Коли роблять кесарів розтин?

Лікар може рекомендувати кесарів розтин задовго до пологів (плановий кесарів розтин), або під час пологів йому чи їй, можливо, доведеться прийняти рішення про проведення цього хірургічного втручання для безпеки матері та дитини.

Неплановий кесарів розтин проводиться у разі:

• важкі та повільні пологи;
• раптове припинення пологової діяльності;
• уповільнення або прискорення серцевого ритму дитини;
• передлежання плаценти;
• клінічна невідповідність між тазом матері та голівкою плода.

Коли всі ці речі стають зрозумілими заздалегідь, лікар планує кесарів розтин. Вам може бути рекомендовано зробити плановий кесарів розтин, якщо:

• тазове передлежання плода на пізніх термінах вагітності;
• захворювання серця (стан матері може значно погіршитися під час природних пологів);
• материнська інфекція та підвищений ризик передачі дитині під час вагінальних пологів;
• багатоплідна вагітність;
• підвищений ризик розриву розрізу після попереднього кесаревого розтину.

У деяких випадках жінка, яка вже перенесла кесарів розтин, може народити дитину самостійно. Це називається вагінальними пологами після кесаревого розтину. Однак, лише лікар може визначити, чи можливі такі пологи.

За останні 40 років кількість кесаревих розтинів зросла з 1 на 20 пологів до 1 на 4. Експерти стурбовані тим, що ця операція проводиться частіше, ніж необхідно. Існують ризики, пов'язані з цією процедурою, тому експерти рекомендують проводити кесарів розтин лише в екстрених випадках та за клінічними показаннями.

Кесарів розтин займає важливе місце в сучасному акушерстві:

• його правильне використання може суттєво вплинути на зниження материнської та перинатальної захворюваності та смертності;
• Для сприятливого результату операції велике значення має плановий та своєчасний характер хірургічного втручання (відсутність тривалого безводного періоду, ознак інфікування родових шляхів, затяжних пологів);
• Результат операції значною мірою визначається кваліфікацією та хірургічною підготовкою лікарів. Кожен черговий лікар в акушерському стаціонарі повинен володіти технікою хірургічних втручань, зокрема, технікою кесаревого розтину в нижньому сегменті матки та надпіхвової ампутації матки;
• методом вибору є кесарів розтин у нижньому сегменті матки з поперечним розрізом;
• корпоральний кесарів розтин допустимий при відсутності доступу до нижнього сегмента матки, при вираженому варикозному розширенні вен у цій ділянці, міомі шийки матки, повторному кесаревому розтині та локалізації неповного рубця в тілі матки, при повному передлежанні плаценти;
• за наявності інфекції або високого ризику її розвитку рекомендується використовувати трансперитонеальний кесарів розтин з відмежуванням черевної порожнини або її дренуванням. У лікарнях з висококваліфікованим персоналом, що має відповідну хірургічну підготовку, можливе використання екстраперитонеального кесаревого розтину;
• У разі тяжких проявів інфекції після вилучення дитини показана екстирпація матки трубами з подальшим дренуванням черевної порожнини через бічні канали та піхву.

Розширені показання до кесаревого розтину:

• передчасне відшарування нормально розташованої плаценти за відсутності умов для швидкого та щадного розродження;
• неповне передлежання плаценти (кровотеча, відсутність умов для швидкого розродження);
• поперечне положення плода;
• стійка слабкість трудових сил та безуспішне лікування наркоманією;
• важкі форми пізнього токсикозу вагітності, які не реагують на медикаментозну терапію;
• похилий вік першородящої жінки та наявність додаткових несприятливих факторів (тазове передлежання, неправильне вставлення голівки, звуження тазу, слабкість родових зусиль, переношена вагітність, виражена міопія);
• тазове передлежання плода та ускладнені пологи незалежно від віку матері (слабкі пологові зусилля, звуження таза, великий плід, переношена вагітність);
• наявність рубця на матці після попередньої операції;
• наявність внутрішньоутробної гіпоксії плода, яку неможливо виправити (фетоплацентарна недостатність);
• цукровий діабет у матері (великий плід);
• тривалий анамнез безпліддя в поєднанні з іншими обтяжуючими факторами;
• серцево-судинні захворювання, що не піддаються медикаментозній або хірургічній корекції, особливо в поєднанні з акушерською патологією;
• міома матки, якщо вузли є перешкодою для народження дитини, при хронічній гіпоксії плода під час вагітності, а також при наявності додаткових ускладнень, що погіршують прогноз пологів.

