Хвороба Вільсона-Коновалова - Лікування

Препаратом вибору для лікування хвороби Вільсона-Коновалова є пеніциламін. Він зв'язує мідь і збільшує її добове виведення з сечею до 1000-3000 мкг. Лікування починають з перорального прийому пеніциламіну гідрохлориду в дозі 1,5 г/добу за 4 прийоми перед їжею. Покращення розвивається повільно; потрібно щонайменше 6 місяців безперервного прийому препарату в цій дозі. Якщо покращення немає, дозу можна збільшити до 2 г/добу. У 25% пацієнтів з ураженням центральної нервової системи стан може спочатку погіршуватися і лише потім з'являються ознаки покращення. Кільце Кайзера-Флейшера зменшується або зникає. Мова стає чіткішою, зменшуються тремор і ригідність. Нормалізується психічний стан. Відновлюється почерк, що є доброю прогностичною ознакою. Покращуються біохімічні показники функції печінки. Біопсія виявляє зниження активності цирозу. Покращення не спостерігається у разі незворотного пошкодження тканин, що розвинулося до початку лікування, або якщо пацієнт не дотримується рекомендованого режиму лікування. Про неефективність лікування можна говорити не раніше ніж через 2 роки регулярного прийому оптимальних доз препарату. Це мінімальний період, необхідний для адекватної початкової терапії.

Ефективність такої терапії оцінюють за покращенням клінічної картини, зниженням рівня вільної міді в сироватці крові нижче 1,58 мкмоль/л (10 мкг%) (загальна кількість міді в сироватці крові мінус кількість міді, зв'язаної з церулоплазміном), та зниженням вмісту міді в тканинах організму, про що оцінюють за зменшенням її добового виведення з сечею до 500 мкг і менше. Дані про те, чи знижується вміст міді в печінці до нормальних значень, суперечливі, але навіть якщо це відбувається, то лише після багатьох років лікування. Точне визначення вмісту міді утруднене, оскільки вона нерівномірно розподіляється в печінці. Якщо результати початкової терапії позитивні, дозу пеніциламіну знижують до 0,75-1 г/добу. Щоб оцінити стійкість досягнутого покращення у пацієнтів з хорошою відповіддю на лікування, необхідно регулярно визначати рівень вільної міді в сироватці крові та добове виведення міді з сечею. Припинення прийому пеніциламіну може призвести до загострення захворювання з фульмінантним перебігом.

Лікування хвороби Вільсона

• Початкова доза пеніциламіну 1,5 г/добу
• Моніторинг клінічного перебігу, рівня вільної міді в сироватці крові, рівня міді в сечі
• Підтримуюча терапія: зменшити дозу до 0,75-1 г/добу

Побічні ефекти лікування пеніциламіном хвороби Вільсона виникають приблизно у 20% пацієнтів. Вони можуть проявлятися протягом перших кількох тижнів лікування як алергічна реакція з лихоманкою та висипом, лейкопенією, тромбоцитопенією та лімфаденопатією. Ці ефекти зникають після припинення прийому пеніциламіну. Після зникнення алергічної реакції пеніциламін можна знову ввести в поступово зростаючих дозах у комбінації з преднізолоном. Преднізолон поступово припиняють приблизно через 2 тижні. Крім того, пеніциламін також може спричинити протеїнурію та вовчакоподібний синдром. Можуть розвинутися серпігінозний перфоруючий еластоз та в'ялість шкіри (передчасне старіння шкіри). Останнє ускладнення залежить від дози прийнятого препарату, тому тривале лікування дозами, що перевищують 1 г/добу, не рекомендується. Якщо розвиваються тяжкі або стійкі побічні ефекти пеніциламіну, його замінюють іншим хелатором міді – трієнтином.

Кількість лейкоцитів і тромбоцитів протягом перших 2 місяців лікування пеніциламіном визначається 2 рази на тиждень, потім 1 раз на місяць протягом 6 місяців; надалі дослідження можна проводити рідше. При цьому протеїнурію досліджують за тією ж схемою. Клінічні прояви дефіциту піридоксину під час лікування пеніциламіном, хоча теоретично можливі, зустрічаються вкрай рідко. При призначенні великих доз пеніциламіну до лікування можна додати піридоксин.

Якщо лікування пеніциламіном неможливе, застосовується трієнтин (тетраетилентетраміну гідрохлорид), який менш ефективний, ніж пеніциламін, у виведенні міді з сечею, але забезпечує клінічний ефект.

Всмоктування міді у шлунково-кишковому тракті пригнічується цинком, який призначають у формі ацетату по 50 мг 3 рази на день між прийомами їжі. Незважаючи на накопичений досвід, його клінічна ефективність та цінність у тривалому лікуванні недостатньо вивчені. Можливі побічні ефекти, включаючи шлунково-кишкові розлади, але ці ефекти не такі виражені, як у пеніциламіну. Цей препарат слід застосовувати лише за умови неефективності тривалого застосування пеніциламіну або наявності в анамнезі побічних реакцій під час лікування пеніциламіном та трієнтином.

