Шизофренія та маячний синдром

Зміст шизофренічних марень може бути різноманітним, але ідея ворожого впливу ззовні завжди проходить крізь маячні міркування, як «червона нитка». Фахівці називають типовими для шизофренії поступово розвиваються переслідувальні марення, що поєднуються з впевненістю пацієнта в тому, що все, що відбувається, не випадково, а звернено до нього: слова, жести, коментарі, дії інших. Таке сприйняття називається маренням стосунків, і воно виявляється, за деякими джерелами, приблизно у семи з десяти діагностованих шизофреніків. Хворий постійно відчуває себе в центрі того, що відбувається, і сприймає судження та дії інших за свій рахунок, майже завжди оцінюючи їх значення негативно. Як уже зазначалося, найбільш патогномічною для шизофренії є хронічне систематизоване марення, спричинене певним алегоричним тлумаченням навколишніх подій (маячне сприйняття).

За тяжкістю та розвитком захворювання виділяють такі синдроми відповідно до стадій розвитку хвороби (основні відмінності описані вище): параноїдний, параноїдний та парафренічний синдроми. [ 1 ]

Роль обманів сприйняття у формуванні марення вважається доведеною. Усім відомі слухові галюцинації у шизофреніків, добре описані псевдогалюцинації, питання ілюзій менш висвітлене, але всі ці явища відіграють велику роль у формуванні марення. Обмани сприйняття зазвичай виникають пізніше, ніж марення, іноді минає досить тривалий проміжок часу. Завдяки їм марення стає менш систематизованим і реальним. Наявність обох позитивних симптомів характерна для параноїдної шизофренії та називається галюцинаторно-маячним (галюцинаторно-параноїдним) синдромом. В.А. Гіляровський зазначав, що коли галюцинаторна фаза минає, маячний сюжет набуває більшої чіткості, а при поєднанні з яскравими галюцинаціями марення згасає і «згортається». [ 2 ]

Синдром Кандинського-Клерамбо, який досить часто зустрічається при шизофренії в параноїдній та парафренічній стадіях, є різновидом галюцинаторно-маячного синдрому з проявами психічного автоматизму. Пацієнт вважає, що не контролює свої думки чи своє тіло, ним керують ззовні, як маріонеткою (думки крадуть, слова замінюють, міміку, жести, рухи, навіть внутрішні органи працюють за вказівками злих маніпуляторів). У цьому випадку спостерігається поєднання марення переслідування та впливу.

У пацієнтів також спостерігається спотворене зорове сприйняття: вони не впізнають друзів та родичів або бачать їх зовсім іншими людьми, а коли впізнають, стверджують, що їх вигадали або замінили. До явищ маячного сприйняття належить дезорієнтація – пацієнт не розуміє, де він знаходиться. З маячного сприйняття формується пізніше болісне розуміння сприйнятого шляхом патологічного фантазування. Логічні конструкції відповідають основному сюжету делірію. [ 3 ]

Пацієнти сприймають реальність відповідно до своїх маячних переживань і без обманів сприйняття. Наприклад, побачивши натовп на вулиці, пацієнт може бути впевнений, що він зібрався заради нього, а не з дружніми намірами. Йому здається, що всі погляди спрямовані на нього, розмови ведуться лише про нього, він навіть «чує» своє ім'я, погрози чи осуд на його адресу. Це підкріплює його уявлення. [ 4 ]

За своїм змістом маячний синдром при шизофренії поділяється на такі типи:

• марення референції – все, що відбувається, від міміки та жестів до слів і дій, пов’язане з пацієнтом і інтерпретується ним у негативному ключі (мене засуджують, мені намагаються перешкодити, ненавидять мене тощо);
• переслідувальний марення – пацієнт упевнений, що його переслідують реальні або вигадані персонажі з метою заподіяння шкоди, а при шизофренії це часто представники незвичних для даної культури та навколишньої реальності утворень (позаземні цивілізації, масонські або магічні організації, іноземні розвідувальні служби);
• марення впливу – пацієнт переконаний, що діє та мислить згідно з чужою, здебільшого ворожою, волею: він стверджує, що його зомбують, що на нього впливають магнітні (електричні) поля, радіохвилі, магія; як варіант – проникнення сторонніх предметів у мозок, серце, інші частини тіла; сюди також входить відкритість та крадіжка думок.

Ці види марення найчастіше зустрічаються при шизофренії, поєднуються один з одним і практично не відокремлюються один від одного. Досить поширеним варіантом марення стосунків, іноді сумішшю основних видів марення, є літигіозний синдром (керулантизм) – нескінченні скарги до різних інстанцій, подання позовів до судів, причому пацієнт зазвичай оскаржує будь-які прийняті рішення. Задовольнити його неможливо. Невдоволення може мати реальну основу, часто скарги стосуються недоліків житлово-комунального господарства, галасливих сусідів, але може бути і маячним – скарги на переслідування, чаклунство, замах на вбивство (частіше це марення отруєння). [ 5 ]

