Хронічний панкреатит - Симптоми

Симптоми хронічного панкреатиту дуже мінливі: вони відрізняються в періоди ремісії та загострення захворювання, а також залежать від особливостей клінічного перебігу (клінічної форми) захворювання, його стадії та низки інших факторів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Больовий синдром

Локалізація болю залежить від ураження підшлункової залози:

• біль у лівому підребер'ї ліворуч від пупка виникає при ураженні хвоста підшлункової залози,
• біль в епігастральній ділянці, ліворуч від середньої лінії, - при пошкодженні органу,
• біль праворуч від середньої лінії в зоні Шоффарда - при патології головки підшлункової залози.

При тотальному ураженні органів біль має дифузний характер, у вигляді «пояса» або «півпояса» у верхній частині живота. Біль виникає або посилюється через 40-60 хвилин після вживання їжі (особливо великої, гострої, смаженої, жирної їжі). Біль посилюється в положенні лежачи на спині та послаблюється в положенні сидячи з легким нахилом вперед. Може іррадіювати в область серця, до лівої лопатки, лівого плеча, імітуючи стенокардію, а іноді й у ліву клубову ділянку.

Біль може бути періодичним, тривати від кількох годин до кількох днів, зазвичай виникати після вживання їжі, особливо гострої та жирної, алкоголю, або постійним, що посилюється після їжі. Постійні, нестерпні болі змушують використовувати сильні знеболювальні, зокрема наркотичні, що вкрай небажано, оскільки це згодом може призвести до наркотичної залежності.

Іноді, за наявності інших ознак панкреатиту, біль може бути повністю відсутнім – так звана безболісна форма.

Основними причинами болю при хронічному панкреатиті є підвищений тиск у протоках підшлункової залози через порушення відтоку секрету, а також запальні та склеротичні зміни паренхіми залози та прилеглих тканин, що призводять до подразнення нервових закінчень.

Постійний біль спричинений залишковим запаленням у підшлунковій залозі та розвитком таких ускладнень, як псевдокіста, стриктура або камінь панкреатичної протоки, стенозуючий папіліт або солярит, що часто виникає при цьому захворюванні.

Під час загострення захворювання збільшена підшлункова залоза може тиснути на черевне сплетення, викликаючи сильний біль. У цьому випадку пацієнти приймають характерну позу – сидять, нахилившись вперед. Часто через сильний біль пацієнти обмежують споживання їжі, що стає однією з причин схуднення.

Слід зазначити, що, крім болю (який може спостерігатися на ранніх стадіях захворювання ), всі інші симптоми хронічного панкреатиту зазвичай з'являються на пізніх стадіях захворювання.

У пацієнтів із хронічним панкреатитом часто спостерігаються різні диспепсичні симптоми: втрата або відсутність апетиту, відрижка, слинотеча, нудота, блювання, метеоризм, розлади кишечника (переважно діарея або чергування діареї та запору). Блювання не приносить полегшення.

Багато пацієнтів скаржаться на загальну слабкість, швидку стомлюваність, адинамію та порушення сну.

Виражені зміни головки підшлункової залози під час панкреатиту (набряк або розвиток фіброзу) можуть призвести до здавлення загальної жовчної протоки та розвитку механічної жовтяниці.

Симптоми хронічного панкреатиту також залежать від стадії захворювання: II та особливо III стадії характеризуються порушенням екскреторної та ендокринної функцій підшлункової залози, більш вираженими клінічними симптомами та більш важкими змінами, що виявляються лабораторними та інструментальними методами. Більшість пацієнтів відчувають постійний та нападоподібний біль, диспепсичні розлади стають більш вираженими, порушується перетравлення харчових продуктів та всмоктування в кишечнику, включаючи вітаміни. У клініці переважає діарея (так звана панкреатогенна діарея) з високим вмістом жиру (важко змивається з туалету). Переважають пацієнти з низькою масою тіла. У деяких випадках при тривалому панкреатиті відзначається зменшення інтенсивності болю або його повне зникнення.

