Хронічний панкреатит: симптоми

Симптоми хронічного панкреатиту дуже варіабельні: вона різна в період ремісії і загострення захворювання, залежить від особливостей клінічного перебігу (клінічної форми) хвороби, її стадії і ряду інших чинників.

[1], [2], [3], [4], [5]

Больовий синдром

Локалізація болю залежить від ураження підшлункової залози:

• біль в лівому підребер'ї зліва від пупка виникає при ураженні хвоста підшлункової залози,
• біль в епігастральній ділянці, зліва від серединної лінії, - при ураженні тіла,
• біль праворуч від серединної лінії в зоні Шоффара - при патології головки підшлункової залози.

При тотальному ураженні органу болю носять розлитої характер, у вигляді «пояса» або «полупояса» у верхній частині живота. Болі виникають або посилюються через 40-60 хв після їжі (особливо рясною, гострої, смаженої, жирної). Біль посилюється в положенні лежачи на спині і слабшає в положенні сидячи при невеликому нахилі вперед. Вона може віддавати в область серця, в ліву лопатку, ліве плече, імітуючи стенокардію, а іноді і в ліву клубову область.

Болі можуть бути періодичними, тривалістю від декількох годин до декількох днів, що виникають зазвичай після прийому їжі, особливо гострої і жирної, алкоголю, або постійними, що посилюються після їжі. Постійні, нестерпний біль змушують застосовувати сильні знеболюючі засоби аж до наркотичних, що дуже небажано, так як в подальшому це може призвести до наркоманії.

Іноді, при наявності інших ознак панкреатиту, болі можуть повністю бути відсутнім - так звана безбольова форма.

Основними причинами болю при хронічному панкреатиті бувають підвищення тиску в протоках підшлункової залози внаслідок порушення відтоку секрету, а також запальні і склеротичні зміни в паренхімі залози і прилеглих тканинах, що призводять до подразнення нервових закінчень.

Постійні болі обумовлені залишковими явищами запалення в підшлунковій залозі і розвитком ускладнень, таких як псевдокиста, стриктура або камінь панкреатичного протоку, стенозуючий папіліт, або ж солярита, часто виникають при цьому захворюванні.

У період загострення захворювання збільшена підшлункова залоза може чинити тиск на чревного сплетіння, викликаючи сильні болі. У цьому випадку хворі займають характерну позу - сидять, нахилившись вперед. Нерідко через сильний біль хворі обмежують себе в прийомі їжі, що стає однією з причин схуднення.

Слід зазначити, що, крім болю (які можуть спостерігатися і в ранньому періоді хвороби ), всі інші симптоми хронічного панкреатиту зазвичай проявляються на більш пізніх етапах захворювання.

Часто у хворих на хронічний панкреатит відзначаються різні диспепсичні явища: зниження або відсутність апетиту, відрижка повітрям, слинотеча, нудота, блювота, метеоризм, порушення стільця (переважають проноси або чергування проносів і запорів). Блювота полегшення не приносить.

Багато хворих скаржаться на загальну слабкість, швидку стомлюваність, адинамию, порушення сну.

Виражені зміни в голівці підшлункової залози при панкреатиті (набряк або розвиток фіброзу) можуть привести до здавлення загальної жовчної протоки і розвитку механічної жовтяниці.

Симптоми хронічного панкреатиту залежать також і від стадії захворювання: II і особливо III стадії протікають з порушенням екскреторної та инкреторной функції підшлункової залози, більш вираженими клінічними симптомами і більш грубими змінами, що виявляються лабораторними та інструментальними методами. У більшості хворих відзначаються постійні і приступообразні болю, стають більш вираженими диспепсичні розлади, порушуються перетравлювання харчових продуктів і кишкове всмоктування, в тому числі вітамінів. У клініці превалюють проноси (так звані панкреатогенние проноси) з великим вмістом жиру (важко змивається з унітазу). Переважають хворі зі зниженою масою тіла. У деяких випадках при тривалому перебігу панкреатиту відзначається зменшення інтенсивності болю або їх повне зникнення.