Окремо слід згадати про марення величі. Вони являють собою патологічну, непохитну впевненість пацієнта у власній винятковості та значній перевазі над іншими. Марення або манія величі набагато частіше зустрічаються при інших розладах – параноїдному розладі, у клініці маніакального синдрому, органічних ураженнях мозкових структур, паралітичній деменції. Шизофренія з маячними ідеями величі, на думку фахівців, свідчить про глибоке ураження мозку та виникає щонайменше на параноїдній стадії захворювання. Цей тип делірію найбільш характерний для пізньої, парафренічної стадії, його нерозвинені епізоди виникають при важких формах шизофренії – кататонічній (характерною є статична, театральна, гордовита поза хворого на шизофренію з маячними ідеями) або гебефренічній, наприклад, у стані ейфорії. Більше того, на тлі виснаження емоційних реакцій поведінку пацієнта можна помилково прийняти за паралітичну деменцію. Надмірно цінні ідеї можуть перерости в синдром марення величі. Також з часом патологічне переконання у переслідуванні перетворюється на маячне усвідомлення того, що вороги зацікавлені у знищенні або захопленні пацієнта, який володіє великою таємницею. Маячня величі йде пліч-о-пліч із синдромом винахідництва, а точніше, творчості (пацієнти переконані не лише у своїх великих відкриттях, а й приписують собі відомі досягнення в галузі науки та мистецтва, зроблені іншими). [ 6 ]

На думку психіатрів, менш патогномічною є така тема:

• іпохондричний делірій – глибоке переконання у наявності тяжкої соматичної патології, що характеризується дуже ексцентричними та абсурдними скаргами пацієнта та поведінкою, що не відповідає описаному стану;
• маячне отруєння – характерне для пацієнтів старшого віку, може ґрунтуватися на реальних симптомах патології травних органів;
• маячні ревнощі (синдром Отелло) – за словами фахівців, у шизофреніків зустрічається не так часто, як при інших психічних розладах (хронічний алкоголізм, органічне ураження мозку, шизоїдна психопатія); у пацієнток зазвичай поєднується з важким депресивним розладом; у чоловіків характеризується збуджено-агресивною поведінкою;
• еротична маячня (синдром Клерамбо) – ґрунтується на маячній ідеї, що хтось закоханий у пацієнта (об’єкт реальний, майже завжди недоступний – актор, політик, космонавт), пацієнт інтерпретує погляди, жести, слова об’єкта на користь свого переконання, більшу частину часу фантазуючи про стосунки з ним; частіше зустрічається у жінок, об’єктом обирається відомий, заможний чоловік з вищим соціальним статусом; зазвичай систематизований; сюжет зводиться до того, що різні обставини заважають закоханим возз’єднатися, ініціатива виходила від об’єкта, тема власної важливості для нього перебільшена;
• архаїчний марення – основою є різні релігійні рухи, забобони, чаклунство, легенди про вампірів, перевертнів тощо;
• хибне впізнавання (синдром Капграса) – переконання, що люди можуть змінювати свою зовнішність, природним чином, метою такого перетворення є заподіяння шкоди хворому; шизофренік не впізнає знайомих людей, а незнайомців визнає близькими; поєднується з манією переслідування, величі, творчості та іншими;
• Афективно-маячний синдром при шизофренії – марення з розладами настрою, часто в напрямку зниження емоційних реакцій з ідеями самозвинувачення, переслідування, стосунків, що нерідко призводить до спроби самогубства, є найпоширенішим при шизофренії; проте в деяких випадках спостерігаються прояви гіпертимії (у винахідників та інших «великих» постатей) та яскраві емоційні спалахи радості, щастя або люті, гніву.

Схильність до агресії при шизофренії також виділяється як синдром. Наявність марення переслідування, ставлення та/або впливу, особливо в поєднанні з імперативними голосами кримінально-садистичного змісту, свідчать про високу ймовірність небезпечних дій пацієнта, спрямованих на себе або інших. Найчастіше неспровоковану агресію проявляють особи з параноїдною шизофренією.

При маячній шизофренії може розвинутися синдром деперсоналізації/дереалізації. Він проявляється нападами або приймає хронічний затяжний перебіг і поєднується з синдромом психічного автоматизму. Маячна аутопсихічна деперсоналізація призводить до марення нав'язливих ідей, психічної трансформації, синдрому Капгра; соматопсихічна провокує марення заперечення, фізичного перетворення на іншу істоту; маячна дереалізація проявляється маренням зміни стихій або всієї навколишньої реальності (інтерметаморфози); маренням про паралельні світи, кінець світу. [ 7 ]

Тотальна деперсоналізація та дереалізація призводять до розвитку досить рідкісного синдрому, який називається маренням Котара. Він проявляється на тлі пригніченого настрою та характеризується фантастичними нігілістичними маячними уявленнями глобального масштабу на рівні власної провини у загибелі людства, знищенні цивілізації, іпохондричними мареннями щодо власного знищення («живі мерці»). Психіатри трактують його як нігілістичний та декадентський марення величі зі знаком мінус.

Не всі психіатри визнають, що шизофренія може супроводжуватися онейроїдним помутнінням свідомості, що викликає фантастичні маячні переживання. Однак більшість вважає, що онейроїдний синдром існує, хоча його неважко «не помітити» через поведінкові особливості пацієнта.

Обсесивно-компульсивний синдром часто розвивається при маячній формі шизофренії, оскільки нав'язливі ідеї та марення за І.П. Павловим мають єдиний механізм - інерцію центру збудження. Нав'язливі ідеї у шизофреніків різноманітні, швидко обростають захисними ритуалами, відрізняються абсурдністю та нагадують синдром психічного автоматизму. Вони не викликані зовнішніми впливами - зв'язок зі стресовою ситуацією не встановлюється, але часто простежується зв'язок з іпохондричним маренням. Мають схильність до узагальнення. Помітний часовий інтервал між нав'язливими ідеями (нав'язливими ідеями) та компульсіями (ритуальними захисними діями). Нав'язливі думки зазвичай доповнюються маячними твердженнями. З нав'язливих станів найпоширенішими є мізофобія та оксифобія - страх забруднення та страх гострих предметів.