Інфекційний ендокардит і ушкодження нирок: причини і патогенез

Інфекційний ендокардит можуть викликати різні мікроорганізми, в тому числі гриби, рикетсії і хламідії. Однак в першу чергу збудником служать бактерії. Найбільш часті збудники інфекційного ендокардиту - стрептококи (50%) і стафілококи (35%). Іншими збудниками можуть бути бактерії групи НАСЕК (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), ентерококи, псевдомонади, грамнегативні бактерії кишкової групи і ін. У невеликої частини пацієнтів (5-15%) не вдається виділити збудника при повторних бактеріологічних дослідженнях крові. Причиною цього в більшості випадків служить попередня антибактеріальна терапія. Особливості збудника можуть впливати на характер перебігу та клінічні особливості інфекційного ендокардиту. Підгострий інфекційний ендокардит пошкоджених клапанів найбільш часто викликають бактерії з низькою вірулентністю (зеленящий стрептокок). При гострому інфекційному ендокардиті непошкоджених клапанів основним збудником є золотистий стафілокок, що відрізняється високою вірулентністю. В останні роки відзначають збільшення частоти інфекційного ендокардиту, викликаного Staphylococcus aureus, особливо серед внутрішньовенних наркоманів. Цей мікроорганізм викликає важке запалення клапанів з їх швидкої деструкцією і виникненням метастатичних вогнищ інфекції в інших органах. Грибковий ендокардит розвивається у ослаблених хворих, які тривалий час отримують антибактеріальну і цитостатичну терапію, а також у наркоманів.

У патогенезі інфекційного ендокардиту важливу роль відіграють 3 фактори: стан організму, обставини, що ведуть до транзиторної бактеріємії, і особливості збудника (тропність і вірулентність).

• В основі розвитку інфекційного ендокардиту лежить пошкодження ендотелію ендокарда внаслідок впливу на нього турбулентного потоку крові, що рухається з високою швидкістю і під великим тиском. Зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки при наявності клапанного ураження створюють додаткові передумови до розвитку ендотеліального ушкодження. Внаслідок цього в пошкоджених ділянках ендокарда відбувається активація тромбоцитів, що супроводжується відкладенням фібрину і призводить до утворення тромбів, - виникає небактерійний ендокардит. Фіксація на пошкодженому ендокардит мікроорганізмів, що циркулюють в кровотоці, з подальшим їх розмноженням в поєднанні з триваючим тромбоутворенням призводить до формування вегетації. Факторами, що призводять до інфікування ендокарда, служать існуюча патологія серця і змінена реактивність організму (внаслідок інтеркурентних захворювань, стресу, переохолодження та ін.).
• Транзиторна бактеріємія може призвести до потрапляння мікроорганізмів в ділянки пошкодження ендокарда. Її причини численні: стоматологічні втручання (екстракція зуба, зняття зубного каменю), операції на ЛОР-органах (тонзилектомія, аденотомия), діагностичні процедури і хірургічні втручання на сечових шляхах і органах шлунково-кишкового тракту (цистоскопія, езофагогастродуоденоскопія, ректороманоскопія), тривале застосування венозних катетерів, формування судинного доступу для проведення гемодіалізу, внутрішньовенні інфузії в нестерильних умовах, опіки, гнійничкові ураження шкіри, а також різноманітні внутрішньосерцеві фактори (кла панние пороки серця, протези клапанів, водій ритму і ін.).
• Розмноження бактерій в сформованих вегетації сприяє зростанню останніх і внутрішньосерцевої поширенню інфекції, приводячи до деструкції клапанів. З іншого боку, подальше зростання мікроорганізмів індукує нові епізоди бактеріємії, звільнення антигену збудника, продукцію антітелк нього і формування імунних комплексів, з дією яких пов'язують розвиток системних проявів захворювання (гломерулонефрит, міокардит, васкуліт).

[1], [2], [3], [4], [5]

Особливості гломерулонефриту при інфекційному ендокардиті

Гломерулонефрит при інфекційному ендокардиті - класичний імунокомплексний гломерулонефрит. Пусковим механізмом у його розвитку служать потрапляння в кровотік бактеріальних антигенів і вироблення антитіл до них. Надалі можливе або утворення циркулюючих імунних комплексів з наступним відкладенням їх в клубочках нирок, або фіксація антигенів в гломерулах і формування імунних комплексів in situ. Фіксація імунних комплексів в клубочках нирки викликає активацію комплементу і продукцію великого числа цитокінів як резидентними клітинами клубочків, так і моноцитами, макрофагами, тромбоцитами (інтерлейкіну-1 і -2, ФНП-а, PDGF, ТФР-b), приводячи до пошкодження клубочків і розвитку гломерулонефриту.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Патоморфологія ураження нирок при інфекційному ендокардиті

Залежно від характеру перебігу інфекційного ендокардиту можливий розвиток осередкового (фокального) або дифузного проліферативного гломерулонефриту.

