Інфекційний мононуклеоз: антитіла до вірусу Епстайна-Барр в крові

Інфекційний мононуклеоз - загальне системне лімфопроліферативних захворювання, найчастіше викликане вірусом Епстайна-Барр. Toxoplasma gondii та інші віруси (ЦМВ, вірус імунодефіциту людини і вірус герпесу людини типу 6, визнаний причиною раптової екзантеми) можуть викликати клінічно подібні захворювання. Ці ж етіологічні агенти імовірно можуть обумовлювати розвиток синдрому хронічної втоми.

Вірус Епстайна-Барр - вірус з групи герпесу, має тропність до В-лімфоцитів, які тривалий час персистує в клітинах господаря у вигляді латентної інфекції. Він широко поширений у всьому світі. За структурою і розмірами вірус Епстайна-Барр відрізняється від інших герпесвірусів, але істотно відрізняється від них за антигенними властивостями. Вірус має мембранний антиген (MA - membrane antigen), ядерний антиген (EBNA - Epstein-Barris nucleic antigen) і антиген вірусного капсида (VCA - virus capsid antigen).

Зараження відбувається при передачі вірусу зі слиною. Вірус Епстайна-Барр при попаданні в організм інфікує фарінгеальний епітелій, викликаючи запалення і лихоманку - типові клінічні ознаки початку інфекційного мононуклеозу. Вірус строго лімфотропен, приєднуючись до С3α-рецептора клітинної мембрани В-лімфоцитів, він викликає проліферацію поліклональних В-лімфоцитів з відповідним збільшенням мигдалин, системної лимфаденопатией і спленомегалією. В-лімфоцити трансформуються (набувають здатність до нескінченного поділу), і при відсутності адекватного клітинного імунної відповіді цей процес може еволюціонувати в явно злоякісний (наприклад, при Х-зчепленому лімфопроліферативного синдромі). Якщо фактори клітинного імунітету контролюють реплікацію вірусу Епстайна-Барр в організмі, то клінічні симптоми інфекційного мононуклеозу поступово зникають.

Подібно до інших герпесвірусів, вірус Епстайна-Барр може зберігатися у вигляді латентної інфекції (його ДНК міститься в ядрі невеликої кількості В-лімфоцитів). Епізодична асимптоматическая реактивация інфекції - звичайне явище, близько 20% здорових молодих людей виділяють вірус Епстайна-Барр зі слиною. У осіб з пошкодженим клітинним імунітетом (наприклад, при СНІДі, атаксії-телеангіектазії, у реципієнтів трансплантатів) може розвинутися явна реактивна інфекція з волохатими лейкоплакией, інтерстиціальним пневмонітом або у вигляді моноклональній В-клітинної лімфоми. З вірусом Епстайна-Барр пов'язують етіологію назофарингеальної карциноми і лімфоми Беркітта.

Один з проявів інфекційного мононуклеозу - поява в периферійній крові атипових лімфоцитів (до 10% загальної кількості лімфоцитів). Атипові лімфоцити виявляють в крові з початку періоду клінічних проявів інфекції. Їх вміст у крові досягає піку до кінця 2-го або початку 3-го тижня і може триматися на такому рівні до 1,5-2 міс, повне зникнення зазвичай відбувається до початку 4-го місяця від початку захворювання. Наявність атипових лімфоцитів - щодо нечутливий ознака інфекції, викликаної вірусом Епстайна-Барр, але має загальну специфічність близько 95%.

Проліферація поліклональних В-лімфоцитів при інфекції, викликаної вірусом Епстайна-Барр, генерує велику кількість різноманітних аутоантитіл в організмі хворого, таких як IgM-анти-i (холодової агглютинин), ревматоїдний фактор, антинуклеарні антитіла. Більшість незвичайних Ig, що з'являються при інфекційному мононуклеозі, отримали назву гетерофільних антитіл Пауля-Буннеля. Ці антитіла відносять до класу IgM, вони мають спорідненість до баранячим і кінським еритроцитів, не спрямовані до будь-яких антигену вірусу Епстайна-Барр. Гетерофільні антитіла - випадковий продукт В-лімфоїдної проліферації (викликаної вірусом Епстайна-Барр), вони з'являються в перший тиждень інфекційного мононуклеозу і поступово зникають при одужанні, їх зазвичай не виявляють через 3-6 міс.

