Кіста шиї

Кіста шиї як вид патологічного новоутворення входить до великої групи захворювань – кіст щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД) та шиї.

Переважна більшість кістозних утворень в області шиї є вродженими, це порожниста пухлина, що складається з капсули (стінки) та вмісту. Кіста може розвиватися як самостійна патологія, тривалий час залишаючись доброякісним утворенням, але іноді кіста супроводжується ускладненнями – свищем, нагноєнням або трансформується в злоякісний процес.

Незважаючи на численні клінічні описи та дослідження, деякі питання в галузі кістозних новоутворень шиї залишаються не до кінця вивченими, це стосується, перш за все, окремої видової класифікації. У загальній ЛОР-практиці прийнято поділяти кісти на серединні та латеральні, а крім міжнародного класифікатора МКХ 10 існує ще одна систематизація:

• Під'язиково-щитоподібні кісти (серединні).
• Тімофарингеальні кісти.
• Бранхіогенні кісти (латеральні).
• Епідермоїдні кісти (дермоїди).

Об'єднуючись єдиною етіологічною ембріональною основою, видові форми кіст мають різні критерії розвитку та діагностики, що визначають тактику їх лікування.

Кіста шиї - МКХ 10

Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду вже багато років є єдиним загальноприйнятим стандартним документом для кодування та уточнення різних нозологічних одиниць та діагнозів. Це допомагає лікарям швидше формулювати діагностичні висновки, порівнювати їх з міжнародним клінічним досвідом, а отже, обирати більш ефективну терапевтичну тактику та стратегію. Класифікатор включає 21 розділ, кожен з яких оснащений підрозділами – класами, рубриками, кодами. Серед інших захворювань є також кіста шиї, МКХ включає її до XVII класу та описує як вроджені аномалії (дефекти крові), деформації та хромосомні аномалії. Раніше до цього класу входила патологія – збережена щитоязикова протока в блоці Q89.2, тепер ця нозологія перейменована в ширше поняття.

Сьогодні стандартизований опис, який включає кісту шиї, за МКБ представлений наступним чином:

Кіста шиї. Клас XVII.

Блок Q10-Q18 – вроджені аномалії (мальформації) ока, вуха, обличчя та шиї

Q18.0 – Синус, фістула та кіста зябрової щілини

Q18.8 – інші уточнені вади розвитку обличчя та шиї:

Медіальні дефекти обличчя та шиї:

• Кіста.
• Фістула обличчя та шиї.
• Пазухи.

Q18.9 - Вроджена вада розвитку обличчя та шиї, неуточнена. Вроджена вада розвитку обличчя та шиї, некласифікована.

Слід зазначити, що в клінічній практиці, окрім МКХ 10, існують внутрішні класифікації захворювань, особливо тих, що недостатньо вивчені, і до них повністю можна віднести кістозні утворення в області шиї. Отоларингологи-хірурги часто використовують класифікацію за Мельниковим та Греміловим, раніше використовувалися класифікаційні характеристики кіст за Р.І. Венгловським (початок 20 століття), потім у практику увійшли критерії хірургів Г.А. Ріхтера та засновника російської дитячої хірургії Н.Л. Куща. Тим не менш, МКХ залишається єдиним офіційним класифікатором, який використовується для фіксації діагнозу в офіційній документації.

Причини кіст на шиї

Кісти та фістули шиї в переважній більшості випадків є вродженими аномаліями. Патогенез та причини виникнення кіст шиї досі з'ясовуються, хоча на початку минулого століття з'явилася версія, що кістозні утворення розвиваються із зачатків зябрових дуг. Фістула, у свою чергу, утворюється через неповне закриття sulcus branchialis - зябрової борозни, і тоді на їх місці можуть розвинутися ретенційні зяброві латеральні кісти. Чотиритишневий ембріон вже має шість сформованих хрящових пластинок, які розділені борознами. Всі дуги складаються з нервової тканини, артерій та хряща. У процесі ембріогенезу в період з 3-го по 5-й тиждень хрящі трансформуються в різні тканини лицьової частини голови та шиї, уповільнення скорочення в цей час призводить до утворення закритих порожнин та фістул.

