Інфаркт міокарда у літніх людей

У поняття «ішемічна хвороба серця» (ІХС) в даний час включають групу захворювань і патологічних станів, головною причиною розвитку яких є склероз вінцевих артерій.

У літніх людей зустрічаються різні форми прояву ІХС - інфаркт міокарда у літніх людей, стенокардія, атеросклеротичний кардіосклерозу, хронічна недостатність кровообігу, порушення ритму і проміжні форми коронарної недостатності (дрібновогнищевий інфаркт міокарда у літніх людей і вогнищева дистрофія міокарда). У патогенезі необхідно враховувати вікові зміни, що призводять до розвитку ІХС:

1. Знижується адаптивна функція серцево-судинної системи, її безумовно-рефлекторні реакції на подразники різного роду - м'язову активність, стимуляцію интерорецепторов (зміна положення тіла, очі-серцевий рефлекс), світлове, звукове, болюче подразнення - у старих людей виникають з великим патентним періодом, виражені значно менше. Виникає відносна симпатикотония, підвищується чутливість до нейрогуморальним факторів - це призводить до частого розвитку спастичних реакцій склерозованих судин. Послаблюється трофічний вплив нервової системи.
2. Знижується активність гуморального і клітинного імунітету, незавершеність імунних реакцій призводить до циркуляції в крові імунних комплексів, які можуть пошкоджувати інтиму артерій.
3. Збільшується вміст у крові бета-ліпопротеїдів, трігліцерілов, холестерину; зниження виділення холестерину печінкою, активності ліпопротеїд-ліпази (фермент, що руйнує ліпопротеїди).
4. Знижується толерантність до вуглеводів.
5. Знижуються функції щитовидної залози, гонад, підвищується реактивність симпатоадреналової і ренін-альдостеронової систем, збільшується в крові рівень вазопресину.
6. Хронічна активація системи згортання крові і функціональна недостатність противосвертиваючих механізмів в умовах стресових впливів.
7. Погіршується харчування, знижується енергетичний обмін в судинної стеку, підвищується вміст в ній натрію, що призводить до активізації атеросклеротичного процесу, більш вираженим вазоконстріктівное реакцій артерій. Збільшується потреба серцевого м'яза в кисні внаслідок його вікової гіпертрофії. Усунення чинників ризику ІХС може збільшити тривалість життя літніх на 5-6 років, людей похилого віку на 2-3 роки.

[1], [2], [3], [4]

Як проявляється інфаркт міокарда у літніх людей?

Багаторічні клінічні спостереження показали, що найбільш частою формою ІХС у хворих старше 60 років є стабільна стенокардія, який характеризує постійністю клінічних проявів (характер, частота, тривалість больового синдрому).

Стабільна стенокардія може переходити в нестабільну, проте зустрічається така форма рідше, ніж в середньому віці. У похилому і старечому віці вкрай рідко спостерігається спонтанна стенокардія, в основі патогенезу якої лежить спазм коронарних судин.

Больовий синдром при стабільній стенокардії може бути типовим. Біль в області серця у осіб старше 50 років є, в основному, симптомом ішемічної хвороби серця (ІХС). Напади болю в області серця можуть бути проявом хронічної ІХС та гострого інфаркту міокарда, а також наслідком остеохондрозу шийного відділу хребта. При ретельному опитуванні хворого зазвичай вдається встановити причину больового синдрому, що вкрай необхідно для побудови раціональної терапії. Слід враховувати, однак, що діагноз болю в області серця, зумовленої остеохондрозом шийного відділу хребта, не виключає діагнозу стенокардії, викликаної ІХС. Обидва ці захворювання - прояв патології, частою для людей середнього, похилого та старечого віку.

Інфаркт міокарда у літніх людей має свої особливості, які проявляються відсутністю його яскравою емоційного забарвлення. Прогресивно зі збільшенням віку частішають атипові ознаки недостатності коронарного кровообігу (вони мають місце у 1/3 літніх людей і у 2/3 пацієнтів з ІХС в похилому віці).

