Інвазивний кандидоз: кандідемія і гострий дисемінований кандидоз

Candida spp - найпоширеніші збудники інвазивних мікозів в ВРІТ. Інвазивний кандидоз, як правило, виникає у хворих з факторами ризику, характерні важкі клінічні прояви і висока (10-49%) атрибутивна летальність.

Найпоширеніші варіанти інвазивного кандидозу - кандідемія, гострий дисемінований кандидоз (ОДК) і кандидозний перитоніт, інші варіанти перебігу зустрічають рідше, зазвичай у пацієнтів зі специфічними факторами ризику.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Фактори ризику інвазивного кандидозу

У дорослих:

• тривале перебування в ВРІТ,
• поширена (> 2 локусів) поверхнева колонізація Candida spp,
• застосування антибіотиків широкого спектру дії, стероїдів або імуносупресорів,
• тривале використання ЦВК,
• тяжкість стану хворого,
• перфорація або хірургічне лікування шлунково-кишкового тракту,
• інфікований панкреонекроз,
• повне парентеральне харчування,
• ШВЛ,
• повторні гемотрансфузії,
• цукровий діабет і виражена нейтропенія.

Поверхневу колонізацію Candida spp виявляють у 40-80% хворих у ВРІТ.

У новонароджених:

• гестаційний вік менше 29 тижнів,
• маса тіла при народженні менше 1500 г,
• низький показник за шкалою Апгар,
• використання антибіотиків з груп карбапенемів і глікопептидів,
• поширений кандидоз шкіри і слизових оболонок,
• колонізація Candida spp слизових оболонок шлунково-кишкового тракту.

До 10% випадків кандидемії і ОДК пов'язано зі спалахами внутрішньолікарняної інфекції, це може зажадати додаткових заходів (виявлення джерела інфікування, обстеження рук медичного персоналу та ін.). Основні джерела збудника - катетери в центральних судинах, шлунково-кишкового тракту і сечовивідні шляхи хворого. Практично у всіх хворих за 5-6 днів до інвазивного кандидозу розвивається поверхнева колонізація Candida spp, частіше багатофокусного.

Кандідемія і гострий дисемінований кандидоз

Кандідемія і гострий дисемінований кандидоз (т. Е. Кандідемія в поєднанні з осередком / вогнищами дисемінації або множинні осередки дисемінації) складають 75-90% всіх випадків інвазивного кандидозу. Кандідемія і ОДК найчастіше розвиваються у хворих у ВРІТ, гематологічних та онкологічних відділеннях, у недоношених новонароджених, у хворих з поширеними опіками. Частота кандидемії і ОДК в ОРИТ варіює від 2 до 200 на 1000 госпіталізованих хворих, в залежності від наявності у них факторів ризику. При виникненні кандидемії і ОДК ймовірність летального результату під час госпіталізації зростає в два рази, тривалість лікування - на 3-30 днів, вартість лікування - в 2-5 разів.

Більшість (93-97%) збудників кандидемії і ОДК складають С. Albicans (15-60%), С. Parapsilosis (5-40%), С. Glabrata (5-25%), С. Tropicalis (5-15% ) і С. Krusei (3-7%) Приблизно 3-7% збудників складають С. Lusitaniae, С. Guillermondii, С. Rugosa, С. Kefyr тощо. Спектр збудників кандидемії і ОДК в різних лікувальних установах широко варіює і залежить від контингенту хворих, застосовуваних методів лікування і профілактики, ефективності методів контролю внутрішньолікарняних інфекцій та ін. Застосування азольного антімікотіков для профілактики і емпіричної терапії призводить до зменшення частки С. Albicans серед возб дителей інвазивного кандидозу. У новонароджених з низькою масою тіла при народженні спектр збудників кандидемії і ОДК суттєво відрізняється від такого у дорослих. Найчастіше виявляють С. Albicans (40-75%), С. Parapsilosis (7-45%) і С. Tropicalis (5-15%), рідше - С. Glabrata, С. Krusei, С. Kefyr і С. Guillermondii .

