Хвороби мотонейрона

Захворювання рухових нейронів характеризуються прогресуючою дегенерацією кортикоспінальних шляхів, нейронів передніх рогів, бульбарних рухових ядер або комбінацією цих уражень. Симптоми включають м'язову слабкість та атрофію, фасцикуляції, емоційну лабільність та слабкість дихальних м'язів. Діагностика включає визначення швидкості провідності, ЕМГ та виключення інших аномалій за допомогою нейровізуалізації та лабораторних досліджень. Лікування захворювань рухових нейронів симптоматичне.

Причини хвороб мотонейрона

Існує кілька форм захворювань рухових нейронів, етіологія яких часто невідома. Номенклатура та симптоми залежать від локалізації переважного ураження. Серед міопатій, що симулюють клінічну картину захворювань рухових нейронів, є ураження м’язової мембрани, скоротливого апарату та органел міоцитів.

[ 1 ]

Симптоми хвороб мотонейрона

Прийнято розрізняти пошкодження верхніх (центральних) і нижніх (периферичних) рухових нейронів; іноді (наприклад, при бічному аміотрофічному склерозі) уражаються обидва нейрони.

Коли уражається верхній руховий нейрон (наприклад, первинний латеральний склероз), нейрони уражаються від рухової кори до стовбура мозку (кортикобульбарні шляхи) або спинного мозку (кортикоспінальні шляхи). Симптоми включають скутість, утруднення та незручність рухів, спочатку в м’язах рота та горла, потім у кінцівках.

Розлади нижніх мотонейронів вражають нейрони передніх рогів спинного мозку або їх еферентні аксони до скелетних м'язів. Бульбарний параліч вражає лише бульбарні ядра черепних рухових нервів у стовбурі мозку. Слабкість міміки, дисфагія та дизартрія є поширеними скаргами. Розлади нейронів передніх рогів, такі як спінальна аміотрофія, викликають слабкість та атрофію, фасцикуляції (видимі посмикування м'язів) та судоми в руках, ногах або язиці. До захворювань нижніх мотонейронів також належать поліомієліт та ентеровірусна інфекція, коли уражаються нейрони передніх рогів, а також постполіомієлітний синдром.

Фізикальне обстеження допомагає диференціювати ураження верхніх та нижніх рухових нейронів, а також слабкість, спричинену ураженнями нижніх рухових нейронів, від слабкості, спричиненої міопатіями.

Форми

Аміотрофічний бічний склероз (БАС)

БАС (хвороба Лу Геріга, синдром Шарко) – найпоширеніша форма захворювання рухових нейронів. Захворювання починається з асиметричних судом, слабкості та аміотрофії рук (зазвичай) або стоп. Потім з'являються фасцикуляції, спастичність, посилення глибоких сухожильних рефлексів, розгинальних підошовних рефлексів, скутість рухів, втрата ваги, втома та труднощі з контролем міміки та рухів язика. Інші симптоми включають дисфонію, дисфагію, дизартрію та задуху від рідкої їжі. Потім виникають недоречні, мимовільні та неконтрольовані (псевдобульбарний синдром) напади сміху або плачу. Чутливість, свідомість, когнітивна сфера, довільні рухи очей, статева функція та функція сфінктера зазвичай не уражаються. Смерть настає внаслідок паралічу дихальних м'язів, половина пацієнтів помирає в перші 3 роки від початку захворювання, 20% живуть 5 років, а 10% – 10 років. Виживання протягом 30 років трапляється рідко.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Прогресуючий бульбарний параліч

Порушення функції м'язів, що іннервуються черепними нервами та кортикобульбарними шляхами, викликають прогресуючі труднощі з жуванням, ковтанням, мовленням, гнусавий голос, зниження блювотного рефлексу, фасцикуляції та слабкість мімічних м'язів, а також язика. При ураженні кортикобульбарного шляху розвивається псевдобульбарний параліч з емоційною лабільністю. При дисфагії прогноз несприятливий, респіраторні ускладнення внаслідок аспірації призводять до смерті протягом 1-3 років.

Прогресуюча м'язова атрофія

У багатьох випадках, особливо якщо захворювання починається в дитинстві, воно успадковується за аутосомно-рецесивним типом. В інших випадках воно з'являється спорадично. Загалом, захворювання може розвинутися в будь-якому віці. Воно може вражати лише нейрони передніх рогів або може бути важчим, ніж супутнє пошкодження кортикоспінальних шляхів. Захворювання прогресує повільніше, ніж інші захворювання рухових нейронів. Найбільш раннім проявом можуть бути фасцикуляції. Атрофія м'язів та слабкість починаються в руках, потім поширюються на руки, плечі та ноги. Тривалість життя зазвичай перевищує 25 років.