Екзокринної недостатність

Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози характеризується порушенням процесів кишкового травлення і всмоктування, розвитком надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці. В результаті у хворих виникають проноси, стеаторея, метеоризм, втрата апетиту, схуднення. Пізніше виникають симптоми, характерні для гіповітамінозу.

Внешнесекреторную недостатність підшлункової залози посилюють такі причини:

• недостатня активація ферментів внаслідок дефіциту Ентерокиназа і жовчі;
• порушення змішування ферментів з харчовим химусом, обумовлене моторними розладами дванадцятипалої і тонкої кишки;
• руйнування і інактивація ферментів внаслідок надмірного зростання мікрофлори у верхніх відділах кишечника;
• дефіцит харчового білка з розвитком гіпоальбумінемії і, як наслідок, порушення синтезу панкреатичних ферментів.

Ранньою ознакою екзокринної недостатності підшлункової залози виступає стеаторея, яка виникає при зниженні панкреатичної секреції на 10% в порівнянні з нормою. Легка стеаторея, як правило, не супроводжується клінічними проявами. При вираженій стеатореї частота проносів варіює від 3 до 6 разів на добу, кал рясний, смердючий, кашкоподібний, з жирним блиском. Стеаторея зменшується і навіть може зникнути, якщо хворий зменшує прийом жирної їжі або приймає панкреатичні ферменти.

У значної частини хворих спостерігають схуднення внаслідок зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози і порушення процесів травлення і всмоктування в кишечнику, а також у зв'язку з обмеженням обсягу їжі через біль. Схудненню зазвичай сприяють втрата апетиту, ретельне дотримання хворими суворої дієти, іноді голодування через острах спровокувати больовий напад, а також обмеження прийому легкозасвоюваних вуглеводів хворими на цукровий діабет, які ускладнюють перебіг хронічного панкреатиту.

Дефіцит жиророзчинних вітамінів (A, D, Е і К) спостерігають рідко і переважно у хворих з важкою і тривалою стеатореей.

[6], [7], [8], [9], [10]

Ендокринна недостатність

Приблизно у 1/3 хворих виникають розлади вуглеводного обміну у вигляді гіпоглікемічного синдрому, і тільки у половини з них спостерігають клінічні ознаки цукрового діабету. В основі розвитку цих порушень лежить ураження клітин острівковогоапарату, в результаті чого виникає дефіцит не тільки інсуліну, але і глюкагону. Це пояснює особливості перебігу панкреатогенного цукрового діабету: схильність до гіпоглікемії, потреба в низьких дозах інсуліну, різке розвиток кетоацидозу, судинних та інших ускладнень.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Об'єктивне дослідження

Пальпувати підшлункову залозу вдається тільки при кістозних і пухлинних процесах.

При пальпації живота визначаються наступні хворобливі зони і точки:

• зона Шоффара - між вертикальною лінією, що проходить через пупок і бісектрисою кута, утвореного вертикальної і горизонтальної лініями, що проходять через пупок. Хворобливість в цій зоні найбільш характерна для локалізації запалення в області головки підшлункової залози;
• зона Губергрица-Скул'ского - аналогічна зоні Шоффара, але розташована зліва. Хворобливість в цій зоні характерна для локалізації запалення в області тіла підшлункової залози;
• точка Дежардена - розташована на 6 см вище пупка по лінії, що з'єднує пупок з правою пахвовій западиною. Хворобливість в цій точці характерна для локалізації запалення в області головки підшлункової залози;
• точка Губергрица - аналогічна точці Дежардена, але розташована зліва. Хворобливість в цій точці спостерігається при запаленні хвоста підшлункової залози;
• точка Мейо-Робсона - розташована на кордоні зовнішньої і середньої третини лінії, що з'єднує пупок і середину лівої реберної дуги. Хворобливість в цій точці характерна для запалення хвоста підшлункової залози;
• область реберно-хребетного кута зліва - при запаленні тіла і хвоста підшлункової залози.

