Кесарів розтин в інтересах плода

В даний час проводиться поглиблена розробка питань про роль кесаревого розтину в зниженні перинатальної захворюваності та смертності. Поруч досліджень встановлено, що при розширенні показань до цієї операції знижується перинатальна захворюваність і смертність, однак ці показники багато в чому залежать від своєчасності визначення стану плода і часу виробництва операції. Вчені внесли значний вклад в розробку цієї проблеми. Ще в 1908 р Н. Н. Феноменів в своєму керівництві «Оперативне акушерство» писав про те, що в інтересах плода операція кесаревого розтину повинна бути предпрінімаема можливо раніше від початку родового акту. Вчені відзначають, що роль кесаревого розтину в зниженні перинатальної захворюваності та смертності може бути до певної міри з'ясована при вивченні перебігу пологів, що закінчилися мертвонародження або народженням дітей в стані важкої асфіксії. Авторами показано, що в 85% спостережень ці пологи супроводжувалися слабкістю родових сил, погано піддається медикаментозної терапії. У деяких породіль одночасно було переношування або великі розміри плода. При пологах у тазовому передлежанні плода особливо несприятливим є поєднання слабкості родової діяльності і великих розмірів дитини. При цьому, що виникла слабкість родових сил в I періоді пологів у кожної 2-й породіллі поновлюється або погіршується в II періоді, будучи причиною важкого стану новонароджених. Звертає на себе увагу незначний відсоток первісток старшого віку, діти яких народилися у важкому стані. Отже, роблять висновок автори, перинатальна захворюваність і смертність можуть бути знижені при розширенні показань до кесаревого розтину у породіль зі стійкою слабкістю родових сил, особливо при наявності великого плода, тазового передлежання, переношування вагітності. Але результат кесаревого розтину для плода в більшій мірі визначається своєчасністю операції. Вчені вказують, що при кесаревому розтині, зробленому під час вагітності, перинатальна смертність склала 3%, народження дітей у важкій асфіксії виявлено у 4,3% новонароджених. Важкість стану дітей була обумовлена важкими формами пізнього токсикозу, передчасним відшаруванням плаценти, глибокої недоношеністю дітей.

При кесаревому розтині, зробленому під час пологів, які тривають до 16-17 год, перинатальна смертність значна, народження дітей в асфіксії - 7%. Тривалість пологів, що передували операції, понад 17 ч сприяла збільшенню перинатальної смертності і частоти народження дітей в стані важкої асфіксії. При кесаревому розтині, зробленому під час пологів, тяжкість стану новонароджених найчастіше була обумовлена асфіксією і внутрішньочерепної травмою.

Стан новонароджених залежить від тяжкості пізнього токсикозу у матері, своєчасності та методу розродження. При кесаревому розтині стан дітей було краще, коли операція була проведена в плановому порядку до розвитку важких ускладнень у матері. Кесарів розтин, як метод розродження у хворих поєднаним токсикозом, не має переваг перед розродження через природні родові шляхи. Однак при важкому токсикозі і відсутності ефекту від інтенсивної терапії виправдано розродження кесаревим розтином, особливо у жінок з передбачуваної імунної неповноцінністю. Під час обговорення тактики ведення вагітності та пологів в умовах інтенсивної терапії важких форм пізнього токсикозу вважають, що абдомінальне розродження доцільно у вагітних з найбільш важким перебігом токсикозу при відсутності терапевтичного ефекту і наявності життєздатного плоду при незрілої шийці матки, а також погіршення стану породіллі або плода в процесі мимовільних пологів.

Необхідно звернути увагу і на іншу обставину. Так, за даними досліджень, за останнє десятиліття знизився рівень перинатальної смертності при наступних видах акушерської патології: клінічно вузький таз, рубець на матці, аномалії родової діяльності. У цих групах вагітних не спостерігалося втрати дітей. У той же час показники перинатальної смертності у вагітних з факторами високого ризику (вік старше 35 років у першовагітних, обтяжений акушерський анамнез, тазове передлежання плода, екстрагенітальні захворювання, пізні токсикози і ін.) При патології прикріплення та відділення плаценти поки знизити не вдається. Вважають, що застосування операції кесаревого розтину при патології, яка загрожує життю плода та новонародженого, організація відділення для виходжування недоношених та травмованих новонароджених, а також наявність спеціально навченого персоналу для проведення реанімаційних заходів та інтенсивної терапії сприяють зниженню перинатальної смертності.

