Кататонічний ступор

Сукупність психомоторних симптомів, основними проявами яких є нерухомість, ригідність скелетних м'язів та відмова від мови, називається кататонічним ступором. Зазвичай він пов'язаний із шизофренією, [ 1 ] але може спостерігатися при різних захворюваннях, не тільки безпосередньо пов'язаних з центральною нервовою системою, а й соматичних: інфекційних, аутоімунних, метаболічних. Частіше зустрічається субступорозний стан – збіднення моторики, мислення та мовлення. Кататонічний ступор – це важкий і потенційно небезпечний для життя синдром. [ 2 ]

Кататонічний ступор може супроводжуватися каталепсією, коли тіло пацієнта можна привести в будь-яке положення, часто абсурдне та дуже незручне, в якому він надовго завмирає; негативізмом, коли положення пацієнта неможливо змінити через його опір. Також виділяють кататонічний ступор з онімінням, коли пацієнт завмирає в одному неприродному положенні (дуже часто приймає позу ембріона) і залишається в ньому, не рухаючись і не розмовляючи.

У переважній більшості випадків ступорозний стан має доброякісний перебіг і швидко купірується препаратами з групи бензодіазепінів.

Епідеміологія

Кататонія — це складний клінічний синдром, який зустрічається у понад 9–17 % пацієнтів з гострими психічними захворюваннями та пов’язаний з різноманітними ускладненнями, що загрожують життю.[ 3 ],[ 4 ] Загалом, від 8 до 15 % усіх випадків, діагностованих як кататонія, пов’язані з епілептичним станом.[ 5 ]

Причини кататонічного ступору

Кататонія, окремим випадком якої є ступор, є проявом психотичного розладу та спостерігається при низці захворювань, не лише психічних та неврологічних. Важкі соматичні захворювання: черевний тиф, туберкульоз, сифіліс, вірусні інфекції (СНІД, мононуклеоз, грип), ендокринопатії, колагенози, різні метаболічні та гормональні порушення впливають на метаболізм нейромедіаторів у корі та підкірці головного мозку, внаслідок чого порушується рівновага між функціями збудження та гальмування на користь останньої. Розвивається субступор або ступор з обмеженою або повною відсутністю рухової активності, мовлення та затвердінням скелетних м'язів. [ 6 ], [ 7 ]

Патологічні фактори ризику розвитку кататонічного синдрому американські психіатри Фінк і Тейлор узагальнили у досить довгому списку захворювань та станів, які можуть його спричинити. Кататонічний спектр патологій включає насамперед психічні розлади, і шизофренія аж ніяк не стоїть на першому місці. Згідно з сучасними джерелами, люди, які страждають на депресію, істерію або після прийому нейротоксичних речовин, включаючи ліки, набагато частіше впадають у кататонічний ступор, ніж шизофреніки. Кататонічні симптоми досить часто спостерігаються у аутистів, а також нерідко вони зустрічаються у дітей з вадами розвитку та розумовою відсталістю. [ 8 ]

При скроневій епілепсії напад може проявлятися як кататонічний ступор. Відомо, що деякі пацієнти з несудомним епілептичним статусом відчувають кататонічний ступор. [ 9 ]

Багато захворювань, що викликають патологічні стани, передбачають спадкову схильність (епілепсія, шизофренія, розлади аутистичного спектру тощо), багато є набутими. Такі ступорозні стани можуть бути наслідками енцефаліту, [ 10 ], [ 11 ] пухлин, крововиливів, ішемії, травми головного мозку, субарахноїдального крововиливу та субдуральної гематоми, [ 12 ] системного червоного вовчака або антифосфоліпідного синдрому, вторинних ускладнень (захворювання печінки або нирок) [ 13 ]. Список можна продовжувати, він досить великий, проте у невеликої кількості пацієнтів причину кататонічного ступору неможливо визначити, його інтерпретують як ідіопатичний.

Патогенез

Патогенез цього явища також гіпотетичний. Усі гіпотези базуються на спостереженні за пацієнтами, аналізі ефективності терапії, наприклад, бензодіазепінами або стимуляторами дофамінових рецепторів; ситуаціях, пов'язаних з розвитком кататонічного ступору (відміна клозапіну, прийом нейролептиків, антидепресантів); вивченні томограм головного мозку, що показують порушення нейробіологічних процесів у верхній частині таламічної зони проміжного мозку, лобових частках кори головного мозку, дрібних структурах мозочка та лімбічній системі. Однак точний механізм розвитку кататонічного ступору досі не описаний.