У збудників інвазивного кандидозу, в порівнянні зі збудниками поверхневого кандидозу, істотно частіше виявляють резистентність до антимікотиками. В значній мірі це пов'язано з великою кількістю НЕ-albicans Candida серед збудників інвазивного кандидозу, оскільки З albicans значно рідше бувають стійкими до протигрибкових препаратів, ніж інші (НЕ-albicans) Candida spp. Крім того, можливий розвиток вторинної резистентності в результаті профілактичного або емпіричного застосування протигрибкових препаратів.

[8], [9],

Симптоми інвазивного кандидозу

Клінічні ознаки кандидемії неспецифічні і не відрізняються від симптомів бактеріального сепсису. Підвищення температури тіла> 38 ° С, рефрактерних до застосування антибіотиків широкого спектру дії, виявляють у 90-96% хворих, ОДН - у 15-21%, інфекційно-токсичний шок - у 15-20%, ознаки ураження різних органів - у 30 -40%. Саме тому для своєчасного виявлення кандидемії всім хворим з факторами ризику та передбачуваними клінічними ознаками показано обстеження для виявлення вогнищ дисемінації, повторні посіви крові і матеріалу з виявлених вогнищ.

ОДК виникає в результаті гематогенного поширення Candida spp. В організмі. При ОДК можливе ураження практично всіх органів і тканин організму, але найчастіше в патологічний процес залучені легені, нирки, органи зору, головний мозок, серце, кістки, шкіра і підшкірна жирова клітковина.

Ураження нирок виникає у 5-20% хворих з кандидемію і зазвичай супроводжується розвитком мікроабсцесів. У хворих з'являється лихоманка, озноб, біль у попереку або животі, зміни в аналізі сечі ОПН розвивається у 5-15% хворих з кандидемію.

Ураження центральної нервової системи розвивається у 5-15% хворих з ОДК. У дорослих частіше виникають абсцеси головного мозку, у новонароджених - менінгіт Клінічні прояви неспецифічні (головний біль, світлобоязнь, нудота, блювота і вогнищеві неврологічні симптоми).

Кандидозний ендокардит розвивається у 5-13% хворих з ОДК, міокардит або перикардит виникають рідше. Додаткові фактори ризику - наявність протезів серцевих клапанів або судин, ін'єкційна наркоманія. Клінічні прояви (лихоманка, серцебиття, задишка і болі в області серця) і ЕхоКГ-ознаки неспецифічні і не відрізняються від симптомів бактеріального ендокардиту.

Ураження шкіри і підшкірної жирової клітковини спостерігають у 3-10% хворих з ОДК, характерна поява папульозний висипки діаметром 0,5-1,0 см або розвитком підшкірних абсцесів.

Ураження органів зору (кандидозний ендофтальміт) розвивається у 2-10% хворих з ОДК. Характерна виражена біль, порушення і втрата зору Кандидозний ретиніт може бути пізнім ускладненням і розвинутися після системних проявів кандидемії. Тому всім хворим з кандидемію показана офтальмоскопія з розширенням зіниці під час первинного обстеження хворого і при оцінці ефективності лікування.

У новонароджених з низькою масою тіла при народженні частота кандидемії і ОДК становить від 2 до 6%, але у хворих з факторами ризику зростає до 12-32%. У доношених новонароджених з нормальною масою тіла інвазивний кандидоз виникає дуже рідко. Залежно від часу інфікування виділяють вроджений і набутий кандидоз Природжений кандидоз діагностують з перших годин від народження до 6 діб.

Природжений кандидоз - результат трансплацентарного або вертикального (висхідного) інфікування плода. Клінічно вроджений і набутий кандидоз може проявитися ураженням шкіри і слизових оболонок, кандидемію, ОДК і інвазивних кандидозом різних органів. Кандидоз шкіри і слизових оболонок зазвичай діагностують на другому тижні життя (діапазон від 6 до 14 дня) з частотою від 6 до 8%. Кандидоз шкіри при огляді виглядає як еритематозна дифузне висипання, схожа на поверхневий опік. Ураження слизових оболонок - гострий псевдомембранозний кандидоз порожнини рота. Кандидемію і ОДК зазвичай виявляють у період від 15 до 33 перших днів життя. Основні клінічні прояви кандидемії і ОДК неспецифічні, не відрізняються від бактеріального сепсису. Характерна висока частота кандидозного менінгіту (10-40%), рідше вражені нирки, ендокард і органи зору.

