Іхтіозіформні еритродермії: причини, симптоми, діагностика, лікування

Ведучий симптом еритродермії - виражена в тій йди іншій мірі, на тлі якої є лущення за типом іхтіозу. Цією клінічній картині відповідає дійсності та подібні гістологічні зміни (за винятком бульозної ихтиозиформной зрітродерміі): у вигляді гіперкератозу, в різному ступені виражений акантоз і запальні зміни в дермі.

До ихтиозиформной ерітролерміі належить велика група вроджених захворювань: вроджена бульозна іхтіозіформная ерігродермія, небуллезное вроджені еритродермії (іхтіоз плода, пластинчастий іхтіоз, небуллезное вроджена іхтіозіформная еритродермія, голчастим іхтіоз).

Гістологічні відмінності в шкірі при більшості перерахованих вище захворювань незначні і іноді недостатні для постановки діагнозу. Навіть електронно-мікроскопічне дослідження нерідко не дає чітких результатів. У зв'язку з цим для діагностики ряду захворювань зазначеної групи використовують також авторадіографію, визначення змісту деяких речовин в роговому шарі (сірки, холестерину, n-алканів і ін.). Однак біохімічних маркерів для більшості захворювань цієї групи поки не виявлено.

Вроджена бульозна іхтіозіформная еритродермії (син .: епідермолітіческій гіперкератоз, іхтіоз бульозний) успадковується по аутосомно-домінантним типом. Виявлено мутації кератінових генів К1 до К10, розташовані відповідно в 12q і 17q. Провідним клінічним ознакою є еритродермії ,. Яка існує, як правило, з народження у вигляді поширеною еритеми з утворенням на її тлі великих млявих бульбашок, гояться без утворення рубців. З віком бульбашки не з'являються, а гіперкератоз стає більш вираженим, що робить цю форму схожою за клінічній картині з іншими іхтіозіформной еритродермії. Описана "м'яка" форма бульозної еритродермії без бульбашок. Гиперкератоз особливо великий у області складок шкіри, нерідко має вигляд рогових гребінців. Характерно концентричне розташування гребінців на розгинальній поверхні суглобів. Ураження шкірного покриву може включати долонно-підошовну кератодермією. Зміни на обличчі незначні, розташовуються переважно в нижній його частині. Ріст волосся і нігтів прискорений

Патоморфологія. Характерні ознаки епідермолітіческій гіперкератозу, є акантоз, компактний пластинчастий гіперкератоз, потовщення зернистого шару зі збільшенням кількості гранул кератогиалина, вакуолізація цитоплазми клітин зернистого і шиповатого верств, що може призводити до утворення міхурів. Назальний шар, як правило, не змінений. Мітотична активність епідермісу різко посилена, транзитний час епітеліальних клітин укорочено до 4 днів. Гіперкератое має проліферативний характер на відміну від гіперкератозу при звичайному і Х-зчепленому іхтіозі, при яких виявляють ретенційний гіперкератоз. У верхніх відділах дерми - помірно виражений запальний інфільтрат з переважанням в ньому лімфоцитів. Слід зазначити, що епідермолітіческій гіперкератоз є характерним, але не специфічним тільки для бульозної еритродермії ознакою. Так, він зустрічається при долонно-підошовної кератодермії Вернера, епідермальних і волосяних кістах, епідермальних невуса. Себорейних і бородавчатих кератозу, лейкоплакії і лейкокератоз, по периферії вогнищ плоскоклітинного і базально-клітинного раку.

При електронно-мікроскопічному дослідженні відзначається потовщення тонофибрилл в базальному і їх грудкоутворення в шиповатом шарах епідермісу. Крім того, і клітинах зернистого і шиповатого верств спостерігається перинуклеарной набряк, в зоні якого органели відсутні. У периферичних відділах епітеліоцитів безліч рибосом, мітохондрій, тонофибрилл і гранул кератогиалина. У клітинах зернистого шару різко збільшені розміри кератогіаліновие фанул, в міжклітинних проміжках - число пластинчастих гранул. Десмосоми виглядають нормальними, але їх зв'язок з тонофиламентов пошкоджена, в результаті чого спостерігається акантоліз і утворюються бульбашки.

