Катаракта - Операція

Показання до операції з видалення катаракти

1. Покращення зору є головною метою хірургії катаракти, хоча підходи різняться в кожному окремому випадку. Хірургічне втручання показано лише тоді, коли катаракта прогресувала до такої міри, що здатність пацієнта виконувати повсякденну діяльність знижена. Якщо пацієнт бажає керувати автомобілем або продовжувати працювати, зниження зорової функції нижче необхідного рівня вимагає хірургічного лікування.
2. Медичні показання до хірургічного втручання виникають, коли катаракта має шкідливий вплив на око, наприклад, факолітична або факоморфна глаукома. Хірургічне лікування також показано, коли необхідно візуалізувати очних середовищ у разі патології на очному дні (наприклад, діабетична ретинопатія), що вимагає моніторингу та лікування за допомогою лазерокоагуляції.
3. Косметичні показання трапляються рідше. Наприклад, видалення зрілої катаракти на сліпому оці з метою відновлення природності зіничної області.

Передопераційне обстеження

Окрім загального медичного огляду, пацієнт, направлений на операцію з видалення катаракти, потребує відповідного офтальмологічного обстеження та особливої уваги.

1. Тест на закриття-відкриття очей. Гетеротропія може бути ознакою амбліопії, і в цьому випадку прогноз зору слід робити з обережністю. Якщо він покращується, можлива диплопія.
2. Зіничний рефлекс. Оскільки катаракта ніколи не призводить до аферентного дефекту зіниці, її виявлення вказує на додаткову патологію, яка може вплинути на результат операції з точки зору зору.
3. Очні придатки. Дакріоцистит, блефарит, хронічний кон'юнктивіт, лагофтальм, ектроіон, ентропіон та новоутворення слізної залози можуть спричиняти схильність до ендофтальміту та вимагати ефективного лікування перед операцією.
4. Рогівка. Широка стареча дуга або помутніння строми можуть негативно вплинути на позитивний результат операції. «Краплева» рогівка (cornea guttata) вказує на ендотеліальну дисфункцію з можливістю подальшої вторинної декомпенсації після операції.
5. Передній сегмент. Вузький кут передньої камери ускладнює екстракцію катаракти. Псевдоексфоліація свідчить про слабкість зонулярного апарату та потенційні проблеми під час операції. Погано розширена зіниця також ускладнює операцію, що є підставою для інтенсивного використання міліатиків або планового розширення зіниці перед капсулорексисом. При слабкому фундальному рефлексі капсулорексис небезпечний, тому рекомендується забарвлення капсули, наприклад, тринановим синім.
6. Кришталик. Тип катаракти має значення: ядерні катаракти щільніші та потребують більшої потужності для факоемульсифікації порівняно з кортикальними та субкортикальними катарактами, які потребують меншої потужності.
7. Внутрішньоочний тиск. Необхідно враховувати будь-який тип глаукоми або гіпертрофію ока.
8. Очне дно. Патології очного дна, такі як вікова макулярна дегенерація, можуть впливати на ступінь відновлення зору.

Біометрія

Видалення кришталика змінює рефракцію ока на 20 діоптрій. Афакічний зір має високий ступінь гіперметропії, тому сучасна хірургія катаракти включає імплантацію інтраокулярної лінзи замість хірургічно видаленого кришталика. Біометрія дозволяє розрахувати оптичну силу кришталика для отримання сметропії або бажаної післяопераційної рефракції. У спрощеному варіанті біометрія враховує 2 параметри: кератометрію - кривизну передньої поверхні рогівки (найкрутіші та найплоскіші меридіани), виражену в діоптріях або міліметрах радіуса кривизни; довжину осі - ультразвукове (А-скан) вимірювання передньо-заднього сегмента ока в міліметрах.

Формула SRK. Це, мабуть, найпоширеніша математична формула для розрахунку оптичної сили LOP, запропонована Сандерсом.

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, де

• P – необхідна оптична сила кришталика для досягнення післяопераційної еметропії.
• A - константа A, яка змінюється від 114 до 119 залежно від ІОЛ.
• L - передньо-задній сегмент у міліметрах.
• K – середнє значення кератометрії, розраховане в діоптріях.

Для оптимізації точності передопераційного прогнозу було розроблено ряд інших формул, що включають додаткові параметри, такі як глибина передньої камери, а також індивідуальні характеристики хірурга.

Післяопераційна рефракція. Еметропія є найідеальнішою післяопераційною рефракцією: окуляри потрібні лише для фіксації близького об'єкта (оскільки ІОЛ не здатна до акомодації). На практиці більшість хірургів розраховують рефракцію до низької міопії (близько 0,25 D), щоб уникнути можливих біометричних помилок. Це пов'язано з тим, що для більшості пацієнтів низька міопія є більш прийнятною і навіть має переваги над післяопераційною гіперметропією, яка вимагає окулярів для фіксації близьких і віддалених об'єктів, що не зовсім зручно. При розрахунку післяопераційної рефракції необхідно враховувати особливості партнерського ока. Якщо потрібна корекція з високою рефракцією і хірургічне втручання для нього не показано, то післяопераційна рефракція іншого ока повинна бути в межах 2 D, щоб уникнути проблем бінокулярної розбіжності.

