Хвороба Вільсона-Коновалова: лікування

Препарат вибору лікування хвороби Вільсона-Коновалова - пеніциламін. Він пов'язує мідь і збільшує її добову екскрецію з сечею до 1000-3000 мкг. Лікування починають з призначення всередину пеницилламина гідрохлориду в дозі 1,5 г / сут в 4 прийоми перед їжею. Поліпшення розвивається повільно; потрібно принаймні 6 міс безперервного прийому препарату в цій дозі. Якщо поліпшення не настає, дозу можна збільшити до 2 г / сут. У 25% хворих з ураженням центральної нервової системи стан може спочатку погіршитися і.лішь після цього з'являються ознаки поліпшення. Зменшується або зникає кільце Кайзера-Флейшера. Мова стає більш чіткою, тремор і ригідність зменшуються. Нормалізується психічний статус. Відновлюється почерк, що є хорошим прогностичним ознакою. Поліпшуються біохімічні показники функції печінки. Біопсія виявляє зниження активності цирозу. Покращення не спостерігається при незворотному пошкодженні тканин, розвиненому ще до початку лікування, або при недотриманні хворим рекомендованої схеми лікування. Про неефективність лікування можна говорити не раніше ніж через 2 роки при регулярному прийомі оптимальних доз препарату. Це мінімальний термін, необхідний для адекватної початковій терапії.

Про ефективність такої терапії судять по поліпшенню клінічної картини, зниження рівня вільної міді в сироватці нижче 1,58 мкмоль / л (10 мкг%) (загальна кількість міді в сироватці мінус кількість міді, пов'язаної з церулоплазміном), а також щодо зменшення вмісту міді в тканинах організму, про який судять по зниженню добової екскреції її з сечею до 500 мкг і менше. Дані про те, знижується чи вміст міді в печінці до нормальних значень, суперечливі, але навіть якщо це і відбувається, то тільки після багатьох років лікування. Точне визначення вмісту міді ускладнюється тим, що вона нерівномірно розподілена в печінці. При позитивних результатах початкової терапії дозу пеницилламина знижують до 0,75-1 г / сут. Для судження про стійкість досягнутого поліпшення у хворих з хорошим відповіддю на лікування необхідно регулярне визначення рівня вільної міді в сироватці і добової екскреції міді з сечею. Припинення прийому пеницилламина може привести до загострення хвороби з фульмінантні плином.

Лікування хвороби Вільсона

• Початкова доза пеницилламина 1,5 г / сут
• Спостереження за клінічним перебігом, рівнем вільної міді в сироватці, рівнем міді в сечі
• Підтримуюча терапія: зниження дози до 0,75-1 г / сут

Побічні ефекти при лікуванні хвороби Вільсона пеницилламином спостерігаються приблизно у 20% хворих. Вони можуть проявитися протягом перших кількох тижнів лікування у вигляді алергічної реакції з лихоманкою і висипаннями, лейкопенією, тромбоцитопенією і лімфаденопатією. Ці явища зникають після припинення прийому пеницилламина. Після дозволу алергічної реакції пеницилламин можна знову призначити в поступово зростаючих дозах в поєднанні з преднізолоном. Приблизно через 2 тижні преднізолон поступово відміняють. Крім того, пеніциламін може також викликати протеїнурію і вовчакоподібний синдром. Можливий розвиток серпігінозная перфорує еластозу і одрябленія шкіри (передчасне старіння шкіри). Останнє ускладнення залежить від дози прийнятого препарату, тому не рекомендується тривале лікування дозами, що перевищують 1 г / сут. При розвитку важких або стійких побічних ефектів пеницилламина його замінюють іншим хелатор міді - тріентін.

Кількість лейкоцитів і тромбоцитів протягом перших 2 міс лікування пеніциліном визначають 2 рази в тиждень, потім 1 раз на місяць протягом 6 міс; в подальшому дослідження можна проводити рідше. Одночасно за такою ж схемою досліджують протеинурию. Клінічні прояви недостатності піридоксину при лікуванні пеніциліном хоча теоретично можливі, але зустрічаються надзвичайно рідко. При призначенні великих доз пеницилламина до лікування можна додати піридоксин.

Якщо лікування пеніциліном неможливо, використовують тріентін (тетраетілентетрамін гідрохлорид), який менш ефективно, ніж пеницилламин, виводить мідь з сечею, але дає клінічний ефект.

Всмоктування міді в шлунково-кишковому тракті пригнічує цинк, який призначається у вигляді ацетату по 50 мг 3 рази на добу в перервах між прийомом їжі. Незважаючи на накопичений досвід, його клінічна ефективність і значення при тривалому лікуванні недостатньо вивчені. Можливі побічні ефекти, включаючи шлунково-кишкові розлади, але ці ефекти не настільки виражені, як у пеницилламина. Застосовувати цей препарат слід лише при неефективності тривалого прийому пеницилламина або при вказівці на побічні реакції в анамнезі при лікуванні пеніциліном і тріентін.

Для відновлення ходи, навички письма і загальної рухової активності можна використовувати фізіотерапію.