Гістогенез. В основі розвитку захворювання, як вважають деякі автори, лежить неправильне утворення тонофибрилл в результаті порушення взаємодії тонофиламентов і інтерфіламентозного речовини. У зв'язку з дефектом структури тонофибрилл порушуються міжклітинні зв'язку, що призводить до епідермоліз з утворенням щілин і лакун. Збільшення кількості пластинчастих гранул в верхніх шарах епідермісу може призводити до посилення адгезії рогових лусочок. Зміни тонофибрилл при цьому захворюванні характерні, і ця ознака можна використовувати в антенатальної діагностики. Наявність грудочок тонофиламентов і відсутність комплексів тонофібрілли-кератогіаліновие гранули в клітинах зернистого шару відрізняють шкіру хворих від шкіри здорових плодів. У амніотичної рідини виявляють епітеліальні клітини з пікнотичних ядрами, що містять агрегати тонофиламентов, що забезпечує ранню (14-16 тижні) діагностику даного захворювання у плодів.

Вроджена небуллезное іхтіозіформная еритродермія. Тривалий час терміни "пластинчастий іхтіоз" і "вроджена небуллезное іхтіозіформная еритродермія" вважалися синонімами. Однак морфологічні та біохімічні дослідження показали, що це різні стани.

Іхтіоз плода (син. Плід арлекіна) - найбільш важка форма з цієї групи дерматозів, як правило, несумісна з життям. Успадковується по аутосомно-рецесивним типом. Діти без лікування ретиноїдами зазвичай вмирають в перші дні життя.

У тих, що вижили хворих клінічна картина набуває рис пластинчастого іхтіозу, хоча описано і розвиток сухої ихтиозиформной еритродермії. З народження весь шкірний покрив червоного кольору, покритий товстими, великими, сухими, жовтувато-коричневими полігональними лусочками, пронизаний глибокими тріщинами. Є ектропіон, рот не закривається, часті деформації носа, вух, зовнішні отвори яких закриті роговими масами.

Патоморфологія. Різко виражений гіперкератоз з утворенням рогових пробок в гирлах волосяних фолікулів. Кількість рядів рогових лусочок досягає 30 (в нормі 2-3), в них міститься багато ліпідів. Зернистий шар потовщений, кількість кератогіаліновие гранул збільшено. При електронно-мікроскопічному дослідженні структура гранул кератогиалина не змінена. Клітинні мембрани потовщені (передчасне потовщення), в міжклітинних проміжках містяться численні пластинчасті гранули.

Небуллезное вроджена іхтіозіформная еритродермія - рідкісне важке захворювання, успадковане за аутосомно-рецесивним типом. Початок захворювання з народження у вигляді еритродермії або "коллодийной плода". Уражається весь шкірний покрив, хоча описують і парціальні форми з ураженням згинальних поверхонь кінцівок і лущенням на окремих ділянках. На тлі еритеми відзначається рясне лущення сріблястими дрібними лусочками, за винятком шкіри гомілок, де вони більші. Ектропіон розвивається рідко, частіше - підкреслена лінія напруги між нижньою повікою і верхньою губою, іноді спостерігається облисіння. До періоду статевого дозрівання відзначається зменшення клінічних симптомів.

Патоморфологія. Значний акантоз, фолікулярний гіперкератоз, нерівномірне потовщення рогового шару, осередковий паракератоз. Блискучий шар збережений. Зернистий шар складається з 2-3 рядів клітин, кератогіаліновие гранули грубі, великих розмірів. У гирлах волосяних фолікулів зустрічаються діскератотіческіе клітини. Клітини базального шару містять велику кількість пігменту. У дермі - розширення судин, наявність периваскулярних і періфоллікулярное запальних інфільтратів. Волосяні фолікули і сальні залози атрофічні, їх кількість зменшено, потові залози майже не змінені.