Показання до кесаревого розтину суттєво змінилися за останнє десятиліття. Так, за даними сучасних зарубіжних авторів, на великому клінічному матеріалі було виявлено, що у 9,5% випадків було проведено перший кесарів розтин, а в 4% – повторний. Найчастіші показання до кесаревого розтину (слабкість пологової діяльності, клінічно вузький таз, тазове передлежання плода, повторне хірургічне втручання та дистрес плода) залишалися незмінними протягом аналізованого періоду.

Незважаючи на те, що частота тазових передлежань залишається в межах 4%, частота кесаревих розтинів у цьому випадку зросла за останні 10 років і досягла 64%. Частота повторних кесаревих розтинів за вищезазначені періоди становила 2,6%, 4 та 5,6% відповідно. За останні 4 роки спостерігається стабілізація цього показника. Водночас роль моніторингу стану плода у збільшенні частоти кесаревих розтинів як у США, так і в інших країнах залишається суперечливою: з початком використання моніторів відзначено збільшення частоти операцій з приводу дистресу плода до 26%, а в наступні роки спостерігалося зниження до рівня, що існував до моніторингу під час пологів. Відзначено зниження перинатальної смертності з 16,2% до 14,6%, незважаючи на паралельне зниження частоти першого кесаревого розтину. Деякі автори вважають, що розширення показань до кесаревого розтину не завжди призводить до покращення пери- та постнатальних результатів. Розширення показань до кесаревого розтину необхідне лише при певних видах патології – тазовому передлежанні плода, рубці на матці тощо.

Узагальнюючи літературні дані щодо різних методів розродження, можна підкреслити низку важливих моментів. Так, перинатальна смертність дітей, народжених шляхом кесаревого розтину, коливається від 3,06 до 6,39%. Захворюваність серед новонароджених, народжених шляхом кесаревого розтину, за даними Бейротерана та ін., становить 28,7%. Перше місце займає патологія дихальних шляхів, потім жовтяниця, інфекція, акушерська травма. У цих дітей підвищений ризик розвитку дистрес-синдрому, який, за даними Голдбайта та ін., пов'язаний з самою операцією, інші фактори мають другорядне значення.

У новонароджених, народжених шляхом кесаревого розтину, спостерігається гіперкаліємія, пов'язана з порушенням проникності клітинних мембран під впливом препаратів, що застосовуються під час анестезії. Порушені метаболічні та ендокринні процеси. Переважає надниркова ланка симпатично-надниркової системи, що не виключає наявності стресової ситуації для плода, пов'язаної зі швидкою зміною умов життя без попередньої адаптації, що безсумнівно відбувається під час фізіологічних пологів. У новонароджених, народжених шляхом кесаревого розтину, також спостерігається низький рівень стероїдних гормонів, необхідних для ресинтезу сурфактанту, час розпаду якого становить 30 хвилин, що призводить до розвитку дистрес-синдрому та хвороби гіалінових мембран.

За даними Краузе та ін., метаболічний ацидоз був виявлений у 8,3% дітей, народжених шляхом кесаревого розтину, що в 4,8 раза вище, ніж у дітей, народжених вагінально.

Вплив кесаревого розтину на матір також несприятливий. Саме тому в останні роки все наполегливіше лунають голоси низки клініцистів щодо доцільності звуження показань до кесаревого розтину та пошуку раціональних методів ведення пологів через природні родові шляхи. Вважається, що кесарів розтин збільшує материнську захворюваність та смертність, тривалість перебування породіль у лікарні, є дорогим методом розродження та становить небезпеку під час наступних вагітностей. За даними шведських вчених, рівень материнської смертності внаслідок операції становив 12,7 на 100 000 кесаревих розтинів, а при вагінальних пологах рівень смертності становив 1,1 на 100 000 пологів.

