Інфекційний ендокардит під час вагітності

Інфекційний ендокардит під час вагітності – це запальне захворювання, спричинене різними інфекційними агентами, яке характеризується ураженням клапанів серця та/або парієтального ендокарда та бактеріємією. Збудники інфекційного ендокардиту під час вагітності, локалізуючись на стулках клапанів та/або парієтальному ендокарді, спричиняють появу наростів (вегетацій), що складаються з фібрину, тромбоцитів, лейкоцитів, інших запальних елементів, імунних комплексів, які стають джерелом емболії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Що викликає інфекційний ендокардит під час вагітності?

Етіологія. Найчастішими збудниками інфекційного ендокардиту під час вагітності є Streptococcus viridans (до 70%), Staphylococcus epidermidis або Staphylococcus aureus, ентерококи; рідше захворювання викликається грамнегативними бактеріями (сальмонелою, кишковою паличкою, синьогнійною паличкою, клебсієлою), іншою мікробною флорою та грибами (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

У патогенезі інфекційного ендокардиту під час вагітності найважливіше значення має транзиторна бактеріємія, що виникає під час будь-яких операцій на інфікованих тканинах, стоматологічних втручань, ендоскопії з біопсією, вишкрібання порожнини матки, акушерських втручань (кесарів розтин, щипці, ручне введення в порожнину матки тощо), урологічних маніпуляцій. Джерелом бактеріємії також можуть бути ендогенні вогнища інфекції, включаючи змінені тканини клапанів та парієтального ендокарда.

Інфекція, що розвивається на клапанах та пошкоджених нею тканинах, викликає імунні порушення в організмі, внаслідок яких уражаються багато органів і систем (нефрит, артрит, васкуліт, гепатит тощо). Іншим механізмом ураження багатьох органів є емболія з подальшим розвитком інфарктів (нирок, селезінки, легень, мозку).

Симптоми інфекційного ендокардиту під час вагітності

Існує дві клінічні форми інфекційного ендокардиту під час вагітності: підгостра (затяжна) та гостра. Підгострий ендокардит зустрічається набагато частіше.

Інфекційний ендокардит у вагітних жінок протікає дуже важко та може призвести до материнської смерті. Навіть за умови адекватного та своєчасного лікування інфекційний ендокардит часто супроводжується важкими ускладненнями (серцева недостатність, емболія з інфарктами різних органів, гнійний перикардит, внутрішньосерцеві абсцеси, септичні аневризми мозкових артерій, черевної аорти тощо); за відсутності лікування інфекційного ендокардиту він зазвичай призводить до смерті. У 10-15% пацієнток інфекційний ендокардит рецидивує під час вагітності.

Симптоми інфекційного ендокардиту під час вагітності різноманітні. Вони включають гектичну лихоманку з ознобом; пітливість, особливо вночі; анорексію; артралгію; шкірні прояви (крововиливи, петехіальний висип, вузлики Ослера); петехії на кон'юнктиві (симптом Лібмана), слизовій оболонці рота та піднебінні; збільшення селезінки; ураження нирок (вогнищевий або дифузний гломерулонефрит); легень (інфаркт, пневмонія, легеневий васкуліт); центральної нервової системи (емболія судин головного мозку, абсцес мозку, септичні аневризми, менінгіт, енцефаліт тощо); значне збільшення ШОЕ та гіпохромну анемію.

Основним симптомом інфекційного ендокардиту під час вагітності є ураження серця у вигляді появи або зміни характеру шумів, залежно від локалізації ендокардиту та наявності попереднього дефекту, проявів міокардиту, перикардиту, серцевої недостатності.

Класифікація

• Активність процесу: активна, неактивна.
• Ендокардит природних клапанів:
  • первинний, що виникає як первинне захворювання раніше неушкоджених клапанів (часто зустрічається у наркоманів, що вживають ін'єкційні наркотики);
  • вторинні, що розвиваються на тлі попередньої серцевої патології (набуті вади серця, вроджені вади серця, після операцій на серці, кардіоміопатії, травм, сторонніх тіл).
• Ендокардит протезного клапана.
• Локалізація: аортальний клапан, мітральний клапан, тристулковий клапан, клапан легеневої артерії, ендокард передсердь або шлуночків.
• Збудник.
• Стадія клапанної хвороби; стадія серцевої недостатності.
• Ускладнення.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Список діагностичних тестів

• Загальний аналіз крові (підвищена ШОЕ, анемія, лейкоцитоз) та аналіз сечі (гематурія):
  • посіви крові на стерильність (позитивна посів крові);
• ЕКГ (порушення ритму та провідності);
• Ехокардіографія (наявність вегетацій, поява клапанної недостатності, ознаки систолічної дисфункції);
• рентген грудної клітки (збільшення відповідних відділів серця);
• консультація кардіохірурга.

