Кардіостимуляція

Кардіостимуляція - використання імпульсного електричного струму для нав'язування серцю певного ритму серцевих скорочень. Такий зовнішній водій серцевого ритму потрібен, коли внутрішні водії ритму (клітини серця з особливими властивостями генерувати електричні імпульси, які викликають скорочення серця) і провідна система не можуть забезпечити нормальну роботу серця.

[1]

Показання до проведення кардіостимуляції

Проведення тимчасової кардіостимуляції показано при атріовентрікуляних блокадах високих ступенів з числом скорочень шлуночків серця менше 40-45 в хвилину, що супроводжуються вираженими гемодинамічними порушеннями, супутніми порушеннями ритму (пароксизмами шлуночкової тахікардії), нападами Адамса-Стокса-Морганьї, прогресуючої недостатністю кровообігу і т.п.

Не слід проводити дефібриляцію при встановленій асистолії (раніше було описано шкідливу дію дефібріллірующего розряду на міокард). У цьому випадку на тлі масажу і штучної вентиляції серця слід вдатися до зовнішньої, ендокардіальний або внутрішньостравохідної електричної стимуляції серця. Іноді це єдиний спосіб порятунку життя пацієнта у випадках, коли медикаментозна терапія абсолютно неефективна.

Кардіостимуляція рідко ефективна при повній асистолії з відсутністю зубців Р на електрокардіограмі (тому не рекомендується в якості рутинного методу).

Необхідно пам'ятати, що кардиостимуляция буде ефективною тільки в тому випадку, якщо міокард ще здатний відповідати на стимулюючі імпульси.

Вироблення в серці електричних імпульсів

Серце людини має функції автоматизму, збудливості, провідності і скоротливості. Під автоматизмом розуміють здатність провідної системи серця самостійно генерувати імпульси, які спонукають міокарда скорочуватися.

Центр автоматизму першого порядку - синусовий вузол, розташований у правому передсерді в місці злиття порожнистих вен. Ритм, що виходить із цього вузла, називається синусовим ритмом. Саме цей ритм - норма для всіх здорових людей.

При наявності патологічних змін міокарда джерелом ритму може стати атріовентрикулярний вузол - центр автоматизму другого порядку (виробляє 40-60 імпульсів в хвилину). При нездатності атріовентрикулярного вузла генерувати імпульси, здатні викликати скорочення міокарда (або порушення проведення імпульсів від нього), в роботу включаються центр автоматизму третього порядку - провідна система шлуночків, здатна виробляти 20-50 імульсов в хвилину.

Проведення імпульсів по міокарду

З синусового вузла імпульс поширюється по міокарду передсердь, потім проходить через атріовентрикулярний вузол, пучок Гіса і провідну систему шлуночків. Внутрішньошлуночкову провідну систему поділяють на праву ніжку пучка Гіса, основний стовбур лівої ніжки пучка Гіса і дві його гілки (передню і задню) і волокна Пуркіньє, які передають імпульс м'язових волокон шлуночків. Найбільш вразливими ділянками провідної системи вважаються атріовентрикулярний вузол, права ніжка пучка Гіса і ліва передня гілка. Порушення нормальної провідності синусового імпульсу по провідній системі серця може спостерігатися на всьому шляху його проходження.

Залежно від рівня, на якому відбулося порушення провідності імпульсу, розрізняють:

• порушення внутрипредсердной провідності (блокада синусового імпульсу в передсердях);
• порушення атріовентрикулярної провідності (атріовентрикулярна блокада);
• порушення внутрішньошлуночкової провідності (внутрішньошлуночкові блокади).

[2], [3], [4]

Атріовентрикулярна блокади

Атріовентрикулярна блокади характеризуютьсязатримкою або припиненням проведення імпульсів з передсердь через атріовентрикулярний вузол. Пучок Гіса і його ніжки до шлуночків. Атріовентрикулярна блокади бувають неповні (I і II ступеня) і повні (III ступеня або повна поперечна блокада). Атріовентрикулярна блокада нерідко розвивається при міокардитах, ішемічної хвороби серця, передозуванні серцевих глікозидів і т.п.

