Кератит

Кератит та його наслідки трапляються у 20-25% амбулаторних пацієнтів.

[ 1 ]

Що викликає кератит?

Причинами кератиту є бактеріальна грибкова флора, вірусні інфекції, фізичні та хімічні фактори, алергічні реакції та порушення обміну речовин.

Класифікація кератиту за Болоконенком та Горбелем

Екзогенний кератит:

• ерозія рогівки;
• травматичний кератит;
• інфекційний кератит бактеріального походження;
• кератит вірусної міології (епідемічний кератокон'юнктивіт, виразки при віспі та вітряній віспі);
• грибковий кератит – кератомікоз;
• кератит, спричинений кон'юнктивітом, захворюваннями повік, слізних органів, мейболічних залоз, кератит при лагофтальмі, мейболічний кератит.

Ендогенний кератит:

• інфекційні: сифілітичний, туберкульоз, малярія, бруцельоз, проказа;
• нейрогенні (нейропаралітичні, герпетичні, рецидивні ерозії рогівки – можуть виникати при опіках);
• вітамінний – при дефіциті вітамінів A, B1, B2, C;
• кератит невідомої етіології (ниткоподібний кератит, розацеа-кератит).

Симптоми кератиту

Запальні захворювання рогівки – кератит. Особливості будови рогівки та відсутність судин можуть пояснити низку суб'єктивних та об'єктивних симптомів.

Коли в ньому розвиваються запальні процеси різної етіології як екзогенного, так і ендогенного походження. У відповідь на будь-яке подразнення симптомами є світлобоязнь, сльозотеча та блефарозій, відчуття стороннього тіла під повіками. Це так званий корнеальний синдром, який є важливим захисним механізмом ока, в якому беруть участь гребінчасті залози та слізна залоза завдяки складній іннервації.

Якщо подразнення рогівки викликане подрібненням бруду, то сльоза змиває стороннє тіло, очищає рану та дезінфікує її завдяки лізоциму, що міститься в цій рідині.

Після видалення стороннього тіла сльозотеча припиняється, світлобоязнь зменшується, але може з'явитися відчуття стороннього тіла, під повікою – дефект епітелію через шорсткість поверхні рогівки.

Скарги на більмо в оці з'являються при ерозії поверхні рогівки. Вони можуть іррадіювати по всій половині голови.

Під час об’єктивного обстеження ураженого ока виявляються такі симптоми кератиту: ураження ока (перікорнеальна ін’єкція судин), запальна інфільтрація (вогнищева або дифузна), зміни всіх властивостей рогівки в зоні запалення та вростання новоутворених судин.

Перикорнеальна судинна ін'єкція є раннім і постійним симптомом запалення рогівки, спричиненого подразненням глибоких судин маргінальної петлевої мережі. Вона проявляється у вигляді рожево-блакитного ореолу навколо рогівки. Почервоніння завжди дифузне. Окремі судини не видно навіть за допомогою біомікроскопії. Залежно від розміру запалення, перикорнеальна судинна ін'єкція може оточувати рогівку з усіх боків або з'являтися лише в місці пошкодження рогівки. У важких випадках вона набуває синьо-фіолетового кольору. Перикорнеальна ін'єкція може супроводжуватися подразненням кон'юнктивальних судин, тоді виникає змішана гіперемія очного яблука.

Перша стадія запального процесу в рогівці починається з інфільтрації та часто носить вогнищевий характер. Інфільтрати можуть розташовуватися в будь-якій ділянці та на різній глибині та можуть мати різну форму (правильні округлі обриси у вигляді точок, монет, дисків або гілок дерева). Через набряк навколишніх тканин у гострій фазі запалення межі вогнища запалення нечіткі.

Колір інфільтрату залежить від його клітинного складу. Якщо ураження погано інфільтроване лейкоцитами, воно сірого кольору. При збільшенні гнійного інфільтрату ураження набуває жовтуватого відтінку або жовтого кольору. У нормі рогівка гладка, блискуча, прозора, куляста та високочутлива. У ділянці запального ураження змінюються всі властивості рогівки: поверхня стає нерівною, шорсткою через набряк та відлущування епітелію, зникає дзеркальний блиск, порушується прозорість. У процесі рубцювання великих дефектів рогівки сферичність поверхні втрачається. Чутливість рогівки знижується, аж до повної відсутності. При токсико-алергічних захворюваннях чутливість може підвищуватися. Зміни чутливості рогівки можна відзначити не тільки у хворого, але й у парному оці.

Через кілька днів після початку запалення судини розростаються в бік інфільтрату. На першому етапі вони відіграють позитивну роль, оскільки сприяють загоєнню рогівки. Однак згодом, незважаючи на те, що судини частково спорожняються, вони призводять до значного зниження гостроти зору. При поверхнево розташованих інфільтратах яскраво-червоні кон'юнктивальні судини перетинають межу лімба, розгалужуються деревоподібно та спрямовуються в бік інфільтрату під епітелієм (поверхнева неоваскуляризація). Запальні процеси, що глибоко проникають у тканини рогівки, супроводжуються вростанням склеральних та епісклеральних судин. Це глибока неоваскуляризація рогівки. Вона має характерні ознаки. Глибокі судини проходять через середній та глибокий шари строми, насилу поширюються між рогівковими пластинками, не розгалужуються та мають вигляд ниток. Яскравість кольору та малюнка судин затьмарюється товстим шаром набряклих рогівкових пластинок, розташованих над ними.

