Інфекційний ендокардит і ушкодження нирок: симптоми

Симптоми інфекційного ендокардиту обумовлені поєднанням симптомів інфекційного ураження клапанів серця, тромбоемболії з вегетації, бактеріємії з метастатичними вогнищами в різних органах і імунопатологічних процесів.

• Інфекція на клапанах.
  • Неспецифічні симптоми інфекційного ендокардиту: лихоманка, озноб, нічна пітливість, слабкість, анорексія, втрата маси тіла, артралгії, міалгії, спленомегалія.
  • Специфічні симптоми інфекційного ендокардиту і ураження клапанів: поява або зміна характеру шумів в результаті формування клапанних вад, перфорації стулок, відриву сухожильних хорд, розриву клапана. Ці процеси більш ніж у 50% пацієнтів ускладнюються розвитком недостатності кровообігу.
  • Артеріальні емболії фрагментами вегетації: тромбоемболія судин головного мозку (гостре порушення мозкового кровообігу), інфаркт міокарда, ТЕЛА, оклюзія мезентеріальних артерій з розвитком картини «гострого живота», інфаркт селезінки, інфаркт нирки, оклюзія великих периферичних артерій (гангрена кінцівки).
  • Бактериемия з метастатичними вогнищами в органах: при високій вірулентності збудника розвиваються абсцеси нирок, міокарда, головного мозку і ін.
  • Иммунопатологические прояви: гломерулонефрит, міокардит, поліартрит, шкірний васкуліт (судинна пурпура, вузлики Ослера).

[1], [2], [3], [4], [5]

Ураження нирок

Ураження нирок при інфекційному ендокардиті відрізняється різноманіттям і може бути пов'язано як з самим захворюванням, так і з застосовуваними для його лікування антибактеріальними препаратами.

Ураження нирок при інфекційному ендокардиті

Характер іоражеіія	Причина ураження
Інфаркт нирки	Тромбоемболія з вегетації (гілки ниркової артерії)
	Імунопатологічні реакції (васкуліт ниркових судин)
Гострий кортикальний некроз	Тромбоемболія (ствол ниркової артерії)
	Деструкція клапана з розвитком гострої серцевої недостатності
Абсцеси нирок	Бактериемия з метастатичними вогнищами в органах
Гломерулонефрит	Імунопатологічні реакції
Амілоїдоз	Хронічний перебіг інфекційного ендокардиту
Лікарська нефропатія (гострий інтерстиціальний нефрит, гострий канальцевий некроз)	Антибактеріальні препарати

Ураження нирок ускладнює перебіг інфекційного ендокардиту у 50-80% пацієнтів, причому у 10% з них розвивається хронічна ниркова недостатність. Найбільш частим варіантом ураження нирок, в ряді випадків визначальним прогноз, є гломерулонефрит, який виникає при інфекційному ендокардиті в 20-25% випадків. На зв'язок між гломерулонефритом і інфекційний ендокардит вперше звернув увагу М. Lohlein, який окреслив в 1910 р фокальні гломерулярні зміни, які він розцінив як прояви «бактеріальної емболії», у померлого від інфекційного ендокардиту пацієнта. Уже в 1932 р A. Bell поставив під сумнів емболіческого природу гломерулонефриту при інфекційному ендокардиті і припустив провідну роль імунних механізмів у розвитку ураження нирок. В даний час імунна природа гломерулярного ураження не викликає сумніву і підтверджується розвитком гломерулонефриту при ендокардиті правих відділів серця, коли виключена емболія в судини нирок, наявністю гіпокомплементемії, виявленням у хворих з інфекційним ендокардитом циркулюючих і фіксованих в клубочках імунних комплексів, а також специфічних бактеріальних антигенів в їх складі.

Основні симптоми гломерулонефриту при інфекційному ендокардиті - гематурія, нерідко досягає ступеня макрогематурії, і протеїнурія. Нефротичний синдром розвивається у 30-50% хворих, артеріальна гіпертензія не характерна. У деяких пацієнтів ураження нирок маніфестує гостронефритичного синдромом або наростаючої ниркової недостатності внаслідок розвитку швидкопрогресуючого гломерулонефриту. У рідкісних випадках симптоми ураження нирок можуть передувати розгорнутої клінічної картині ендокардиту ( «нефритичного» маска інфекційного ендокардиту).

За спектром клінічних проявів і морфологічної картини гломерулонерфріт при інфекційному ендокардиті аналогічний «шунт-нефрит» - постінфекційний гломерулонерфріт, який розвивається у хворих з інфікованим вентрікулоатріальним шунтом (з'єднує шлуночок мозку з правим передсердям), встановленим для усунення оклюзійної гідроцефалії. У 80% випадків збудником «шунт-інфекції» буває епідермальний стафілокок, колонізує дистальную (атріальную) частину шунтирующей системи або в момент операції з її встановлення, або, частіше, внаслідок транзиторної бактеріємії, аналогічно тому, як це відбувається з інфікуванням ендокарда при інфекційному ендокардиті . Ниркової маніфестації «шунт-нефриту», як правило, передує клінічна картина підгострого сепсису з епізодами лихоманки, нездужанням, анемією, спленомегалією. У більшості хворих спостерігаються симптоми внутрішньочерепної гіпертензії (головні болі, нудота, блювота, сонливість) внаслідок дисфункції шунта, пов'язаної з його інфікуванням. У пацієнтів з «шунт-інфекцією» розвиваються також системні прояви (артрити, шкірний некротизуючий васкуліт). Найчастіші ниркові прояви «шунт-нефриту» - гематурія (макрогематурія у третини хворих) і протеїнурія. Нефротичний синдром і артеріальна гіпертензія виникають приблизно в половині випадків, порушення функцій нирок - в 60%. В останні роки відзначена тенденція до трансформації як клінічної, так і морфологічної картини «шунт-нефриту»: все частіше при біопсії нирки виявляють екстракапіллярний гломерулонерфріт з полулуниями при переважанні клінічних симптомів бистропрогресірующего гломерулонефриту. Основною причиною прогресування «шунт-нефриту» вважають тривале персистування інфекції, пов'язане головним чином з несвоєчасно встановленим діагнозом.