Первинний латеральний склероз та прогресуючий псевдобульбарний параліч

При прогресуючому псевдобульбарному паралічі напруга та слабкість поступово наростають у дистальних ділянках, вражаючи кінцівки та м’язи, що іннервуються каудальними черепними нервами. Значно пізніше можуть з’явитися фасцикуляції та м’язова атрофія. Через кілька років ці порушення призводять до повної інвалідності.

Діагностика хвороб мотонейрона

Захворювання слід підозрювати у випадках прогресуючої генералізованої рухової слабкості без значних сенсорних порушень. Інші неврологічні захворювання, що викликають ізольовану м'язову слабкість, включають порушення нервово-м'язової передачі та різні міопатії. Набуті причини рухової слабкості включають лише незапальні міопатії, поліміозит, дерматоміозит, захворювання щитовидної залози та надниркових залоз, електролітні порушення (гіпокаліємія, гіперкальціємія, гіпофосфатемія) та різні інфекції (наприклад, сифіліс, хвороба Лайма, гепатит С).

Коли уражаються черепні нерви, вторинна причина менш ймовірна. Ознаки ураження нижніх і верхніх рухових нейронів і слабкість обличчя характерні для бічного аміотрофічного склерозу.

Електродіагностичні дослідження проводяться для виключення порушень нервово-м'язової передачі та демієлінізації нервів. У разі пошкодження нейронних м'язів швидкість проведення збудження зазвичай не змінюється до пізньої стадії захворювання. Найбільш інформативною є голкова ЕМГ, яка демонструє фібриляції, позитивні хвилі, фасцикуляції, а іноді й гігантські потенціали дії рухових одиниць, навіть у, здавалося б, неуражених кінцівках.

Потрібне проведення МРТ. За відсутності клінічних та ЕМГ-даних, що вказують на пошкодження черепних нервів, призначається МРТ шийного відділу хребта.

Для виявлення потенційно виліковних захворювань проводиться загальний аналіз крові, визначається рівень електролітів, креатинфосфокінази, гормонів щитовидної залози, білок сироватки крові та сечі, проводиться електрофорез з імунофіксацією на моноклональні антитіла, виявляються антитіла до мієлін-асоційованого глікопротеїну (МАГ), а за підозри на інтоксикацію важкими металами досліджується їх вміст у добовій сечі. Слід провести люмбальну пункцію: підвищений вміст лейкоцитів або білка говорить про інший діагноз.

При найменшій підозрі проводиться реакція VDRL на сифіліс, визначається ШОЕ, ревматоїдний фактор, антитіла до борелій, ВІЛ, вірусу гепатиту С, антинуклеарні антитіла (ANA), антитіла до нейрональних антигенів, що з'являються в рамках паранеопластичного синдрому (анти-Hu). Генетичне тестування (наприклад, мутація гена супероксиддисмутази) та визначення ферментів (наприклад, гексозамінідази А) показані лише в тому випадку, якщо пацієнт зацікавлений у генетичному консультуванні, і результати цих досліджень жодним чином не можуть вплинути на лікування.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лікування хвороб мотонейрона

Специфічного лікування захворювання рухових нейронів не існує. Антиглутаматний препарат рилузол 50 мг перорально двічі на день продовжує життя при бульбарному аміотрофічному бічному склерозі. Прогресуючу неврологічну дисфункцію повинні лікувати фахівці різного профілю. Фізіотерапія допомагає підтримувати функцію м’язів. Важливо рекомендувати ортопедичні фіксуючі бандажі та пристрої для ходьби. Логопед може підібрати адекватні засоби комунікації. У разі слабкості глотки реальну загрозу становить порушення прийому їжі, і може знадобитися перкутанна ендоскопічна гастростомія.

Якщо розвивається дихальна недостатність, пульмонолог рекомендує неінвазивну респіраторну підтримку (наприклад, дворівневий позитивний тиск у дихальних шляхах), трахеостомію або повну штучну вентиляцію легень.

Баклофен зменшує спастичність, хінін або фенітон можуть полегшити спазми. Антихолінергічні засоби (наприклад, глікопіролат, амтриптилін, бензтропін, тригексифенідил, гіосцин, атропін) зменшують слиновиділення. Амітриптилін та флувоксамін використовуються при псевдобульбарних ураженнях. На пізніх стадіях цих захворювань біль може вимагати опіоїдів та бензодіазепінів. Хірургічне втручання для покращення ковтання при прогресуючому бульбарному паралічі малоефективне.

Щоб визначити доцільний рівень втручання, лікар повинен провести відверті бесіди з пацієнтом, членами його родини та особами, які здійснюють догляд, на ранніх стадіях захворювання рухових нейронів. Ці рішення слід періодично переглядати та підтверджувати.