Інфаркт міокарда у літніх людей

Поняття «ішемічна хвороба серця» (ІХС) наразі включає групу захворювань та патологічних станів, основною причиною яких є склероз коронарних артерій.

У людей похилого віку спостерігаються різні форми прояву ішемічної хвороби серця – інфаркт міокарда у людей похилого віку, стенокардія, атеросклеротичний кардіосклероз, хронічна недостатність кровообігу, порушення ритму та проміжні форми коронарної недостатності (дрібновогнищевий інфаркт міокарда у людей похилого віку та вогнищева міокардіодистрофія). У патогенезі необхідно враховувати вікові зміни, що сприяють розвитку ішемічної хвороби серця:

1. Адаптивна функція серцево-судинної системи знижується, її безумовно-рефлекторні реакції на різні подразники – м’язову активність, стимуляцію інтерорецепторів (зміна положення тіла, окулокардіальний рефлекс), світло, звук, больове подразнення – у людей похилого віку виникають з тривалим патентним періодом, виражені значно менше. Виникає відносна симпатикотонія, підвищується чутливість до нейрогуморальних факторів – це призводить до частого розвитку спастичних реакцій склеротичних судин. Трофічний вплив нервової системи послаблюється.
2. Активність гуморального та клітинного імунітету знижується, а неповні імунні реакції призводять до циркуляції імунних комплексів у крові, що може пошкодити інтиму артерій.
3. Вміст бета-ліпопротеїнів, тригліцеридів та холестерину в крові збільшується; знижується виведення холестерину печінкою та активність ліпопротеїнліпази (ферменту, що руйнує ліпопротеїни).
4. Знижується толерантність до вуглеводів.
5. Функції щитовидної залози та гонад знижуються, підвищується реактивність симпатично-надниркової та ренін-альдостеронової систем, підвищується рівень вазопресину в крові.
6. Хронічна активація системи згортання крові та функціональна недостатність антикоагулянтних механізмів за стресових умов.
7. Погіршується харчування, знижується енергетичний обмін у судинній стеці, збільшується вміст натрію в ній, що призводить до активації атеросклеротичного процесу, більш виражених вазоконстрикторних реакцій артерій. Потреба серцевого м'яза в кисні зростає через його вікову гіпертрофію. Усунення факторів ризику ішемічної хвороби серця може збільшити тривалість життя людей похилого віку на 5-6 років, а літніх людей – на 2-3 роки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Як проявляється інфаркт міокарда у людей похилого віку?

Тривалі клінічні спостереження показали, що найпоширенішою формою ішемічної хвороби серця у пацієнтів старше 60 років є стабільна стенокардія, що характеризується сталістю клінічних проявів (характер, частота, тривалість больового синдрому).

Стабільна стенокардія може переходити в нестабільну, але ця форма зустрічається рідше, ніж у середньому віці. У похилому та старечому віці спонтанна стенокардія зустрічається вкрай рідко, патогенез якої базується на спазмі коронарних судин.

Больовий синдром при стабільній стенокардії може бути типовим. Біль у ділянці серця у людей старше 50 років є переважно симптомом ішемічної хвороби серця (ІХС). Напади болю в ділянці серця можуть бути проявом хронічної ІХС та гострого інфаркту міокарда, а також наслідком остеохондрозу шийного відділу хребта. При ретельному розпитуванні пацієнта зазвичай вдається встановити причину больового синдрому, що вкрай необхідно для побудови раціональної терапії. Слід, однак, враховувати, що діагноз болю в ділянці серця, спричиненого остеохондрозом шийного відділу хребта, не виключає діагнозу стенокардії, спричиненої ІХС. Обидва ці захворювання є проявом патології, поширеною у людей середнього, похилого та старого віку.

Інфаркт міокарда у людей похилого віку має свої особливості, які проявляються відсутністю його яскравого емоційного забарвлення. Атипові ознаки недостатності коронарного кровообігу частішають зі збільшенням віку (вони зустрічаються у 1/3 людей похилого віку та у 2/3 пацієнтів з ішемічною хворобою серця у похилому віці).

