Ішемічна хвороба серця: причини та фактори ризику

Причини та патофізіологія ішемічної хвороби серця

ІХС зазвичай розвивається внаслідок появи атероматозних бляшок в інтимі великих і середніх коронарних артерій, рідше – через спазм коронарних артерій. До рідкісних причин ішемічної хвороби серця належать тромбоемболія коронарних артерій, розшарування, аневризма (наприклад, при хворобі Кавасакі) та васкуліт (наприклад, при системному червоному вовчаку, сифілісі).

Атеросклероз коронарних артерій часто розподіляється нерівномірно, типовою локалізаціями є ділянки турбулентного кровотоку (наприклад, судинні гілки). Прогресуюче звуження просвіту артерії призводить до ішемії (проявляється як стенокардія). Ступінь стенозу, який може призвести до ішемії, залежить від потреби в кисні.

Іноді атероматозна бляшка розривається або тріскається. Причини незрозумілі, але, ймовірно, важливим є запальний процес, який розм'якшує бляшку. В результаті розриву з бляшки вивільняються тромбогенні речовини, активуючи тромбоцити та процес коагуляції, що призводить до гострого тромбозу та ішемії. Наслідки гострої ішемії, загальновідомої як гострий коронарний синдром (ГКС), залежать від місця розташування та тяжкості судинної обструкції та варіюються від нестабільної стенокардії до трансмурального інфаркту міокарда.

Спазм коронарних артерій – це тимчасове локальне підвищення судинного тонусу, що призводить до помітного звуження просвіту судини та зменшення кровотоку; це може призвести до симптоматичної ішемії міокарда («варіантна стенокардія»). Значне звуження може призвести до утворення тромбу, що спричиняє інфаркт міокарда. Спазм може виникати в артеріях з атеросклеротичними ураженнями або без них. В артеріях, не уражених атеросклерозом, ймовірно, спостерігається початкове підвищення судинного тонусу та гіперергічна реакція на вазоконстрикторну дію. Точний механізм варіантної стенокардії незрозумілий, але передбачається порушення синтезу оксиду азоту або дисбаланс між ендотелій-звужуючими та розширювальними факторами. В артеріях, змінених атеросклерозом, атероматозна бляшка може призвести до підвищеної скоротливості; запропоновані механізми включають результуючу втрату чутливості до природних вазодилататорів (наприклад, ацетилхоліну) та підвищене утворення вазоконстрикторів (наприклад, ангіотензину II, ендотеліальних клітин, лейкотрієнів, серотоніну, тромбоксану) в атеросклеротичній бляшці. Повторні спазми можуть пошкодити інтиму артерії, що призводить до утворення бляшки. Вживання речовин із вазоконстрикторними властивостями (наприклад, кокаїну, нікотину) може спричинити спазм коронарних артерій.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Фактори ризику ішемічної хвороби серця

Фактори ризику розвитку ішемічної хвороби серця такі ж, як і атеросклерозу: високий рівень холестерину ЛПНЩ та ліпопротеїну А, низький рівень холестерину ЛПВЩ у крові, цукровий діабет (особливо 2 типу), куріння, надмірна маса тіла та фізична неактивність. Куріння є найсильнішим фактором, що сприяє розвитку інфаркту міокарда у жінок (особливо до 45 років). Певну роль відіграє генетична схильність та деякі захворювання (такі як гіпертензія, гіпотиреоз). Важливим фактором ризику є високий рівень апопротеїну В, який може свідчити про ризик розвитку атеросклерозу у випадках, коли кількість загального холестерину або ЛПНЩ є нормальною.

Високий рівень С-реактивного білка в крові є ознакою нестабільності бляшки та запалення і з більшою ймовірністю прогнозує ішемію, ніж підвищений рівень ЛПНЩ. Високий рівень тригліцеридів та інсуліну в крові (що відображає інсулінорезистентність) також може бути факторами ризику, але це менш добре вивчено. Ризик ішемічної хвороби серця підвищений у курців, людей з високим вмістом жирів та калорій, низьким вмістом клітковини (міститься у фруктах та овочах) та вітамінів С і Е, відносно низьким рівнем альфа-3(n-3) поліненасичених жирних кислот (ПНЖК), принаймні у деяких людей, та тих, хто має низьку стійкість до стресу.

Анатомія

Права та ліва коронарні артерії беруть початок від правого та лівого коронарних синусів біля кореня аорти, трохи вище отвору аортального клапана. Коронарні артерії поділяються на великі та середні артерії, що лежать на поверхні серця (епікардіальні коронарні артерії), а потім віддають менші артеріоли в міокард. Ліва коронарна артерія починається як ліва головна артерія і швидко поділяється на ліву передню низхідну та огинаючу артерії. Ліва передня низхідна артерія зазвичай розташована в передній міжшлуночковій борозні та (у деяких людей) продовжується до верхівки серця. Ця артерія кровопостачає передню частину перегородки, включаючи проксимальну провідну систему та передню стінку лівого шлуночка (ЛШ). Огинаюча артерія, яка зазвичай менша за ліву передню низхідну артерію, кровопостачає латеральну стінку лівого шлуночка. У більшості людей переважає правосторонній кровотік: права коронарна артерія проходить вздовж атріовентрикулярної борозни з правого боку серця; вона постачає кров до синусового вузла (у 55% випадків), правого шлуночка та (зазвичай) до передсердно-шлуночкового вузла та нижньої стінки міокарда. Приблизно у 10-15% людей переважає лівосторонній кровотік: у них огинаюча артерія дещо більша та, продовжуючись уздовж задньої передсердно-шлуночкової борозни, постачає кров до задньої стінки та АВ-вузла.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]