Іхтіозиформні еритродермії: причини, симптоми, діагностика, лікування

Провідним симптомом еритродермії є виражена в тій чи іншій мірі, на тлі якої спостерігається лущення за типом іхтіозу. Подібні гістологічні зміни (за винятком бульозної іхтіоподібної еритродермії) відповідають цій клінічній картині: у вигляді гіперкератозу, вираженого в різному ступені акантоз та запальних змін у дермі.

Іхтіозиформна еритродермія включає велику групу вроджених захворювань: вроджену бульозну іхтіозиформну еритродермію, небульозну вроджену еритродермію (іхтіоз плода, пластинчастий іхтіоз, небульозну вроджену іхтіозиформну еритродермію, голчастий іхтіоз).

Гістологічні відмінності шкіри при більшості перелічених вище захворювань незначні та іноді недостатні для діагностики. Навіть електронно-мікроскопічне дослідження часто не дає чітких результатів. У зв'язку з цим для діагностики низки захворювань цієї групи також використовується авторадиографія та визначення вмісту певних речовин у роговому шарі (сірка, холестерин, н-алкани тощо). Однак біохімічні маркери для більшості захворювань цієї групи ще не виявлені.

Вроджена бульозна іхтіозіформна еритродермія (син.: епідермолітичний гіперкератоз, бульозний іхтіоз) успадковується за аутосомно-домінантним типом. Виявлено мутації генів кератину від K1 до K10, розташованих у 12q та 17q відповідно. Провідною клінічною ознакою є еритродермія, яка зазвичай існує з народження у вигляді поширеної еритеми з утворенням на її тлі великих в'ялих пухирів, що гояться без рубцювання. З віком пухирі не з'являються, а гіперкератоз стає більш вираженим, що робить цю форму схожою за клінічною картиною на інші іхтіозіформні еритродермії. Описана «м'яка» форма бульозної еритродермії без пухирів. Гіперкератоз особливо значний у ділянці шкірних складок, часто має вигляд рогових гребенів. Характерним є концентричне розташування гребенів на розгинальній поверхні суглобів. Ураження шкіри можуть включати долонно-підошовну кератодермію. Зміни на обличчі незначні, розташовані переважно в нижній частині. Прискорений ріст волосся та нігтів.

Патоморфологія. Характерні ознаки епідермолітичного гіперкератозу, акантоз, компактний пластинчастий гіперкератоз, потовщення зернистого шару зі збільшенням кількості кератогіалінових гранул, вакуолізація цитоплазми клітин зернистого та шиповидного шарів, що може призвести до утворення пухирів. Носовий шар, як правило, не змінений. Мітотична активність епідермісу різко підвищена, час проходження епітеліальних клітин скорочений до 4 днів. Гіперкератоз має проліферативний характер, на відміну від гіперкератозу при звичайному та Х-зчепленому іхтіозі, при яких виявляється ретенційний гіперкератоз. У верхніх відділах дерми - помірний запальний інфільтрат з переважанням лімфоцитів. Слід зазначити, що епідермолітичний гіперкератоз є характерною, але не специфічною лише для бульозної еритродермії ознакою. Так, він виявляється при долонно-підошовній кератодермії Вернера, епідермальних та волосяних кістах, епідермальних невусах, себорейному та бородавчастому кератозах, лейкоплакії та лейкокератозі, по периферії вогнищ плоскоклітинного та базальноклітинного раку.

Електронно-мікроскопічне дослідження виявляє потовщення тонофібрил у базальному шарі та їх грудкувате утворення в остистому шарі епідермісу. Крім того, спостерігається перинуклеарний набряк у клітинах зернистого та остистого шарів, в зоні яких відсутні органели. У периферичних відділах епітеліальних клітин є багато рибосом, мітохондрій, тонофібрил та кератогіалінових гранул. У клітинах зернистого шару різко збільшений розмір кератогіалінових фанул, а в міжклітинних просторах – кількість пластинчастих гранул. Десмосоми виглядають нормально, але їх зв'язок з тонофіламентами порушений, що призводить до акантолізу та утворення пухирів.