Кандидозний перитоніт

Кандидозний перитоніт становить 10-15% всіх випадків інвазивного кандидозу. Зазвичай розвивається у хворих у ВРІТ або як ускладнення ПД.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Фактори ризику

Перфорація ШКТ, інфікований панкреонекроз, абдомінальна хірургія, ПД Частота резистентності збудників кандидозного перитоніту до флуконазолу становить 15-20%, в деяких стаціонарах перевищує 30%.

Симптоми

Клінічні симптоми кандидозного перитоніту не мають специфічних ознак, крім відсутності ефекту від антибактеріальної терапії. У 90-100% хворих відзначають резистентное до антибіотиків підвищення температури тіла та інші ознаки системної запальної реакції, а також наявність гнійних виділень з черевної порожнини або помутніння діалізата. Частота розвитку шоку при кандидозної перитоніті перевищує 15%. Крім того, характерна висока частота кандидемії і ОДК з ураженням різних органів і систем.

Діагностика

Діагностика заснована на виявленні Candida spp в перитонеальній рідині. В ході обстеження необхідно виключити ураження інших органів і систем Критерії діагностики клінічні, ендоскопічні або лабораторні ознаки перитоніту в поєднанні з виявленням Candida spp при мікроскопії і / або посіві перитонеальній рідині.

[17], [18]

Лікування кандидозного перитоніту

Вибір препарату залежить від виду збудника і стану хворого. Необхідно враховувати високу частоту резистентності збудників кандидозного перитоніту до флуконазолу. Тому зазвичай спочатку призначають препарати з низькою частотою резистентності (каспофунгін, амфотерицин В), а флуконазол застосовують після визначення виду збудника і стабілізації стану хворого. Застосування антімікотіков продовжують протягом 2 тижнів після зникнення клінічних та лабораторних ознак перитоніту. Інтраперітонеальное введення амфотерицину В протипоказано у зв'язку з високою ймовірністю розвитку хімічного перитоніту. Обов'язкова умова успішного лікування - хірургічне втручання, дренування черевної порожнини, видалення катетера для ПД.

[19], [20], [21]

Кандидоз ЦНС

Кандидоз ЦНС може бути проявом ОДК або ускладненням у недоношених і маловагих дітей з факторами ризику розвитку інвазивного кандидозу, у нейрохірургічних хворих з вентрикуло-перитонеальними шунтами, ін'єкційних наркоманів та ін.

[22],

Симптоми кандидозу ЦНС

Перебіг зазвичай затяжне, спочатку переважають ознаки гіпертензіонно- гідроцефальний синдрому, осередкову симптоматику виявляють пізніше.

Діагностика

Діагностика заснована на виявленні Candida spp в спинномозковій рідині, аспіраті з абсцесу головного мозку. Обов'язково проводять визначення виду збудника і його чутливості до антимікотиками. При загальноклінічне дослідженні СМР виявляють помірний плеоцитоз змішаного характеру, білково-клітинну дисоціацію. В ході обстеження необхідно виключити ураження речовини головного мозку, інших органів і систем (МРТ, КТ та ін.).

Критерії діагностики виявлення Candida spp при мікроскопії і / або посіві СМЖ, матеріалі з абсцесу головного мозку.