Екзокринна недостатність

Екзокринна недостатність підшлункової залози характеризується порушенням процесів кишкового травлення та всмоктування, а також розвитком надмірного росту бактерій у тонкому кишечнику. В результаті у пацієнтів спостерігається діарея, стеаторея, метеоризм, втрата апетиту та втрата ваги. Пізніше виникають симптоми, характерні для гіповітамінозу.

Наступні причини посилюють екзокринну недостатність підшлункової залози:

• недостатня активація ферментів через дефіцит ентерокінази та жовчі;
• порушення змішування ферментів з харчовим хімусом, спричинене руховими розладами дванадцятипалої та тонкої кишки;
• руйнування та інактивація ферментів через надмірне розмноження мікрофлори у верхніх відділах кишечника;
• дефіцит харчового білка з розвитком гіпоальбумінемії та, як наслідок, порушення синтезу панкреатичних ферментів.

Ранньою ознакою екзокринної недостатності підшлункової залози є стеаторея, яка виникає при зменшенні панкреатичної секреції на 10% порівняно з нормою. Легка стеаторея зазвичай не супроводжується клінічними проявами. При тяжкій стеатореї частота діареї варіюється від 3 до 6 разів на добу, стілець рясний, з неприємним запахом, кашоподібний, з жирним блиском. Стеаторея зменшується і навіть може зникнути, якщо пацієнт зменшить споживання жирної їжі або приймає панкреатичні ферменти.

У значної частини пацієнтів спостерігається втрата ваги через екзокринну недостатність підшлункової залози та порушення процесів травлення та всмоктування в кишечнику, а також через обмежений об'єм їжі через біль. Втраті ваги зазвичай сприяє втрата апетиту, ретельне дотримання пацієнтами суворої дієти, іноді голодування через страх спровокувати больовий напад, а також обмеження споживання легкозасвоюваних вуглеводів пацієнтами з цукровим діабетом, що ускладнює перебіг хронічного панкреатиту.

Дефіцит жиророзчинних вітамінів (A, D, E та K) спостерігається рідко та переважно у пацієнтів з тяжкою та тривалою стеатореєю.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ендокринна недостатність

Приблизно у 1/3 пацієнтів розвиваються порушення вуглеводного обміну у вигляді гіпоглікемічного синдрому, і лише у половини з них спостерігаються клінічні ознаки цукрового діабету. В основі розвитку цих порушень лежить пошкодження клітин острівцевого апарату, в результаті чого виникає дефіцит не тільки інсуліну, а й глюкагону. Це пояснює особливості перебігу панкреатогенного цукрового діабету: схильність до гіпоглікемії, потреба в низьких дозах інсуліну, швидкий розвиток кетоацидозу, судинних та інших ускладнень.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Об'єктивне дослідження

Пальпувати підшлункову залозу можливо лише у разі кістозних та пухлинних процесів.

При пальпації живота визначаються такі болючі ділянки та точки:

• Зона Шоффарда– між вертикальною лінією, що проходить через пупок, і бісектрисою кута, утвореного вертикальною та горизонтальною лініями, що проходять через пупок. Біль у цій зоні найбільш характерний для локалізації запалення в області головки підшлункової залози;
• Зона Губергріца-Скульського– подібна до зони Шоффарда, але розташована зліва. Біль у цій зоні характерна для локалізації запалення в тілі підшлункової залози;
• Точка Дежардена– розташована на 6 см вище пупка по лінії, що з’єднує пупок з правою пахвою. Біль у цій точці характерна для локалізації запалення в області головки підшлункової залози;
• Точка Губергріца– подібна до точки Дежардена, але розташована зліва. Біль у цій точці спостерігається при запаленні хвоста підшлункової залози;
• Точка Майо-Робсона– розташована на межі зовнішньої та середньої третини лінії, що з’єднує пупок і середину лівої реберної дуги. Біль у цій точці характерний для запалення хвоста підшлункової залози;
• ділянка реберно-вертебрального кута зліва– при запаленні тіла та хвоста підшлункової залози.