Гістогенез. На думку деяких авторів, в основі розвитку захворювання лежить аномальне формування тонофібрил в результаті порушення взаємодії тонофіламентів та міжфіламентної речовини. Через дефект структури тонофібрил порушуються міжклітинні зв'язки, що призводить до епідермолізу з утворенням тріщин та лакун. Збільшення кількості пластинчастих гранул у верхніх шарах епідермісу може призвести до посилення адгезії рогових лусочок. Зміни тонофібрил характерні для цього захворювання, і ця ознака може бути використана в антенатальній діагностиці. Наявність грудочок тонофіламентів та відсутність тонофібрил-кератогіалінових гранулярних комплексів у клітинах зернистого шару відрізняють шкіру пацієнтів від шкіри здорових плодів. В амніотичній рідині виявляються епітеліальні клітини з пікнотичними ядрами, що містять агрегати тонофіламентів, що забезпечує ранню (14-16 тижнів) діагностику цього захворювання у плодів.

Вроджена небульозна іхтіозіформна еритродермія. Протягом тривалого часу терміни «ламелярний іхтіоз» та «вроджена небульозна іхтіозіформна еритродермія» вважалися синонімами. Однак морфологічні та біохімічні дослідження показали, що це різні стани.

Іхтіоз плода (син. harlequin fetus) – найважча форма цієї групи дерматозів, зазвичай несумісна з життям. Успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Діти без лікування ретиноїдами зазвичай помирають у перші дні життя.

У пацієнтів, що вижили, клінічна картина набуває рис пластинчастого іхтіозу, хоча описано також розвиток сухої іхтіоподібної еритродермії. З народження вся шкіра червона, вкрита товстими, великими, сухими, жовтувато-коричневими полігональними лусочками, пронизаними глибокими тріщинами. Спостерігається ектропіон, рот не закривається, поширені деформації носа та вух, зовнішні отвори яких закриті роговими масами.

Патоморфологія. Виражений гіперкератоз з утворенням рогових пробок у гирлах волосяних фолікулів. Кількість рядів рогових лусочок досягає 30 (в нормі 2-3), вони містять багато ліпідів. Зернистий шар потовщений, кількість гранул кератогіаліну збільшена. Електронно-мікроскопічне дослідження показує, що структура гранул кератогіаліну не змінена. Клітинні мембрани потовщені (передчасне потовщення), міжклітинні простори містять численні пластинчасті гранули.

Небульозна вроджена іхтіозіформна еритродермія – рідкісне, важке захворювання, що успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Захворювання починається при народженні як еритродермія або «колодійний плід». Уражається вся шкіра, хоча описані також часткові форми з ураженням згинальних поверхонь кінцівок та лущенням на певних ділянках. На тлі еритеми відзначається рясне лущення зі сріблястими дрібними лусочками, за винятком шкіри гомілок, де вони більші. Ектропіон розвивається рідко, частіше – підкреслена лінія натягу між нижньою повікою та верхньою губою, іноді спостерігається облисіння. До статевого дозрівання відзначається зменшення клінічних симптомів.

Патоморфологія. Значний акантоз, фолікулярний гіперкератоз, нерівномірне потовщення рогового шару, вогнищевий паракератоз. Блискучий шар збережений. Зернистий шар складається з 2-3 рядів клітин, кератогіалінові гранули грубі та великі. Дискератотичні клітини виявляються в гирлах волосяних фолікулів. Клітини базального шару містять велику кількість пігменту. У дермі спостерігається вазодилатація, периваскулярні та перифолікулярні запальні інфільтрати. Волосяні фолікули та сальні залози атрофічні, їх кількість зменшена, потові залози майже не змінені.