Атипова стенокардія може проявлятися:

• Еквіваленти болю:
  • пароксизмальна інспіраторна або змішана задишка, що іноді супроводжується кашлем або кашлем;
  • перебої в роботі серця, серцебиття, пароксизми тахі- та брадіаритмії;
  • слабке відчуття тяжкості в області серця під час фізичного навантаження, тривоги, що зникає у стані спокою або після прийому нітрогліцерину.
• Зміна локалізації болю:
  • периферичний еквівалент без ретростернального компонента: дискомфорт у лівій руці («міф про ліву руку»), лопатковій ділянці, нижній щелепі зліва, неприємні відчуття в епігастральній ділянці;
  • провокування загострення захворювань інших органів (наприклад, жовчного міхура) – «рефлекторна» стенокардія.
• Зміни в часі початку та тривалості болю:
  • «синдром відстроченого прояву (больового)» – від кількох десятків хвилин до кількох годин.
• Наявність неспецифічних симптомів:
  • напади запаморочення, непритомність, загальна слабкість, відчуття нудоти, пітливість, нудота.

У людей похилого та старечого віку збільшується частота виникнення німої міокардіальної ішемії (НІМ). Цьому сприяє прийом препаратів, що знижують больову чутливість, таких як ніфедипін, верапаміл та пролонговані нітрати.

ІАК – це тимчасове порушення кровопостачання серцевого м’яза будь-якої тяжкості без типового нападу стенокардії або його клінічних еквівалентів. ІАК виявляється за допомогою моніторингу ЕКГ (Холтер), безперервного запису показників функції лівого шлуночка та тесту з фізичним навантаженням. Коронарографія у таких осіб часто виявляє стеноз коронарних артерій.

У багатьох людей «третього віку» загострення коронарної недостатності пов’язане з підвищенням артеріального тиску. У деяких випадках на перший план виходять неврологічні симптоми, спричинені недостатнім мозковим кровообігом у басейні певної судини, найчастіше у вертебробазилярній ділянці.

Інфаркт міокарда у людей похилого віку може бути спровокований метеорологічними факторами, такими як значні зміни атмосферного тиску, температури або вологості.

Рясний прийом їжі, що викликає переповнення та здуття живота, також часто є провокуючим фактором стенокардії. Жирове навантаження, яке викликає аліментарну гіперліпемію, активує систему згортання крові у людей похилого та старого віку, тому після вживання навіть невеликої кількості жирної їжі можуть виникати напади стенокардії (особливо вночі).

У разі нападу стенокардії тривалістю понад 15 хвилин слід подумати про такий невідкладний стан, як інфаркт міокарда у людей похилого віку. З віком частіше розвиваються атипові форми захворювання: астматичний, аритмічний, колаптоїдний, церебральний, абдомінальний та інші варіанти ІМ. У 10-15% випадків інфаркт міокарда у людей похилого віку протікає безсимптомно. Особливістю ІМ у пацієнтів похилого та старечого віку є частіший розвиток субендокардіального некрозу з виникненням рецидивуючих форм.

Прогноз захворювання у геріатричних пацієнтів значно гірший, ніж у середньому віці, оскільки гострий інфаркт міокарда у людей похилого віку майже завжди супроводжується порушеннями ритму, часто динамічними порушеннями мозкового кровообігу, кардіогенним шоком з розвитком ниркової недостатності, тромбоемболії та гострої лівошлуночкової недостатності.

Розпізнати інфаркт міокарда у людей похилого віку важче, ніж у людей середнього віку, не лише через його частіший атиповий перебіг, стертість багатьох клінічних симптомів та появу нових ознак, зумовлених множинністю патологічних уражень органу, але й через електрокардіографічні особливості.

Інфаркт міокарда у літніх людей з підйомом сегмента ST (субепікардіальний) зазвичай має відносно доброякісний перебіг, хоча частіше рецидивує. Це єдиний варіант інфаркту міокарда без патологічного зубця Q, коли показана тромболітична терапія.

Інфаркт міокарда у людей похилого віку зі зниженням сегмента ST відносно ізолінії (субендокардіально), вражає відносно тонкий шар серцевого м'яза, часто значний за площею, та протікає відносно важко. Депресія сегмента ST зберігається протягом кількох тижнів. Цей тип ІМ частіше розвивається у людей похилого та старечого віку з тяжким атеросклерозом коронарних артерій, які страждають на цукровий діабет, артеріальну гіпертензію із серцевою недостатністю. Він часто повторюється, може бути поширеним, циркулярним, з рецидивуючим перебігом та може трансформуватися в ІМ з хвилею 3. Раптова смерть спостерігається частіше.