Існує також гіпотеза, яка розглядає кататонічний ступор як реакцію організму на передсмертний стан. Дійсно, він часто розвивається у тяжкохворих (летальна кататонія), проте ступорозний стан не завжди оцінюється як безнадійний.

Кататонія найчастіше асоціюється з шизофренією та іншими психічними захворюваннями, такими як велика депресія, біполярний розлад та психоз. Однак причини кататонії численні, починаючи від психічних і закінчуючи соматичними захворюваннями. Тому не дивно, що існує кілька запропонованих основних механізмів кататонії, включаючи низхідну модуляцію, холінергічну та серотонінергічну гіперактивність, раптову та масивну блокаду дофаміну та гіперактивність глутамату.

Одна теорія припускає, що кататонія включає «модуляцію зверху вниз» самообробки базальних гангліїв в результаті дефіциту гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК).[ 14 ] Низхідна модуляція описується як двонаправлений процес, який визначає нашу здатність зосереджуватися на стимулах, що відповідають нашим потребам, та ігнорувати фонову інформацію. Таким чином, успішна взаємодія між посиленням та пригніченням нейрональної активності створює контраст, необхідний для успішного представлення відповідної інформації. Бензодіазепіни зв'язуються зі специфічним місцем на рецепторі ГАМК, роблячи його більш ефективним. Це призводить до збільшення кількості іонів хлориду, що призводить до посилення поляризації постсинаптичних нейронів, роблячи їх менш збудливими та більш здатними фільтрувати відповідні стимули. Одне дослідження припускає, що злоякісна кататонія може виникати при відміні бензодіазепінів.[ 15 ] Інші дослідження показують, що гіперактивність глутамату може бути ще однією основною хімічною дисфункцією,[ 16 ] особливо зі зниженою активністю рецептора N-метил d-аспартату.[ 17 ]

Хоча патофізіологія кататонії досі незрозуміла, на основі наявних даних було запропоновано кілька теорій. Одна з можливих інтерпретацій кататонії полягає в тому, що синдром є зовнішнім проявом сильної тривоги.[ 18 ]

Дослідження функціональної візуалізації показали, що кататонія пов'язана зі зміненою активністю в орбітофронтальній, префронтальній, тім'яній та моторній корі, що свідчить про те, що ці коркові структури також можуть відігравати певну роль у патофізіології кататонії. Ця інтерпретація підтверджується спостереженнями, що зв'язування ГАМК-А знижується в коркових ділянках пацієнтів з кататонією, моторні та афективні симптоми корелюють з цими порушеннями зв'язування ГАМК-А, і що коркові порушення у пацієнтів з кататонією нормалізуються після лікування лоразепамом.[ 19 ]

Якою б не була патофізіологія кататонії, очевидно, що з виникненням кататонічних ознак може бути пов'язаний широкий спектр основних розладів. До них належать розлади настрою, неафективні психотичні розлади, низка медичних та неврологічних станів, а також генетичні розлади. [ 20 ] Як – або чи – ці різні етіології сходяться в кінцевому загальному шляху, що викликає кататонію, невідомо, і можливо, що варіації в клінічній картині кататонії відображають різні основні механізми, які переважно реагуватимуть на різні методи лікування. Наприклад, майбутні дослідження можуть дозволити клініцистам ідентифікувати пацієнтів, які навряд чи реагуватимуть на лікування лоразепамом і повинні отримувати електроконвульсивну терапію або інше фармакологічне лікування як варіант першої лінії.

Симптоми кататонічного ступору

Кататонічний ступор пов'язаний з ознаками, що відображають відсутність руху, включаючи нерухомість, пильність, мутизм, ригідність, замкнутість та відмову від їжі, а також більш дивні риси, такі як позування, гримаси, негативізм, воскова гнучкість, ехолалія або ехопраксія, стереотипія, вербалізм та автоматична слухняність.[ 21 ],[ 22 ]

Провідним і найпомітнішим проявом ступору є нерухомість. Хворий може раптово завмерти в будь-який момент у найнесподіванішому та найнезручнішому положенні та зберігати його протягом тривалого часу – тижнів і місяців. Його м’язи стають жорсткими, що допомагає підтримувати положення тіла. Він стає мовчазним, і спілкування з ним у цей період утруднене, а часто просто неможливе. Нерухомість та мутизм знову були визначені як найпоширеніші ознаки, що спостерігалися у 90,6% та 84,4% пацієнтів з кататонічним захворюванням відповідно.