Гістогенез. Основним біохімічним дефектом при цьому захворюванні є підвищення рівня н-алканів – насичених вуглеводнів з прямим ланцюгом, що не містять реакційноздатних груп; н-алкани є гідрофобними, і вказується на їх можливий вплив на мітотичну активність епідермісу. Наприклад, один з алканів (гексадекан – С16-алкан) при місцевому застосуванні в експерименті на тваринах викликав псоріазоподібну гіперплазію епідермісу. Передбачається, що н-алкани відповідають за зміцнення міжклітинної речовини рогового шару, а збільшення їх вмісту призводить до крихкості та надмірної твердості рогового шару.

Шипучий іхтіоз успадковується за аутосомно-домінантним типом, зустрічається досить рідко, і його місце серед інших типів іхтіозу остаточно не визначено. Існує кілька типів шипучого іхтіозу; з них гістологічно найбільш вивченими є типи Оллендорфа-Курта-Макліна (епідермолітичний) та Рейдта. Через рідкість захворювання його клінічна картина та патоморфологія вивчені мало. Тип Оллендорфа-Курта-Макліна зустрічається частіше, характеризується еритемою обличчя та тулуба, присутньою з народження, на тлі якої виникають лінійні бородавчасті висипання, а також долонно-підошовний кератоз.

Патоморфологія. При типі шипастого іхтіозу Оллендорфа-Курта-Макліна спостерігаються виражений гіперкератоз, акантоз, папіломатоматоз, вакуолізація клітин остистого епітелію, міжклітинний набряк. При епідермолітичному типі шипастого іхтіозу спостерігаються виражена вакуолізація клітин остистого та зернистого шарів, пікноз ядер, дискератоза з порушенням зв'язку між окремими рядами клітин остистого шару та відторгненням цієї частини епідермісу разом з роговим шаром. Базальний шар не змінений. При електронно-мікроскопічному дослідженні Л. Канерва та ін. (1984) виявили перинуклеарні вакуолі та периферичне розташування тонофібрил у клітинах зернистого та остистого шарів. Тонофібрили утворювали ретикулярні поля або розташовувалися перпендикулярно до ядерної мембрани. О. Браун-Фалько та ін. (1985) виявили щільні, грудкуваті маси тонофіламентів в епітеліальних клітинах. При іхтіозі типу Рейдта епітеліальні клітини містять невелику кількість тонких, коротких тонофіламентів без будь-якого суттєвого порушення їхньої орієнтації.

Гістогенез цього захворювання базується на порушенні синтезу тонофіламентів, а також, можливо, нездатності пластинчастих гранул виходити з епітеліальних клітин.

Описано синдроми, що включають іхтіозіформну еритродермію як один із симптомів: синдром Шегрена-Ларссона, синдром Тау, синдром KID, синдром накопичення нейтрального жиру, синдром Незертона, синдром CHILD, синдром Конраді-Хюнермана тощо.

Синдром Шегрена-Ларссона характеризується поєднанням іхтіозіформної еритродермії з дентальною дисплазією, пігментним ретинітом, розумовою відсталістю, епілепсією, спастичним паралічем (ди- та тетраплегією) та успадковується за аутосомно-рецесивним типом. З віком запальний компонент стає ледь помітним, шкіра суха, шорстка, її малюнок підкреслений, що нагадує поверхню тонкої оксамитової тканини. При цьому синдромі виявлено дефект ферменту, що бере участь в окисленні жирних спиртів, як наслідок мутації гена альдегіддегідрогенази. Гістологічне дослідження шкіри виявляє зміни, подібні до вродженої небульозної еритродермії, однак (фолікулярний гіперкератоз відсутній). Біохімічне дослідження рогового шару виявляє зниження вмісту лінолевої кислоти, очевидно, в результаті блокування ферментів, що беруть участь в утворенні ненасичених жирних кислот з насичених.

Тау-синдром (трихотіодистрофія) включає аномалії волосся, такі як трихошизис та вузлуватий трихорексис, деменцію, низький зріст та ураження шкіри, такі як іхтіозіформна еритродермія. У деяких пацієнтів спостерігається підвищена фоточутливість. Він успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Спостерігається зниження вмісту сірки у волоссі, нігтьових пластинках та епідермісі, що вказує на дефект метаболізму або транспорту сірки.