Атиповість стенокардії може проявлятися:

• Еквівалентами болю:
  • нападоподібному инспираторной або змішаної задишкою, іноді супроводжується покахикуванням або кашлем;
  • перебоями в роботі серця, серцебиттям, пароксизмами тахи- і брадіаритмій;
  • малоинтенсивним почуттям тяжкості в області серця при фізичному навантаженні, хвилюванні, зникаючим в спокої або після прийому нітрогліцерину.
• Зміною локалізації болю:
  • периферичних еквівалентом без загрудинної компонента: дискомфортом в лівій руці ( «міф лівої руки»), області лопатки, нижньої щелепи зліва, неприємними відчуттями в епігастрапьной області;
  • провокацією загострення захворювань інших органів (наприклад, жовчного міхура) - «рефлекторна» стенокардія.
•  Зміною часу появи і тривалості болю:
  • «Відстроченим маніфестним (больовим) синдромом» - від декількох десятків хвилин до декількох годин.
• Наявністю неспецифічної симптоматики:
  • напади запаморочення, непритомності, загальної слабкості, почуття нудоти, потовиділення, нудоти.

У людей похилого та старечого віку збільшується частота безбольової ішемії міокарда (БІМ). .Етому сприяє прийом препаратів, що знижують больову чутливість - таких, наприклад, як ніфедипін, верапаміл і пролонговані нітрати.

БІМ - це минуще порушення кровопостачання серцевого м'яза, будь-якого ступеня вираженості, без типового стенокардитического нападу або його клінічних еквівалентів. Виявляється БІМ при проведенні моніторування ЕКГ (по Holter), постійної реєстрації показників функцій лівого шлуночка і тесту з фізичним навантаженням. На коронарографії у таких осіб часто виявляються звуження вінцевих артерій.

У багатьох людей «третього віку» загострення коронарної недостатності буває пов'язано з підйомом артеріального тиску. У ряді випадків на перший план виступає неврологічна симптоматика, обумовлена недостатністю мозкового кровообігу в басейні того або іншого судини, частіше в вертебробазилярной області.

Провокувати інфаркт міокарда у літніх людей можуть метеорологічні чинники, наприклад, значні зміни атмосферного тиску температури або вологості.

Рясна їжа, що викликає переповнення і здуття кишечника, також нерідко є провокуючим фактором стенокардії. Жирова навантаження, що зумовлює алиментарную гіперліпіцемію, у літніх і старих людей активує систему згортання крові, тому після прийому навіть невеликої кількості жирної їжі можуть виникати (особливо в нічний час) напади стенокардії.

При ангінозний нападі тривалістю понад 15 хвилин слід думати про таке невідкладному стані, як інфаркт міокарда у літніх людей. З віком частіше розвиваються атипові форми захворювання: астматичний, аритмічний, колаптоїдний, церебральний, абдомінальний та інші) варіанти ІМ. У 10-15% випадків інфаркт міокарда у літніх людей протікає безсимптомно. Особливістю ІМ у хворих похилого та старечого віку є більш часте розвитку субендокардіального некрозу з виникненням рецидивуючих форм.

Прогноз захворювання у геріатричних пацієнтів значно гірше, ніж в середньому віці, так як гострий інфаркт міокарда у літніх людей практично завжди супроводжується порушеннями ритму, часто - динамічними порушеннями мозкового кровообігу, кардіогенний шок з розвитком ниркової недостатності, тромбоемболії, гострою лівошлуночковою недостатністю.

Розпізнати інфаркт міокарда у літніх людей важче, ніж у людей середнього віку, не тільки в зв'язку з його більш частим атиповим перебігом, стертостью багатьох клінічних симптомів і появою нових ознак, обумовлених множинністю патологічних ураженні організму, але і внаслідок електрокардіографічних особливостей.

Інфаркт міокарда у літніх людей з підйомом сегмента ST (субепікардіальний), як правило, протікає відносно сприятливо, хоча частіше є рецидивуючий перебіг. Це єдиний варіант ІМ без патологічного зубця Q, коли показана тромболітична терапія.

Інфаркт міокарда у літніх людей зі зниженням щодо ізолінії сегмента ST (субендокардіальний), охоплює відносно тонкий шар серцевого м'яза, частіше значний за площею, протікає відносно важко. Депресія сегмента ST зберігається кілька тижнів. Даний варіант ІМ частіше розвивається у осіб похилого та старечого віку з вираженим атеросклерозом коронарних артерій, які страждають на цукровий діабет, артеріальну гіпертензію із серцевою недостатністю. Він частіше є повторним, може бути поширеним, циркулярним, з рецидивуючим перебігом, може трансформуватися в ІМ з зубцем 3. Частіше відзначається раптова смерть.