Часткова атріовентрикулярнаблокада I ступеня характеризується тільки подовженням інтервалу PQ понад 0,20 с і не має клінічних проявів.

Неповна атріовентрикулярна блокада II ступеня характеризується більш вираженими порушеннями серцевої провідності, внаслідок чого випадають один або кілька скорочень шлуночків.

Виділяють три типи атріовентрикулярної блокади II ступеня. При I типі (Мобитц I) на електрокардіограмі відзначається поступове подовження інтервалу PQ з періодичними випаданнями шлуночкових комплексів (періоди Венкебаха-Самойлова).

При другому типі (Мобитц II) відзначається періодичне випадання шлуночкових комплексів без наростання довжини інтервалу PQ.

У момент переходу неповної блокади в повну може наступити фібриляція шлуночків і раптова смерть.

При блокаді III ступеня один з передсердних комплексів не досягає шлуночків, в результаті чого шлуночки і передсердя скорочуються незалежно один від одного. Частота скорочень шлуночків може бути нижче 40-50 ударів в хвилину. Повна поперечна блокада іноді протікає безсимптомно, але частіше турбують серцебиття, запаморочення, непритомність, можуть бути судоми (синдром Адамса-Стокса-Морганьї).

На особливу увагу заслуговують атріовентрикулярна блокади високого ступеня у хворих на інфаркт міокарда. Повний атріовентрикулярний блок (атріовентрикулярна блокада III ступеня) зустрічається у 5-7% пацієнтів.

Прогностично більш сприятливо його розвиток у хворих з інфарктом задненижней стінки лівого шлуночка. Водій ритму при цьому найчастіше розташовується в атріовентрикулярному вузлі. На електрокардіограмі комплекс QRS не розширений, частота серцевих скорочень перевищує 40 в 1 хвилину. Блокада проходить самостійно протягом декількох днів.

При повній поперечній блокаді у хворих з переднім інфарктом прогноз значно гірше. Це пов'язано з тим, що при цьому є великий некроз переднеперегородочной області лівого шлуночка з важкої лівошлуночковою недостатністю або кардіогенний шок. Водій ритму частіше розташовується нижче атріовентрикулярного вузла. Комплекс QRS деформований і розширені, частота серцевих скорочень становить менше 40 в 1 хвилину.

[5], [6], [7], [8]

Яка буває кардиостимуляция?

Методи електрокардіостимуляції поділяють:

• за характером застосування:
  • лікувальна кардиостимуляция;
  • діагностична кардиостимуляция;
• по локалізації:
  • зовнішня кардиостимуляция (черезшкірна);
  • чреспищеводная (електрод знаходиться в стравоході);
  • миокардиальная кардиостимуляция (електрод знаходиться в стінці серця);
  • ендокардіальна (електрод знаходиться всередині серця);
• по тривалості проведення:
  • тимчасова кардиостимуляция;
  • постійна кардиостимуляция.

Порядок проведення електростимуляції

Найчастіше в зв'язку з тяжкістю стану і загрозою повного припинення кровообігу кардиостимуляцию зазвичай виконують в два етапи. Спочатку як тимчасовий захід починають зовнішню електростимуляцію, на яку потрібно зовсім небагато часу. Пізніше, після стабілізації гемодинамічних показників, пунктирують центральна вена і через неї в область верхівки правого шлуночка встановлюється ендокардіальної електрод.

Зовнішня кардиостимуляция

Тимчасова зовнішня кардиостимуляция - відносно простий метод, що дозволяє врятувати життя пацієнта в невідкладної ситуації. Для її проведення використовуються ті ж поліфункціональні реанімаційні комплекси, що і для дефібриляції, що мають в своєму складі модулі штучного водія ритму (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller і ін.).

Зовнішня кардиостимуляция викликає хворобливі скорочення скелетної мускулатури, що викликає у пацієнта дискомфортні або больові відчуття.