Однак зміщення сегмента ST не завжди спостерігається в гострому періоді; зміни частіше стосуються зубця Т. Він стає негативним у кількох відведеннях і набуває загостреного вигляду. Негативний зубець Т у грудних відведеннях часто зберігається протягом багатьох років, будучи ознакою перенесеного інфаркту міокарда.

Ехокардіографічні ознаки інфаркту міокарда у пацієнтів похилого віку відрізняються від таких у осіб середнього віку більшою площею зон гіпокінезії серцевого м'яза, частішою реєстрацією дискінезії міокарда, більшим збільшенням розмірів камер серця та зниженням скоротливості серцевого м'яза.

При діагностиці інфаркту міокарда необхідно враховувати слабшу температурну реакцію, а часто й повну її відсутність у людей похилого та особливо старечого віку. Зміни крові (збільшення кількості лейкоцитів, прискорення ШОЕ) у них виражені значно слабше, ніж у молодих людей. Якщо кров досліджувалася незадовго до початку інфаркту міокарда, отримані дані необхідно порівнювати динамічно. Слід пам'ятати, що підвищена ШОЕ часто спостерігається у практично здорових людей і зумовлена зміною білкового складу крові, що не виходить за межі фізіологічних вікових зрушень. У пацієнтів з підозрою на гостру ішемічну хворобу серця необхідно динамічно (через 6-12 годин) визначати такі маркери ураження серцевого м'яза, як тропоніни Т або I, міоглобін або креатинінфосфокіназа (КФК).

Як лікують інфаркт міокарда у літніх людей?

Лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця має бути комплексним та диференційованим залежно від стадії захворювання та наявності ускладнень. Його основними принципами у людей похилого та старечого віку є:

• безперервність медикаментозного лікування, включаючи протиішемічні, антитромбінові та антиагрегантні засоби, фібринолітики;
• рання госпіталізація з постійним моніторингом ЕКГ при перших ознаках ризику розвитку гострого коронарного синдрому (тривалий! Дискомфорт або біль у грудях, наявність змін на ЕКГ тощо);
• коронарна реваскуляризація (відновлення прохідності пошкодженої артерії) за допомогою тромболітичної терапії, балонної ангіопластики або аортокоронарного шунтування;
• покращення метаболічних процесів у міокарді, обмеження зони ішемічного пошкодження та некрозу;
• профілактика аритмій та інших ускладнень гострого коронарного синдрому;
• ремоделювання лівого шлуночка та судин.

Основою медикаментозної терапії стенокардії є нітрати. Ці препарати покращують співвідношення між доставкою кисню до серцевого м'яза та його споживанням, розвантажуючи серце (розширюючи вени, вони зменшують кровотік до серця, а з іншого боку, розширюючи артерії, зменшують постнавантаження). Крім того, нітрати розширюють нормальні та атеросклеротичні коронарні артерії, збільшують колатеральний коронарний кровотік та пригнічують агрегацію тромбоцитів. Нітрогліцерин, завдяки швидкому його руйнуванню в організмі, можна приймати під час триваючого нападу стенокардії через 4-5 хвилин, а під час повторного нападу - через 15-20 хвилин.

При першому призначенні препарату необхідно вивчити його вплив на рівень артеріального тиску: поява слабкості та запаморочення у пацієнта зазвичай свідчить про його значне зниження, що важливо для людей, які страждають на тяжкий перебіг коронарного склерозу. Спочатку нітрогліцерин призначають у малих дозах (1/2 таблетки, що містить 0,5 мг нітрогліцерину). Якщо ефекту немає, цю дозу повторюють 1-2 рази. Можна рекомендувати комбінацію, запропоновану Б.Є. Вотчалом: 9 мл 3% ментолового спирту та 1 мл 1% спиртового розчину нітрогліцерину (5 крапель розчину містять півкраплі 1% нітрогліцерину). Хворим з нападами стенокардії та низьким артеріальним тиском одночасно підшкірно вводять нітрогліцерин, кордіамін або мезатон у малій дозі.

