Інфекційний ендокардит при вагітності

Інфекційний ендокардит при вагітності - це запальне захворювання, викликане різними інфекційними агентами, якому притаманні ураження клапанів серця і / або пристінкового ендокарда і бактеріємія. Збудники інфекційного ендокардиту при вагітності, локалізуючись на стулках клапанів і / або пристеночном ендокардит, викликають появу розростань (вегетації), що складаються з фібрину, тромбоцитів, лейкоцитів, інших елементів запалення, імунних комплексів, які стають джерелом емболії.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Чим викликається інфекційний ендокардит при вагітності?

Етіологія. Збудниками інфекційного ендокардиту при вагітності найчастіше є Streptococcus viridans (до 70%), стафілокок епідермальний або золотистий, ентерококи; рідше захворювання викликають грамнегативні бактерії (сальмонела, кишкова паличка, синьогнійна паличка, клебсієла), інша мікробна флора і гриби (кандиди, гістоплазми, аспергіли, бластоміцети).

У патогенезі інфекційного ендокардиту при вагітності найважливіше значення має тимчасова бактеріємія, що виникає при будь-яких операціях на інфікованих тканинах, стоматологічних втручаннях, ендоскопії з біопсією, вишкрібанні порожнини матки, акушерських втручаннях (кесарів розтин, щипці, ручне входження в порожнину матки і т, д.) , урологічних маніпуляціях. Джерелом бактеріємії можуть бути і ендогенні осередки інфекції, в тому числі і змінені тканини клапанів і пристінкового ендокарда.

Інфекція, що розвивається на клапанах, і пошкоджені нею тканини стають причиною імунних порушень в організмі, в результаті чого уражаються багато органів і системи (нефрит, артрити, васкуліт, гепатит та ін.). Іншим механізмом ураження багатьох органів є емболії з подальшим розвитком інфарктів (нирок, селезінки, легенів, головного мозку).

Симптоми інфекційного ендокардиту при вагітності

Виділяють дві клінічні форми інфекційного ендокардиту при вагітності: підгострий (затяжний) і гострий. Підгострий ендокардит зустрічається значно частіше.

Інфекційний ендокардит у вагітних протікає дуже важко і може призводити до материнської смерті. Навіть при адекватному і своєчасному лікуванні інфекційний ендокардит часто супроводжується важкими ускладненнями (СН, емболії з інфарктами різних органів, гнійний перикардит, внутрішньосерцеві абсцеси, септичні аневризми церебральних артерій, черевної аорти та ін.); при відсутності лікування інфекційного ендокардиту, як правило, призводить до смерті. У 10-15% хворих інфекційний ендокардит при вагітності рецидивує.

Симптоми інфекційного ендокардиту при вагітності різноманітна. Включає гектическую лихоманку з ознобом; пітливість, особливо вночі; анорексію; артралгії; шкірні прояви (крововиливи, петехіальний висип, вузлики Ослера); петехії на кон'юнктиві (симптом Лібмана), слизовій оболонці рота і піднебіння; збільшення селезінки; ураження нирок (вогнищевий або дифузний гломерулонефрит); легких (інфаркт, пневмонія, легеневий васкуліг); центральної нервової системи (емболія церебральних судин, абсцес мозку, септичні аневризми, менінгіт, енцефаліт та ін.); значне збільшення ШОЕ і гіпохромною анемію.

Головною ознакою інфекційного ендокардиту при вагітності є ураження серця у вигляді появи або зміни характеру шумів, що залежать від локалізації ендокардиту та наявності попереднього пороку, проявів міокардиту, перикардиту, СН.

Класифікація

• Активність процесу: активний, неактивний.
• Ендокардит природних клапанів:
  • первинний, який виникає як первинне захворювання попередньо інтактних клапанів (часто зустрічається у ін'єкційних наркоманів);
  • вторинний, що розвивається на тлі попередньої патології серця (набуті вади серця, вроджені вади серця, після операцій на серці, кардіоміопатії, травма, сторонні тіла).
• Ендокардит протезувати клапана.
• локалізація; аортальний клапан, мітральний клапан, тристулковий клапан, клапан легеневої артерії, ендокард передсердь або шлуночків.
• Збудник.
• Стадія клапанного пороку; стадія СН.
• Ускладнення.