У міру того як початкова гостра стадія інфекції переходить в латентну, у всіх клітинах у великій кількості з'являються геноми вірусу Епстайна-Барр (унікальні антигени), а в навколишнє середовище виділяється ядерний антиген. У відповідь на антиген відбувається синтез специфічних антитіл - цінних маркерів стадії захворювання. Незабаром після інфікування В-лімфоцитів виявляють ранній антиген (early antigen - EA) - білок, необхідний для реплікації вірусу Епстайна-Барр (а не структурний вірусний компонент). До раннього антигену в організмі хворого синтез антитіл класів IgM та IgG. Спільно з повним вирионом вірусу Епстайна-Барр з'являються антигени вірусного капсида (VCA) і мембранний антиген (MA). У міру стихання інфекційного процесу невеликий відсоток інфікованих вірусом Епстайна-Барр В-лімфоцитів уникає імунної деструкції і зберігає вірусний геном в латентній формі. Ядерний антиген (EBNA) вірусу Епстайна-Барр відповідає за його дуплікацію і виживання.

Лабораторні дослідження дозволяють виявити антитіла до різних антигенів.

З серологічних методів діагностики інфекційного мононуклеозу найбільш поширена реакція Пауля-Буннеля (аглютинації), спрямована на виявлення гетерофільних антитіл в сироватці. Титр гетерофільних антитіл 1: 224 і вище в сироватці крові хворого визнаний діагностично значущим, що підтверджує діагноз інфекційного мононуклеозу. Гетерофільні аглютинація буває позитивною у 60% молодих осіб через 2 тижні і у 90% - через 4 тижні від початку клінічних проявів захворювання. Тому для діагностики інфекційного мононуклеозу необхідно проводити кілька досліджень: на першому тижні захворювання (реакція може бути негативною) і через 1-2 тижні (реакція може стати позитивною). Зміст гетерофільних антитіл знижується після закінчення гострого періоду інфекційного процесу, проте їх титр можна визначити протягом 9 місяців після появи клінічних симптомів. Реакція Пауля-Буннеля може перетворитися з позитивною в негативну, навіть на тлі залишкових гематологічних і клінічних симптомів у пацієнта. Чутливість методу у дорослих становить 98%, специфічність - 99%. У дітей з інфекційний мононуклеоз у віці до 2 років гетерофільних антитіла виявляють тільки у 30% хворих, у віці 2-4 роки - у 75%, старше 4 років - більш ніж у 90%. Чутливість методу у дітей становить менше 70%, специфічність - 20%. Зниження, а потім повторне підвищення титру гетерофільних антитіл може відбуватися у відповідь на іншу інфекцію (найбільш часто при вірусних інфекціях верхніх дихальних шляхів). Реакція Пауля-Буннеля неспецифічна для вірусу Епстайна-Барр. Титр гетерофільних антитіл не дає перехресної реакції і не корелює зі специфічними антитілами до вірусу Епстайна-Барр, також немає кореляції з тяжкістю перебігу захворювання. Тест марний для діагностики хронічної форми інфекційного мононуклеозу (позитивний в середньому тільки у 10% пацієнтів).

Титри 1:56 і менше можна виявити у здорових людей і у пацієнтів з іншими захворюваннями (ревматоїдний артрит, краснуху). Хибно позитивні результати тесту зустрічають дуже рідко.

В даний час для визначення антитіл до еритроцитів барана використовують метод «одного плями» (слайдовую агглютинацию), його застосовують спочатку як скринінговий тест. За чутливості який можна порівняти з реакцією Пауля-Буннеля. Хибнопозитивними слайдові тести можуть бути приблизно в 2% досліджень (при лейкозі, злоякісної лімфоми, малярії, краснухи, вірусних гепатитах, карциномі підшлункової залози), а помилково негативні у дорослих - в 5-7% випадків.

Слід зазначити, що спектр випускаються фірмами діагностичних тест-систем, заснованих на визначенні титру антитіл, дуже широкий, тому необхідно орієнтуватися на діагностичний титр антитіл, вказаний в інструкції до тест-систем.

