Кесарів розтин в інтересах плода

Наразі роль кесаревого розтину у зниженні перинатальної захворюваності та смертності поглиблено вивчається. Ряд досліджень встановив, що з розширенням показань до цієї операції перинатальна захворюваність та смертність знижуються, проте ці показники значною мірою залежать від своєчасності визначення стану плода та часу проведення операції. Вчені зробили значний внесок у розробку цієї проблеми. Ще в 1908 році Н.Н. Феноменов у своєму посібнику «Оперативне акушерство» писав, що в інтересах плода кесарів розтин слід проводити якомога раніше з початку пологів. Вчені зазначають, що роль кесаревого розтину у зниженні перинатальної захворюваності та смертності можна певною мірою уточнити, вивчаючи перебіг пологів, що закінчилися мертвонародженням, або народження дітей у стані тяжкої асфіксії. Автори показали, що у 85% спостережень ці пологи супроводжувалися слабкістю пологових сил, погано піддавалися медикаментозній терапії. У деяких породіль одночасно спостерігалася переношена вагітність або великий плід. При пологах у тазовому передлежанні особливо несприятливим є поєднання слабких пологових сил та великого плода. У цьому випадку слабкість пологових сил, що виникла в першому періоді пологів, поновлюється або посилюється в другому періоді у кожної другої матері, спричиняючи важкий стан новонародженого. Примітно, що відсоток старших першороділь, діти яких народилися у важкому стані, є незначним. Отже, роблять висновок автори, перинатальну захворюваність та смертність можна знизити, розширивши показання до кесаревого розтину у породіль зі стійкою слабкістю пологових сил, особливо за наявності великого плода, тазового передлежання та переношеної вагітності. Але результат кесаревого розтину для плода значною мірою визначається своєчасністю операції. Вчені зазначають, що перинатальна смертність у разі кесаревого розтину, проведеного під час вагітності, становила 3%, а народження дітей у важкій асфіксії виявлено у 4,3% новонароджених. Тяжкість стану дітей була зумовлена важкими формами пізнього токсикозу, передчасним відшаруванням плаценти та екстремальною недоношеністю дітей.

При кесаревих розтинах, виконаних під час пологів тривалістю до 16-17 годин, перинатальна смертність є значною, а народження дітей в асфіксії становить 7%. Тривалість пологів, що передувала операції, понад 17 годин, сприяла збільшенню перинатальної смертності та частоті народжень дітей у стані тяжкої асфіксії. При кесаревих розтинах, виконаних під час пологів, тяжкість стану новонароджених найчастіше була зумовлена асфіксією та внутрішньочерепною травмою.

Стан новонародженого залежить від тяжкості пізнього токсикозу у матері, своєчасності та способу пологів. При кесаревому розтині стан дітей був кращим, коли операція проводилася планово до розвитку тяжких ускладнень у матері. Кесарів розтин, як метод розродження у пацієнток з поєднаним токсикозом, не має переваг перед вагінальними пологами. Однак, у разі тяжкого токсикозу та відсутності ефекту від інтенсивної терапії, кесарів розтин є виправданим, особливо у жінок з підозрою на імунодефіцит. При обговоренні тактики ведення вагітності та пологів в умовах інтенсивної терапії тяжких форм пізнього токсикозу вважається, що абдомінальне розродження доцільне у вагітних з найважчим перебігом токсикозу за відсутності терапевтичного ефекту та наявності життєздатного плода з незрілою шийкою матки, а також погіршення стану матері або плода під час спонтанних пологів.

Також необхідно звернути увагу на ще одну обставину. Так, згідно з даними досліджень, за останнє десятиліття знизився рівень перинатальної смертності при таких видах акушерської патології: клінічно вузький таз, рубець на матці, патологічні пологи. У цих групах вагітних жінок втрати дітей не спостерігалося. Водночас показники перинатальної смертності у вагітних з факторами високого ризику (вік понад 35 років у першовагітних, обтяжений акушерський анамнез, тазове передлежання плода, екстрагенітальні захворювання, пізній токсикоз тощо) при патології прикріплення та відшарування плаценти поки що не знижені. Вважається, що зниження перинатальної смертності сприяє застосування кесаревого розтину при патології, що загрожує життю плода та новонародженого, організація відділення для виходжування недоношених та травмованих новонароджених, а також наявність спеціально навченого персоналу для проведення реанімаційних заходів та інтенсивної терапії.

