Катаракта: операція

Показання до операції з приводу катаракти

1. Поліпшення зору - основна мета хірургічного лікування катаракти, незважаючи на відмінність у підходах в кожному індивідуальному випадку. Операція показана тільки при такому ступені розвитку катаракти, коли знижені можливості пацієнта в повсякденній діяльності. Якщо пацієнт бажає водити автомобіль або продовжувати працювати, зниження зорових функцій нижче необхідного рівня обумовлює необхідність хірургічного лікування.
2. Медичні показання до операції виникають при шкідлива впливі катаракти на стан очі, наприклад при факолітіческой або факоморфіческой глаукомі. Хірургічне лікування також показано при необхідності візуалізації середовищ очі при патології на очному дні (наприклад, при діабетичної ретинопатії), яка вимагає спостереження і лікування із застосуванням лазер-коагуляції.
3. Косметичні свідчення - більш рідкісні. Наприклад, видалення зрілої катаракти на незрячих оці з метою відновлення природності області зіниці.

Доопераційне обстеження

Крім загального медичного огляду хворого, який направляється на хірургічне лікування катаракти, потрібне відповідне летальну офтальмологічне обстеження і особливу увагу.

1. Тест закривання-відкривання очей. Гетеротроіія може бути свідченням амбліопії, при якій прогноз по зору роблять з обережністю. У разі його поліпшення можлива диплопія.
2. Зіничний рефлекс. Оскільки катаракта ніколи не призводить до афферентному зрачковому дефекту »його виявлення свідчить про додаткову патології, яка може вплинути на результат операції щодо зору.
3. Придаткових апарат очі. Дакриоциститах, блефарити, хронічні кон'юнктивіти, лагофтальм, ектроііон, ентропіон і новоутворення слізної залози можуть привертати до ендофтальміти і вимагають ефективного лікування до операції.
4. Рогівка. Широка arcus senilis або помутніння строми можуть поставити під сумнів позитивний результат операції. «Крапельна» рогівка (cornea guttata) вказує на ендотеліальну дисфункцію з можливістю подальшої вторинної декомпенсації після операції.
5. Передній сегмент. Вузький кут передньої камери ускладнює виконання екстракції катаракти. Псевдоексфоліаціях свідчать про слабкість зонулярние апарату і можливі проблеми під час операції. Погано розширюється зіниця також ускладнює операцію, що є підставою для інтенсивного використання мілріатіков або планового розтягування зіниці до капсулорексиса. При слабкому рефлекс з очного дна виконувати капсулорексіс небезпечно, тому рекомендовано фарбування капсули, наприклад трінановим синім.
6. Кришталик. Має значення тин катаракти: ядерні катаракти відрізняються щільністю і вимагають більшої потужності при факоемульсифікації на відміну від кортикальних і субкортікальних катаракт, що вимагають меншої потужності.
7. Внутрішньоочний тиск. Необхідно мати на увазі будь-який тип глаукоми або очної гіпертеізіі.
8. Очне дно. Патології очного дна. Наприклад пов'язана з віком макулярна дистрофія, можуть вплинути на ступінь відновлення зору.

Біометрія

Екстракція кришталика змінює рефракцію ока на 20 дптр. Афакічних очей має гіперметропії високого ступеня, тому сучасна хірургія катаракти включає імплантацію інтраокулярпой лінзи замість хірургічно віддаленого кришталика. Біометрія дозволяє розраховувати оптичну силу лінзи для отримання змметропіі або бажаної післяопераційної рефракції. У спрощеному варіанті при біометрії враховують 2 параметра: кератометрії - кривизну передній поверхні рогівки (найбільш крутий і найбільш плоский меридіани), що виражається в діоптріях або міліметрах радіуса кривизни; довжину осі - ультразвукове (А-скан) вимірювання довжини передньо-заднього відрізка ока в міліметрах.

Формула SRK. Це, можливо, найбільш часто використовувана математична формула для розрахунку оптичної сили ПОЛ, запропонована Sanders,

P = A-0,9K-2,5L + | (R + 2,5) | -, де

• Р - необхідна оптична сила лінзи для досягнення післяопераційної емметропіі.
• А - А-константа, яка змінюється від 114 до 119 в залежності від ІОЛ.
• L - передньо-задній відрізок в міліметрах.
• К - середнє значення кератометрії, яка розраховується в діоптрій.

Для оптимізації точності доопераційного прогнозу розроблений ряд інших формул, що включають додаткові параметри, такі як глибина передньої камери, а також індивідуальні особливості хірурга.

Післяопераційна рефракція. Емметропія є найбільш ідеальним післяопераційним варіантом рефракції: окуляри потрібні тільки для фіксації близького об'єкта (оскільки ІОЛ не здатна до акомодації). На практиці більшість хірургів розраховують рефракцію до міопії слабкого ступеня (близько 0,25 дптр), щоб уникнути можливої помилки біометрії. Це пов'язано з тим, що для більшості пацієнтів слабка ступінь міопії більш прийнятна і навіть має переваги в порівнянні з післяопераційною гіперметроііей, при якій потрібні окуляри для фіксації близького і далекого об'єктів, що не зовсім зручно. При розрахунку післяопераційної рефракції необхідно враховувати особливості парного очі. Якщо для нього потрібна корекція з високою рефракцією і операція на ньому не відображено, то післяопераційна рефракція іншого очі повинна бути в межах 2 дптр для того, щоб уникнути проблем бінокулярного невідповідності.

