;
- Недосконала імунна система, надмірна сприйнятливість до патологічних збудників.
Одонтогенний остеомієліт виникає, коли патогени потрапляють з уражених зубів або інших стоматологічних інфекційних вогнищ. [ 2 ]
Фактори ризику
- Фізіологічні та анатомічні особливості будови щелепи:
- Активний ріст кісткової системи;
- Зміни в заміщенні молочних зубів;
- Розширені гаверсові канали;
- Чутливі трабекули кістки;
- Сприйнятливий до інфекцій мієлоїдний кістковий мозок;
- Розгалужена кровоносна та лімфатична мережа.
- Слабкі неспецифічні захисні сили, ослаблені втомою, стресом, переохолодженням, інфекційними захворюваннями (ГРВІ, аденовірус тощо), травмами, іншими патологічними станами.
- Імунопатології, як вроджені, так і набуті, пов'язані з цукровим діабетом, гемопатологіями тощо.
- Загальні імунологічні порушення, тривало існуюча одонтогенна патологія, несприятливі зміни в тканинах і судинах кісткового мозку.
Патогенез
На сьогоднішній день відомі такі патогенетичні варіанти розвитку хронічного одонтогенного остеомієліту:
- Інфекційно-емболічний варіант синдрому Боброва-Лексера: запальна кісткова реакція розвивається внаслідок емболічного транспортування інфекційного агента з його закупоркою в кінцевих сегментах капілярних судин або при їх тромбуванні. Порушення кровотоку та неправильна трофіка кісток призводять до некрозу кісток, а подальше інфікування тягне за собою розвиток гнійного запалення.
- Версія алергічного обумовлення доктора С. Деріджанова: омертвіння кісток відбувається через токсичну дію переформованих аутоімунних тіл, як відповідь на повторне проникнення «чужорідного» білка.
- Запальна реакція поширюється за межі пародонту, а первинним джерелом і зоною проникнення інфекційних агентів стає попередня патологія м’яких тканин або твердих тканин зубних структур, а також пародонту.
- Процеси регенерації в окісті та кістці при гострому остеомієліті відсутні або недостатньо проявляються, що призводить до переважання руйнування кістки та формування наступних деструктивних вогнищ.
Симптоми хронічного одонтогенного остеомієліту
Від моменту потрапляння інфекції в кісткову тканину до появи перших патологічних проявів може пройти багато часу. Спочатку пацієнт починає відчувати дискомфорт під час пережовування їжі, потім – і в спокійному стані. Починає розвиватися періостит. Зі наростанням запальних явищ клінічна картина розширюється:
- Больовий синдром посилюється, спостерігається іррадіація у вухо, скроню;
- Тканини ротової порожнини набрякають, ясна стають болючими;
- Зуби на запаленому боці стають патологічно рухливими;
- Труднощі з жуванням та ковтанням їжі;
- При одонтогенному остеомієліті нижньої щелепи іноді німіє область підборіддя;
- З'являється неприємний запах з рота;
- Вади мовлення;
- Регіонарні лімфатичні вузли збільшені;
- Змінює округлість обличчя.
При розвитку гнійного абсцесу підвищується температура, утворюється свищевий канал, через який гнійні маси витікають назовні.
Після гострого періоду (близько 2 тижнів) патологія переходить у підгостру стадію: гнійна маса виходить через норицю, набряк спадає, біль вщухає, але проблеми з жуванням залишаються, зуби все ще хитаються (можуть також випадати). Потім формується безпосередньо хронічний перебіг одонтогенного остеомієліту. Клінічна картина стає більш млявою, протягом кількох тижнів спостерігається відторгнення тканин. Через деякий час некротизовані тканини разом з гноєм виходять через норицевий канал, або відзначається розвиток обширного абсцесу. [ 3 ]
Перш за все, при загостренні хронічного одонтогенного остеомієліту спостерігаються ознаки загальної інтоксикації:
- Підвищена температура;
- Загальна слабкість, нездужання, озноб;
- Диспепсія;
- Пацієнт пасивний, шкірні покриви бліді, загальний стан середньої та тяжкої тяжкості.