Важливо звернути увагу і на інше. Деякі автори вважають, що розширення показань до операції кесаревого розтину в інтересах плода не вирішує проблеми зниження перинатальної смертності. Більш реальним фактором в цьому аспекті слід вважати широке впровадження ранньої діагностики внутрішньоутробного страждання і гіпоксії плода і їх лікування, що дозволяє зменшити частоту кесаревих розтинів за показаннями з боку плода. У зв'язку з цим необхідно зупинити увагу і на інших роботах. Так, вчені показали, що досить численну групу - 36,5% склали жінки, у яких абдомінальне розродження було вироблено в інтересах плода. Комплексне обстеження стану плода в 26,4% випадків з усіх спостерігалися дозволило своєчасно поставити питання про пологах жінок шляхом кесаревого розтину виключно в інтересах плода. Вважають, що розширення показань до операції знаходиться в зв'язку із застосуванням комплексних заходів ранньої діагностики гіпоксії плода і відмовою від травмуючих плід оперативних розроджень вагінальним шляхом. При аналізі структури показань до кесаревого розтину в інтересах плода, автори вказують, що за останні три десятиліття частота операції зросла від 19,5 до 51,3%, в основному, за рахунок рано виявленої гіпоксії плода, що сприяє поліпшенню результату пологів для плода і зниження перинатальної смертності. При цьому перинатальна смертність після планових операцій значно нижче, ніж після екстрених. У той же час деякі доктора підкреслюють, що кесарів розтин до початку родової діяльності є фактором ризику для новонародженого. Причина цього - відсутність фактора пологів, що є необхідною фізіологічною мірою впливу на плід, що забезпечує своєчасний запуск компенсаторних реакцій плода і найбільш оптимальне забезпечення переходу його до позаутробного існування. Також підкреслюють, що адаптація дітей, отриманих шляхом кесаревого розтину, в перші дні життя утруднена в більшій мірі, ніж при фізіологічних пологах. Тому деякі доктора пропонують при народженні дітей шляхом кесаревого розтину вводити їм в судини пуповини преднізалон.

На думку деяких лікарів, резерви зниження перинатальної і материнської смертності не пов'язані зі збільшенням частоти кесаревого розтину, а закладені в раціональному веденні вагітності та пологів, своєчасній діагностиці та лікуванні акушерської та екстргенітальной патології у жіночій консультації. Більшість вчених відзначають, що своєчасно вироблена операція сприяє зниженню перинатальної смертності. Таким чином, сучасний стан питання про абдомінальному розродження в інтересах плода є недостатньо розробленим, не вироблені найбільш інформативні показники для виробництва операції в кінці вагітності, в процесі родового акту. Тому при розробці показань і протипоказань до кесаревого розтину на підставі клінічних і моніторних спостережень слід розрізняти два основних аспекти цієї проблеми:

• виявлення різними об'єктивними методами найбільш інформативних ознак страждання плода;
• комплексний підхід до ліквідації порушень життєдіяльності плода і визначення часу для операції кесаревого розтину, так як запізніла операція при необоротних змінах в органах і системах плоду дає прогностично погані як найближчі, так і віддалені результати.