Анестезія

Для більшості внутрішньоочних операцій місцева анестезія не завжди має переваги перед загальною. На вибір зазвичай впливають переваги пацієнта і клінічне висновок хірургічної групи. Хірургія катаракти в умовах денного стаціонару під місцевою анестезією менш небезпечна і зазвичай краща для пацієнта і хірурга, економічно вигідна і є варіантом вибору.

1. Ретробульбарную анестезію виробляють в м'язову воронку за очним яблуком поблизу циліарного ганглія. Цей вид анестезії викликає акінезія з повним або значним обмеженням руху очей. Для проведення ретробульбарной ін'єкції потрібні відповідні знання і досвід. Зрідка вона може супроводжуватися такими серйозними ускладненнями, як кровотеча в орбіту, перфорація очного яблука, інтраваскулярная ін'єкція, пошкодження зорового нерва і анестезія стовбура мозку. До тимчасових ускладнень відносять птоз і диплопію. При ретробульбарной ін'єкції часто потрібна окрема анестезія для паралічу кругових м'язів ока.
2. Перібульбарних анестезію проводять через шкіру або кон'юнктиву. У порівнянні з ретробульбарной анестезією тут потрібно не одна ін'єкція і більш висока доза анестетика. Ризик анестезії стовбура мозку знижується, так як голка коротше, але є ймовірність геморагії і перфорації.
3. Парабульбарне (субтеноновой) анестезія - це проведення канюлі з тупим кінцем через отвір в кон'юнктиві і теноновой капсулі в 5 мм від лімба в субтеноновой простір. Анестетик вводять за екватор очного яблука. Незважаючи на хороший ефект і мінімальні ускладнення, акінезія при цьому не завжди досягається.
4. Місцева внутрішньокамерна анестезія здійснюється первинним поверхневим знеболенням краплями або гелем (проксіметакаін 0,5%, лігіокаін 4%) з подальшою внутрішньокамерної інфузією розведеного анестетика, що не містить консервантів.

Інтраокулярних лінз

Основні аспекти

1. Розташування. Інтраокулярна лінза складається з оптичної (центральний елемент заломлення) і гаптіческімі частини, яка стикається з такими структурами очі, як капсульний мішок, цилиарная борозна або кут передньої камери, чим забезпечується оптимальне і стабільність (центрування) оптичної частини. Сучасна хірургія катаракти зі збереженням капсульного мішка дозволяє ідеально розташовувати інтраокулярну лінзу всередині нього. Однак такі ускладнення, як розрив задньої капсули, можуть створити необхідність альтернативного розташування інтраокулярних лінз. Якщо інтраокулярна лінза розташована в задній камері (гаптіческімі частина знаходиться в циліарної борозні), її позначають як ЗК-ІОЛ; якщо інтраокулярна лінза розташована в передній камері (гаптіческімі частина знаходиться в кутку передньої камери), її позначають як ПК-ІОЛ.
2. Моделей інтраокулярних лінз дуже багато і продовжують створюватися нові. Лінзи можуть бути жорсткими або гнучкими. Для імплантації жорстких інтраокулярних лінз довжина розрізу більше діаметра оптичної частини (близько 5-6,6 мм). Гнучкі інтраокулярних лінз можна згинати пінцетом або поміщати в інжектор і імплантувати через менший розріз (близько 2,5-3 мм). Гаптіческімі частина зроблена з поліметилметакрилату, поліпропілену (проліну) або поліаміду і може мати форму петлі або пластинки. У монолітних інтраокулярних лінзах гаптіческімі і оптична частини зроблені з однакових матеріалів і не мають місць з'єднань. У інтраокулярних лінзах, що складаються з трьох частин, оптична і гаптіческімі частини зроблені з різних матеріалів і обов'язково з'єднані між собою. Оптична частина може мати різні розміри і форму. Звичайні монофокальние, але недавно були розроблені мультифокальні інтраокулярних лінз, що забезпечують краще зір.
3. Жорсткі інтраокулярних лінз повністю зроблені з ПММА. Склад ПММЛ залежить від технологічного процесу. Інтраокулярних лінз, виготовлені методом нагнітання матеріалу в форми і токарного оброблення, складаються з високомолекулярного ПММА, а методом відливання з допомогою форм - з нізкомолекулірного. Сучасні жорсткі інтраокулярних лінз - монолітні, що обумовлює їх максимальну стабільність і фіксацію.
4. Гнучкі інтраокулярних лінз зроблені з наступних матеріалів:
   • силіконові - гаптичні в формі неповної петлі (складаються з 3 частин) або пластинки (монолітні); викликають мінімальні помутніння задньої капсули але порівняно з інтраокулярними лінзами з ПММА;
   • акрилові - складаються з 1 або 3 частин, можуть бути гідрофобними (вміст води <1%) або гідрофільними (вміст води 18-35%), Деякі акрилові інтраокулярних лінз не викликають помутнінь задньої капсули;
   • гідрогелеві - схожі з гідрофільними акриловими інтраокулярними лінзами, з високим вмістом воли (38%) і можуть складатися тільки з 3 частин;
   • колламерние - виготовлені із суміші колагену і гідрогелю, розроблені недавно.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]