• Рудиментарні залишки шийного синуса утворюють латеральні кісти.
• Аномалії в редукції другої та третьої щілин сприяють утворенню фістул (зовнішніх), при цьому зяброві щілини не відокремлені від шиї.
• Незакриття щитоязикової протоки призводить до утворення серединних кіст.

Деякі дослідники останнього 20-го століття пропонували описувати всі вроджені кісти привушної зони та шиї як щитоподібно-язикові, оскільки це найточніше вказує на анатомічне джерело їх утворення та клінічні особливості розвитку. Дійсно, внутрішня частина капсули кіст шиї, як правило, складається з багатошарового циліндричного епітелію з включеннями плоскоклітинних епітеліальних клітин, а поверхня стінок має клітини тканини щитоподібної залози.

Таким чином, теорія вродженої етіології залишається найбільш вивченою, а причини виникнення кіст на шиї полягають у зачатках таких ембріональних щілин і проток:

• Arcus branchialis (arcus viscerales) - гіллясті нутрощеві дуги.
• Ductus thyreoglossus – щитоязикова протока.
• Ductus thymopharyngeus – зобно-глоткова протока.

Причини виникнення кіст на шиї досі є предметом дискусій, думки лікарів сходяться лише в одному – всі ці новоутворення вважаються вродженими, а їх частота в статистичному вигляді виглядає так:

• Від народження до 1 року – 1,5%.
• Від 1 до 5 років – 3-4%.
• Від 6 до 10 років – 3,5%.
• Від 10 до 15 років – 15-16%.
• Понад 15 років – 2-3%.

Крім того, зараз з'явилася інформація про генетичну схильність до ранніх ембріональних вад розвитку рецесивного типу, але ця версія все ще потребує більш розширеної, клінічно підтвердженої інформації.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Кіста в області шиї

Вроджена кіста в області шиї може локалізуватися на нижній або верхній поверхні, збоку, бути глибокою або розташованою ближче до шкіри, мати різну анатомічну будову. В отоларингології кісти шиї зазвичай поділяють на кілька загальних категорій – латеральні, серединні, дермоїдні утворення.

Латеральна кіста в області шиї утворюється з рудиментарних частин зябрових кишень через їх недостатньо повну облітерацію. Згідно з концепцією бранхіогенної етіології, кісти розвиваються із закритих зябрових кишень – дермоїдні кісти із зовнішніх, а порожнини, що містять слиз, – із зовнішніх. З глоткових кишень утворюються свищі – наскрізні, повні або неповні. Існує також версія про походження бранхіогенних кіст із зачатків ductus thymopharyngeus – тимоглоточної протоки. Існує припущення про лімфогенну етіологію латеральних кіст, коли під час ембріогенезу порушується формування лімфатичних шийних вузлів, а в їх структурі вкраплені епітеліальні клітини слинних залоз. Багато фахівців, які добре вивчили цю патологію, поділяють латеральні кісти на 4 групи:

• Кіста, розташована під шийною фасцією, ближче до переднього краю Musculus sternocleidomastoideus – грудино-ключично-соскоподібного м'яза.
• Кіста, розташована глибоко в тканинах шиї на великих судинах, часто зливається з яремною веною.
• Кіста, розташована в ділянці латеральної стінки гортані, між зовнішньою та внутрішньою сонними артеріями.
• Кіста, розташована біля стінки глотки, медіальніше сонної артерії; часто такі кісти утворюються з зябрових фістул, закритих рубцями.