Однак не завжди в гострому періоді спостерігається зміщення сегмента ST; зміни частіше стосуються зубця Т. Він стає негативним в декількох відведеннях, набуває загостреного вигляду. Негативний зубець Т в грудних відведеннях часто зберігається протягом багатьох років, будучи ознакою перенесеного ІМ.

Ехокардіографічні ознаки ІМ у літніх пацієнтів відрізняються від таких у осіб середнього віку більшою площею зон гіпокінезії серцевого м'яза, частішою реєстрацією дискінезії міокарда, великим збільшенням розмірів камер серця і зниженням показників скоротливості серцевого м'яза.

При діагностиці інфаркту міокарда слід враховувати більш слабку температурну реакцію, а нерідко і повна її відсутність у осіб похилого та особливо старечого віку. Зміни крові (збільшення числа лейкоцитів, прискорення ШОЕ) у них виражені) значно слабкіше, ніж у молодих людей. Якщо кров досліджували незадовго до настання інфаркту міокарда, то отримані дані необхідно порівнювати в динаміці. При цьому потрібно пам'ятати про те, що підвищена ШОЕ нерідко спостерігається у практично здорових осіб і обумовлена зміною білкового складу крові, що не виходять за межі фізіологічних вікових зрушень. У пацієнтів з підозрою на гостру коронарну хворобу серця необхідно визначення в динаміці (через 6-12 годин) таких маркерів ушкодження серцевого м'яза як тропонинов Т або I, міоглобіну або креатинінфосфокінази (КФК).

Як лікується інфаркт міокарда у літніх людей?

Лікування хворих на ІХС має бути комплексний диференційованим в залежності від стадії захворювання, наявності ускладнень. Його основними принципами у людей похилого і старечого віку є:

• спадкоємність медикаментозного лікування, що включає антиішемічні, антітромбіновой і антитромбоцитарні засоби, фібринолітики;
• рання госпіталізація з безперервним ЕКГ-контролем при перших ознаках ризику розвитку гострого коронарного синдрому (тривалий! Дискомфорт або болі в грудній клітці, наявності змін ЕКГ і т. П.);
• коронарна реваскупярізація (відновлення прохідності пошкодженої артерії) за допомогою тромболітичної терапії, балонної ангіопластики або аортокоронарного шунтування;
• поліпшення обмінних процесів в міокарді, обмеження зони ішемічного пошкодження і некрозу;
• попередження аритмій та інших ускладненні гострого коронарного синдрому;
• ремоделирование лівого шлуночка і судин.

Основу медикаментозної терапії стенокардії складають нітрати. Ці препарати покращують співвідношення між доставкою кисню серцевому м'язі і його споживанням за рахунок розвантаження серця (розширюючи вени, зменшують приплив крові до серця і, з іншого боку, розширюючи артерії, зменшують постнавантаження). Крім того, нітрати розширюють нормальні і уражені атеросклерозом коронарні артерії, збільшують колатеральний коронарний кровотік і пригнічують агрегацію тромбоцитів. Нітрогліцерин, в зв'язку з швидким руйнуванням в організмі, можна приймати при триваючому приступі стенокардії через 4-5 хвилин, а при повторному - через 15-20 хвилин.

Призначаючи препарат вперше, потрібно вивчити його вплив на рівень артеріального тиску: поява у хворого слабкості, запаморочення зазвичай укаливает на значне зниження його, що небайдуже для осіб, які страждають вираженим коронаросклерозом. На початку нітрогліцерин призначають у невеликих дозах (1/2 таблетки, що містить 0,5 мг нітрогліцерину). При відсутності ефекту цю дозу повторюють 1-2 рази. Можна рекомендувати комбінацію, запропоновану Б. Є. Вотчалом: 9 мл 3% ментолового спирту і 1 мл 1% спиртового розчину нітрогліцерину (в 5 краплях розчину міститься полкаплі 1% нітрогліцерину). Хворим з нападами стенокардії і зниженим артеріальним тиском одночасно з нітрогліцерином підшкірно вводять кордіамін або мезатон в невеликій дозі.