[8], [9], [10]

Перелік діагностичних досліджень

• Загальний аналіз крові (збільшення ШОЕ, анемія, лейкоцитоз) і сечі (гематурія):
  • посіви крові на стерильність (позитивна гемокультура);
• ЕКГ (порушення ритму і провідності);
• Відлуння КГ (наявність вегетації, поява недостатності клапанів, ознаки систолічної дисфункції);
• рентгенографія органів грудної клітини (збільшення відповідних відділів серця);
• консультація кардіохірурга.

Діагностика інфекційного ендокардиту при вагітності

Діагностика грунтується в основному на характерних клінічних даних, виявленні збудника в крові і вегетації на клапанах (при звичайній або чрезпішеводной ЕхоКГ). Забір крові для посіву необхідно робити тричі протягом доби і з різних вен. Результат посіву може бути негативним при грибковому ендокардиті, а також після 1-2 тижнів. (Іноді 2-3 днів) антибактеріальної терапії.

[11], [12], [13], [14],

Тактика ведення вагітності

Наявність інфекційного ендокардиту є показанням до переривання вагітності незалежно від терміну. Однак переривання вагітності ніколи не повинно бути екстреним. Як штучний аборт, так і будь-яке втручання в пізньому терміні (інтраамніальне введення, кесарів розтин) можуть проводитися тільки на тлі адекватної антибактеріальної терапії і лише після нормалізації температури тіла (в окремих випадках після значного зниження лихоманки) і стійкого поліпшення стану хворої.

Розродження хворих з інфекційним ендокардитом слід проводити через природні родові шляхи, закінчуючи операцією накладення акушерських щипців. Під час пологів продовжують антибактеріальну терапію. Інфекційного ендокардиту при вагітності - одне з тих захворювань, які розглядаються як протипоказання до кесаревого розтину. Тому до абдомінальномурозродження слід вдаватися лише за абсолютними (життєвим) показаннями з боку матері (центральне передлежання плаценти, загроза розриву матки і т. П.).

Лікування інфекційного ендокардиту при вагітності передбачає тривале застосування високих доз антибіотиків; використовуються також антикоагулянти, детоксикаційні та симптоматичні засоби, іноді глюкокортикоїди.

Хірургічне лікування проводять:

• при неефективності медикаментозної терапії, при ендокардиті штучних клапанів, при рецидивах захворювання;
• при ускладненнях ІЕ (деструкція, перфорація, відрив стулок клапанів. Розриви хорд, внутрішньосерцевих абсцеси, септична аневризма синуса Вальсальви, рецидивні емболії, гнійний перикардит, обструкція клапана великими вегетациями).

Принципи антибіотикотерапії при інфекційному ендокардиті при вагітності

Починати лікування слід якомога раніше (відразу при встановленні діагнозу), призначаючи спочатку препарати емпірично. Оптимальна комбінація для емпіричної терапії - антибіотики групи пеніциліну + гентамінін або цефалоспорин. Після отримання результатів посівів крові можлива заміна призначених антибіотиків.

Стартова терапія повинна бути внутрішньовенної та масивної (великі дози антибіотиків).

Антибактеріальна терапія повинна бути тривалою - не менше 4 тижнів. При хорошому ефекті. У деяких випадках (ураження штучного клапана, мітрального клапана, двох і більше клапанів, тривалий перебіг хвороби до початку лікування) застосування антибіотиків необхідно продовжити до 6 тижнів і навіть довше

При відсутності явного клінічного поліпшення протягом 3 діб антибіотики слід замінити. При ефективної терапії заміну антибіотиків ледве дме проводити кожні 3 тижні.

Як запобігти інфекційний ендокардит під час вагітності?

Профілактика інфекційного ендокардиту повинна проводитися при пологах (незалежно від способу і ускладнень) або штучне переривання вагітності у хворих з штучними клапанами серця, ускладнених пологах або кесаревому розтині у хворих з набутими і вродженими вадами серця, кардіоміопатією, синдромом Марфана, миксоматозной дегенерацією мітрального клапана.

Для профілактики використовують: ампіцилін 2 г + гентаміцин 1,5 мг / кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово за 30-60 хвилин до розродження або переривання вагітності і через 8 годин після них.