Таким чином, ризик материнської смертності після кесаревого розтину у Швеції у 12 разів вищий, ніж після вагінальних пологів. Усі смерті, крім однієї, були пов'язані з екстреними хірургічними втручаннями. Найчастішими причинами смерті після кесаревого розтину були тромбоемболія легеневої артерії, емболія навколоплідними водами, коагулопатія та перитоніт. Водночас слід зазначити, що згідно з даними досліджень, ступінь ризику для життя та здоров'я жінки під час кесаревого розтину дуже високий, що вимагає проводити цей вид пологів лише за обґрунтованими показаннями, по можливості відмовляючись від операції у разі тривалого безводного інтервалу, наявності великої кількості (10-15) вагінальних досліджень у передопераційному періоді. За словами автора, за останні роки вдалося зменшити частоту кесаревих розтинів у клініці з 12,2% до 7,4%. Розглянуто питання, пов'язані з високими економічними витратами на хірургічне втручання, вартість якого у Швейцарії майже в 3 рази вища, ніж при спонтанних неускладнених пологах.

Ще однією складністю є те, що навіть використання позаочеревинного кесаревого розтину не завжди є хірургічним методом запобігання інфекції. Так, лікарі, щоб перевірити гіпотезу про те, що позаочеревинний кесарів розтин може бути заходом запобігання інфекції, на основі власних даних доходять висновку, що сам позаочеревинний кесарів розтин, навіть виконаний досвідченими хірургами, не запобігає інфекції порівняно з черезочеревинним кесаревим розтином. Однак при ньому парез кишечника спостерігається рідше, породіллі швидше переходять на звичайний раціон, скорочується тривалість перебування в лікарні, а в післяопераційному періоді потрібно менше знеболювальних препаратів. Тому при позаочеревинному кесаревому розтині ризик ендометриту достовірно знижується лише у разі антибактеріальної терапії. Оскільки показник кесаревих розтинів значно зріс за останні 5 років, а в багатьох пологових будинках кожна 4-5 вагітна народжує абдомінально, деякі акушери-гінекологи розглядають це явище як позитивне та природний наслідок сучасного акушерського підходу, тоді як більш консервативні акушери-гінекологи, за словами Піткін, вважають цей факт тривожним. Такі тенденції, зазначає Піткін, частіше ґрунтуються на емоційних факторах, ніж на суб'єктивних.

Згідно з дослідженнями, кесарів розтин пов'язаний зі значним зниженням клітинного імунітету та повільнішим відновленням, ніж після фізіологічних пологів. Частковий імунодефіцит, що спостерігається у породіль та під час пологів після кесаревого розтину, є однією з причин підвищеної чутливості породіль до інфекції.

Незважаючи на широке використання антибіотиків для профілактики, у значної кількості жінок розвивається післяпологова інфекція. З пізніших ускладнень кесаревого розтину найчастіше спостерігається безпліддя. Важкі септичні ускладнення після кесаревого розтину відзначаються у 8,7% жінок. Післяопераційні ускладнення при кесаревому розтині виникають у 14% жінок. 1/3 ускладнень – це запальні процеси та інфекція сечовивідних шляхів.

Таким чином, вплив кесаревого розтину як на матір, так і на плід не є байдужим; тому в останні роки спостерігається тенденція до обмеження показань до цієї операції. Загальну частоту кесаревих розтинів без шкоди для плода можна зменшити на 30%. Акушери-гінеколози повинні ретельно оцінювати показання до кожного кесаревого розтину на основі використання методів оцінки стану плода, намагаючись якомога частіше проводити пологи через природні родові шляхи.

За останнє десятиліття отримано нові дані в багатьох галузях клінічної перинатології, які ще не були належним чином висвітлені при розробці показань до кесаревого розтину в інтересах плода. Розширення показань до абдомінального розродження в інтересах плода вимагало поглибленої комплексної оцінки його внутрішньоутробного стану з використанням сучасних методів дослідження (кардіотокографія, амніоскопія, амніоцентез, кислотно-лужний баланс та гази крові матері та плода тощо). Раніше проблема кесаревого розтину в інтересах плода не могла бути вирішена на належному рівні, оскільки клінічна перинатологія почала розвиватися лише в останні два десятиліття.

Які ризики кесаревого розтину?

Більшість матерів і дітей почуваються добре після кесаревого розтину. Але кесарів розтин – це серйозна хірургічна процедура, тому ризики набагато більші, ніж при вагінальних пологах.

Ускладнення:

• інфікування ділянки розрізу стінки матки;
• велика крововтрата;
• утворення тромбів;
• травма матері або дитини;
• негативні наслідки анестезії: нудота, блювота та сильний головний біль;
• Утруднене дихання у дитини, якщо кесарів розтин проведено раніше запланованого терміну.

Якщо жінка знову завагітніє після кесаревого розтину, існує невеликий ризик розриву плаценти або передлежання плаценти під час вагінальних пологів.