Неінфекційний ендокардит: причини, симптоми, діагностика, лікування

Неінфекційний ендокардит (небактеріальний тромбоендокардит) – це захворювання, що супроводжується утворенням стерильного тромбоцитарного та фібринового тромбу на клапанах серця та прилеглому ендокарді у відповідь на травму, циркулюючі імунні комплекси, васкуліт або підвищене згортання крові. Симптоми неінфекційного ендокардиту включають прояви системної артеріальної емболії. Діагноз ставиться на основі ехокардіографії та негативних бактеріологічних аналізів крові. Лікування полягає у призначенні антикоагулянтів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає неінфекційний ендокардит?

Вегетації спричинені фізичною травмою, а не інфекцією. Вони можуть бути безсимптомними або можуть спричиняти інфекційний ендокардит, емболію чи спричиняти дисфункцію клапанів.

Введення катетерів через праву частину серця може пошкодити тристулковий або легеневий клапан, що призведе до адгезії тромбоцитів та фібрину в місці пошкодження. При таких захворюваннях, як системний вчений червоний вугор, циркулюючі імунні комплекси можуть спричинити розвиток пухких тромбоцитарних та фібринових вегетацій вздовж аппозиційних ділянок стулок клапана (ендокардит Лібмана-Сакса).

Процедури, що вимагають антимікробної профілактики ендокардиту

Стоматологічні процедури, маніпуляції в ротовій порожнині

Медичні хірургічні процедури

Видалення зуба. Встановлення пломб або коронок, лікування вже запломбованих зубів. Місцеві ін'єкції анестетика. Пародонтальні процедури, включаючи хірургічне лікування, видалення зубів, лікування кореневих каналів та діагностичне зондування каналів. Профілактичне чищення зубів або імплантів, якщо є ризик кровотечі. Інструментальна обробка кореневого каналу зуба або хірургічне лікування за межами верхівки зуба. Субгінгівальне розміщення ортодонтичних апаратів, але не брекетів

Хірургічні операції на жовчних шляхах. Рігідна бронхоскопія. Цистоскопія. ЕРХПГ при біліарній обструкції. Розширення стриктур стравоходу. Хірургічне втручання на слизовій оболонці кишечника. Хірургія простати. Операції на слизовій оболонці дихальних шляхів. Склеротерапія варикозного розширення вен стравоходу. Тонзилектомія або аденоїдектомія. Розширення уретри

Рекомендована профілактика ендокардиту під час стоматологічних, респіраторних або ендоскопічних процедур

Спосіб введення препарату	Препарат для дорослих та дітей	Препарат для людей з алергією на пеніциліни
Перорально (за 1 годину до процедури)	Амоксицилін 2 г (50 мг/кг)	Кліндаміцин 600 мг (20 мг/кг). Цефалексин або цефадроксил 2 г (50 мг/кг). Азитроміцин або кларитроміцин 500 мг (15 мг/кг)
Парентерально (за 30 хвилин до процедури)	Ампіцилін 2 г (50 мг/кг) в/м або в/в	Кліндаміцин 600 мг (20 мг/кг) внутрішньовенно Цефазолін 1 г (25 мг/кг) в/м або в/в

* Пацієнти з помірним та високим ризиком.

Рекомендована профілактика ендокардиту під час інвазивних процедур шлунково-кишкового тракту або сечовивідних шляхів

Рівень ризику*	Препарат і дозування	Препарат для людей з алергією на пеніциліни
Високий	Ампіцилін 2 г в/м або в/в (50 мг/кг) та гентаміцин 1,5 мг/кг (1,5 мг/кг) – не перевищувати дозу 120 мг – в/м або в/м за 30 хвилин до процедури; ампіцилін 1 г (25 мг/кг) в/м або в/в або амоксицилін 1 г (25 мг/кг) перорально через 6 годин після процедури	Ванкоміцин 1 г (20 мг/кг) внутрішньовенно принаймні за 1-2 години до процедури та гентаміцин 1,5 мг/кг (1,5 мг/кг) - не перевищувати дозу 120 мг - внутрішньовенно або внутрішньом'язово за 30 хвилин до процедури
Помірний	Амоксицилін 2 г (50 мг/кг) перорально за 1 годину до процедури або ампіцилін 2 г (50 мг/кг) внутрішньом'язово чи внутрішньовенно за 1-2 години до початку процедури	Ванкоміцин 1 г (20 мг/кг) протягом 1-2 годин, закінчити за 30 хвилин до процедури

* Оцінка ризику базується на супутніх умовах:

Високий ризик – штучний клапан серця (біопротез або алотрансплантат), ендокардит в анамнезі, ціанотичні вроджені вади серця, хірургічно реконструйовані системні легеневі шунти або анастомози;

Помірний ризик – вроджені вади серця, набута клапанна недостатність, гіпертрофічна кардіоміопатія, пролапс мітрального клапана з шумом або потовщенням стулок клапана.

Ці ураження зазвичай не викликають значної клапанної обструкції або регургітації. Антифосфоліпідний синдром (вовчаковий антикоагулянт, рецидивуючі венозні тромбози, інсульт, спонтанні аборти, ліведо ретикулярне (або ретикулярне)) також може призвести до стерильних ендокардіальних вегетацій та системної емболії. Інколи гранулематоз Вегенера призводить до неінфекційного ендокардиту.

Марантичний ендокардит. У пацієнтів із хронічними захворюваннями, що призводять до виснаження, синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, метастатичним раком, що продукує муцин (легень, шлунка або підшлункової залози), або хронічними інфекціями (такими як туберкульоз, пневмонія, остеомієліт) на клапанах можуть утворюватися великі тромботичні вегетації та спричиняти поширені емболії в мозок, нирки, селезінку, брижу, кінцівки та коронарні артерії. Ці вегетації, як правило, утворюються на вроджених вадах розвитку клапанів серця або клапанах, пошкоджених ревматичною лихоманкою.

Симптоми неінфекційного ендокардиту

Самі вегетації не викликають клінічних проявів. Симптоми є наслідком емболії та залежать від ураженого органу (мозок, нирка, селезінка). Іноді виявляється лихоманка та шум у серці.

Неінфекційний ендокардит слід підозрювати, коли у хронічного пацієнта розвиваються симптоми, що свідчать про артеріальну емболію. Проводяться серійні посіви крові та ехокардіографія. Негативні посіви та виявлення клапанних вегетацій (але не міксоми передсердь) підтверджують діагноз. Дослідження емболічних фрагментів після емболектомії також допомагає у постановці діагнозу. Диференціальна діагностика з інфекційним ендокардитом, пов'язаним з негативними посівами крові, часто буває складною, але важливою, оскільки антикоагулянти, що призначаються при неінфекційному ендокардиті, протипоказані при ендокардиті інфекційної етіології.

Прогноз та лікування неінфекційного ендокардиту

Прогноз, як правило, несприятливий, більше через тяжкість основної патології, ніж через ураження серця. Лікування включає антикоагулянтну терапію гепарином натрію або варфарином, хоча досліджень, що оцінюють результати такого лікування, не проводилося. По можливості показано лікування основного захворювання.