У зарубіжній літературі значного розвитку набули роботи, в яких також обговорюються сучасні показання до кесаревого розтину в інтересах плода. Однак критичний аналіз ряду робіт не дає підстав говорити про єдність розвитку цього питання навіть в загальних рисах. Саме різноманітність позицій і точок зору свідчить про складність проблеми. Конкретних досліджень з цього питання в останні роки вийшло досить багато. Їх цінність не підлягає сумніву. Однак доводиться відзначити й інше: скільки-небудь істотних методологічних результатів, особливо в комплексній оцінці стану плода, доступних для широкого кола практичних лікарів, досягти в повній мірі все-таки не вдалося, а такі результати очікувалися з особливими надіями. При цьому роль мониторного спостереження за станом плода в збільшенні частоти кесаревого розтину в США залишається суперечливою. Так, за даними Mann, Gallant, за останні 4 роки частота кесаревого розтину в США збільшилася з 6,8 до 17,1%, при цьому з приводу страждання плода підвищилася до 28,2%, а потім за останні два роки знизилася до 11 , 7%. Ідентична закономірність відзначена і в роботі Gilstrap, Hauth et al .. Особливу збільшення частоти кесаревих розтинів в інтересах плода відзначено в лікарнях, що функціонують як перинатальні центри. Аналіз тенденцій розвитку цієї проблеми розробки показань до цієї операції виявив значні зміни при диспропорції тазу та голівки плоду, кровотечах в III триместрі вагітності, неправильних положеннях плода. Одночасно слід сказати, що більшість інститутів США несхвально ставляться до операцій вакуум-тракцій і вакуум-екстракції плода, акушерським щипцам. У той же час комплексна оцінка страждання плода в пологах методом кардіотокографії і визначенням актуальною рН зі шкіри голівки плоду (проба Залінга), виявлені кореляції між рН у плода з Децелерації плода дозволили знизити частоту якому загрожує стану плода з 24,4 до 11,7%. При цьому скорочена перинатальна смертність склала 9,8% на 1000 новонароджених з масою понад 1000 р Ряд авторів рекомендують більш широке застосування операції кесаревого розтину при гепертензівних станах під час вагітності, при важких формах пізнього токсикозу, еклампсії. Деякі автори докладно розглядають питання про допологову дистрес плода в групі вагітних високого ризику, зокрема, при таких ускладненнях, як гіпертензія, пізній токсикоз, цукровий діабет, гіпотрофія плода і відставання у розвитку плоду. Автори рекомендують при подібних ситуаціях проводити окситоциновий тест і при виявлених гіпоксичних Децелерації по типу дип-Н, бо при подібних реакціях для плода небезпеку можуть представляти навіть нормальні пологи. Такі вагітні, на думку авторів, повинні бути розроджені операцією кесаревого розтину. Інтранатальний дистрес плода буває при ускладненому перебігу пологів. При цьому страждання плода (за термінологією зарубіжних авторів - дистрес плода) можливо при передчасних пологах, передлежанні і відшарування плаценти, застосуванні оксітотіческіх засобів. Наявність домішки меконію в навколоплідних водах під час пологів може бути об'єктивним показником низького плодового РВ ₂ і, таким чином, страждання плода. Ці ускладнення є показанням для моніторного спостереження під час пологів, що дає можливість своєчасно визначити гіпоксію плода, тим самим, обумовлює підвищення частоти кесаревого розтину з одночасним зниженням перинатальної смертності. При цьому асфіксія плода проявляється у вигляді гіпоксичних децелерацій. Крім того, ці децелерации можуть бути обумовлені здавленням пуповини. У такому випадку, якщо рН зі шкіри головки одно 7,25 і нижче, - це є показанням для розродження оперативним шляхом.

Істотно при цьому враховувати також і гестаційний вік, так як кесарів розтин, вироблене між 37-38-м тижнями вагітності, в 10 разів підвищує ризик розвитку гіалінових мембран. З цього випливає істотний логічний висновок і рекомендація - визначити шляхом амніоцентезу співвідношення лецитин / сфингомиелин для вирішення питання про час виробництва операції. Деякі автори відзначають, що в усьому світі зросла частота кесаревого розтину, і в більшості випадків це збільшення частоти операції пов'язане з показаннями з боку плода. За даними ж Manuel, Mohan, Sambavi, кесарів розтин в інтересах плода було вироблено у 22,5% жінок. Jones, Caire при аналізі тенденцій розвитку показань до кесаревого розтину за власними даними і матеріалами 50 інших інститутів США, показали, що кесарів розтин для матері і плоду краще, ніж важкі акушерські щипці. Elert і інші відзначили, що в зв'язку з гіпоксією плода кесарів розтин вироблено у 32,1%. Таким чином, в сучасному акушерстві частота операції кесаревого розтину за показаннями з боку плода коливається в межах від 26,1% за даними Patek, Larsson, до 61,6% за даними Eberhardinger, Hirschfeld, а за показаннями з боку матері лише в 5% , у решти жінок в основному при тазовому передлежанні плода.