Іноді симптоми наростають поетапно. Спочатку розвивається субступор, перші ознаки якого проявляються загальмуванням рухів і мови. Зменшується діапазон рухів, а сама рухливість значно знижена, мова повільна, рідкісна, слова вимовляються з труднощами, іноді здається, що пацієнт повільно обмірковує кожне слово. Загальмування може поступово наростати, аж поки не закінчиться повною нерухомістю. Характерною рисою субступорозного стану є те, що пацієнти не відчувають дискомфорту від загальмування, не пред'являють скарг, якщо потрапляють до лікаря. Цей стан сприймається ними як цілком природний і не обтяжує їх, як в інших випадках, коли загальмування розвивається з інших причин, наприклад, як побічна дія психотропних препаратів.

Розвиток субступору не означає, що розвинуться справжній кататонічний ступор. У клінічній практиці частіше зустрічається так звана мала кататонія. Симптоми субступору проявляються у бідності міміки, мови, обмежених та незграбних рухах. Пацієнт спілкується навіть з лікарем лише під примусом, відвертається під час розмови, намагаючись не дивитися на свого візаві, і має великі труднощі з вибором слів під час відповіді на запитання.

Симптоми кататонічного ступору можуть бути різними. Саме за переважаючими симптомами розрізняють типи кататонічного ступору:

• каталептичний (з явищами воскової гнучкості) – коли положення пацієнта можна змінити на будь-яке, найхимерніше та найнезручніше, і це положення тіла фіксується на тривалий час; воскова гнучкість зазвичай поступово охоплює всі групи м’язів: перш за все, такі м’язові явища виникають у жувальних м’язах, переходячи зверху вниз на шию, м’язи рук і ніг; характерною позою для каталептичного ступору є висіння голови пацієнта в повітрі, ніби вона лежить на невидимій подушці; [ 23 ]
• негативістичний – пацієнт завмирає в певному положенні та чинить опір будь-яким спробам його змінити; розрізняють пасивний негативізм, коли положення тіла підтримується за рахунок сильного напруження м’язів, та активний, коли пацієнт не тільки чинить опір, а й намагається зробити рух, протилежний нав’язаному;
• ступор з онімінням – пацієнт завмирає в позі ембріона в утробі матері або в повітряній подушці з сильним напруженням м’язів (повна нерухомість і відсутність реакції на подразники, включаючи мову).

Каталептичний ступор може змінюватися негативістичним, а потім повним онімінням в ембріональній позі. Будь-який тип ступору може супроводжуватися відсутністю мовлення, хоча пацієнт не втрачає здатності висловлюватися. Мутизм може бути повним, періодичним та вибірковим, а варіанти переривання мовчання незрозумілі.

У структурі кататонічного ступору спостерігається ряд специфічних симптомів, їхньою відмінністю є некерованість та безцільність:

• автоматична слухняність – пацієнт виконує абсолютно будь-які вказівки ззовні (протилежність негативізму);
• Стереотипи – постійне повторення будь-яких дій (рухів, звуків, слів), що не переслідують жодної видимої мети, зокрема, евокація;
• луно-симптоми – постійне повторення чужих дій;
• Симптом Павлова – з настанням темряви хворі в ступорі починають розмовляти, їсти та рухатися, у світлий час доби вони знову впадають у ступор;
• симптом сходів – втрата плавності рухів, наприклад, хворий на каталепсію змінює положення частини тіла за допомогою сторонньої допомоги, але не плавно, а порціями, ривками;
• симптом «хобота», характерний для ступору з онімінням – губи пацієнта витягнуті, як трубка, нагадуючи хобот слона;
• Симптом Бернштейна – коли у пацієнта піднімається одна кінцівка, а потім інша, перша опускається;
• Симптом Бамке – відсутність реакції зіниць на больовий подразник;
• симптом капюшона – пацієнт ізолює себе від усіх за допомогою підручних засобів, наприклад, накриваючись рушником, халатом або натягуючи на голову поділ сорочки чи ковдри.