Нітрати пролонгованої дії найбільш показані пацієнтам зі стенокардією з дисфункцією лівого шлуночка, бронхіальною астмою та захворюваннями периферичних артерій. Для підтримки ефективності рекомендується повторне введення препарату не раніше ніж через 10-12 годин. Нітрати пролонгованої дії можуть підвищувати внутрішньоочний та внутрішньочерепний тиск, тому їх не застосовують пацієнтам з глаукомою.

Бета-адреноблокатори мають антиангінальний ефект завдяки їхньому впливу на кровообіг та енергетичний обмін у серцевому м'язі. Вони уповільнюють частоту серцевих скорочень, знижують артеріальний тиск та скоротливість міокарда. Препарати цієї групи зменшують частоту нападів стенокардії та можуть запобігти розвитку інфаркту міокарда та раптової смерті.

У геріатрії найчастіше використовуються селективні бета-адреноблокатори: атенолол (атенобен) 25 мг один раз на день, бетаксолол (лакрен) 5 мг на день тощо, які мають селективну дію та зручні у використанні. Рідше використовуються неселективні бета-адреноблокатори: пропранолол (акаприлін, обзидан) 1-10 мг 2-3 рази на день, піндолол (віскен) 10 мг 2-3 рази на день.

Обмеженнями до застосування бета-адреноблокаторів є: тяжка серцева недостатність, атріовентрикулярні блокади, брадикардія, недостатність периферичного артеріального кровообігу, обструктивний бронхіт та астма, цукровий діабет, дисліпідемія, депресія.

Антагоністи кальцію є сильними розширювачами коронарних та периферичних артерій. Препарати цієї групи викликають зворотний розвиток гіпертрофії лівого шлуночка, покращують реологічні властивості крові (зменшують агрегацію тромбоцитів та в'язкість крові, підвищують фібринолітичну активність плазми). Ці препарати показані пацієнтам з ішемічною хворобою мозку, гіперліпідемією, цукровим діабетом, хронічними обструктивними захворюваннями легень, психічними розладами. Верапаміл часто застосовується при тахіаритміях та діастолічній серцевій недостатності (добова доза 120 мг за 1-2 прийоми).

Інгібітори АПФ мають судинорозширювальну дію, що призводить до ремоделювання не лише серця, а й судин. Цей ефект надзвичайно важливий, оскільки, зменшуючи гіпертрофію міокарда, можна збільшити коронарний резерв і знизити ризик розвитку таких серцево-судинних захворювань, як раптова смерть (у 3-6 разів), інсульт (у 6 разів). Відновлення судинної стінки уповільнює розвиток артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця. Інгібітори АПФ сприяють зменшенню секреції альдостерону, збільшенню екскреції натрію та води, зниженню тиску в легеневих капілярах та кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку. Вони збільшують тривалість життя та фізичну працездатність.

До препаратів цієї групи належать: престаріум у дозі 2-4-6 мг один раз на добу, каптоприл (капотен) у дозі 6,25 мг один раз на добу; еналаприп (енап) у дозі 2,5 мг один раз на добу.

До спеціальних показань для застосування інгібіторів АПФ належать: прояви серцевої недостатності, перенесений інфаркт міокарда, цукровий діабет, висока активність реніну плазми.

До периферичних вазодилататорів, що застосовуються при ішемічній хворобі серця у людей похилого віку, належить молсидомін, який знижує тонус венул і, таким чином, переднавантаження на серце. Препарат покращує колатеральний кровотік і зменшує агрегацію тромбоцитів. Його можна використовувати для полегшення (сублінгвально) та запобігання нападам стенокардії (перорально 1-2-3 рази на день).

У пацієнтів з коронарною недостатністю, які страждають на діабет, не слід різко знижувати рівень цукру в крові. Особливої обережності потребує зменшення кількості вуглеводів у їжі та призначення інсуліну; інакше може виникнути гіпоглікемія, що негативно впливає на обмінні процеси в серці.