Анестезія

Для більшості внутрішньоочних операцій місцева анестезія не завжди краща за загальну анестезію. Вибір зазвичай залежить від уподобань пацієнта та клінічної думки хірургічної команди. Хірургічне лікування катаракти в денному стаціонарі під місцевою анестезією є менш ризикованим і зазвичай йому віддають перевагу як пацієнт, так і хірург, він є економічно ефективним і є варіантом вибору.

1. Ретробульбарна анестезія вводиться в м'язову воронку позаду очного яблука поблизу циліарного ганглія. Цей тип анестезії викликає акінезію з повним або значним обмеженням рухів очей. Ретробульбарна ін'єкція вимагає відповідних знань та досвіду. Рідко вона може супроводжуватися серйозними ускладненнями, такими як орбітальна кровотеча, перфорація очного яблука, внутрішньосудинна ін'єкція, пошкодження зорового нерва та анестезія стовбура мозку. Тимчасові ускладнення включають птоз та диплопію. Ретробульбарна ін'єкція часто вимагає окремої анестезії для паралічу кругового м'яза ока.
2. Перибульбарна анестезія проводиться через шкіру або кон'юнктиву. Порівняно з ретробульбарною анестезією, вона вимагає більше однієї ін'єкції та більшої дози анестетика. Ризик анестезії стовбура мозку знижується, оскільки голка коротша, але існує ризик крововиливу та перфорації.
3. Парабульбарна (субтенонова) анестезія – це введення канюлі з тупим кінцем через отвір у кон'юнктиві та тенонової капсулі на відстані 5 мм від лімба в субтеноновий простір. Анестетик вводиться за екватором очного яблука. Незважаючи на хороший ефект та мінімальні ускладнення, акінезія досягається не завжди.
4. Місцева внутрішньокамерна анестезія досягається шляхом первинної поверхневої анестезії краплями або гелем (проксиметакаїн 0,5%, лігіокаїн 4%) з подальшим внутрішньокамерним введенням розведеного анестетика, що не містить консервантів.

Інтраокулярні лінзи

Ключові аспекти

1. Позиціонування. Інтраокулярна лінза складається з оптичного елемента (центрального заломлюючого елемента) та гаптичної частини, яка контактує з очними структурами, такими як капсулярний мішок, війчаста борозна або кут передньої камери, тим самим забезпечуючи оптимальне та стабільне позиціонування (центрування) оптичної частини. Сучасна хірургія катаракти зі збереженням капсулярного мішка дозволяє ідеально розташувати внутрішньоочну лінзу всередині капсулярного мішка. Однак, такі ускладнення, як розрив задньої капсули, можуть вимагати альтернативного розміщення інтраокулярних лінз. Якщо інтраокулярна лінза розташована в задній камері (гаптична частина знаходиться в війчастій борозні), вона називається CC ІОЛ; якщо інтраокулярна лінза розташована в передній камері (гаптична частина знаходиться в куті передньої камери), вона називається PC ІОЛ.
2. Існує багато моделей інтраокулярних лінз, і постійно створюються нові. Лінзи можуть бути жорсткими або гнучкими. Для імплантації жорстких інтраокулярних лінз довжина розрізу більша за діаметр оптичної частини (близько 5-6,6 мм). Гнучкі інтраокулярні лінзи можна зігнути пінцетом або помістити в інжектор та імплантувати через менший розріз (близько 2,5-3 мм). Гаптична частина виготовлена з поліметилметакрилату, поліпропілену (проліну) або поліаміду та може мати форму петлі або пластини. У монолітних інтраокулярних лінзах гаптична та оптична частини виготовлені з однакових матеріалів і не мають з'єднань. В інтраокулярних лінзах, що складаються з трьох частин, оптична та гаптична частини виготовлені з різних матеріалів і обов'язково з'єднані одна з одною. Оптична частина може мати різні розміри та форми. Звичайні монофокальні, але останнім часом розроблені мультифокальні інтраокулярні лінзи, що забезпечують кращий зір.
3. Жорсткі інтраокулярні лінзи повністю виготовляються з ПММА. Склад ПММА залежить від технологічного процесу. Інтраокулярні лінзи, виготовлені методом впорскування матеріалу у форми та токарного оброблення, складаються з високомолекулярного ПММА, а методом лиття за допомогою форм – з низькомолекулярного. Сучасні жорсткі інтраокулярні лінзи є монолітними, що визначає їх максимальну стабільність та фіксацію.
4. Гнучкі інтраокулярні лінзи виготовляються з таких матеріалів:
   • силіконові – гаптичні у вигляді неповної петлі (складаються з 3 частин) або пластини (монолітні); викликають мінімальне помутніння задньої капсули порівняно з інтраокулярними лінзами з ПММА;
   • акрилові – складаються з 1 або 3 частин, можуть бути гідрофобними (вміст води <1%) або гідрофільними (вміст води 18-35%), деякі акрилові інтраокулярні лінзи не викликають помутніння задньої капсули;
   • гідрогель – схожий на гідрофільні акрилові інтраокулярні лінзи, з високим вмістом води (38%) та може складатися лише з 3 частин;
   • Коламер – виготовлений із суміші колагену та гідрогелю, розроблений нещодавно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]