Сучасні універсальні адгезивні дефібрілляціонного електроди дозволяють зменшити ці негативні прояви, тому що забезпечують хороший контакт з шкірою і, при використанні 40 мс прямокутного імпульсу, знижують хворобливі скорочення м'язів, викликані високою щільністю струму.

Підготовка. Необхідно за допомогою бритви або ножиць видалити волосся з місць накладення електродів. Видалити надлишки вологи з шкіри пацієнта. Прикріпити електроди для електрокардіографічного контролю (якщо ця функція не передбачена автоматично пристроєм кардіостимулятора).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Положення електродів

Оптимальним вважається передньо-заднє накладення електродів, при якому спинний електрод (+) накладається на область лівої лопатки, а прекордіальних електрод (-) - біля нижнього краю грудини зліва. Таке розташування електродів частіше використовується при виникненні «періарестной аритмії».

Якщо кардиостимуляция проводиться під час реанімаційних заходів, то більш показано стандартне положення електродів: один із електродів мають на передній поверхні грудної клітки нижче ключиці у правого краю грудини, а інший на рівні V міжреберних проміжків по передній пахвовій лінії (місця прикріплення електродів для ЕКГ у відведенні V5-V6). Це робиться, щоб не переривати реанімаційні заходи і щоб електроди не заважали їх проведення.

Режими кардиостимуляции

Як правило, при кардіостимуляції використовуються режими demand (на вимогу) та fixed rate (стимуляція з фіксованою частотою).

У «фіксованому» режимі модуль подає стимулюючі імпульси з установками струму і частоти, виставлені проводять кардиостимуляцию. Обрана частота серцевих скорочень залишається постійною і на неї не впливає власна активність серця пацієнта. Використання даного режиму краще при зупинці серцевої діяльності.

У режимі «на вимогу» стимулятор не подає імпульси, поки власна частота серцевих скорочень перевищує задану частоту водія ритму.

Якщо частота власних скорочень знижується нижче частоти стимуляції, то кардіостимулятор починає посилати стимулюючі імпульси.

Для досягнення адекватної стимуляції міокарда використовують перемикачі частоти стимуляції і налаштування сили струму стимуляції (зазвичай заводські настройки складають 70 стим / хв і 0 тА відповідно). Про досягнення «електричного захоплення» свідчить супровід кожного електричного стимулу подальшим більш широким QRS- комплексом, який свідчить про скорочення шлуночків. Про наявність «механічного захоплення» свідчить поява пальпируемого пульсу на тлі електричного захоплення. Після того як наявність електричного і механічного захоплень встановлено, рекомендується збільшити силу струму на 10% більше струму захоплення (безпечна межа).

Ендокардіальна кардиостимуляция

Тимчасову ендокардіальний кардиостимуляцию можна проводити шляхом проведення ендокардіального електрода через катетер для катетеризації центральних вен. Найбільш технічно простий і зручний спосіб пункційного введення зонда через підключичні вени, особливо зліва.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Методика установки електрода

Електрод по венах проводиться в праві відділи серця, де стикається з ендокардит передсердя або шлуночка. Найбільш часто використовується доступ через підключичну вену. Катетерізіруют підключичної вена і встановлюється катетер з внутрішнім діаметром 3 мм і довжиною 40 см. Попадання катетера в порожнину правого шлуночка визначається по різкому підвищенню венозного тиску і появи пульсації. Через просвіт катетера вводиться тимчасовий ендокардіальної електрод, катетер видаляється. Стимуляція здійснюється через електрод від зовнішнього стимулятора.

Контроль правильності положення

Правильність положення електрода підтверджується шляхом рентгенологічного контролю або змін електрокардіографічної картини при пробної стимуляції (про стимуляцію міокарда правого шлуночка свідчить електрокардіографічна картина блокади лівої ніжки пучка Гіса).