Для профілактики та лікування коронарної недостатності в геріатричній практиці велике значення мають раціональна організація праці, фізична активність у відповідному обсязі, дієта та режим харчування, відпочинок тощо. Рекомендується лікувальна гімнастика, прогулянки та інші види активного відпочинку. Ці заходи показані навіть у випадках, коли їх виконання можливе лише за умови попереднього прийому антиангінальних препаратів.

Загальними принципами лікування пацієнтів у гострому періоді інфаркту міокарда є: обмеження роботи серця, полегшення та зняття болю або задухи, психічного напруження, проведення терапії для підтримки функції серцево-судинної системи та усунення кисневого голодування організму; профілактика та лікування ускладнень (кардіогенний шок, порушення серцевого ритму, набряк легень тощо).

При призначенні знеболювальної терапії пацієнтам літнього віку необхідно враховувати підвищену чутливість до наркотичних анальгетиків (морфін, омнопон, промедол), які у великих дозах можуть викликати пригнічення дихального центру, м’язову гіпотензію. Для посилення знеболювального ефекту та зменшення побічних ефектів їх поєднують з антигістамінними препаратами. Якщо є ризик пригнічення дихального центру, вводять кордіамін. Доцільно поєднувати анальгетики (фентаніл) з нейролептичними препаратами (дроперидоп). При інфаркті міокарда ефективною є анестезія сумішшю закису азоту (60%) та кисню (40%). Її ефект посилюється малими дозами морфіну, промедолу, омнопон, галоперидолу (1 мг 0,5% розчину внутрішньом’язово).

Доцільно використовувати гепарин та фібринолітичні засоби в комплексній терапії інфаркту міокарда у людей похилого та старечого віку з деяким зниженням їх доз та з особливо ретельним контролем рівня протромбінового індексу крові, часу згортання та аналізу сечі (наявність гематурії).

Застосування серцевих глікозидів у гострому періоді інфаркту міокарда є суперечливим. Однак клініцисти вважають, що вони показані пацієнтам похилого та старечого віку з гострим інфарктом міокарда навіть без клінічних проявів серцевої недостатності.

Інфаркт міокарда у людей похилого віку та догляд

У перші дні гострого інфаркту міокарда пацієнт неодмінно повинен дотримуватися суворого постільного режиму. За вказівкою лікаря медсестра може перевернути пацієнта на бік. Сечовипускання та дефекація здійснюються в ліжку. Необхідно пояснити пацієнту небезпеку активної зміни положення, неприпустимість користування туалетом. Необхідно стежити за функцією кишечника, оскільки під час постільного режиму часто спостерігаються запори. Для запобігання затримці калу необхідно включати до раціону фруктові соки з м’якоттю (абрикосовий, персиковий), компоти з сушених абрикосів та родзинок, печені яблука, буряк та інші овочі та фрукти, що стимулюють перистальтику кишечника. Для боротьби із запором можна використовувати прийом м’яких проносних засобів рослинного походження (препарати крушини, сени), слаболужні мінеральні води.

Важлива роль належить медичному персоналу у забезпеченні душевного спокою пацієнту. У кожному окремому випадку вирішується питання про відвідування, надсилання листів і телеграм, можливість вживання тих продуктів, які приносять пацієнту.

У перші дні гострого інфаркту міокарда, особливо якщо є біль у серці, пацієнту дають кілька невеликих порцій (1/4-1/3 склянки) легкозасвоюваної їжі. Обмежують споживання кухонної солі (до 7 г) та рідини. Не слід змушувати пацієнта їсти.

У наступні дні призначають протертий сир, парові котлети, овочі та фрукти у вигляді пюре з різко зниженою енергетичною цінністю та обмеженням рідини (600-800 мл). Не давати солодощі та страви, що викликають здуття живота, що негативно впливає на функцію серця. Харчування має бути дробовим. Енергетичну цінність збільшують у міру покращення стану хворого: поступово, за рахунок продуктів, що містять повноцінні білки (м'ясо, варена риба) та вуглеводи (каша, чорний хліб, сирі протерті фрукти тощо).

При сприятливому перебігу захворювання, з 2-го тижня некротична ділянка серця заміщується сполучною тканиною – рубцюється. Тривалість цього періоду становить 4-5 тижнів.