Часто зустрічаються пози хворих у ступорі також мають свої назви - симптом бедуїна, симптом "повітряної подушки", "розп'яття" (крайній прояв каталепсії).

Кататонічний ступор з мутизмом також має свої особливості, наприклад, вперто мовчазні пацієнти реагують відповідями на запитання, якщо на їхні очі тиснуть (симптом Вагнера-Яурегга) або звертаються до іншої людини (симптом Саарма). Іноді вони відповідають на запитання пошепки. [ 24 ]

У пацієнта зі ступором також проявляються деякі соматичні симптоми та ознаки розладу вегетативної нервової системи. Губи та нігті можуть посиніти, спостерігатися гіперсалівація та гіпергідроз, може знизитися артеріальний тиск, виникнути набряки тощо.

Кататонічний ступор може бути різної глибини та тривалості, іноді він переходить у хронічну форму. Багатьох людей цікавить питання: чи перебуває людина в кататонічному ступорі у свідомості?

Також існує класифікація кататонічного синдрому, заснована на цій ознакі.

Порожня кататонія характеризується описаним симптомокомплексом у різних поєднаннях без додавання продуктивних розладів (ілюзорні видіння, марення та галюцинації). Після нападу пацієнт може розповісти, що відбувалося навколо нього, тобто його свідомість не була порушена.

Наявність маячно-галюцинаторних симптомів не обов'язково означає, що у пацієнта порушена свідомість. Кататонічний ступор, коли пацієнт перебуває у свідомості, тобто він правильно ідентифікує себе та може згодом правильно відтворити події, що сталися, відноситься до люцидної або чистої кататонії. Без порушення свідомості кататонічний ступор зазвичай розвивається при шизофренії (люцидна кататонія).

Онейроїдно-кататонічний ступор із зорово-образним маренням уяви – це напад із затьмаренням свідомості. У цьому випадку пацієнт переживає кататонічний сон, у якому він є головним героєм. Він наповнений яскравими нереальними подіями, з інтенсивним емоційним забарвленням, і сон має певний зміст. Після виходу з онейроїдно-кататонічного стану пацієнт не може згадати, що з ним відбувалося насправді, але може досить точно описати події, що відбувалися уві сні. Онейроїдно-кататонічний ступор триває досить довго – кілька днів, а іноді й тижнів. Онейроїд розвивається під час ступору у епілептиків, пацієнтів з травмами та пухлинами, після важких інфекцій та отруєнь, при паралітичній деменції. Найчастіше у таких пацієнтів уражаються базальні ядра мозку.

Летальний кататонічний ступор розвивається у шизофреніків та осіб з афективними розладами у формі гострого психозу. Зовні симптоми нагадують онейроїдний ступор, але розвиток відбувається швидко, при цьому наростають не тільки психотичні, а й соматичні прояви. Його також називають фебрильним, оскільки одним з основних симптомів є гіпертермія або коливання температури (при нормальній кататонії температура тіла пацієнта нормальна). Окрім лихоманки, у пацієнта спостерігається прискорений пульс і дихання, а на обличчі — так звана «маска Гіппократа» (землисто-сірий колір, загострені риси обличчя, запалі очні западини, блукаючий погляд, сухі губи, краплі поту на лобі, наліт на язиці). Стан оборотний, але вимагає невідкладних заходів (у перші години), інакше може прийняти злоякісний перебіг. [ 25 ]

Кататонічний синдром у дітей проявляється переважно розвитком збудження, а потім у рудиментарних формах – монотонними діями: стрибками, поплескуванням, маятникоподібним ходінням від предмета до предмета, безглуздими криками, претензійністю, гримасами тощо. Найчастіше таке збудження опановує дітей ближче до вечора або при появі гостей. Випадки кататонічного ступору, розвиненого по-дорослому, спостерігаються вже в підлітковому віці. Однак це спостерігається рідко. Тому кататонічний ступор у дитячому віці недостатньо вивчений та описаний, хоча в цілому симптоми не відрізняються від цієї патології у дорослих.