Фізіотерапія може бути використана для відновлення ходи, навичок письма та загальної рухової активності.

Хоча дієта з низьким вмістом міді не є обов'язковою, вам все одно слід уникати продуктів з високим вмістом міді (шоколад, арахіс, гриби, печінка, молюски).

Принципи лікування хвороби Вільсона-Коновалова

Після встановлення діагнозу пацієнту слід призначити препарат, що знижує рівень міді. Крім того, пацієнту слід уникати продуктів з високим вмістом міді, таких як червоне м'ясо, печінка, шоколад, горіхи, гриби та молюски. Важливо перевіряти вміст міді в основному джерелі води пацієнта. Пацієнти повинні регулярно перебувати під наглядом протягом перших місяців лікування, щоб виявити побічні ефекти препарату або погіршення симптомів. D-пеніциламін найчастіше використовується для виведення міді з організму. Лікування часто починають з дози 250 мг чотири рази на день. Однак у 10-30% випадків пацієнти, у яких розвиваються неврологічні прояви, відчувають погіршення стану протягом перших кількох місяців лікування. Це погіршення може бути пов'язане з початковим підвищенням рівня міді в сироватці крові через мобілізацію запасів міді в печінці та периферичних тканинах, що може призвести до додаткового пошкодження мозку. Тому найкраще починати лікування з нижчої дози D-пеніциламіну - 250 мг 1-2 рази на день під контролем вмісту вільної міді в сироватці крові та добового виведення міді з сечею. Препарат слід приймати за 30-60 хвилин до їди. Добове виведення міді з сечею слід підтримувати на рівні 125 мкг. Згодом дозу D-пеніциламіну збільшують до 1 г/добу, як тільки рівень вільної міді в сироватці крові та добове виведення міді з сечею почнуть знижуватися. Під час лікування слід регулярно контролювати вміст міді та церулоплазміну в сироватці крові, а також добове виведення міді з сечею (для перевірки регулярності прийому препарату пацієнтом). Щорічно проводиться огляд рогівки за допомогою щілинної лампи для оцінки ефективності лікування.

Оскільки D-пеніциламін характеризується високою частотою побічних ефектів, необхідно протягом першого місяця 2-3 рази на тиждень проводити клінічний аналіз крові, включаючи кількість ретикулоцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, і принаймні один раз на тиждень - аналіз сечі. D-пеніциламін може спричинити вовчаковий синдром, дерматит, стоматит, лімфаденопатію, тромбоцитопенію, агранулоцитоз та інші ускладнення.

Для виведення надлишку міді з організму також використовують британський антилюїзит, триетилен-тетрамін (трієн, трієнтин), а для обмеження надходження міді в організм – препарати цинку. Дозування трієну зазвичай становить 1-1,5 г/добу. Моніторинг під час лікування трієном здійснюється так само, як і при прийомі D-пеніциламіну. Препарат може спричинити порушення функції нирок, пригнічення кісткового мозку, дерматологічні ускладнення.

Ацетат цинку (150 мг/добу) особливо часто використовується у випадках непереносимості D-пеніциламіну або триєну. Ацетат цинку добре переноситься, рідко викликає побічні ефекти та ефективний як підтримуюча терапія, але не рекомендується для початкового лікування. Однак ацетат цинку може викликати подразнення шлунка, що іноді змушує відмовитися від цього препарату. Механізм дії препаратів цинку пов'язаний з індукцією металотіонеїну в печінці, який, у свою чергу, утворює хелати з міддю в тонкому кишечнику, що надходить з їжі або жовчі, збільшує виведення міді з калом і, отже, знижує ступінь її всмоктування.

Тетратіомолібдат також використовується для початкової терапії пацієнтів з тяжкими неврологічними або психічними розладами. На відміну від D-пеніциламіну, він не несе ризику посилення симптомів. Тетратіомолібдат блокує всмоктування міді в кишечнику (при прийомі з їжею) і, проникаючи в кров, утворює з міддю нетоксичний комплекс, за допомогою якого виводиться з організму.

Незважаючи на оптимальне лікування, у багатьох пацієнтів все ще спостерігаються неврологічні розлади, такі як дизартрія, дистонія, паркінсонізм, хорея або їх поєднання. Симптоматична терапія в цих випадках така ж, як і при первинних екстрапірамідних розладах.

Трансплантація печінки показана при фульмінантній формі хвороби Вільсона (яка зазвичай призводить до смерті пацієнтів), у разі неефективності 2-3 місяців лікування пеніциламіном у молодих пацієнтів з цирозом печінки з тяжкою гепатоцелюлярною недостатністю або у разі розвитку тяжкої печінкової недостатності з гемолізом після спонтанного припинення лікування. Виживання наприкінці першого року після трансплантації печінки становить 79%. У деяких, але не у всіх пацієнтів, тяжкість неврологічних розладів зменшується. Трансплантація усуває метаболічний дефект, локалізований у печінці. Перед трансплантацією печінки ниркову недостатність можна лікувати постдилюційною та безперервною артеріовенозною гемофільтрацією, яка видаляє велику кількість міді в комплексах з пеніциламіном.