Нітрати пролонгованої дії найбільш показані хворим стенокардією напруги з дисфункцією лівого шлуночка, на бронхіальну астму, захворюваннями периферичних артерій. Для збереження ефективності повторний прийом препарату рекомендується не раніше, ніж через 10-12 годин. Нітрати тривалої дії можуть підвищувати внутрішньоочний і внутрішньочерепний тиск, тому їх не застосовують у хворих глаукомою.

Антиангінальним дією володіють бета-адреноблокатори за рахунок впливу на кровообіг і енергетичний обмін в серцевому м'язі. Вони сповільнюють частоту серцевих скорочень, знижують артеріальний тиск і скоротливу здатність міокарда. Препарати цієї групи знижують частоту нападів стенокардії, здатні попередити розвиток! Інфаркту міокарда і раптову смерть.

У геріатрії частіше використовуються селективні бета-адреноблокатори: атенолол (атенобен) по 25 мг 1 раз на добу, бетаксолол (Лакра) але 5 мг на добу та ін., Що володіють вибірковістю дії і простотою застосування. Рідше застосовуються неселективні бета-адреноблокатори: пропранолол (акапрілін, обзидан) по 1 10 мг 2-3 рази на добу, пиндолол (віскі) по 10 мг 2 3 рази на добу.

Обмеженнями до застосування бета-адренобпокаторов є: виражена серцева недостатність, атріовентрікупярние блокади, брадикардія, недостатність периферичного артеріального кровообігу, обструктивний бронхіт і астма, цукровий 1 діабет, вираження дислипидемия, депресія.

Антагоністи кальцію є сильними дилятатор коронарних і периферичних артерій. Препарати цієї групи викликають зворотний розвиток гіпертрофії лівого шлуночка, покращують реологічні властивості крові (зменшують агрегацію тромбоцитів і в'язкість крові, збільшують фібринолітичну активність плазми). Дані препарати показані пацієнтам з наявністю ішемічної хвороби мозку, гіперліпідемії, цукрового діабету, хронічних обструктивних захворювань легенів, психічних порушень. При тахиаритмиях і діастолічної формі серцевої недостатності часто застосовують верапаміл (добова доза 120 мг на 1-2 прийоми).

Інгібітори АПФ мають судинорозширювальну дію, призводять до ремодепірованію не тільки серця, а й судин. Даний ефект надзвичайно важливий, так як, зменшуючи гіпертрофію міокарда, можна збільшити коронарний резерв і знизити ризик розвитку таких серцево-судинних захворювань як раптова смерть (в 3-6 разів), інсульт (у 6 разів). Відновлення судинної стінки уповільнює розвиток артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця. Інгібітори АПФ сприяють зменшенню секреції альдостерону, збільшення виділення натрію і води, зниження легеневого капілярного тиску і кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку. Вони збільшують тривалість життя і фізичну працездатність.

До препаратів цієї групи відносяться; престариум в дозі 2-4-6 мг 1 раз на добу, каптоприл (капотен) в дозі 6,25 мг 1 раз на добу; еналапріп (енап) в дозі 2,5 мг 1 раз на добу.

Особливими показаннями до застосування інгібіторів АПФ відносяться: прояви, серцевої недостатності, перенесений інфаркт міокарда, цукровий j діабет, висока активність реніну плазми.

До периферичних вазодилататорам, застосовуваним при ІХС у осіб похилого віку, відноситься молсидомін, що знижує тонус венул і, таким чином, перед навантаженням на серце. Препарат покращує колатеральний кровотік і зменшує агрегацію тромбоцитів. Може використовуватися для купірування (сублінгвально) і для попередження нападів стенокардії (всередину по 1-2-3 рази в день).

У хворих коронарною недостатністю, які страждають на цукровий діабет, не можна різко знижувати рівень цукру в крові. Необхідна особлива обережність у зменшенні кількості вуглеводів в їжі і 'призначення інсуліну; в іншому випадку може виникнути гіпоглікемія, яка негативно діє на обмінні процеси в серці.