У багатьох пацієнтів спостерігається позитивний симптомГрота– атрофія жирової тканини підшлункової залози в області проекції підшлункової залози на передню черевну стінку. Може відзначатися симптом «червоних крапельок» – наявність червоних плям на шкірі живота, грудей, спини, а також коричневий колір шкіри над підшлунковою залозою.

Диспептичний синдром(панкреатична диспепсія) досить типовий для хронічного панкреатиту, особливо часто він виражається під час загострення або тяжкого перебігу захворювання. Диспептичний синдром проявляється підвищеним слиновиділенням, відрижкою повітрям або з'їденою їжею, нудотою, блюванням, втратою апетиту, відразою до жирної їжі, здуттям живота.

Втрата ваги– розвивається внаслідок обмежень у їжі (біль зменшується під час голодування), а також у зв'язку з порушенням екзокринної функції підшлункової залози та всмоктування в кишечнику. Втраті ваги також сприяє зниження апетиту. Втрата ваги особливо виражена при важких формах хронічного панкреатиту та супроводжується загальною слабкістю та запамороченням.

Панкреатогенна діарея та синдроми недостатнього травлення та всмоктування типові для важких та тривалих форм хронічного панкреатиту з вираженим порушенням екзокринної функції підшлункової залози. Діарея спричинена порушеннями секреції панкреатичних ферментів та кишкового травлення. Аномальний склад хімусу подразнює кишечник і викликає діарею. Важливе значення має також порушення секреції шлунково-кишкових гормонів. У цьому випадку типовим є виділення великої кількості кашоподібних калових мас з неприємним запахом та жирним блиском (стеаторея) та шматочків неперетравленої їжі.

Визначається позитивний симптом френікуса (біль при натисканні між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза в місці його прикріплення до ключиці). У пацієнтів спостерігається дефіцит маси тіла. На шкірі грудей, живота, спини можуть виявлятися дрібні яскраво-червоні плями округлої форми, розміром 1-3 мм, які не зникають при натисканні (симптом Тужиліна), ознака дії активованих ферментів підшлункової залози. Типовими також є сухість та лущення шкіри, глосит, стоматит, спричинені гіповітамінозом.

Перебіг та ускладнення хронічного панкреатиту

Перебіг хронічного панкреатиту без відповідного лікування зазвичай прогресуючий, з більш-менш вираженими, рідко або часто наступаючими періодами загострень та ремісій, поступово завершуючись вогнищевим та (або) дифузним зменшенням паренхіми підшлункової залози, формуванням більш-менш дифузно поширених ділянок склерозу (фіброзу), виникненням псевдокіст, деформацією протокової системи органу, чергуванням ділянок розширення та стенозу, причому нерідко протоки містять ущільнений секрет (внаслідок коагуляції білка), мікроліти, нерідко утворюється дифузно-вогнищева кальцифікація залози (хронічний кальцифікуючий панкреатит). У міру прогресування захворювання спостерігається певна закономірність: з кожним новим загостренням у підшлунковій залозі зазвичай все рідше виявляються ділянки крововиливу та некрозу паренхіми (мабуть, через прогресування склеротичних процесів), функція цього найважливішого органу травної системи все більше порушується.

До ускладнень хронічного панкреатиту належать розвиток абсцесу, кісти або кальцифікації підшлункової залози, тяжкий цукровий діабет, тромбоз селезінкової вени, розвиток рубцево-запального стенозу головної протоки, а також БСД з розвитком механічної жовтяниці, холангіту тощо. На тлі тривалого панкреатиту можливий вторинний розвиток раку підшлункової залози.

До рідкісних ускладнень тяжкого панкреатиту можуть належати «панкреатогенний» асцит та міжпетлевий абсцес кишечника. Асцит при панкреатиті є досить серйозним ускладненням захворювання, він виникає у пацієнтів з тяжкою екзокринною недостатністю підшлункової залози, з гіпоальбумінемією (через порушення травлення в кишечнику та недостатнє всмоктування амінокислот, особливо під час загострення хронічного панкреатиту). Однією з причин асциту при панкреатиті також може бути тромбоз судин системи ворітної вени.