Гістогенез. Основним біохімічним дефектом при цьому захворюванні є підвищення рівня n-алканів - насичених вуглеводнів з прямим ланцюгом, що не містять реактивних груп; n-алкани гідрофобні, вказується на можливість їх впливу на мітотичну активність епідермісу. Наприклад, один з алканів (гексадекан - С16-алкан) при місцевому застосуванні в експерименті на тварин викликав псоріазіформние гіперплазію епідермісу. Припускають, що n-алкани відповідальні за затвердіння міжклітинної речовини рогового шару і підвищення їх змісту призводить до крихкості і надлишкової твердості рогового шару.

Голчастим іхтіоз успадковується аутосомно-домінантно, зустрічається досить рідко, його місце серед інших видів іхтіозу остаточно не визначено. Розрізняють декілька типів голчастим іхтіозу; з них гістологічно найбільш вивчені типи Оллендорф-Курт-Макліна (епідермолітіческій) і Рейдта. У зв'язку з рідкістю захворювання його клінічна картина і патоморфологія мало вивчені. Найчастіше зустрічається тип Оллендорф-Курт-Макліна, який характеризується еритемою лиця і тулуба, що існує з народження, на тлі якої є лінійно розташовані веррукозную висипання, а також долонно-підошовний кератоз.

Патоморфологія. При голчастим іхтіозі типу Оллендорф-Курт-Макліна відзначаються різко виражений гіперкератоз, акантоз, папіломатоз, вакуолізація шипуватий епітеліоцитів і міжклітинний набряк. При епідермолітіческій типі голчастим іхтіозу спостерігаються різко виражена вакуолізація клітин шипуватий і зернистого шарів, пикноз ядер, дискератоз з порушенням зв'язку між окремими рядами клітин шипуватий шару і відторгненням цій частині епідермісу разом з роговим шаром. Базальний шар при цьому не змінений. При електронно-мікроскопічному дослідженні L. Kanerva і співавт. (1984) виявили перинуклеарний вакуолі і периферичний розташування тонофибрилл в клітинах зернистого і шиповатого верств. Тонофібрілли формували сітчасті поля або розташовувалися перпендикулярно до ядерної оболонці. О. Braun-Falco і співавт. (1985) виявили в епітеліоцитах щільні, кулькоподібних маси з тонофиламентов. При голчастим іхтіозі типу Рейдта в епітеліоцитах міститься невелика кількість тонких коротких тонофиламентов без особливого порушення їх орієнтації.

В основі гистогенеза цього захворювання лежать порушення синтезу тонофиламентов, а також, можливо, нездатність пластинчастих гранул до виходу з епітеліоцитів.

Описано синдроми, що включають іхтіозіформную еритродермію в якості одного із симптомів: синдром Шегрена-Ларссона, Тау-синдром, KID-синдром, синдром накопичення нейтральних жирів, синдром Нетертона, CHILD-синдром, синдром Конраді-Хюнерманна і ін.

Синдром Шегрена-Ларссона характеризується комбінацією ихтиозиформной зрітродерміі з дисплазією зубів, пігментним ретинітом, розумовою відсталістю, епілепсією, спастичним паралічем (ді-і тетраплегія), наслелуется по аутосомно-рецесивним типом. З віком запальний компонент стає малопомітним, шкіра суха, шорстка, малюнок її підкреслять, нагадує поверхню тонкої вельветової тканини. При цьому синдромі виявлено дефект ферменту, який бере участь в окисленні жирних спиртів, як наслідок мутації гена альдегиддегидрогенази. При гістологічному дослідженні шкіри знаходять зміни, подібні з вродженою небуллезное арітродерміей, однак (фолікулярний гіперкератоз відсутня. При біохімічному дослідженні в роговому шарі виявляють зниження вмісту лінолевої кислоти, мабуть, в результаті блоку ферментів, які беруть участь в утворенні ненасичених жирних кислот з насичених.