Для профілактики і лікування коронарної недостатності в геріатричної практиці велике значення мають раціональна організація праці, рухова активність в доцільному обсязі, режим і раціон харчування, відпочинок і т д. Рекомендуються; лікувальна гімнастика, прогулянки та інші види активного відпочинку. Ці заходи показані навіть в тих випадках, коли їх проведення можливе тільки за умови попереднього прийому антиангінальних препаратів.

Спільними принципами лікування хворих в гострий період інфаркту міокарда є: обмеження роботи серця, полегшення і зняття болю або задухи, психічного стресу, проведення терапії з метою підтримки функції серцево-судинної системи і усунення кисневого голодування організму; попередження і лікування ускладнень (кардіогенний шок, аритмія серця, набряк легенів і ін.).

При проведенні знеболювальної терапії у хворих похилого віку слід враховувати підвищену чутливість до наркотичних анальгетиків (морфін, омнопон, промедол), здатних у великих дозах викликати пригнічення дихального центру, гіпотонію м'язів. Для посилення знеболюючого ефекту і зменшення побічної дії їх поєднують з антигістамінними препаратами. При загрозі гноблення дихального центру вдаються до введення кордіаміну. Доцільно поєднувати анальгетики (фентаніл) з нейролептическими препаратами (дроперідоп). При інфаркті міокарда ефективний наркоз сумішшю закису азоту (60%) з киснем (40%). Його дія потенцируют невеликі дози морфіну, промедолу, омнопона, галоперидолу (1 мп 0,5% розчину внутрішньом'язово).

Доцільно застосування в комплексній терапії при інфаркті міокарда у людей похилого і старечого віку гепарину і фібринолітичних засобів з деяким зниженням їх доз і при особливо ретельному контролі за рівнем протромбінового індексу крові, часом згортання і аналізом сечі (наявність гематурії).

Застосування серцевих глікозидів в гострий період інфаркту міокарда викликає дискусію. Однак клініцисти вважають, що вони показані хворим похилого і старечого віку при гострому інфаркті міокарда навіть без клінічних проявів серцевої недостатності.

Інфаркт міокарда у літніх людей і догляд

У перші дні гострого інфаркту міокарда хворий, безумовно, повинен дотримуватися суворого постільного режиму. За вказівкою лікаря медсестра може повернути його на бік. Сечовипускання і акт дефекації виробляються в ліжку. Потрібно роз'яснити хворому небезпеку активного зміни положення, неприпустимість користування туалетом. Необхідно стежити за функцією кишечника, так як при постільному режимі часто спостерігаються запори. Для профілактики затримки стільця необхідне включення в харчовий раціон фруктових соків з м'якоттю (абрикосового, пepсікового), компотів з кураги та родзинок, запечених яблук, буряка та інших овочів і фруктів, які стимулюють перистальтику кишечника. Прийом легких проносних засобів рослинного походження (препаратів крушини, сени), слаболужних мінеральним вод може використовуватися для боротьби з запорами.

Важлива роль належить медичному персоналу в забезпеченні психічного спокою хворому. В кожному окремому випадку вирішується питання про відвідини, передачі листів і телеграм, про можливість прийому тих продуктів харчування, які приносять хворому.

У перші дні гострого інфаркту міокарда, особливо при наявності болю в серці, хворому дають кілька невеликих порцій (по 1 / 4-1 / 3 склянки) легко засвоюється їжі. Обмежують споживання кухонної сопи (до 7 г) і рідини. Не слід прінуждагь хворого є.

У наступні дні призначають протертий сир, парові котлети, овочі і фрукти у вигляді пюре при різко зниженою енергетичною цінністю і обмеження рідини (600-800 мл). Не слід давати солодощів і страв, що викликають здуття живота, якої негативно впливає на функцію серця. Харчування має бути дробовим. Енергетичну цінність збільшують у міру поліпшення стану хворого: поступово, за рахунок продуктів, що містять повноцінні білки (м'ясо, риба у відварному вигляді) і вуглеводи (каші, чорний хліб, сирі протерті фрукти і ін.).

При сприятливому перебігу хвороби з 2-го тижня відбувається заміщення некротизированного ділянки серця сполучною тканиною - рубцювання. Длітельност' цього періоду становить 4-5 тижнів.