Лікування

При виборі антимикотика слід враховувати вид збудника і його чутливість, стан пацієнта, фармакокінетику і фармакодинаміку препарату Флуконазол і вориконазол добре проходять через гематоенцефалічний бар'єр. Рівень флуконазолу в спинномозковій рідині у пацієнтів з грибковим менінгітом становить 52-85% концентрації в плазмі крові, вориконазолу - близько 50%. Крім того, вориконазол створює високі концентрації в речовині головного мозку Итраконазол погано проходить через гематоенцефалічний бар'єр і створює дуже низькі концентрації в спинномозковій рідині. Амфотерицин В погано проходить через гематоенцефалічний бар'єр, його ефективність при лікуванні грибкових менінгітів пояснюють високою концентрацією в менінгеальних оболонках і фунгіцидною дією. Ліпосомальний амфотерицин В створює низьку концентрацію в спинномозковій рідині і високу концентрацію в речовині головного мозку. Концентрація каспофунгіну в спинномозковій рідині і речовині головного мозку низька.

Препарати вибору вориконазол внутрішньовенно 6 мг / кг в 2 введення в 1-й день, потім 4 мг / кг в 2 прийоми, амфотерицин В 0,7-1,0 мг / (кгхсут). Флуконазол 6,0 12 мг / (кгхсут) призначають після стабілізації стану пацієнта і при виявленні чутливого збудника, ліпосомальний амфотерицин В 3,0-5,0 мг / (кгхсут) - при неефективності або токсичності стандартного амфотерицина В. Тривалість застосування антімікотіков - не менше 4 тижнів після зникнення всіх ознак інфекції. Обов'язкова умова успішного лікування - видалення катетерів, шунтів і подібного інструментарію, корекція ВЧД.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Кандидозний ендокардит, перикардит і флебіт

Кандидозний ендокардит, перикардит і флебіт зазвичай - прояв ОДК Ізольований кандидозний ендокардит, перикардит і флебіт розвиваються рідко, переважно у хворих після кардіальної хірургії, у ін'єкційних наркоманів.

Симптоми

Клінічні прояви при мікотіческом ендокардиті схожі з ендокардитом бактеріальної етіології аускультативна картина ураження клапанів, наростаюча серцева недостатність, резистентна до антибіотиків лихоманка. В ураження залучений аортальний і мітральний клапани. При ЕхоКГ виявляють ознаки бородавчастого ендокардиту. Перикардит і флебіт виникають рідко, не мають клінічних особливостей крім відсутності ефекту від проведеної антибактеріальної терапії.

Діагностика

Діагностика заснована на виявленні Candida spp в матеріалі з уражених клапанів серця, ендокарда та ін. Серологічні методи діагностики не розроблені. Крім того, діагноз встановлюють при виявленні характерних ознак ураження серцево-судинної системи у хворих з кандидемію і ОДК. В ході обстеження необхідно виключити ураження інших органів і систем Критерії діагностики клінічні та інструментальні (ЕхоКГ та ін.) Ознаки ендокардиту, перикардиту або флебіту в поєднанні з виявленням Candida spp при посіві крові, перикардіальної рідини або під час гістологічного дослідження і посіві биоптата.

Лікування

Основу лікування становить хірургічне видалення інфікованих клапанів серця, резекція уражених ділянок периферичних вен і перикарда в поєднанні з тривалим застосуванням антімікотіков. Оптимальний варіант протигрибкової терапії не визначено. Зазвичай призначають каспофунгін, амфотерицин В або флуконазол, в залежності від виду збудника і стану хворого. Тривалість застосування антімікотіков зазвичай становить від 2 до 12 міс, не менше 6 тижнів після хірургічного лікування. При неможливості видалення уражених клапанів необхідна довічна профілактика рецидиву флуконазолом по 3 мг / (кгхсут). Після завершення лікування показано спостереження хворих не менше 1 року.

[30]

Кандидозний ендофтальміт

Кандидозний ендофтальміт - обумовлене Candida spp запалення внутрішніх оболонок ока з формуванням абсцесу в склоподібному тілі. Кандидозний ендофтальміт розвивається як ускладнення у 2-10% хворих з ОДК. Ізольований кандидозний ендофтальміт виникає рідко, наприклад при тривалому внутрішньовенному застосуванні медикаментів або у ін'єкційних наркоманів.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Клінічна картина

Основні скарги зниження гостроти зору, біль в оці, помірний набряк повік і кон'юнктиви. При огляді виявляють набряк рогівки, гипопион або фібринозний ексудат в передній камері ока, біло-жовті осередки з нечіткими краями на сітківці, осередкове або дифузне помутніння склоподібного тіла. Прогресування може привести до панофтальмита, втрати очі, ураження ЦНС.

