Ішемічна хвороба серця: діагностика

Достовірний діагноз ІХС на основі розпитування, вивчення анамнезу та фізикального обстеження можливий тільки у хворих з класичною стенокардією напруги або при документированном інфаркті міокарда з зубцем Q в анамнезі (постінфарктний кардіосклероз). У всіх інших випадках, наприклад, при атиповому больовому синдромі, діагноз ІХС менш достовірний і носить гаданий характер. Необхідно підтвердження результатами додаткових інструментальних методів дослідження.

За характером больових відчуттів в грудній клітці можна оцінити ймовірність наявності ІХС.

1. «Класична» стенокардія напруги - ймовірність ІХС становить 80-95%.
   
2. Атиповий больовий синдром (маються не всі ознаки типової стенокардії напруги, наприклад, немає чіткого зв'язку з фізичним навантаженням) - ймовірність ІХС близько 50%.
3. Явно неангінальная біль (кардіалгія), немає жодної ознаки стенокардії напруги - ймовірність ІХС 15-20%.

Ці цифри прораховані для чоловіків. У жінок ймовірність ІХС набагато нижче. Так, наприклад, у чоловіків старше 30 років при наявності типової стенокардії напруги ймовірність ІХС приблизно 90%, а у жінок 40-50 років - всього 50-60% (не більше, ніж у чоловіків з атиповим больовим синдромом).

Типова стенокардія напруги у хворих без ІХС (без ураження коронарних артерій) може спостерігатися у хворих з аортальним стенозом, гіпертрофічною кардіоміопатією, артеріальною гіпертонією (при гіпертрофії лівого шлуночка), серцевою недостатністю. У цих випадках має місце «ішемія і стенокардія без ІХС».

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Інструментальні методи діагностики ІХС

Реєстрація ЕКГ в спокої.

Реєстрація ЕКГ під час нападу стенокардії.

Тривале моніторування ЕКГ.

Проби з навантаженням:

• фізичне навантаження,
• електростимуляція передсердь. Фармакологічні проби:
• з дипіридамолом (курантилом),
• з изопротеренолом (изадрином),
• з добутаміном
• з аденозином.

Радіонуклідні методи діагностики ІХС

Ехокардіографія.

Коронароангіографія.

Ознаки ішемії під час функціональних проб виявляють за допомогою ЕКГ, ехокардіографії і радіонуклідних методів.

Реєстрація ЕКГ під час нападу стенокардії

При наданні невідкладної допомоги основне значення має реєстрації ЕКГ під час нападу стенокардії. Якщо під час нападу зміни на ЕКГ відсутні, це не виключає наявності ішемії міокарда, однак імовірність ішемії в цих випадках невисока (навіть якщо причиною больових відчуттів є ішемія, прогноз у таких хворих сприятливіші, ніж у хворих зі змінами ЕКГ під час нападів). Поява будь-яких змін ЕКГ під час нападу або після нього підвищує ймовірність наявності ішемії міокарда. Найбільш специфічні зміни сегмента ST.

Депресія сегмента ST є відображенням субендокардіальному ішемії міокарда, підйом сегмента ST - ознака трансмуральної ішемії (найчастіше внаслідок спазму або тромбозу коронарної артерії). Нагадаємо, що ознаки ішемії можуть відзначатися у хворих, які не мають ІХС, наприклад, при гіпертрофії лівого шлуночка. При реєстрації стійкого підйому сегмента ST діагностують «гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST», а при тривалому нападі стенокардії з будь-якими змінами на ЕКГ (крім підйому ST) або навіть без змін ЕКГ діагностують «гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST».

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Формулювання діагнозу ішемічної хвороби серця

Після абревіатури ІХС необхідно вказати конкретні прояви ішемії міокарда: стенокардія, інфаркт міокарда, постінфарктний кардіосклероз, гострий коронарний синдром або безбольова ішемія міокарда. Після цього вказують ускладнення ІХС, приміром, порушення ритму серця або серцеву недостатність. Неприпустимо замість проявів ішемії міокарда використовувати термін «атеросклеротичний кардіосклероз», тому що клінічних критеріїв цього терміна не існує. Не можна також відразу після абревіатури ІХС вказувати порушення ритму серця, як єдиний прояв ІХС. У цьому випадку незрозуміло, на якій підставі дагностірована ІХС, якщо немає ознак ішемії міокарда.