При зовнішньому огляді звертає увагу асиметрія обличчя, зумовлена колатеральним набряком м’яких тканин. Спостерігається муфоподібний інфільтрат, зуби на ураженому боці рухливі, набряк ясен та перехідної складки слизової оболонки. Тканини гіперемовані, ясна болючі при пальпації.
Регіонарні лімфатичні вузли збільшені та болючі. Пацієнт не може відкрити рот або відкриває його з труднощами та неповністю. З ротової порожнини відчувається гнильний запах. [ 4 ]
Хронічний одонтогенний остеомієліт у дітей
Особливості перебігу одонтогенного остеомієліту в дитячому віці:
- Хронізація процесу у дітей зустрічається набагато рідше, ніж у дорослих пацієнтів;
- Частіше розвиваються такі ускладнення, як лімфаденіт, флегмони, абсцеси;
- Якщо патологічний процес поширюється на зачатки зубів, може виникнути часткова адентія;
- Патологія у фронтальних зубах протікає не так важко, як у молярах;
- Дитячий одонтогенний остеомієліт характеризується особливо інтенсивним початком, швидким розвитком запальної реакції та швидшим одужанням (за умови грамотного радикального лікування);
- Утворення капсули-секвестру практично відсутнє.
Стадії
Перебіг хронічного одонтогенного остеомієліту проходить три стадії:
- На першому етапі гостра симптоматика стихає, температурні показники стабілізуються до норми, також нівелюються ознаки інтоксикації. Через деякий час після початку запальної реакції спостерігається деяке полегшення: больовий синдром перестає турбувати, пацієнти практично повертаються до попереднього способу життя. Таке «затишшя» може тривати кілька тижнів. При цьому в кістці утворюються порожнинні простори, гнійна маса з отворів свища майже не виходить. При зовнішньому огляді набряк присутній лише в незначній мірі.
- На другій стадії рецидивуюче запалення розвивається подібно до гострої форми одонтогенного остеомієліту, але температура не перевищує +38°C, біль не сильний, а ознаки інтоксикації можуть бути відсутніми взагалі. Отвір фістули закупорюється. Гнійна маса поширюється на кісткові та м’які тканини. Можливий розвиток ускладнень у вигляді флегмони або абсцесу. Їх утворення викликає появу сильного больового синдрому та лихоманки: стан нормалізується лише після повторного прориву гною назовні.
- Третя стадія характеризується деформацією уражених кісткових структур на тлі рецидиву хронічного одонтогенного остеомієліту. Зовні помітні викривлення та зміни розмірів кістки та обличчя в цілому.
Форми
Залежно від клінічної та рентгенологічної картини розрізняють такі форми хронічного одонтогенного остеомієліту:
- Руйнівний;
- Продуктивний;
- Деструктивно-продуктивна форма.
Спільним для всіх форм хронічного остеомієліту є тривалий перебіг та періодичні рецидиви, тому захворювання потребує тривалої терапії та лікарського нагляду.
Будь-яку з форм захворювання можна розглядати як нестабільний стан, який під впливом провокуючого фактора (сильне падіння імунітету в результаті вірусної інфекції, стресу, переохолодження тощо) знову проявиться рецидивом.
- Деструктивний варіант хронічного одонтогенного остеомієліту уражає значну частину кісткової тканини. У ділянці слизової оболонки або шкіри з'являються норицеві канали з виступаючими грануляціями. Рентгенологічні знімки показують лізис кістки з утворенням секвестрів.
- Деструктивно-продуктивному варіанту зазвичай передує гострий остеомієліт і виникає вторинний імунодефіцитний стан. Руйнування та відновлення кісткової тканини відбуваються в рівновазі. Кісткова речовина зрощена дифузно (дрібні розріджені вогнища та невеликі секвестри). Секвестраційна капсула не визначається.