До кінця другого тижня настає період клінічної стабілізації з відносним відновленням кровообігу. Зникають ознаки вираженої серцевої і судинної (різкої гіпотензії) недостатності, зменшуються або зникають напади стенокардії, припиняються тахікардія і аритмія, нормалізується температура тіла, спостерігається позитивна динаміка на ЕКГ.

У випадках легкого перебігу інфаркту міокарда скасовують строгий постільний режим поступово, щоб виключити можливість розвитку колапсу або серцевої недостатності при переході хворого з горизонтального положення у вертикальне. Часткова зміна постільного режиму (дозволяють сидіти в зручному кріслі), однак, не означає, що хворому можна вставати і ходити по кімнаті.

Зі скасуванням суворого постільного режиму поступово вводять елементи рухової активності, лікувальну фізкультуру (ЛФК).

У той же час необхідно дотримуватися великої обережності у визначенні обсягу фізичних вправ, починаючи, як правило, з малих навантажень і поступово збільшуючи інтенсивність фізичних вправ під контролем функціональних показників серцево-судинної системи.

Фізичні вправи слід негайно припиняти, якщо з'являються неприємні відчуття або відчуття втоми.

Порушення серцевого ритму (аритмія) - часте прояв кардіосклерозу в літньому і старчеком віці. Розрізняють аритмію: екстрасістолічекую, миготливу і блокаду серця. У більшості випадків ці види аритмії можуть бути визначені шляхом пальпації пульсу і вислуховування серця. Для більш повної діагностики завжди необхідно електрокардіографічне дослідження. Однак необхідно враховувати, що аритмія є частим симптомом інфаркту міокарда. У зв'язку з цим, поява аритмії у людей старше 50 років, особливо після нападу болю або інших неприємних відчуттів в області) серця або за грудиною, задишки - завжди потрібно розглядати як можливий прояв важкого пораженін серця, у багатьох випадках вимагає термінової госпіталізації, суворого постільного режиму.

При спостереженні за літнім пацієнтом слід пам'ятати про те, що аритмія може бути спровокована дією наступних факторів:

• гострої гіпоксією, ішемією і пошкодженням міокарда;
• електролітними порушеннями (гіпокаліємією, гіперкальціємією, гіпомагніємією);
• застійної серцевої недостатністю, кардиомегалией (збільшенням серця);
• минущими розладами обміну речовин (наприклад при цукровому діабеті);
• нервовим збудженням (ізольованим і при неврозах);
• ацидозом, дихальними розладами;
• різким підвищенням або пониженням артеріального тиску;
• прийомом алкоголю, курінням, зловживанням; кавою або чаєм;
• дисбалансом симпатичної і парасимпатичної активності;
• поліпрогмазіі, аритмогенним дією антиаритмічнихпрепаратів, серцевихглікозидів
• об'ємної перевантаженням міокарда, аритмогенність змінами міокарда лівого шлуночка.

Найбільш важкі порушення функції серця спостерігаються при миготливої аритмії (з безладним пульсом, коли кількість серцевих скорочень перевищує 100 в 1 хв). При цьому виді аритмії, особливо часто супроводжує інфаркт міокарда, по пульсу нерідко важко судити про частоту серцевих скорочень (ЧСС), так як багато хто з них, що виникають при неповному заповненні шлуночків серця кров'ю, не дають пульсової хвилі достатньої потужності, яка доходить до периферичних відділів судин . У цих випадках говорять про дефіцит пульсу. Величина дефіциту, тобто різниця в числі скорочень серця, що визначаються при його вислуховуванні і промацує пульсу, тим більше, чим виражено порушення функції серця.

Виявивши у хворого аритмію, медична сестра повинна укласти його в ліжко, а лежачому хворому призначити строгий режим і забезпечити терміновий огляд лікаря. Запис електрокардіограми, лікування призначають строго індивідуально. Необхідна терапія основного і супутніх захворювань, усунення провокуючих і поглиблюють аритмію факторів (ішемії, гіпоксії, електролітних порушень та ін.), Спеціальне противоаритмическое лікування - придушення порушень ритму серця і їх вторинна профілактика: застосування антиаритмічних засобів, електроімпульсна терапія, електрична кардиостимуляция і / ІПІ хірургічні методи лікування.