У багатьох хворих визначається позитивний ознака Грота - атрофія підшлункової жирової клітковини в області проекції підшлункової залози на передню черевну стінку. Може відзначатися симптом «червоних крапельок» - наявність червоних цяток на шкірі живота, грудей, спини, а також коричнева забарвлення шкіри над областю підшлункової залози.

Діспепттескій синдром (панкреатична диспепсія) - досить характерний для хронічного панкреатиту, особливо часто він виражений при загостренні або тяжкому перебігу захворювання. Диспептичний синдром проявляється підвищеним слиновиділенням, відрижкою повітрям або з'їденої їжею, нудотою, блювотою, втратою апетиту, відразою до жирної їжі, здуттям живота.

Схуднення - розвивається внаслідок обмежень в їжі (при голодуванні болю зменшуються), а також у зв'язку з порушенням функції підшлункової залози і всмоктування в кишечнику. Схудненню сприяє також зниження апетиту. Падіння маси тіла є особливо актуальним при важких формах хронічного панкреатиту і супроводжується загальною слабкістю, запамороченням.

Панкреатогенние проноси і синдроми недостатнього травлення і всмоктування - характерні для важких і довгоіснуючих форм хронічного панкреатиту з вираженим порушенням функції підшлункової залози. Проноси обумовлені порушеннями виділення ферментів підшлункової залози і кишкового травлення. Ненормальний склад хімусу дратує кишечник і викликає появу проносу. Має значення і порушення секреції гастроінтестинальних гормонів. При цьому характерно виділення великих кількостей смердючого кашицеобразного калу з жирним блиском (стеаторея) і шматочками неперетравленої їжі

Визначають позитивний френікус-симптом (біль при натисканні між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза у місця прикріплення її до ключиці). У хворих спостерігають дефіцит маси тіла. На шкірі грудей, живота, спини можна виявити дрібні яскраво-червоні плями округлої форми, розміром 1-3 мм, не зникають при натисканні (симптом Тужиліна), - ознака дії активованих панкреатичних ферментів. Також типові сухість та лущення шкіри, глосит, стоматит, обумовлені гіповітамінозом.

Перебіг і ускладнення хронічного панкреатиту

Перебіг хронічного панкреатиту без відповідного лікування звичайно прогресуюче, з більш-менш вираженими, рідко або часто виникають періодами загострень і ремісій, поступово закінчується вогнищевим і (або) дифузним зменшенням паренхіми підшлункової залози, утворенням більш-менш дифузно поширених ділянок склерозу (фіброзу), виникненням псевдокист, деформації протоковой системи органу, чергуванням ділянок розширення і стенозирования, причому нерідко протоки містять ущільнений секрет (вследс твие коагуляції білків), мікроліти, нерідко утворюється дифузно-вогнищеве звапніння залози (хронічний кальцифікуючий панкреатит). У міру прогресування захворювання відзначається певна закономірність: з кожним новим загостренням зазвичай все рідше виявляються в підшлунковій залозі ділянки геморагії і некрозів паренхіми (очевидно, внаслідок прогресування склеротичних процесів), все більше і більше порушується функція цього найважливішого органу травної системи.

Ускладненнями хронічного панкреатиту є виникнення абсцесу, кісти або кальцификатов підшлункової залози, важкого цукрового діабету, тромбозу селезінкової вени, розвиток рубцево-запального стенозу головного протока, а також БСД з розвитком механічної жовтяниці, холангіту і ін. На тлі довгостроково протікає панкреатиту можливо вторинне розвиток раку підшлункової залози.

Рідкісними ускладненнями тяжелопротекающего панкреатиту можуть бути «панкреатогенний» асцит і кишковий межпетлевой абсцес. Асцит при панкреатиті є досить серйозним ускладненням перебігу захворювання, зустрічається він у хворих з вираженою зовнішньосекреторної недостатністю підшлункової залози, при гіпоальбумінемії (внаслідок порушень травлення в кишечнику і недостатності всмоктування амінокислот, особливо в період загострення хронічного панкреатиту). Однією з причин виникнення асциту при панкреатиті може бути також і тромбоз судин системи ворітної вени.