- Продуктивний варіант інакше відомий як гіперпластичний: він розвивається у дітей та молодих людей в активний період розвитку кісток обличчя (приблизно 12-18 років). Такий остеомієліт характеризується особливо тривалим перебігом та частими рецидивами (близько 7 разів на рік). Патогенетичні показники цієї форми одонтогенних уражень: вірулентні мікроорганізми та слабка імунна відповідь організму. Вторинні вогнища інфекції зазвичай представлені інфікованими зубами та зародками мертвих зубів. На рентгенограмі виявляється виражене нашарування періостальної кісткової тканини з незначним трабекулярним малюнком та дрібновогнищевим склерозом.
Залежно від локалізації патологічного процесу розрізняють одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи або верхньої щелепи.
- Хронічний одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи переважно поширюється на частку альвеолярного відростка, іноді на тіло та гілку нижньої щелепи. Через анатомічно-структурні особливості патологія має важкий перебіг, утворюються множинні дрібні та великі секвестри (протягом 6-8 тижнів). У багатьох пацієнтів внаслідок деструктивних змін виникають патологічні переломи, спричинені навіть незначним забоєм щелепи.
- Хронічний одонтогенний остеомієліт верхньої щелепи характеризується швидшим розвитком та відносно легким перебігом, на відміну від уражень нижньої щелепи. Утворення секвестрів відбувається протягом 3-4 тижнів. Дифузна патологія характеризується деструктивними змінами передньої стінки верхньощелепної пазухи, а іноді процес поширюється на нижню частину очної порожнини.
Ускладнення і наслідки
У багатьох випадках, за умови своєчасного направлення пацієнта до спеціалістів щелепно-лицевої хірургії та грамотно розроблених терапевтичних заходів, пацієнти повністю одужують.
Якщо пацієнт звертається за медичною допомогою пізно або отримує неадекватне чи неправильне лікування, збільшується ймовірність побічних ефектів та ускладнень, таких як:
- Рецидив (перерозвиток) хронічного одонтогенного остеомієліту);
- Деформації щелепи та обличчя;
- Патологічні переломи (виникають при невеликому механічному впливі, який не може зламати здорову кістку);
- Флегмони та абсцеси тканин обличчя;
- Тромбоз судин, оклюзія кавернозного синуса;
- Запалення середостіння.
Деякі з найпоширеніших ускладнень включають:
- Сепсис – результат активного гнійного запального процесу – особливо складна та небезпечна патологія;
- Поширення гнійної інфекції в щелепно-лицьовому просторі, утворення абсцесів та флегмон;
- Розвиток запальних процесів у пазухах носа;
- Флебіт венозних судин обличчя;
- Лімфаденіт;
- Запальні ураження скронево-нижньощелепного суглоба, м'язові контрактури;
- Травматичні переломи.
Найбільша кількість ускладнень виникає у дітей та пацієнтів похилого віку. [ 5 ]
Діагностика хронічного одонтогенного остеомієліту
Діагностичні заходи при підозрі на хронічний одонтогенний остеомієліт починаються зі збору анамнезу та огляду пацієнта, і продовжуються рентгенографією.
Збір анамнезу дозволяє з'ясувати, чи хворів чоловік на гострий остеомієліт (можливо, без звернення за медичною допомогою або з недотриманням основних терапевтичних рекомендацій). У будь-якому випадку проводиться повне подальше обстеження пацієнта. [ 6 ]
Симптоматологія хронічного одонтогенного остеомієліту зазвичай широка, тому поставити діагноз лише на основі клінічної картини практично неможливо. Пацієнт у багатьох випадках здатний нормально відкривати рот, але іноді відкриття буває неповним, що пов'язано із запальними змінами жувальних м'язів.
Лімфатичні вузли нормальні або дещо збільшені, пальпаторно болючі.