Якщо гетерофільних антитіла не виявлені, а клінічна картина захворювання відповідає інфекційного мононуклеозу, необхідно досліджувати сироватку крові на специфічні антитіла класів IgM та IgG. Для виявлення специфічних антитіл до вірусу Епстайна-Барр використовують методи непрямої імунофлюоресценції (дозволяють виявляти антитіла до EA і VCA антигенів), антікомплемент-імунофлюоресценції (виявляють антитіла до EA, VCA і EBNA антигенів) і ІФА.

Антитіла до EA антигену D компоненту (анти-EA-D) з'являються ще в прихований період первинної інфекції і швидко зникають з одужанням.

Антитіла до EA антигену R компоненту (анти-EA-R) можна виявити через 3-4 тижні після клінічних проявів захворювання. Вони зберігаються в сироватці крові близько року, часто виявляються при атипових або затяжних течіях інфекційного мононуклеозу. Зазвичай ці антитіла знаходять при лімфомі Беркітта.

Антитіла до VCA класу IgM (анти-VCA IgM) з'являються дуже рано, зазвичай до клінічних симптомів, їх виявляють на початку захворювання в 100% випадків. Високі титри бувають на 1-6-му тижні від початку інфекції, вони починають знижуватися з 3-го тижня і зазвичай зникають через 1-6 міс. Анти-VCA IgM майже завжди присутні в сироватці при активній інфекції, тому метод їх виявлення дуже чутливий і специфічний для гострого епізоду інфекційного мононуклеозу.

Антитіла до VCA класу IgG (анти-VCA IgG) можуть з'явитися рано (на 1-4-му тижні), їх кількість досягає піку до 2-го місяця захворювання. На початку захворювання їх виявляють у 100% випадків. Тільки у 20% пацієнтів виявляють 4-кратне збільшення титру при дослідженні парних сироваток. Титр знижується при одужанні, але виявляється протягом декількох років після перенесеної інфекції, тому марний для діагностики інфекційного мононуклеозу. Наявність анти-VCA IgG свідчить про стан після інфекції та імунітет.

Антитіла до EBNA (анти-EBNA) з'являються пізніше за всіх, рідко присутні в гострій фазі захворювання. Їх зміст зростає в період одужання (протягом 3-12 міс), вони можуть зберігатися в крові протягом багатьох років після хвороби. Відсутність анти-EBNA при наявності анти-VCA IgM і анти-EA IgM свідчить про поточну інфекції. Виявлення анти-EBNA після раніше негативної реакції свідчить про існуючу інфекції. При використанні методу ІФА можна одночасно визначити наявність анти-EBNA класів IgM та IgG. Якщо кількість анти-EBNA IgM більше анти-EBNA IgG, слід вести мову про гостру інфекцію, при зворотному співвідношенні - про раніше перенесеної.

На користь гострої первинної інфекції свідчить наявність одного або більше перерахованих нижче ознак:

• анти-VCA IgG (виявляють рано, а пізніше зміст знижується);
• високий титр (більше 1: 320) або 4-кратний підйом титру анти-VCA IgG в перебіг хвороби;
• тимчасовий підйом титру анти-EA-D (1:10 або більше);
• ранній анти-VCA IgG без анти-EBNA, а пізніше - поява анти-EBNA.

Гостра або первинна інфекція, викликана вірусом Епстайна-Барр, виключена, якщо титри анти-VCA IgG і анти-EBNA в сироватці крові не змінюються при дослідженні в динаміці (в гострий період і при одужанні).

Постійна присутність раннього антигену і анти-VCA IgG у високих титрах вказує на хронічну фазу інфекції.

Виявлення антитіл до вірусу Епстайна-Барр застосовують для діагностики інфекційного мононуклеозу і хронічних інфекцій, викликаних вірусом Епстайна-Барр.

Антитіла до вірусу Епстайна-Барр можна виявити при таких захворюваннях: вторинні імунодефіцитні стани, в тому числі ВІЛ-інфекція, карцинома носоглотки, лімфома Беркітта, ЦМВ-інфекція, сифіліс, хвороба Лайма, бруцельоз і ін.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]