Важливо також звернути увагу на інше. Деякі автори вважають, що розширення показань до кесаревого розтину в інтересах плода не вирішує проблему зниження перинатальної смертності. Більш реалістичним фактором у цьому плані слід вважати широке впровадження ранньої діагностики внутрішньоутробних страждань та гіпоксії плода та їх лікування, що дозволяє зменшити частоту кесаревих розтинів за показаннями плода. У зв'язку з цим необхідно звернути увагу на інші дослідження. Так, вчені показали, що досить велику групу - 36,5% - складали жінки, у яких абдомінальні пологи проводилися в інтересах плода. Комплексне обстеження плода у 26,4% усіх спостережуваних випадків дозволило оперативно порушити питання про розродження жінок шляхом кесаревого розтину виключно в інтересах плода. Вважається, що розширення показань до хірургічного втручання зумовлене використанням комплексу заходів для ранньої діагностики гіпоксії плода та відмовою від оперативних вагінальних пологів, які травмують плід. Аналізуючи структуру показань до кесаревого розтину в інтересах плода, автори вказують, що за останні три десятиліття частота операції зросла з 19,5 до 51,3%, головним чином завдяки ранньому виявленню гіпоксії плода, що покращує результат пологів для плода та знижує перинатальну смертність. Водночас перинатальна смертність після планових операцій значно нижча, ніж після екстрених. Водночас деякі лікарі наголошують, що кесарів розтин до початку пологів є фактором ризику для новонародженого. Причиною цього є відсутність фактора пологів, який є необхідним фізіологічним заходом впливу на плід, що забезпечує своєчасний запуск компенсаторних реакцій плода та найоптимальніше забезпечення його переходу до позаутробного існування. Вони також наголошують, що адаптація дітей, народжених шляхом кесаревого розтину, у перші дні життя проходить складніше, ніж при фізіологічних пологах. Тому деякі лікарі пропонують вводити преднізолон у судини пуповини дітей, народжених шляхом кесаревого розтину.

На думку деяких лікарів, резерви зниження перинатальної та материнської смертності не пов'язані зі збільшенням частоти кесаревих розтинів, а закладені в раціональному веденні вагітності та пологів, своєчасній діагностиці та лікуванні акушерської та екстрагенітальної патології в жіночих консультаціях. Більшість вчених зазначають, що своєчасно проведена операція сприяє зниженню перинатальної смертності. Таким чином, сучасний стан питання абдомінального розродження в інтересах плода недостатньо розроблений, найбільш інформативні показники для проведення операції в кінці вагітності, під час пологів, не розроблені. Тому при розробці показань та протипоказань до кесаревого розтину на основі клінічних та моніторингових спостережень слід вирізняти два основні аспекти цієї проблеми:

• виявлення найбільш інформативних ознак фетального дистресу за допомогою різних об'єктивних методів;
• комплексний підхід до усунення дисфункцій плода та визначення терміну проведення кесаревого розтину, оскільки пізня операція з незворотними змінами в органах і системах плода дає прогностично погані результати як у найближчій, так і в віддаленій перспективі.