У деяких випадках відбувається проростання поверхневих і глибоких судин – змішана неоваскуляризація рогівки.

Другою стадією запального процесу в рогівці є некроз тканин у центральній частині інфільтрату, ерозія та виразка поверхні. Перебіг процесу на цій стадії залежить від його етіології, патогенності збудника, стану організму, проведеного лікування та інших факторів. У розвитку кератиту велике значення має стан загального та місцевого імунітету. В одних випадках виразка рогівки може обмежуватися зоною первинного ураження, в інших вона швидко поширюється в глибину та ширину і за кілька годин може розплавити всю рогівку. Дно виразки може бути чистим або вкритим гнійним ексудатом, краї виразки - гладкими або набряклими, інфільтрованими. Наявність одного підточеного краю з нависаючим везикулом свідчить про прогресування процесу.

У міру відторгнення некротичних мас, очищення дна та країв виразки настає період регресії, запальний процес переходить до третьої стадії: посилюється неоваскуляризація рогівки, краї виразки згладжуються, дно починає заповнюватися білястою рубцевою тканиною. Поява дзеркального блиску свідчить про початок процесу епітелізації.

Наслідки кератиту неоднакові. Велике значення має глибина поширення запального процесу.

Поверхневі ерозії та інфільтрати, що не досягають Боуменової мембрани, гояться без сліду. Після загоєння глибших інфільтратів утворюються дефекти у вигляді фасеток різного розміру та глибини. Їх дно вкрите сполучнотканинним рубцем різної щільності та глибини. Гострота зору залежить від розташування рубця. Будь-яке помутніння не впливає на гостроту зору і є лише косметичним дефектом. Центрально розташовані рубці завжди спричиняють зниження зору. Існує три типи помутнінь: хмара, пляма, лейкома,

Хмара — це тонка, напівпрозора, обмежена хмарність сіруватого кольору, невидима неозброєним оком. Однак, якщо хмара розташована точно в центрі рогівки, зір дещо погіршується.

Пляма — це щільніше, обмежене, білувате помутніння. Його видно під час зовнішнього огляду. Таке помутніння призводить до значного зниження гостроти зору.

Лейкома — це щільний, товстий, непрозорий білий рубець на рогівці. Він спричиняє різке зниження гостроти зору, аж до повної втрати об’єктного бачення, залежно від розміру лейкоми та її співвідношення з площею зіниці.

Глибокі виразки можуть розплавити рогівку аж до внутрішньої еластичної мембрани. Вона залишається прозорою, але під впливом внутрішньоочного тиску випинається вперед у вигляді бульбашки. Така грижа десцементної мембрани не тільки заважає зору, але й створює ризик перфорації рогівки. Перфорація виразки зазвичай закінчується утворенням грубої лейкоми, зрощеної з райдужкою. При витіканні внутрішньоочної рідини райдужка зміщується до перфораційного отвору та тампонадує його. Передня камера зменшується або відсутня. Зрощення райдужки з рогівкою називається передньою синехією. Згодом вони можуть спричинити розвиток вторинної глаукоми. Якщо райдужку затиснути в перфорованому отворі, це може перешкодити утворенню щільного рубця, в результаті чого утворюється рогівкова фістула.

Під впливом підвищеного внутрішньоочного тиску стоншені непрозорі плями, зрощені з райдужкою, можуть розтягуватися, утворюючи випинання над поверхнею рогівки – стафіломи.

Наслідки кератиту стають більш серйозними, якщо запальний процес поширюється на склеру, райдужку та війкове тіло.

Діагностика кератиту

Діагностика кератиту в більшості випадків не викликає труднощів. Рогівка доступна для огляду, тому складних досліджень не потрібно, крім того, кератит має характерні суб'єктивні та об'єктивні симптоми. Набагато складніше визначити етіологію процесу. Для цього використовуються спеціальні лабораторні методи, що дозволяють підтвердити або виключити причину запального процесу, встановлену на основі особливостей клінічного перебігу кератиту.

Перикорнеальна ін'єкція судин у поєднанні з корнеальним синдромом завжди вказує на наявність запалення в передньому сегменті ока. Необхідно проводити диференціальну діагностику між кератитом та іридоциклітом. Якщо в рогівці немає помутнінь, вона гладка, блискуча, куляста та її чутливість не порушена, кератит виключається. Складніше з'ясувати, чи був кератит у цьому оці. Старе помутніння відрізняється від свіжого вогнища запалення тим, що має чіткі межі, не випинається, а, навпаки, може бути тоншим за навколишні ділянки рогівки, має гладку, блискучу поверхню, пронизане млявими, напівпустельними судинами, перикорнеальної ін'єкції судин немає.

Важливим диференційно-діагностичним симптомом кератиту є зниження чутливості на здорових ділянках рогівки та в парному оці. Це свідчить про наявність герпетичного або нейрогенного кератиту. Кератит, спричинений різними екзогенними факторами, характеризується гострим початком з обов'язковим пошкодженням поверхневих шарів рогівки, некрозом інфільтрату, утворенням ерозій та виразок рогівки різної глибини та протяжності, тому екзогенний кератит у деяких класифікаціях називають поверхневим. На відміну від екзогенного, ендогенне запалення рогівки характеризується більш млявим та тривалим перебігом. Інфільтрат може бути дифузним або локалізованим, розташовуватися переважно в глибоких шарах. Поверхневі шари не виразкуються. Такий кератит називається глибоким.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]