Тау-синдром (тріхотіодістрофія) включає аномалії волосся типу тріхошізіса і вузлуватого тріхорексіса, недоумство, низький зріст і ураження шкіри типу ихтиозиформной еритродермії. У деяких хворих відзначається підвищена фоточутливість. Успадковується по аутосомно-рецесивним типом. Відзначається зниження вмісту сірки в волоссі, нігтьових пластинках і епідермісі, що свідчить про дефект метаболізму або транспорту сірки.

КID-сіідром (атипова вроджена іхтіозіформіая еритродермія з глухотою і кератит). На шкірі щік, підборіддя, носа і вушних раковин формуються симетричні шелушащиеся бляшки, на долонях і пальцях рук виражений кератоз. Часто зустрічаються алопеція, вузлуватий тріхорексіс, дистрофічні зміни ногг, чубів, піодермія. Гістологічні зміни шкіри аналогічні таким при вродженої небуллезное ихтиозиформной еритродермії. При гістохімічному дослідженні шкіри в одному випадку виявлено глікоген в гладких м'язах, стінках судин, нервах і клітинах сполучної тканини, проте в цьому спостереженні не виключено поєднання глікогенозу і КID-синлроме.

Синдром накопичення нейтральних жирів (синдром Чанарін-Дорфман) включає ураження шкіри типу ихтиозиформной еритродермії. Міопатію, катаракту, глухоту, ураження ЦНС, жирову дистрофію печінки, вакуолізацію нейтрофілів. Під час гістологічного дослідження шкіри, крім ознак, характерних для вродженої небуллезное ихтиозиформной зрітродерміі, виявляються ліпіди в клітинах банального і зернистого шарів епідермісу. Електронно-мікроскопічно виявляють ліпідні вакуолі в епітеліоцитах, фібробластах і міоцитах; структура пластинчастих гранул змінена.

Синдром Нетертона включає в себе ураження шкіри у вигляді ихтиозиформной еритродермії або лінійного огибающего іхтіозу КОМЕЛЬ. Симптоми атопії (кропив'янка, ангіоневротичний набряк, бронхіальна астма, еозинофілія крові) і множинні дефекти будови волосся, з яких найбільш частими і діагностично значущими є вузлуватий тріхорексіс - бамбуковідние волосся (trichorrhexis invaginata), алопеція. У деяких випадках спостерігаються розумова відсталість і порушення росту. Тип успадкування аутосомно-рецесивний. Гістологічно, крім картини вродженої небуллезное ихтиозиформной еритродермії, спостерігаються паракератоз і вакуолізація клітин базального шару. Електронно-мікроскопічне дослідження виявило порушення архітектоніки кератину волосся (дистрофічний кератин), що призводять до кератомаляції. Порушення кератинізації пов'язують з дефіцитом необхідних для цього процесу амінокислот. У окремих хворих виявлені аминоацидурия, а також дефекти імунітету.

CHILD-синдром - поєднання змін шкіри типу іхтіозоформной ерітрояерміі з одностороннім укорочением кінцівок і вроджену ектодермальну дисплазією. Гістологічно в шкірі, крім ознак небуллезное ихтиозиформной еритродермії відзначають потовщення зернистого шару і наявність невеликої кількості діскератотіческіх клітин в епідермісі.

Зміни шкіри, подібні до ихтиозиформной еритродермією, можуть спостерігатися у новонароджених з синдромом Конраді-Хюнерманна (син. Точкова хондродисплазія) з можливим Х-зчепленим домінантним типом успадкування і летальним результатом у гомозиготних плодів чоловічої статі. У дітей більш старшого віку розвиваються лінійна і фолікулярна атрофодермія, алопеція типу псевдопелади, аномалії будови волосся, очні, серцево-судинні, кісткові дефекти. Зміни шкіри можуть нагадувати також звичайний іхтіоз (так званий Х-спепленний домінантний іхтіоз). При гістологічному дослідженні в рогових пробках. Розташованих в гирлах волосяних фолікулів, виявляється кальцій. Едектронно-мікроскопічно виявляють вакуолізацію банальних зпітеліоцітов, в зернистому шарі - зменшення кількості гранул кератогиалина, вакуолі, що містять кристалічні структури.

[1],