Діагностика

Діагноз зазвичай встановлюють при виявленні характерних змін при офтальмоскопії у хворих з кандидемію і ОДК. Рідше виявляють ізольоване ураження органів зору. У подібних випадках показано обстеження для виявлення вогнищ дисемінації в інших органах. Критерії діагностики клінічні і Офтальмоскопически ознаки ендофтальміту в поєднанні з виділенням Candida spp з склоподібного тіла, крові або інших вогнищ дисемінації.

Лікування

Основу лікування становить тривале застосування антімікотіков, при ураженні склоподібного тіла ефективно хірургічне лікування. Вибір препарату залежить від виду збудника і стану хворого. Тривалість застосування антімікотіков зазвичай становить від 6 до 12 тижнів Ефективність введення протигрибкових препаратів в склоподібне тіло не визначена.

[42], [43]

Діагностувати інвазивний кандидоз

Діагностика заснована на виявленні Candida spp. В крові та інших, стерильних в нормі, субстратах. Стандартизовані серологічні методи діагностики не розроблені. У хворих з факторами ризику та передбачуваними клінічними ознаками кандидемії і ОДК діагностичні заходи слід проводити негайно. Необхідно визначити вид збудника, оскільки від цього залежить вибір протигрибкового препарату. Дуже важливо оцінити поширеність патологічного процесу і виявити осередки дисемінації, оскільки це впливає на характер лікування.

Методи діагностики:

• повторні посіви крові на спеціалізовані середовища (Сабуро, сусло-агар) - 2 рази на день не менше 3 днів,
• цосев дистального фрагмента внутрішньосудинного катетера,
• мікроскопія і посів биосубстратов (матеріал із зіву, сеча, кал, промивна рідина бронхів, виділення з дренажів і ран) для визначення ступеня поверхневої колонізації,
• КТ або рентгенографія легенів,
• КТ або УЗД черевної порожнини,
• офтальмоскопія з розширенням зіниці,
• біопсія осередків ураження,
• мікроскопія, посів, гістологічне дослідження біопсійного матеріалу,
• обов'язкове визначення виду збудника, виявленого при посіві будь-якого стерильного в нормі біосубстратах.

Критерії діагностики:

• кандідемія - одноразове виділення Candida spp при посіві крові, отриманої у хворого з температурою тіла> 38 ° С, або іншими ознаками генералізованої запальної реакції,
• гострий дисемінований кандидоз - кандідемія в поєднанні з виявленням Candida spp під час гістологічного дослідження і / або посіві матеріалу з глибоких тканин (включаючи підшкірну клітковину) або виявлення Candida spp під час гістологічного дослідження і / або посіві матеріалу з глибоких тканин двох і більше локалізацій.

[44], [45], [46]

Лікування Інвазивний кандидоз

При виявленні ознак інвазивного кандидозу протигрибкову терапію починають невідкладно, пізніше призначення антімікотіков тільки після повторного виділення Candida spp з крові та інших субстратів збільшує летальність. Препарати для лікування інвазивного кандидозу - каспофунгін, флуконазол, вориконазол і амфотерицин. В Ефективність даних препаратів при кандидемії і ОДК становить від 66 до 81%. Кетоконазол і ітраконазол не використовують у зв'язку з варіабельною біодоступністю при прийомі всередину. Всім пацієнтам з інвазивним кандидозом показано раннє видалення (заміна) всіх внутрішньосудинних катетерів і інших можливих джерел збудника (сечових катетерів, шунтів, протезів та ін.).

Важливий компонент лікування - усунення або зменшення вираженості факторів ризику (скасування або зниження дози глюкокортикоїдів, оптимізація застосування антибактеріальних препаратів, компенсація цукрового діабету та ін.).

У зв'язку з недостатньою ефективністю діагностики і високої атрибутивної летальністю інвазивного кандидозу широко застосовують емпіричну протигрибкову терапію - призначення антімікотіков пацієнтам з високим ризиком інвазивного кандидозу до лабораторного підтвердження.