Бічні кісти у 85% з'являються пізно, через 10-12 років, починають збільшуватися, демонструють клінічні симптоми в результаті травми або запалення. Невелика кіста в області шиї не завдає людині дискомфорту, лише збільшуючись, нагноюючись, вона порушує нормальний процес прийому їжі, тисне на судинно-нервовий шийний пучок. Бранхіогенні кісти, не діагностовані вчасно, схильні до малігнізації. Діагностика бічних кіст вимагає диференціації від таких патологій шиї зі схожими клінічними проявами:

• Лімфангіома.
• Лімфаденіт.
• Лімфосаркома.
• Судинна аневризма.
• Кавернозна гемангіома.
• Лімфогранулематоз.
• Нейрофіброма.
• Ліпома.
• Кіста щитоязикової протоки.
• Туберкульоз лімфатичних вузлів.
• Ретрофарингеальний абсцес.

Латеральна кіста на шиї лікується тільки хірургічним шляхом, коли кісту повністю видаляють разом з капсулою.

Серединна кіста на шиї утворюється з незведених частин ductus thyroglossus – щитоязикової протоки в період між 3-1 та 5-1 тижнями ембріогенезу, коли створюється тканина щитоподібної залози. Кіста може утворитися в будь-якій ділянці майбутньої залози – в області сліпого отвору кореня язика або поблизу перешийка. Серединні кісти часто поділяють за локалізацією – утворення в під’язиковій ділянці, кісти кореня язика. Диференціальна діагностика необхідна для визначення відмінності між серединною кістою та дермоїдом, аденомою щитоподібної залози, лімфаденітом підпідборідних вузлів. Окрім кіст, серединні шийні свищі можуть утворюватися в цих ділянках:

• Повна фістула, що має вихід у ротову порожнину біля кореня язика.
• Неповна фістула, що закінчується потовщеним каналом у ротовій порожнині внизу.

Серединні кісти лікуються лише радикальними хірургічними методами, які передбачають видалення утворення разом з під'язиковою кісткою, яка анатомічно пов'язана з кістою.

[ 7 ]

Симптоми кісти шиї

Клінічна картина та симптоми різних видів кіст шиї дещо відрізняються один від одного, різниця є лише в симптомах гнійних форм утворень, також візуальні ознаки кіст можуть залежати від області їх розташування.

Латеральні, бранхіогенні кісти діагностуються в 1,5 рази частіше, ніж серединні. Вони знаходяться в передньолатеральній зоні шиї, попереду грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Латеральна кіста локалізується безпосередньо на судинному пучку поблизу яремної вени. Симптоми бранхіогенної кісти шиї можуть залежати від того, багатокамерна вона чи проста, однокамерна. Крім того, симптоми тісно пов'язані з розмірами кіст, великі утворення з'являються швидше та клінічно більш виражені, оскільки агресивно вражають судини та нервові закінчення. Якщо кіста невелика, пацієнт довго її не відчуває, що значно ускладнює перебіг процесу, лікування та прогноз. Різке збільшення кісти може статися при її нагноєнні, з'являється біль, шкіра над кістою гіперемується, набрякає, може утворитися свищ.

При огляді латеральна кіста визначається як невелика пухлина, безболісна при пальпації, еластичної консистенції. Капсула кісти не спаяна зі шкірою, кіста рухома, в її порожнині чітко пальпується рідкий вміст.

Серединна кіста зустрічається дещо рідше, ніж латеральні утворення, і визначається як досить щільна пухлина, яка безболісна при пальпації. Кіста має чіткі контури, не прикріплена до шкіри, а її зміщення чітко видно під час ковтання. Рідкісним випадком є серединна кіста кореня язика, коли її великі розміри ускладнюють ковтання їжі та можуть спричинити порушення мовлення. Відмінністю серединних кіст від латеральних є їхня здатність часто нагноюватися. Накопичений гній провокує швидке збільшення порожнини, набряк шкіри та больові відчуття. Також можливе утворення свища з виходом на поверхні шиї в області під'язикової кістки, рідше в ротовій порожнині в області кореня язика.

Загалом, симптоми кісти шиї можна охарактеризувати наступним чином:

1. Формування в період ембріогенезу та розвиток до певного віку без клінічних проявів.
2. Повільний розвиток, зростання.
3. Типові зони локалізації за видами.
4. Прояв симптомів в результаті впливу травматичного фактора або запалення.
5. Ущільнення, біль, залучення шкіри до патологічного процесу.
6. Симптомами загальної реакції організму на запальний гнійний процес є підвищення температури тіла та погіршення загального стану.