Ускладнення і наслідки

Кататонічний ступор виникає у важких випадках багатьох захворювань і може призвести до летального результату, [ 26 ] тому при перших ознаках його розвитку необхідно звернутися до лікаря. Пацієнтів у кататонічному ступорі зазвичай госпіталізують. Вони потребують інтенсивного лікування та спеціальних заходів догляду, оскільки часто відмовляються від їжі та не дотримуються елементарних санітарно-гігієнічних правил.

Примусове зондове годування загрожує розладами шлунково-кишкового тракту та проблемами з обміном речовин. Пролежні, гіпостатична пневмонія, тромбоз можуть виникнути внаслідок тривалого лежання або сидіння в одному положенні; недотримання правил особистої гігієни призводить до розвитку інфекцій у ротовій порожнині, сечостатевих органах, дерматиту.

Кататонічний ступор призводить до розвитку порушень роботи скелетних м'язів, наприклад, з'являються м'язові контрактури та парези, порушується функціонування периферичних нервів, розвиваються різні соматичні розлади здоров'я.

Медичні ускладнення, спричинені кататонією, були зареєстровані в дослідженнях,[ 27 ],[ 28 ] включаючи рабдоміоліз,[ 29 ],[ 30 ] ниркову недостатність,[ 31 ],[ 32 ] пролежні,[ 33 ] синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром),[ 34 ] тахікардію, брадикардію, серцево-судинний колапс, гострий респіраторний дистрес-синдром, зупинку дихання, інфаркт міокарда, сепсис, судоми, гіпоглікемію, кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, пошкодження шлунково-кишкового тракту, пошкодження гепатоцитів, тромбоз глибоких вен та легеневу емболію.[ 35 ],[ 36 ] Однак, незважаючи на наявність цих небезпечних для життя станів у деяких клінічних випадках пацієнтів з кататонією, дослідження щодо специфічних медичних ускладнень, що виникають після кататонії, не проводилися, і, наскільки нам відомо, жодного масштабного дослідження для їх виявлення, а найбільше дослідження серії випадків включало лише 13 випадків кататонії. Більше того, механізми, що лежать в основі розвитку цих захворювань у пацієнтів з кататонією, залишаються нез'ясованими.

Діагностика кататонічного ступору

Стан ступору або субступору діагностується за клінічними проявами: пацієнт залишається нерухомим в одному положенні, відсутністю мови та наявністю інших специфічних симптомів.

Окрім встановлення факту перебування пацієнта в кататонічному ступорі, головним для визначення тактики лікування є визначення причини, тобто захворювання, яке призвело до розвитку цього стану. Вивчається анамнез пацієнта, опитуються близькі родичі, призначаються необхідні аналізи та апаратні дослідження.

Усім пацієнтам з підозрою на кататонію слід пройти ЕЕГ-тестування для обстеження на інші неврологічні захворювання. ЕЕГ при кататонії зазвичай нормальна, якщо немає основного захворювання, яке може спричиняти цю аномалію.[ 37 ],[ 38 ] Враховуючи, що кататонія може виникати в контексті широкого спектру неврологічних захворювань, рекомендується візуалізація мозку, бажано за допомогою МРТ.[ 39 ] У випадках кататонічного ступору нерухомість зазвичай дозволяє легко виконати ці дослідження.

Лабораторні дослідження повинні включати загальний аналіз крові, рівень азоту сечовини в крові, креатиніну, м’язових та печінкових ферментів, проби функції щитовидної залози, електроліти, рівень глюкози в крові та аналіз сечі для оцінки супутніх станів та причин або ускладнень кататонії. Виражена дегідратація не є рідкістю у пацієнтів з кататонією і потребує лікування. Слід часто оцінювати життєво важливі показники, оскільки гіпертензія та лихоманка (часто супроводжуються підвищеним рівнем креатинфосфокінази, зниженням рівня заліза в сироватці крові та лейкоцитозом) можуть бути ознакою початку злоякісної кататонії або злоякісного нейролептичного синдрому, якщо пацієнт отримував антипсихотичні препарати.[ 40 ],[ 41 ],[ 42 ] Завжди, коли це можливо, слід ретельно переглянути нещодавно прийняті пацієнтом ліки та будь-які зміни. Важливо визначити, чи отримував пацієнт антипсихотичні препарати чи бензодіазепіни, оскільки ми повідомляли та продовжуємо спостерігати розвиток кататонії після різкого припинення прийому бензодіазепінів.[ 43 ]