Вибір протигрибкового препарату залежить від клінічного стану та віку хворого, а також від виду збудника і його чутливості до протигрибкових засобів.

Вибір протигрибкового препарату для лікування кандидемії, гострого дисемінованого кандидозу

Стан пацієнта нестабільно (шок, ПОН та ін.)	Каспофунгін внутрішньовенно 70 мг / сут в 1-й день, в наступні дні 50 мг / сут внутрішньовенно, амфотерицин В 0,6 мг / (кгхсут), вориконазол внутрішньовенно в 6 мг / кг в 2 введення в 1-й день, потім 4 мг / кг в 2 прийоми
Новонароджені з дуже низькою масою тіла	Амфотерицин В 0,6-1,0 мг / (кгхсут), флуконазол 5-12 мг / (кгхсут)
Вид збудника не визначений	Каспофунгін внутрішньовенно 70 мг / сут в 1-й день в наступні дні 50 мг / сут внутрішньовенно амфотерицин В 1 0 мг / (кгхсут)
Збудник С. Glabrata	Амфотерицин В 0,8-1,0 мг / (кгхсут), каспофунгін внутрішньовенно 70 мг / сут в 1-й день, в наступні дні 50 мг / сут внутрішньовенно флуконазол 12 мг / (кгхсут)
Збудник С. Krusei	Каспофунгін внутрішньовенно 70 мг / сут в 1-й день, в наступні дні 50 мг / сут внутрішньовенно, вориконазол внутрішньовенно 6 мг / кг в 2 введення в 1-й день потім 4 мг / кг в 2 прийоми
Збудник С. Lusitaniae С. Guillermondii	Флуконазол 6,0 мг / (кгхсут), каспофунгін внутрішньовенно 70 мг / сут в 1-й день в наступні дні 50 мг / сут внутрішньовенно, вориконазол внутрішньовенно 6 мг / кг в 2 введення в 1-й день, потім 4 мг / кг в 2 введення
Збудник С. Albicans, С. Tropicalis, С. Parapsilosis	Флуконазол 6,0 мг / (кгхсут), амфотерицин В 0,6 мг / кг / сут, каспофунгін внутрішньовенно 70 мг / сут в 1-й день, в наступні дні 50 мг / сут внутрішньовенно, вориконазол внутрішньовенно 6 мг / кг в 2 введення в 1-й день, потім 4 мг / кг в 2 прийоми

У клінічно нестабільних хворих, а також до ідентифікації збудника слід призначати протигрибковий препарат з низьким ризиком резистентності збудника (наприклад, каспофунгін або амфотерицин В). У таких хворих застосування флуконазолу не показано в зв'язку з його мікостатіческой активністю і високою ймовірністю стійкості збудника до флуконазолу. Застосовують флуконазол після стабілізації стану хворого і виявлення збудника, зазвичай чутливого до флуконазолу (С albicans, С tropicalis, С parapsilosis, С lusitaniae, С guillermondii).

У новонароджених більшість збудників чутливо до амфотерицину В і флуконазолу, а нефротоксичність амфотерицину В нижче, ніж у дорослих. Препарати вибору - амфотерицин В і флуконазол, при використанні останнього слід враховувати особливості фармакокінетики у недоношених новонароджених. Флуконазол не призначають хворим, які раніше отримували даний препарат профілактично. При неефективності або токсичності амфотерицину В або флуконазолу можливе застосування каспофунгіну.

Крім того, при призначенні антимикотиков слід враховувати локальну епідеміологічну ситуацію. Якщо в лікувальному закладі або відділенні висока частота виявлення НЕ-albicans Candida spp., Спочатку призначають препарат широкого спектру дії, наприклад каспофунгін або амфотерицин В, а після стабілізації стану хворого і визначення збудника - флуконазол. На вибір препарату впливає також раніше проведена Антифунгальная профілактика або емпірична терапія. Якщо пацієнт до виникнення інвазивного кандидозу отримував флуконазол або ітраконазол, то призначають препарати інших класів, т е каспофунгін або амфотерицин В.