КІД-синдром (атипова вроджена іхтіозіформна еритродермія з глухотою та кератитом). На шкірі щік, підборіддя, носа та вушних раковин утворюються симетричні лускаті бляшки, на долонях та пальцях рук виражений кератоз. Поширені алопеція, вузлуватий трихорексис, дистрофічні зміни нігтів, чубчиків, піодермія. Гістологічні зміни шкіри подібні до таких при вродженій небульозній іхтіозіформній еритродермії. Гістохімічне дослідження шкіри в одному випадку виявило глікоген у гладких м'язах, стінках судин, нервах та клітинах сполучної тканини, проте в цьому спостереженні не можна виключати поєднання глікогенозу та КІД-синдрому.

Синдром накопичення нейтральних ліпідів (синдром Шанаріна-Дорфмана) включає ураження шкіри за типом іхтіозіформної еритродермії, міопатію, катаракту, глухоту, ураження ЦНС, жирову хворобу печінки, вакуолізацію нейтрофільних гранулоцитів. Гістологічне дослідження шкіри, крім ознак, характерних для вродженої небульозної іхтіозіформної еритродермії, виявляє ліпіди в клітинах банального та зернистого шарів епідермісу. Електронна мікроскопія виявляє ліпідні вакуолі в епітеліальних клітинах, фібробластах та міоцитах; структура пластинчастих гранул змінена.

Синдром Нетертона включає ураження шкіри у вигляді іхтіозіформної еритродермії або лінійного циркумфлексного іхтіозу Комеля. Симптоми атопії (кропив'янка, ангіоневротичний набряк, бронхіальна астма, еозинофілія крові) та множинні дефекти волосся, з яких найпоширенішими та діагностично значущими є вузликовий трихорексис - бамбукоподібне волосся (trichorrhexis invaginata), алопеція. У деяких випадках спостерігається розумова відсталість та порушення росту. Тип успадкування - аутосомно-рецесивний. Гістологічно, крім картини вродженої небульозної іхтіозіформної еритродермії, спостерігаються паракератоз та вакуолізація клітин базального шару. Електронно-мікроскопічне дослідження виявило порушення архітектоніки кератину волосся (дистрофічний кератин), що призводить до кератомаляції. Порушення зроговіння пов'язані з дефіцитом амінокислот, необхідних для цього процесу. У деяких пацієнтів виявлено аміноацидурію та імунні дефекти.

Синдром ЧАЙЛД – це поєднання змін шкіри за типом іхтіозіформної еритродермії з одностороннім укороченням кінцівок та вродженою ектодермальною дисплазією. Гістологічно в шкірі, крім ознак небульозної іхтіозіформної еритродермії, відзначають потовщення зернистого шару та наявність невеликої кількості дискератотичних клітин в епідермісі.

У новонароджених із синдромом Конраді-Хюнермана (син. точкова хондродисплазія) можуть спостерігатися зміни шкіри, подібні до іхтіозіформної еритродермії, з передбачуваним Х-зчепленим домінантним типом успадкування та летальним результатом у гомозиготних плодів чоловічої статі. У дітей старшого віку розвиваються лінійна та фолікулярна атрофодермія, алопеція псевдопеладного типу, аномалії структури волосся, дефекти очей, серцево-судинної системи, кісток. Зміни шкіри також можуть нагадувати звичайний іхтіоз (так званий Х-зчеплений домінантний іхтіоз). Гістологічне дослідження виявляє кальцій у рогових пробках, розташованих біля гирл волосяних фолікулів. Електронна мікроскопія виявляє вакуолізацію загальних епітеліальних клітин, у зернистому шарі – зменшення кількості кератогіалінових гранул, вакуолей, що містять кристалічні структури.

[ 1 ]