При огляді ротової порожнини виявляється запальний набряк, почервоніння слизових тканин, хворий зуб або патологічно змінена порожнина раніше видаленого зуба. Зі слизової або шкірної сторони є свищеві канали, через які промацуються утворені секвестри.
Інструментальна діагностика представлена переважно рентгенографією, магнітно-резонансною або комп'ютерною томографією. На рентгенограмі присутні секвестри: оптимально для виявлення захворювання виконати ортопантомограму або рентген у передній та бічній проекціях. При продуктивному перебігу захворювання секвестрація не визначається, але збільшується об'єм мінералізації тканин, що зумовлено періостальною реакцією. Зовні виявляється асиметрія обличчя та збільшення об'єму кісткової тканини.
Лабораторні дослідження призначаються в рамках загальнодіагностичних заходів. Аналіз крові показує ознаки запалення, аналіз сечі – без змін. [ 7 ]
Диференціальна діагностика
Захворювання, що потребують диференціальної діагностики |
Основи для диференціальної діагностики |
Діагностичні заходи та критерії оцінки |
Підшкірна гранульома (одонтогенна) |
Млявий одонтогенний запальний процес у підшкірній клітковині обличчя. Первинним інфекційним вогнищем є хворий зуб, на рівні якого утворюється округлий безболісний інфільтрат діаметром до 15 мм. Шкіра над ним набуває синювато-чорного кольору, збоку ротової порожнини відчувається поштовх, його можна відчути в підслизовому шарі, починаючи від відповідної зубної порожнини і аж до інфільтрату. Періодично спостерігається нагноєння інфільтрату та його самостійне розкриття з утворенням свища: кількість гнійного виділення невелика. Простір гранульоми заповнений млявими грануляціями. |
Проводиться рентгенологічне дослідження – панорамне, стоматологічне, у латеральній нижньощелепній проекції. Мікроскопія виявляє грануляції різної стадії зрілості. |
Актиномікоз щелепи |
Вторинна патологія пов'язана з поширенням специфічної інфекції з інфільтрату м'яких тканин поблизу щелепи. Структура інфільтрату щільна, можливі множинні норицеві канали, з яких виділяється гнійна маса, схожа на крихту. Первинна форма актиномікозу має багато спільного з гіперпластичним остеомієлітом. |
Проводять мікроскопічне дослідження виділеної маси, шкірні проби з актинолізатом, визначення реакції імунокомпетентних клітин на актинолізат. |
Туберкульоз щелепних кісток |
Типовими є повільний перебіг, різкий біль, помітне збільшення та болючість лімфатичних вузлів. Можуть бути залучені й інші кістки обличчя, а в зоні запальної реакції утворюються характерні «втягнуті» рубці. |
Призначається флюорографія (рентгенівська або комп'ютерна томографія), проба Манту (у дітей), посів ексудату, специфічні шкірні проби. |
Сифіліс щелепи |
Патологія розвивається внаслідок гумозного розплавлення кісткових структур на третинній стадії сифілісу. Найчастіше уражаються носові кістки, центральні зони верхньощелепних піднебінних відростків та альвеолярні відростки верхньої щелепи. Типовим є утворення ділянок розм'якшення та осифікуючого періоститу (залежно від форми захворювання). |
Використовуються серологічні методи діагностики. |
Доброякісні пухлинні процеси (нагноєння одонтогенної кісти, остеокластома, еозинофільна гранульома, остеоїдостеома). |
Доброякісні пухлини часто ростуть безболісно, гострих запальних ознак немає. Періодичне зменшення та збільшення об'єму новоутворення не характерне для таких патологій. |
Виконуються рентгенівські знімки (панорамний, стоматологічний, латеральна мандибулярна проекція), комп'ютерна томографія. Результат гістологічного аналізу є вирішальним. |
Саркома Юінга |
Патологія має багато симптомів, схожих з хронічним остеомієлітом. Саркома Юінга супроводжується лихоманкою, лейкоцитозом, локальним болем у кістках, набряком. Прогресування пухлини спочатку повільне, потім різко прискорюється. Утворення секвестрів нетипове. |
Використовуються рентген, комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія, біопсія. Діагноз встановлюється на основі результатів гістологічного аналізу. |
Лікування хронічного одонтогенного остеомієліту
Терапевтичні процедури включають такі етапи:
- Хірургічне лікування:
- Видалення фокального зуба;
- Періостомія;
- Остеоперфорація;
- Розкриття перимандибулярного гнійного запального вогнища.