У зарубіжній літературі значного розвитку досягли роботи, в яких також обговорюються сучасні показання до кесаревого розтину в інтересах плода. Однак критичний аналіз низки робіт не дає підстав говорити про єдність у розробці цього питання навіть у загальних рисах. Саме різноманітність позицій і точок зору свідчить про складність проблеми. За останні роки опубліковано чимало конкретних досліджень з цього питання. Їхня цінність не підлягає сумніву. Однак слід зазначити, що поки що не вдалося досягти жодних суттєвих методологічних результатів, особливо в комплексній оцінці стану плода, доступній широкому колу практикуючих лікарів, і такі результати очікувалися з особливими надіями. Водночас роль моніторингу стану плода у збільшенні частоти кесаревих розтинів у Сполучених Штатах залишається суперечливою. Так, за даними Манна, Галланта, за останні 4 роки частота кесаревих розтинів у Сполучених Штатах зросла з 6,8 до 17,1%, тоді як через дистрес плода вона зросла до 28,2%, а потім за останні два роки знизилася до 11,7%. Ідентична закономірність відзначається також у роботі Гілстрапа, Хаута та ін. Особливе збільшення частоти кесаревих розтинів в інтересах плода відзначається в лікарнях, що функціонують як перинатальні центри. Аналіз тенденцій розвитку цієї проблеми розробки показань до цієї операції виявив значні зміни в диспропорції тазу та голівки плода, кровотечах у третьому триместрі вагітності та аномальних положеннях плода. Водночас слід сказати, що більшість установ США не схвалюють операції вакуумної тракції та вакуум-екстракції плода, акушерські щипці. Водночас, комплексна оцінка страждань плода під час пологів за допомогою кардіотокографії та визначення фактичного pH зі шкіри голівки плода (тест Залінга), виявлені кореляції між pH плода з децелераціями плода дозволили знизити частоту загрозливого стану плода з 24,4 до 11,7%. Знижений рівень перинатальної смертності склав 9,8% на 1000 новонароджених з масою тіла понад 1000 г. Ряд авторів рекомендують ширше використовувати кесарів розтин при гіпертензивних станах під час вагітності, при важких формах пізнього токсикозу, еклампсії. Деякі автори детально розглядають питання пренатального дистрессу плода в групі вагітних високого ризику, зокрема, при таких ускладненнях, як гіпертензія, пізній токсикоз, цукровий діабет, гіпотрофія плода та затримка розвитку плода. Автори рекомендують у таких ситуаціях проводити окситоциновий тест і у разі виявлених гіпоксичних децелерацій глибокого H-типу, оскільки при таких реакціях навіть нормальні пологи можуть становити небезпеку для плода. Таких вагітних жінок, на думку авторів, слід розпочинати шляхом кесаревого розтину.Внутрішньопологові пологові розлади виникають при ускладнених пологах. У цьому випадку страждання плода (за термінологією зарубіжних авторів - фетальний дистрес) можливі під час передчасних пологів, передлежання та відшарування плаценти, застосування окситотичних засобів. Наявність меконію в навколоплідних водах під час пологів може бути об'єктивним показником низького pO плода.₂ і, таким чином, страждання плода. Ці ускладнення є показанням до моніторингового спостереження під час пологів, що дозволяє своєчасно визначити гіпоксію плода, тим самим спричиняючи збільшення частоти кесаревих розтинів з одночасним зниженням перинатальної смертності. У цьому випадку асфіксія плода проявляється у вигляді гіпоксичних децелерацій. Крім того, ці децелерації можуть бути викликані здавленням пуповини. У цьому випадку, якщо pH з боку шкіри голови становить 7,25 або нижче, це є показанням до хірургічного розродження.

Також важливо враховувати гестаційний вік, оскільки кесарів розтин, проведений між 37-м і 38-м тижнями вагітності, збільшує ризик розвитку гіалінової оболонки в 10 разів. Це призводить до важливого логічного висновку та рекомендації – визначати співвідношення лецитин/сфінгомієлін за допомогою амніоцентезу, щоб вирішити питання про час проведення операції. Деякі автори зазначають, що частота кесаревих розтинів зросла у всьому світі, і в більшості випадків це збільшення частоти операції пов'язане з показаннями з боку плода. За даними Мануеля, Мохана, Самбаві, кесарів розтин в інтересах плода проводили у 22,5% жінок. Джонс, Кайре, аналізуючи тенденції розвитку показань до кесаревих розтинів на основі власних даних та матеріалів 50 інших інститутів США, показали, що кесарів розтин кращий для матері та плода, ніж важкі акушерські щипці. Елерт та інші зазначили, що через гіпоксію плода кесарів розтин проводили у 32,1%. Так, у сучасному акушерстві частота кесаревого розтину за фетальними показаннями коливається від 26,1% за Патеком, Ларссоном, до 61,6% за Еберхардінгером, Гіршфельдом, а за материнськими показаннями лише 5%, у решти жінок переважно з тазовим передлежанням плода.