Режими кардиостимуляции

Величина імпульсів підбирається індивідуально. Спочатку підбирається мінімальна сила імпульсу, що викликає скорочення серця (тобто індивідуальний поріг чутливості). Як правило, величина робочих імпульсів встановлюється вище порогової на 150-200%. Оптимальним вважається розташування дистальної частини електрода в трабекулярних м'язах верхівки правого шлуночка. Порогова сила імпульсів зазвичай становить від 0,8 до 1 мА, а робоча не перевищує 1,5-2 мА. Неправильне розташування електродів призводить до збільшення порогової сили струму. Даний спосіб досить простий і може бути застосований (при наявності відповідного обладнання) на догоспітальному етапі.

[21], [22], [23]

Тривалість проведення

Тривалість електростимуляції залежить від характеру і тривалості порушень ритму. Після відновлення серцевого ритму електрод повинен залишатися на місці протягом 2-3 днів (на випадок рецидиву). Якщо після припинення електростимуляції з'являються виражені ознаки недостатності кровообігу, необхідно вирішити питання про імплантацію постійного водія ритму.

[24], [25], [26]

Внутріпіщеводная кардиостимуляция

Електрод проводиться по стравоходу і встановлюється в положенні, що забезпечує найкращий «захоплення» серцевої діяльності. Даний метод рідко використовується при реанімаційних заходах.

Кардіостимуляція при деяких порушеннях ритму і провідності серця

Кардіостимуляція доцільна не тільки при асистолії, а й при числі серцевих скорочень менше 50 за 1 хвилину. Як правило, вона проводиться при повній атріовентрикулярній блокаді, брадикардії і брадиаритмиях (синдром слабкості синусового вузла, неповна атріовентрикулярна блокада високого ступеня). При виражених гемодинамічних порушеннях вона необхідна і при 50-60 ударах в хвилину.

Кардіостимуляція застосовується для купірування пароксизмальних тахіаритмій в разі неефективності медикаментозної терапії. Використовуються наступні варіанти електростимуляції:

• сверхчастую кардиостимуляция (придушення ектопічного вогнища збудження шляхом сверхчастую чрезпищеводной стимуляцією серця з частотою 500-1000 імпульсів в хвилину);
• програмована кардиостимуляция одиночним електричним імпульсом (стимуляція проводиться одиночним імпульсом, час нанесення якого синхронізується з зубцем R, причому інтервал між цим зубцем і електричним стимулом автоматично збільшується до тих пір, поки черговий пульс не обірве пароксизм тахікардії);
• урежаться кардиостимуляция (нанесення парних стимулів, кожен другий імпульс, супроводжуючи скороченням серця, подовжує рефрактерний період після попереднього самостійного збудження, зменшуючи число шлуночкових скорочень).

Кардіостимуляція у хворих на інфаркт міокарда

Тимчасова кардиостимуляция у хворих на інфаркт міокарда має свої особливості, зумовлені тимчасовим характером виникаючих порушень. Тому кардиостимуляция повинна проводитися з урахуванням наявної електричної активності серця пацієнта. Не слід допускати ситуацію, щоб серце виявилося одночасно під впливом природного водія ритму (синусового вузла) і кардіостимулятора. Вважається, що така ситуація загрожує розвитком серйозних порушень серцевого ритму (аж до фібриляції шлуночків).

Кардіостимуляція у хворих на інфаркт міокарда показана при:

• нападах Адамса-Стокса-Морганьї;
• вираженою, особливо прогресуючої недостатності кровообігу;
• атріовентрікуляной блокаді, що супроводжується іншими порушеннями ритму (пароксизмами шлуночкової тахікардії);
• числі скорочень шлуночків серця менше 40-45 в хвилину.

Тривалість проведення тимчасової ендокардіальний електростимуляції залежить від тривалості порушень ритму. Зазвичай при гострому інфаркті міокарда порушення атріовентрикулярної провідності носять тимчасовий характер. Найчастіше виникають в гострому періоді блокади проходять самостійно або під впливом медикаментозного лікування. Рідше атриовентрикулярная провідність не відновлюється.