- Консервативна терапія:
- Антибіотикотерапія макролідами, що пригнічують ріст 100% штамів Bacteroides та Fusobacterium, цефалоспоринами III покоління, інгібітор-захищеними пеніцилінами;
- Ванкоміцин та карбапенеми стають резервними препаратами у складних ситуаціях;
- Прийом десенсибілізуючих препаратів та імунокоректорів;
- Судинна та протизапальна терапія;
- Інфузійна та вітамінна терапія.
Критеріями ефективного лікування є відсутність болю в ураженій ділянці, відсутність запальних ознак та свища.
Можливі рецепти на ліки:
- Цефазолін 500-1000 мг, цефуроксим 750-1500 мг з метронідазолом 0,5% 100 мл;
- Кетопрофен 100 мг на 2 мл або перорально 150 мг (пролонгована версія – 100 мг), ібупрофен 100 мг на 5 мл або перорально 600 мг;
- Гемостатик Етамсілат 12,5% 2 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово.
Після завершення лікування пацієнт ставиться на облік та спостерігається у спеціаліста щелепно-лицевої хірургії (візити – двічі на рік). Обов’язково проводиться контрольна рентгенографія або панорамна томографія, а за показаннями проводиться зубне протезування. [ 8 ]
Профілактика
Запобігти розвитку хронічного одонтогенного остеомієліту цілком можливо – наприклад, якщо прислухатися до порад лікарів і дотримуватися наступних рекомендацій:
- Дотримуватися ретельної гігієни порожнини рота, своєчасно санувати зубні інфекційні вогнища – зокрема, карієсу, пульпіту та пародонтиту;
- Своєчасно відвідуйте стоматолога, не ігноруйте перші прояви захворювання;
- Контролювати стан здоров'я всього організму;
- Чітко виконуйте всі призначення лікаря, не займайтеся самолікуванням.
Загалом, профілактика полягає в усуненні факторів, які могли б призвести до розвитку одонтогенного остеомієліту, а також у раціональності лікування цього захворювання, починаючи з його гострої стадії. Важливо якомога швидше локалізувати гнійний запальний процес, запобігти некрозу кісткової тканини та подальшій секвестрації: пацієнта при перших ознаках патології слід госпіталізувати в хірургічне стаціонарне відділення.
Прогноз
На жаль, захворювання часто ускладнюється патологічними переломами, анкілозами верхньої щелепи, утворенням хибних суглобів та рубцевих контрактур жувальних м’язів. При продуктивному типі патології може розвинутися амілоїдоз нирок та серця.
Для покращення прогнозу важливо своєчасно звернутися за медичною допомогою, санірувати інфекційні вогнища в організмі, зміцнювати імунітет, ретельно виконувати всі призначення лікаря.
За умови своєчасної діагностики та правильного лікування пацієнта хронічний одонтогенний остеомієліт у більшості випадків закінчується одужанням. Несприятливий перебіг із висхідним поширенням гнійно-інфекційної реакції може спричинити розвиток менінгіту, енцефаліту, абсцесу мозку. При низхідному поширенні існує небезпека розвитку легеневого абсцесу, медіастиніту, сепсису. Такі ускладнення значно підвищують ризик летального результату.
Література
Дмитрієва, Л.А. Терапевтична стоматологія: національний посібник / за редакцією Л.А. Дмитрієвої, Ю.М. Максимовського. - 2-ге вид. Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2021.