Хоча дієта з низьким вмістом міді не має істотного значення, проте слід утриматися від вживання продуктів з високим вмістом міді (шоколад, арахіс, гриби, печінку, ракоподібні).

Принципи лікування хвороби Вільсона-Коновалова

Як тільки діагноз встановлено, хворому повинен бути призначений препарат, що знижує вміст міді в організмі. Крім того, хворий повинен уникати харчових продуктів з високим вмістом міді, наприклад, червоного м'яса, печінки, шоколаду, горіхів, грибів, молюсків і ракоподібних. Важливо перевірити вміст міді в основному джерелі води, яку п'є хворий. У перші місяці лікування хворих слід регулярно оглядати, щоб вчасно помітити побічні ефекти препарату, що застосовується або погіршення симптоматики. Для виведення міді з організму найчастіше використовують D-пеніциламін. Нерідко лікування рекомендують починати з дози 250 мг 4 рази на день. Однак в 10-30% випадків у хворих з розвиненими неврологічними проявами в перші кілька місяців лікування розвивається погіршення. Це погіршення може бути пов'язано з початковим підвищенням рівня міді в сироватці внаслідок мобілізації запасів міді в печінці і периферичних тканинах, що може вести до додаткового пошкодження мозку. Тому оптимальніше починати лікування з нижчої дози D-пеніциламін - 250 мг 1-2 рази на день під контролем змісту вільної міді в сироватці і добової екскреції міді з сечею. Препарат слід приймати за 30-60 хв до їди. Добова екскреція міді з сечею повинна підтримуватися на рівні 125 мкг. В подальшому дозу D-пеніциламін підвищують до 1 г / сут, як тільки рівень вільної міді в сироватці і добова екскреція міді з сечею починають знижуватися. У процесі лікування слід регулярно контролювати вміст міді і церулоплазміну в сироватці, а також добову екскрецію міді з сечею (щоб перевірити регулярність прийому хворим препарату). Щорічно проводять дослідження рогівки за допомогою щілинної лампи для оцінки ефективності лікування.

Оскільки для D-пеніциламін характерна висока частота побічних ефектів, протягом першого місяця необхідно 2-3 рази в тиждень проводити клінічний аналіз крові з підрахунком ретикулоцитів, визначенням лейкоцитарної формули, кількості тромбоцитів і не менше 1 разу на тиждень - аналіз сечі. D-пеніциламін може викликати вовчаковий синдром, дерматит, стоматит, лімфоаденонатію, тромбоцитопенія, агранулоцитоз та інші ускладнення.

Для видалення надлишку міді з організму використовують також британський антилюїзит, тріетілен-тетрамін (тріен, тріентін), а для обмеження надходження міді в організм - препарати цинку. Дозатріена зазвичай становить 1-1,5 г / сут. Контроль під час лікування тріеном проводять так само, як і при прийомі D-пеніциламін. Препарат може викликати дисфункцію нирок, пригнічення кісткового мозку, дерматологічні ускладнення.

Ацетат цинку (150 мг / добу) особливо часто застосовують при непереносимості D-пеніциламін або тріена. Ацетат цинку добре переноситься, рідко викликає побічні ефекти і ефективний в якості підтримуючої терапії, але не рекомендується для початкового лікування. Однак ацетат цинку може викликати подразнення шлунка, яке іноді змушує відмовлятися від цього препарату. Механізм дії препаратів цинку пов'язаний з індукцією в печінці металлотіоніна, який, в свою чергу, утворює в тонкому кишечнику хелати з міддю, що надходить з їжею або жовчю, збільшує екскрецію міді з калом і, отже, знижує ступінь її всмоктування.

Для початкової терапії хворих з вираженими неврологічними або психічними розладами використовують також тетратіомолібдат, який, на відміну від D-пеніциламін, не несе з собою ризик наростання симптомів. Тетратіомолібдат блокує всмоктування міді в кишечнику (при прийомі з їжею), і, проникаючи в кров, утворює з міддю нетоксичний комплекс, з яким вона виводиться з організму.

Незважаючи на оптимальне лікування, у багатьох хворих зберігаються неврологічні розлади, наприклад, дизартрія, дистонія, паркінсонізм, хорея або їх поєднання. Симптоматична терапія в цих випадках - та ж, що і при первинних екстрапірамідних розладах.

Трансплантація печінки показана при фульмінантний формі хвороби Вільсона (яка зазвичай призводить до смерті хворих), при неефективності 2-3-місячного лікування пеніциліном молодих хворих з цирозом печінки з важкої печінково-клітинною недостатністю або при розвитку важкої печінкової недостатності з гемолізом після самостійного припинення лікування. Виживання до кінця першого року після трансплантації печінки становить 79%. У деяких, але не у всіх хворих зменшується вираженість неврологічних порушень. Трансплантація усуває локалізується в печінці метаболічний дефект. До пересадки печінки можна провести лікування ниркової недостатності за допомогою постділюціонной і безперервної артеріовенозної гемофільтрації, при якій віддаляються великі кількості міді в складі комплексів з пеницилламином.