Ще однією складністю є те, що питання показань до кесаревого розтину залежно від результатів моніторингового спостереження за станом плода під час вагітності та пологів є недостатньо зрозумілим. Що стосується спеціальних методів дослідження, то, як відомо, вони з'явилися пізніше з розвитком клінічної перинатології. Вважається, що в принципі показання до кесаревого розтину повинні базуватися на максимально повному обстеженні плода. Автори наголошують, що необхідно добре володіти вмінням аналізувати дані моніторингового спостереження, тоді показання до кесаревого розтину можна виявити на початкових стадіях страждань плода. Результати низки досліджень показують, що моніторингове спостереження не тягне за собою збільшення частоти кесаревих розтинів, а точніше оцінює стан плода інтранатально. Враховуючи складність цієї проблеми, вчені пропонують використовувати ультразвукове визначення біпарієтального розміру для визначення часу повторного кесаревого розтину. Таким чином, якщо біпарієтальний розмір на 38 тижні вагітності становив 9,3 см або більше, операцію можна було б виконати без додаткових методів визначення ступеня зрілості плода. У цих спостереженнях жодна дитина не мала гіалінових мембран. У половині клінічних спостережень автори провели амніоцентез для визначення співвідношення лецитин/сфінгомієлін, і всі діти були здоровими.

У низці робіт не менша увага приділяється питанням показань до кесаревого розтину та ризику розвитку респіраторного дистрес-синдрому при деяких ускладненнях вагітності та пологів. Так, Голдберг, Коен, Фрідман вважають, що наявність пологової діяльності перед кесаревим розтином не зменшувала ризик розвитку респіраторного дистрес-синдрому, а лише передчасне відшарування плаценти збільшувало його. Ризик розвитку респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених знаходиться в суворій відповідності з гестаційним віком і, можливо, вищий у дітей, народжених шляхом кесаревого розтину, ніж у тих, хто народився вагінально.

Деякі дослідники повідомляють про підвищений ризик розвитку респіраторного дистрес-синдрому залежно від показань до кесаревого розтину, включаючи допологову кровотечу, цукровий діабет, пізній токсикоз та аномальні криві кардіотокографії. Федрік та Батлер вказують на підвищену частоту виникнення респіраторного дистрес-синдрому серед новонароджених, народжених шляхом планового кесаревого розтину (без пологів), порівняно з дітьми, народженими хірургічним шляхом з розвиненими пологами. Тому деякі лікарі пропонують внутрішньовенне введення окситоцину з 3-4 скороченнями матки з інтервалом 10 хвилин протягом 30-60 хвилин до операції для запобігання респіраторному дистрес-синдрому та утворенню гіалінових мембран. Таким чином, розвитку респіраторного дистрес-синдрому вдалося запобігти у 70 новонароджених, народжених між 34 та 41 тижнями вагітності, та у 13,3% у контрольній групі.

Залишається невирішеним питання збільшення частоти кесаревих розтинів у випадках, коли моніторинг плода застосовувався як у вагітних, так і у породіль. Водночас, Нойтра та ін. не виявили збільшення частоти операцій з моніторингом плода. Холлмен відзначив 35% зниження кровотоку в міжворсинчастому просторі під час кесаревих розтинів з використанням загальної анестезії. Холлмен та ін. виявили виражені рефлекси Санга у новонароджених у перші два дні життя при використанні тривалої епідуральної аналгезії.

Таким чином, аналіз даних новітньої літератури показує, що неможливо говорити ні про чітко визначені показання до кесаревого розтину в інтересах плода, ні про абсолютно різні точки зору на це питання.

[ 1 ], [ 2 ]