Оцінку ефекту протигрибкової терапії при відсутності швидкого погіршення стану хворого проводять на 4-7-е добу. Неефективність лікування кандидемії і ОДК може бути обумовлена резистентністю до антимикотиком збудника, колонізацією внутрішньосудинного і сечового катетера, протезів судин або клапанів серця, що зберігається иммуносупрессией, наявністю вимагають хірургічного лікування вогнищ дисемінації (ендокардиту, флебіту, абсцесів тощо.). Саме тому при неефективності початкового лікування призначають антимикотик іншого класу, з огляду на вид і чутливість збудника, проводять повторне обстеження пацієнта для виявлення вогнищ дисемінації, видаляють можливі джерела інфекції і при необхідності проводять хірургічне лікування.

Протигрибкову терапію продовжують не менше 2 тижнів після зникнення всіх клінічних ознак інвазивного кандидозу і останнього виявлення.

Candida spp при посіві крові і биосубстратов з вогнищ ураження. Після завершення лікування показано спостереження не менше 2 міс для виключення виникнення пізніх вогнищ гематогенної дисемінації, в тому числі ретиніт, остеомієліту та ін.

Протизапальна профілактика інвазивного кандидозу

Застосування антімікотіков для первинної профілактики інвазивного кандидозу показано тільки пацієнтам з високим (не менше 10%) ризиком виникнення даного ускладнення. Частоту інвазивних мікозів знижує тільки профілактичне застосування системних антимикотиков в адекватних дозах (наприклад, флуконазолу), а призначення неабсорбіруемих пероральних полієнів (ністатину, натамицина, леворина) неефективно.

Профілактичне застосування малих доз флуконазолу, а також протигрибкова профілактика в групах хворих з низьким ризиком інвазивного кандидозу не приносять користі і шкідливі, оскільки призводять до небажаних явищ і лікарських взаємодій, сприяють селекції резистентних до протигрибкових препаратів збудників мікозів, збільшують вартість лікування.

Крім застосування антімікотіков, важлива умова зниження частоти інвазивного кандидозу - суворе дотримання правил асептики (в тому числі ретельне миття рук), оптимальний догляд за судинними і сечовими катетерами, адекватне застосування антибактеріальних препаратів.

Первинна профілактика поверхневого кандидозу не відображено. Ефективні методи первинної антифунгальной профілактики інвазивного аспергільозу та інших мікозів у хворих у ВРІТ не розроблені.

[47], [48], [49], [50], [51], [52]

Профілактика інвазивного кандидозу після хірургічних операцій

Протигрибкова профілактика в ОРИТ не повинна бути рутинної. Її слід проводити у відділеннях з високою частотою інвазивного кандидозу, незважаючи на дотримання правил асептики, ретельний догляд за катетерами і оптимізацію застосування антибактеріальних препаратів.

Протигрибкова профілактика доцільна тільки в групах хворих з частотою розвитку інвазивного кандидозу більше 10%, наприклад у пацієнтів з повторною перфорацією ШКТ. Крім того, для визначення хворих з ризиком інвазивного кандидозу більше 10% використовують представлені нижче комбінації чинників ризику. Важливий предиктор інвазивного кандидозу у хворих у ВРІТ - багатофокусного поверхнева колонізація Candida spp слизових оболонок і шкіри, яка розвивається за 5-6 днів до інвазивного кандидозу практично у всіх хворих.

Препарат вибору для протигрибкової профілактики в ВРІТ - флуконазол у дозі 400 мг на добу, що застосовується до стабілізації стану хворого і зникнення факторів ризику розвитку інвазивного кандидозу.