Кіста на шиї у дитини

Кістозні новоутворення на шиї – це вроджена патологія, пов’язана з ембріональною дисплазією зародкових тканин. Кісту на шиї у дитини можна виявити в ранньому віці, але також нерідкі випадки прихованого перебігу процесу, коли пухлина діагностується в більш пізньому віці. Етіологія кіст шиї наразі неясна, за наявною інформацією, найімовірніше, вона має генетичний характер. Згідно зі звітом англійських отоларингологів, представленим на суд колег кілька років тому, кіста на шиї у дитини може бути викликана спадковим фактором.

Дитина успадковує вроджену патологію рецесивним чином, статистично це виглядає так:

• 7-10% обстежених дітей з кістою шиї народилися від матері, у якої діагностували доброякісну пухлину в цій ділянці.
• 5% новонароджених з кістою шиї народжуються від батька та матері зі схожою патологією.

Частота виявлення вроджених кіст шиї за віковими стадіями:

• 2% – вік до 1 року.
• 3-5% – вік від 5 до 7 років.
• 8-10% – вік понад 7 років.

Невеликий відсоток раннього виявлення кіст у ділянці шиї пов'язаний з їх глибоким розташуванням, безсимптомним розвитком та тривалим періодом формування шиї як анатомічної зони. Найчастіше кісти в клінічному сенсі дебютують в результаті гострого запального процесу або травми шиї. При таких провокуючих факторах кіста починає запалюватися, збільшуватися в розмірах та проявлятися симптомами – болем, утрудненим диханням, прийомом їжі, рідше – зміною тембру голосу. Вроджені нагноюючі кісти шиї у дітей можуть самостійно розкриватися в ротову порожнину, в таких випадках чітко проявляються симптоми загальної інтоксикації організму.

Лікування кісти шиї у дитини проводиться хірургічним шляхом з 2-3 років, якщо утворення загрожує процесу дихання, операцію проводять незалежно від віку. Складність хірургічного втручання полягає у віці маленьких пацієнтів та анатомічній близькості кісти до важливих органів і судин. Саме тому частота рецидивів після операції в період до 15-16 років дуже висока – до 60%, що нетипово для лікування дорослих пацієнтів. Проте, хірургічне втручання залишається єдино можливим методом лікування кістозних пухлин у дитячому віці, єдиним варіантом може бути пункція гнійної кісти, протизапальна консервативна терапія та хірургічне втручання в більш пізній період, за умови, що пухлина не викликає дискомфорту та не провокує функціональних порушень.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Кіста на шиї у дорослого

Частота виявлення кіст у ділянці шиї у дорослих досить висока. Це є аргументом на користь однієї з версій, що пояснює етіологію розвитку доброякісних пухлин шиї. За даними деяких дослідників, більше половини кіст шиї не можна вважати вродженими; у пацієнтів віком від 15 до 30 років бранхіогенні та серединні новоутворення та фістули діагностуються в 1,2 рази частіше, ніж у дітей віком від 1 до 5 років.