Діагностика інфекційного ендокардиту під час вагітності

Діагноз ставиться переважно на основі характерних клінічних даних, виявлення збудника в крові та вегетацій на клапанах (за допомогою звичайної або черезстравохідної ехокардіографії). Забір крові для посіву слід проводити тричі протягом дня та з різних вен. Результат посіву може бути негативним у разі грибкового ендокардиту, а також через 1-2 тижні (іноді 2-3 дні) антибактеріальної терапії.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Тактика ведення вагітності

Наявність інфекційного ендокардиту є показанням до переривання вагітності незалежно від терміну. Однак переривання вагітності ніколи не повинно бути екстреним станом. Як штучний аборт, так і будь-яке втручання на пізньому терміні (внутрішньоамніотична ін'єкція, кесарів розтин) можна проводити лише на тлі адекватної антибактеріальної терапії та лише після нормалізації температури тіла (у рідкісних випадках після значного зниження лихоманки) та стабільного покращення стану пацієнтки.

Пологи у пацієнток з інфекційним ендокардитом слід проводити через природні родові шляхи, завершуючи накладанням акушерських щипців. Антибактеріальну терапію продовжують під час пологів. Інфекційний ендокардит під час вагітності є одним із тих захворювань, які вважаються протипоказанням до кесаревого розтину. Тому до абдомінального розродження слід вдаватися лише за абсолютними (життєвими) показаннями з боку матері (центральне передлежання плаценти, загроза розриву матки тощо).

Лікування інфекційного ендокардиту під час вагітності передбачає тривале застосування високих доз антибіотиків; також використовуються антикоагулянти, детоксикуючі та симптоматичні засоби, а іноді й глюкокортикоїди.

Хірургічне лікування проводиться:

• при неефективності медикаментозної терапії, при ендокардиті штучних клапанів, при рецидивах захворювання;
• при ускладненнях ІЕ (деструкція, перфорація, розрив стулок клапанів, розриви хорд, внутрішньосерцеві абсцеси, септична аневризма синуса Вальсальви, рецидивуючі емболії, гнійний перикардит, обструкція клапана великими вегетаціями).

Принципи антибіотикотерапії інфекційного ендокардиту під час вагітності

Лікування слід розпочинати якомога раніше (відразу після встановлення діагнозу), спочатку призначаючи препарати емпірично. Оптимальною комбінацією для емпіричної терапії є антибіотики пеніцилінового ряду + гентамінін або цефалоспорин. Після отримання результатів посівів крові призначені антибіотики можна замінити.

Початкова терапія повинна бути внутрішньовенною та масивною (високі дози антибіотиків).

Антибактеріальна терапія повинна бути тривалою – не менше 4 тижнів з хорошим ефектом. У деяких випадках (пошкодження штучного клапана, мітрального клапана, двох або більше клапанів, тривалий перебіг захворювання на початку лікування) застосування антибіотиків слід продовжувати до 6 тижнів або навіть довше.

Якщо протягом 3 днів не спостерігається очевидного клінічного покращення, антибіотики слід замінити. За умови ефективної терапії антибіотики слід замінювати кожні 3 тижні.

Як запобігти інфекційному ендокардиту під час вагітності?

Профілактику інфекційного ендокардиту слід проводити під час пологів (незалежно від методу та ускладнень) або штучного переривання вагітності у пацієнток зі штучними клапанами серця, ускладнених пологів або кесаревого розтину у пацієнток з набутими та вродженими вадами серця, кардіоміопатією, синдромом Марфана, міксоматозною дегенерацією мітрального клапана.

Для профілактики застосовують: ампіцилін 2 г + гентаміцин 1,5 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом’язово за 30-60 хвилин до пологів або переривання вагітності та через 8 годин після.