До кінця другого тижня настає період клінічної стабілізації з відносним відновленням кровообігу. Зникають ознаки тяжкої серцевої та судинної (різка гіпотензія) недостатності, зменшуються або зникають напади стенокардії, припиняються тахікардія та аритмія, нормалізується температура тіла, на ЕКГ спостерігається позитивна динаміка.

У випадках легкого інфаркту міокарда суворий постільний режим поступово припиняють, щоб виключити можливість колапсу або серцевої недостатності, коли пацієнт переходить з горизонтального положення у вертикальне. Часткова зміна постільного режиму (дозвіл пацієнту сидіти в зручному кріслі), однак, не означає, що пацієнт може вставати та ходити по кімнаті.

Зі скасуванням суворого постільного режиму поступово вводяться елементи фізичної активності та лікувальної фізкультури (ЛФК).

Водночас необхідно проявляти велику обережність у визначенні обсягу фізичних вправ, починаючи, як правило, з невеликих навантажень та поступово збільшуючи інтенсивність фізичних вправ під контролем функціональних показників серцево-судинної системи.

Фізичні вправи слід негайно припинити, якщо виникає дискомфорт або втома.

Порушення серцевого ритму (аритмія) є поширеним проявом кардіосклерозу у людей похилого та старечого віку. Розрізняють аритмію: екстрасистолічну, передсердну та блокаду серця. У більшості випадків ці види аритмії можна визначити, промацуючи пульс та прослуховуючи серце. Для більш повної діагностики завжди необхідне електрокардіографічне дослідження. Однак необхідно враховувати, що аритмія є поширеним симптомом інфаркту міокарда. У зв'язку з цим виникнення аритмії у людей старше 50 років, особливо після нападу болю чи інших неприємних відчуттів в області серця або за грудиною, задишки – завжди слід розглядати як можливий прояв тяжкого ураження серця, що в багатьох випадках вимагає термінової госпіталізації, суворого постільного режиму.

Під час спостереження за пацієнтом похилого віку слід пам'ятати, що аритмію можуть спровокувати такі фактори:

• гостра гіпоксія, ішемія та пошкодження міокарда;
• електролітні порушення (гіпокаліємія, гіперкальціємія, гіпомагніємія);
• застійна серцева недостатність, кардіомегалія (збільшене серце);
• транзиторні порушення обміну речовин (наприклад, цукровий діабет);
• нервове збудження (ізольоване та при неврозах);
• ацидоз, порушення дихання;
• різке підвищення або зниження артеріального тиску;
• вживання алкоголю, куріння, зловживання кавою або чаєм;
• дисбаланс симпатичної та парасимпатичної активності;
• поліпрагмазія, аритмогенна дія антиаритмічних препаратів, серцеві глікозиди
• об'ємне перевантаження міокарда, аритмогенні зміни в міокарді лівого шлуночка.

Найважчі порушення серцевої функції спостерігаються при фібриляції передсердь (при нерегулярному пульсі, коли кількість серцевих скорочень перевищує 100 за 1 хв). При цьому типі аритмії, яка особливо часто супроводжує інфаркт міокарда, часто важко судити про частоту серцевих скорочень (ЧСС) за пульсом, оскільки багато з них, що виникають через неповне наповнення шлуночків серця кров'ю, не виробляють пульсової хвилі достатньої потужності, щоб досягти периферичних відділів судин. У цих випадках говорять про дефіцит пульсу. Величина дефіциту, тобто різниця в кількості серцевих скорочень, що визначається шляхом його прослуховування та пальпації пульсу, тим більша, чим вираженіше порушення серцевої функції.

Виявивши аритмію у пацієнта, медсестра повинна укласти його в ліжко, а для лежачого хворого призначити суворий режим та забезпечити терміновий огляд лікарем. Записуючи електрокардіограму, лікування призначається суворо індивідуально. Необхідно лікувати основні та супутні захворювання, усунути фактори, що провокують та посилюють аритмію (ішемія, гіпоксія, електролітні порушення тощо), спеціальне антиаритмічне лікування – придушення порушень серцевого ритму та їх вторинна профілактика: застосування антиаритмічних препаратів, електроімпульсна терапія, електрокардіостимуляція та/або хірургічні методи лікування.