На жаль, природа кататонії унеможливлює деякі аспекти фізичного та неврологічного обстеження. Компоненти неврологічного обстеження, які зазвичай можна оцінити, включають реакцію зіниць, рухи очей, рогівковий рефлекс, реакцію на біль, наявність слиновиділення, реакцію на безпосередню загрозу, реакцію на світло або звук, ознаки викиду лобової кістки, оцінку тонусу, глибокі сухожильні рефлекси та підошовну реакцію.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика повинна включати розлади, що імітують кататонію, такі як акінетичний синдром Паркінсона, злоякісна гіпертермія, синдром ригідності, конверсійний розлад, селективний мутизм (селективний мутизм – це соціальний тривожний розлад, при якому люди, які можуть нормально говорити в одних ситуаціях, не можуть говорити в інших ситуаціях, особливо в сценаріях виконання), синдром замкненості та інші гіпокінетичні та гіперкінетичні стани.[ 44 ]

Диференціальна діагностика проводиться з несудомним епілептичним статусом (за даними електроенцефалографії), із синдромом м'язової скутості та іншими проявами гіпокінетичних синдромів при психічних розладах.

Також диференціюються причини кататонічного ступору. Перш за все, виключається шизофренія та афективні розлади в депресивній фазі. Магнітно-резонансна томографія дозволяє виключити або підтвердити пухлини головного мозку та наслідки його травматичних ушкоджень, лабораторні дослідження - інтоксикацію, гормональні та метаболічні порушення.

Після комплексного обстеження пацієнту призначається курс лікування відповідно до виявленої патології. Буває, що причина кататонії залишається невідомою (ідіопатичний кататонічний ступор).

Лікування кататонічного ступору

Кататонічний ступор добре піддається лікуванню бензодіазепінами в низьких дозах. [ 45 ] За даними дослідників, таблетки лоразепаму виявилися особливо ефективними. Позитивну терапевтичну відповідь на лоразепам продемонстрували 4/5 пацієнтів, а симптоми повністю та дуже швидко зникли через дві години після прийому. Цей транквілізатор, як і інші похідні бензодіазепіну, посилює дію γ-аміномасляної кислоти, основного гальмівного нейромедіатора. При прийомі в низьких дозах він має седативний, протистопний, деякий протисудомний та міорелаксуючий ефект. Він ефективний не тільки при кататонічному ступорі, але й при збудженні. Він усуває симптоми у шизофреніків, пацієнтів з депресією та органічними ураженнями мозку. Однак його не призначають пацієнтам із залежністю (наркотичною, алкогольною, медикаментозною) та у випадках отруєння цими речовинами.

Лікування кататонії першої лінії базується на ГАМКергічних препаратах, особливо бензодіазепінах. Частота відповіді на лоразепам становить майже 80%. Оланзапін, [ 46 ] рисперидон та модифікована електросудомна терапія (МЕКТ) виявилися ефективними. [ 47 ] Електросудомну терапію слід розглядати пацієнтам, які не реагують на бензодіазепіни після кількох днів лікування. Винятком із цієї стратегії є пацієнти зі злоякісною кататонією, яким ЕКТ слід призначати якомога раніше, оскільки це захворювання має високий рівень смертності. [ 48 ]

Хоча лоразепам та електроконвульсивна терапія (ЕКТ) давно визнані ефективними методами лікування пацієнтів з кататонією, були запропоновані й інші варіанти. У кількох клінічних випадках описано пацієнтів, яких ефективно лікували золпідемом,[ 49 ],[ 50 ] який, як і типові бензодіазепіни, може лікувати кататонію, взаємодіючи з рецепторами ГАМК-А. Крім того, амантадин та мемантин, які діють як антагоністи NMDA, але також взаємодіють з низкою інших нейромедіаторних систем, продемонстрували ефективність у невеликої кількості пацієнтів.[ 51 ],[ 52 ] Незрозуміло, чи можуть ці варіанти лікування бути корисними для невеликої частини пацієнтів, які не реагують ні на лоразепам, ні на ЕКТ.