Використання малих доз флуконазолу, а також інших азолів (кетоконазолу ітраконазолу) або полієнів (ністатину та ін) неефективно і призводить до селекції резистентних до антімікотікам Candida spp. Показання до проведення профілактики:

• повторна перфорація ШКТ,
• інфікований панкреонекроз,
• наявність двох і більше факторів ризику інвазивного кандидозу (внутрішньовенний катетер, застосування антибіотиків широкого спектру дії, панкреатит, ГД, парентеральне харчування, застосування системних стероїдів протягом 3 днів до ВРІТ, застосування імуносупресорів протягом 7 днів до ВРІТ), в поєднанні з поширеною ( два і більше незв'язаних локусів) поверхневої колонізацією Candida spp.
• перебування в ВРІТ понад 3 днів, наявність трьох чинників ризику інвазивного кандидозу (внутрішньовенний катетер, проведення ШВЛ, застосування антибіотиків широкого спектру дії більше 3 днів), в поєднанні з одним з таких чинників ризику абдомінальна хірургія, парентеральне харчування, ГД, панкреатит, застосування системних стероїдів протягом 3 днів до ВРІТ, застосування імуносупресорів протягом 7 днів до ВРІТ.

Вибір протигрибкового препарату флуконазол по 400 мг / добу - до стійкої стабілізації стану хворого.

Профілактика інвазивного кандидозу у недоношених новонароджених з дуже низькою масою тіла при народженні

Противогрибковую профілактику проводять у відділеннях з високою частотою інвазивного кандидозу, незважаючи на дотримання правил асептики, ретельний догляд за катетерами і оптимізацію застосування антибактеріальних препаратів. Ефективність протигрибкової профілактики встановлена в контрольованих клінічних дослідженнях. У подібних хворих профілактичне застосування флуконазолу призводить до зниження атрибутивної летальності.

Частота введення флуконазолу залежить від віку дитини. Противогрибковую профілактику продовжують протягом усього періоду перебування дитини у відділенні реанімації або інтенсивної терапії.

Показання до проведення профілактики новонароджені з терміном гестації менше 32 тижнів з масою тіла менше 1500 г при народженні.

Вибір протигрибкового препарату флуконазол по 3 мг / кг 1-2-я тижні життя - кожні 72 год, 3-4-я тижні життя - кожні 48 год, з 5-го тижня життя - кожні 24 год.

Профілактика інвазивного кандидозу у реципієнтів трансплантатів печінки

Ефективність протигрибкової профілактики встановлена в контрольованих клінічних дослідженнях. Профілактику проводять при наявності у реципієнта трансплантата печінки факторів ризику. Тривалість застосування ліпосомального амфотерицину В - 5 днів, флуконазолу - 10 тижнів або до купірування факторів ризику.

Показання до проведення профілактики:

• наявність двох і більше зазначених факторів ризику у реципієнтів трансплантатів печінки,
• повторна трансплантація печінки,
• рівень креатиніну більше 2,0 мг,
• холедохоеюностоміі,
• застосування більш 40 одиниць компонентів крові під час операції,
• виявлення поверхневої колонізації Candida spp протягом двох днів до трьох днів після операції.

Вибір протигрибкового препарату:

• флуконазол 400 мг / сут,
• ліпосомальний амфотерицин В по 1 мг / (кгхсут).

Який прогноз має інвазивний кандидоз?

Було встановлено, що при виникненні кандидемії ймовірність летального результату хворих під час госпіталізації зростає в 1,8-2,5 рази. У дорослих загальна летальність протягом 30 діб після виявлення кандидемії і ОДК становить 30-70%, атрибутивна летальність - 10-49%. При цьому приблизно половина хворих помирає в перші 14 діб після виявлення кандидемії. Встановлено, що загальна і атрибутивна летальність достовірно знижується при видаленні (заміні) ЦВК, ранньої і тривалої протигрибкової терапії. Прогностично несприятливі фактори показник APACHE І більше 18, злоякісне новоутворення, застосування сечового і артеріального катетера, чоловіча стать, застосування глюкокортикоїдів. У недоношених новонароджених загальна летальність протягом 30 діб після виявлення кандидемії і ОДК становить 32-40%. Вид збудника теж має прогностичне значення. Наприклад, кандідемія і ОДК, обумовлені С. Krusei, С. Glabrata та С. Albicans, відрізняються високими показниками загальної і атрибутивної летальності в порівнянні з С. Parapsilosis.