• У хворих з гострим фульмінантні плином інфекційного ендокардиту морфологічні зміни аналогічні таким при гострому постінфекційної гломерулонефриті і проявляються дифузної ендокапіллярний пролиферацией. При світлооптичної мікроскопії виявляють виражену гіперклеточность всіх клубочків, яка буває результатом проліферації резидентних клітин, переважно мезангиоцитов, і інфільтрації нейтрофілами, моноцитами / макрофагами і плазматичними клітинами. При иммуногистохимическом дослідженні відзначають відкладення IgG і С3-компонента комплементу, рідше IgM на базальній мембрані клубочків, а при електронній мікроскопії - субендотеліальні і субепітеліальні депозити.
• При підгострому інфекційному ендокардиті частіше виявляють фокальний сегментарний проліферативний гломерулонефрит з помірними інфільтративними змінами в клубочках. Незважаючи на вогнищевий характер ураження при світлооптичної мікроскопії, при імунофлюоресцентної мікроскопії часто виявляють поширені і переважно мезангіальної депозити імуноглобулінів.

Найбільш характерним морфологічним проявом гломерулонефриту при інфекційному ендокардиті (як і при інших формах септицемії, а також при вісцеральних абсцесах з негативним результатом бактеріологічного дослідження крові) є поєднання ендокапіллярний і екстракапіллярний проліферації з утворенням півмісяців. В останньому випадку при імунофлюоресцентної мікроскопії, крім депозитів IgG і С3-компонента комплементу, виявляють також відкладення фібрину в складі полулуний, що свідчать про некротическом характері процесу.

Крім осередкового і дифузного проліферативного гломерулонефриту з полулуниями або без них у хворих з інфекційним ендокардитом може розвиватися мезангіокапілярний гломерулонефрит (особливо при стафілококової етіології захворювання). Цей морфологічний варіант гломерулонефриту характерний також для «шунт-нефриту». Відмінною особливістю постинфекционного мезангіокапілярний гломерулонефриту служить наявність численних депозитів С3-компонента комплементу в клубочках. При всіх морфологічних варіантах гломерулонефриту виявляють тубулоінтерстиціальні зміни: лимфоидную інфільтрацію і фіброз інтерстицію, атрофію канальців. Масивна антибактеріальна терапія посилює вираженість інтерстиціального пошкодження.

Класифікація інфекційного ендокардиту

Залежно від тривалості перебігу розрізняють гострий (до 2 міс) і підгострий (понад 2 міс) інфекційний ендокардит.

• Гострий інфекційний ендокардит - захворювання, викликане високовірулентних мікроорганізмами, яке протікає переважно з септичними проявами, частим виникненням гнійних метастатичних вогнищ в різних органах і без лікування призводить до смерті протягом декількох тижнів.
• Підгострий інфекційний ендокардит - особлива форма сепсису, що супроводжується, крім септицемії, емболії і імунними порушеннями, що призводять до розвитку гломерулонефриту, васкуліту, синовіту, полисерозита.

Вкрай рідкісним варіантом перебігу інфекційного ендокардиту в даний час буває хронічне, вьщеляют при тривалості хвороби понад 1,5 років.

Залежно від попереднього стану клапанного апарату серця вьщеляют дві великі групи інфекційного ендокардиту, що мають особливості перебігу та лікування.

• Первинний інфекційний ендокардит, що виникає на незмінених клапанах (20-40% хворих).
• Вторинний інфекційний ендокардит, що розвивається на уражених серцевих клапанах (в тому числі при ревматичних, вроджених, атеросклеротичних пороках серця, пролапс мітрального клапана, після операцій на серці) (60-80% хворих).

Сучасне протягом інфекційного ендокардиту характеризується збільшенням частоти його первинних форм. Останнім часом вьщеляют також наступні 4 форми захворювання:

• інфекційний ендокардит природних клапанів;
• інфекційний ендокардит протезувати клапанів;
• інфекційний ендокардит у наркоманів;
• нозокоміальний інфекційний ендокардит.

[12], [13], [14], [15], [16]