Інша складність полягає в тому, що недостатньо зрозуміле питання про показання до кесаревого розтину в залежності від результатів моніторного спостереження за станом плоду при вагітності і під час пологів. Що ж стосується спеціальних методів дослідження, то вони, як відомо, з'явилися пізніше з розвитком клінічної перинатології. Вважають, що, в принципі, показання до операції кесаревого розтину слід ставити на підставі якомога повнішого дослідження плоду. Автори підкреслюють, що необхідно добре володіти здатністю аналізу даних мониторного спостереження, тоді показання до кесаревого розтину можуть бути виявлені в початкових стадіях страждання плода. Результати ряду досліджень показують, що моніторного спостереження не тягне за собою підвищення частоти кесаревого розтину, а точніше інтранатально оцінює стан плода. З огляду на складність цієї проблеми, вчені предалагают використовувати ультразвукове визначення біпаріетального розміру для визначення часу виробництва повторної операції кесаревого розтину. Так, якщо біпаріетальний розмір при 38 тижнів вагітності був 9,3 см або більше, то операцію можна було виробляти без додаткових методів визначення ступеня зрілості плода. У цих спостереженнях, жоден з них не було гіалінових мембран. О пів на клінічних спостережень автори виробляли амніоцентез для визначення співвідношення лецитин / сфингомиелин, при цьому всі діти виявилися здоровими.

У ряді робіт не менше увага приділяється питанням показань до кесаревого розтину і небезпеки виникнення респіраторного дистрес-синдрому при деяких ускладненнях вагітності та пологів. Так, Goldberg, Cohen, Friedman вважають, що наявність родової діяльності перед виробництвом операції кесарева розтину не знижувало ризик розвитку респіраторного дистрес-синдрому, а підвищувала його тільки передчасне відшарування плаценти. Ризик розвитку респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених знаходиться в суворій відповідності з терміном вагітності і, можливо, вище у дітей, народжених при операції кесаревого розтину, ніж при пологах через природні родові шляхи.

Деякі дослідники повідомляють про підвищення ризику розвитку респіраторного дистрес-синдрому в залежності від показань до кесаревого розтину, включаючи дородові кровотечі, цукровий діабет, пізній токсикоз, патологічні криві кардиотокографии. Fedrick, Butler вказують, що спостерігалося підвищення частоти респіраторного дистрес-синдрому серед новонароджених, витягнутих при операції кесаревого розтину в плановому порядку (без родової діяльності), в порівнянні з дітьми, розродження оперативним шляхом при розвилася родової діяльності. Тому деякі доктора пропонують з метою профілактики респіраторного дистрес-синдрому, гіалінових мембран внутрішньовенне введення окситоцину з 3-4 матковими скороченнями за 10 хв протягом 30-60 хв до виконання операції. Так, розвиток респіраторного дистрес-синдрому вдалося попередити у 70 новонароджених, розроджених між 34-й і 41-м тижнями вагітності, а в контрольній групі - у 13,3%.

Остаточно невирішеним залишається і питання про те, що підвищення частоти операції кесаревого розтину відзначається в тих випадках, де застосовувалося моніторного спостереження за станом плоду як у вагітних, так і у породіль. У той же час Neutra et al. Не виявили підвищення частоти операції при моніторному спостереженні за плодом. Hollmen відзначив зниження кровотоку в межворсінчатом просторі на 35% під час операції кесаревого розтину із застосуванням загальної анестезії. Hollmen et al. При використанні тривалої перидуральной аналгезії виявили важкі Sang-рефлекси у новонароджених в перші два дні життя.

Таким чином, аналіз даних літератури за останнім часом показує, що неможливо говорити ні про чітко сформованих показаннях до оперции кесаревого розтину в інтересех плода, ні про абсолютно відмінних точках зору на цю проблему.

[1], [2],