Якщо після відключення електростимулятора з'являються ознаки недостатності кровообігу або інші порушення насосної функції серця, слід подумати про імплантацію постійного водія серцевого ритму.

При тимчасової кардіостимуляції рекомендується періодично припиняти її, щоб оцінити власний ритм серця пацієнта.

Зазвичай електрод залишається на місці початкового введення протягом 3-5 днів (до двох тижнів) після нормалізації ритму (в залежності від наявних порушень).

Кардіостимуляція і медикаментозна терапія

Кардіостимуляція в більшості випадків дозволяє швидко «нав'язати» серцю практично будь-яку частоту, в зв'язку з чим має значні переваги перед медикаментозним лікуванням у хворих з невідкладними станами. Її можна швидко почати і негайно припинити в разі потреби.

Кардіостимуляція жодним чином не заважає медикаментозної терапії. Навпаки, на тлі електростимуляції можна не боятися посилення атріовентрикулярної блокади, обумовленої використанням антиаритмічних та інших лікарських засобів.

[27], [28], [29], [30]

Імплантуються кардіовертери-дефібрилятори

Імплантуються кардіовертери-дефібрилятори - найбільш ефективний засіб запобігання раптової смерті у хворих із загрозливими життя шлуночковими аритміями.

Ці пристрої складаються з двох основних частин: генератора імпульсів (містить джерело енергії, конденсатори, електронні схеми і пам'ять) і системи електродів, що контактують з серцем. Електроди забезпечують діагностику тахиаритмий шляхом постійного моніторування серцевого ритму, дефібриляцію і кардіоверсію, а в деяких моделях і проведення частою ЕКС для купірування тахиаритмий і робить частішим при брадиаритмиях.

Пристрої вводять трансвенозная шляхом. У створюваних під шкірою тунелях електроди підводять до генератора, який імплантують в створюваному для нього кишені під шкірою або під м'язом у верхній частині живота або, якщо дозволяють розміри, під великим грудним м'язом зліва.

Наявність у хворого імплантованого кардіовертера-дефібрилятора не заважає проведенню серцево-легеневої реанімації.

Механічна кардиостимуляция

При вираженій брадикардії, що обумовлює клінічні прояви зупинки кровообігу, показано механічна стимуляція міокарда шляхом поколачивания грудної клітини. Цей метод буде ефективний з найбільшою ймовірністю у пацієнтів з зупинкою шлуночкової активності на тлі збереження активності передсердь.

Механічна кардиостимуляция (fist pacing) проводиться шляхом нанесення акуратних ударів в прекордіальних область зліва від грудини. Поколачивания наносяться з висоти близько 10 см і повинні переноситися задовільно пацієнтами, що перебувають у свідомості. Якщо перші удари не призводять до появи (QRS-комплексів на електрокардіограмі, то слід змінити точку нанесення ударів, орієнтуючись на появу електрокардіографіческх ознак скорочення шлуночків. При здійсненні «механічного захоплення» і явних ознаках шлуночкових скорочень слід зменшити силу нанесення ударів до мінімальної, при якій ще зберігається скорочувальна діяльність шлуночків.

Механічна кардиостимуляция менш ефективна, ніж електрична. Якщо при її виконанні не виникає перфузійний ритм, слід негайно почати компресії грудної клітини і вентиляцію легенів.

Зазвичай метод механічної стимуляції використовується в період доставки і підготовки апаратури для проведення кардіостимуляції.

Ускладнення при кардіостимуляції

Ускладнень при кардіостимуляції небагато. Основні осложененія трансвенозной ендокардіальний кардиостимуляции - флебіти. У важких хворих флебіти і тромбофлебіти розвивається через кілька днів після установки зонда (особливо через периферичні вени кінцівок), навіть якщо вся процедура проводилася з дотриманням правил асептики і антисептики. У рідкісних випадках може виникнути сепсис.

Механічне роздратування стінки серця при введенні зонда може викликати екстрасистолію. Вкрай рідко це провокує інші аритмії аж до фібриляції шлуночків.

[31], [32], [33], [34]