Кіста на шиї у дорослого розвивається швидше, ніж у дитини, має більші розміри, іноді досягаючи 10 сантиметрів. Серединні кісти схильні до частого нагноєння, а латеральні пухлини супроводжуються більш вираженими симптомами та частіше прилягають до фістул (свищів). Крім того, кісти на шиї у дітей рідше злоякісують, за статистикою, лише у 10% усіх клінічних випадків. У дорослих пацієнтів старше 35 років частота переродження кісти шиї в злоякісний процес досягає співвідношення 25/100, тобто на кожні сто випадків припадає 25 діагнозів того чи іншого виду онкологічного захворювання. Як правило, це можна пояснити занедбаністю захворювання, яке протікає протягом тривалого періоду без клінічних ознак і проявляється симптомами вже на пізніх стадіях розвитку. Найчастіше злоякісність кісти полягає у метастазах у лімфатичні вузли шиї та бранхіогенному раку. Своєчасна діагностика на ранній стадії допомагає усунути кісту шиї та виключити ризик розвитку такої серйозної патології. Першою ознакою та тривожним симптомом як для пацієнта, так і для діагноста є збільшення лімфатичних вузлів. Це пряме показання до пошуку первинного вогнища онкологічного процесу. Крім того, будь-яке видиме ущільнення на шиї розміром більше 2 сантиметрів також може свідчити про серйозну патологію та вимагає дуже ретельної комплексної діагностики. Виключення загрозливої патології можна вважати показанням до досить простої операції з видалення латеральної або серединної кісти шиї. Операція проводиться під ендотрахеальним наркозом і триває не більше півгодини. Період відновлення не потребує специфічного лікування, потрібно регулярно відвідувати лікаря для контролю процесу відновлення.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дермоїдна кіста на шиї

Дермоїдна кіста, де б вона не локалізувалася, тривалий час розвивається безсимптомно. Винятком може бути дермоїдна кіста на шиї, оскільки її збільшення одразу помічає сама людина, крім того, великі кісти заважають процесу ковтання їжі. Дермоїд – це органоїдне вроджене утворення, яке, як і серединна та латеральна кіста, формується із залишків ембріональних тканин – частин ектодерми, зміщених у ту чи іншу зону. Капсула кісти утворена зі сполучних тканин, всередині знаходяться клітини потових, сальних залоз, волосся та волосяні фолікули. Найчастіше дермоїди локалізуються в під'язиковій або щитоподібно-язиковій зоні, а також у тканинах ротової порожнини, на дні, між під'язиковою кісткою та внутрішньою кісткою підборіддя. При збільшенні кісти її ріст відбувається, як правило, у напрямку всередину, в під'язикову область. Рідше кісту можна розглядати як атипове опукле утворення шиї, таким чином, дермоїд на шиї вважається досить рідкісною патологією. Дермоїд росте дуже повільно, і може проявлятися симптомами під час гормональних змін – у період статевого дозрівання, під час менопаузи. Кіста, як правило, не викликає болю, нагноєння для неї не характерне. У клінічному сенсі дермоїдна кіста шиї дуже схожа на інші кісти цієї ділянки, вона не зрощена зі шкірою, має типову круглу форму, шкіра над кістою не змінюється. Єдиною специфічною ознакою дермоїда може бути його більш щільна консистенція, яка визначається під час первинного огляду шляхом пальпації. Дермоїдні кісти диференціюють у діагностичному процесі від атером, гемангіом, травматичних епідермальних кіст та лімфаденіту.

Дермоїдна кіста лікується тільки хірургічним шляхом. Чим швидше видалена пухлина, тим менший ризик злоякісного утворення дермоїда. Нагноюючу дермоїдну кісту видаляють у період ремісії, коли запальний процес стихає: порожнину розкривають, вміст капсули евакуюють. Кісту вилущують у межах здорової шкіри. Після процедури рана швидко гоїться, практично без рубців. У дорослих хірургічне лікування дермоїдної кісти на шиї проводиться під місцевою анестезією; у дітей операції проводяться після 5 років під загальним наркозом. Лікування дермоїда, як правило, не викликає ускладнень, але область шиї є винятком. Хірургічне втручання в цій області часто пов'язане з труднощами, оскільки кіста має тісний анатомічний зв'язок з м'язами та функціонально важливими артеріями. Буває, що разом з пухлиною видаляють фістулу та під'язикову кістку, щоб виключити ризик рецидиву. Прогноз лікування дермоїда на шиї сприятливий у 85-90% випадків, післяопераційні ускладнення трапляються вкрай рідко, рецидиви частіше діагностуються при неповному видаленні капсули кісти. Відсутність лікування або відмова пацієнта від хірургічного втручання може призвести до запалення, нагноєння новоутворення, яке, крім того, у 5-6% схильне до переродження в злоякісну пухлину.

[ 16 ], [ 17 ]

Бранхіогенна кіста шиї

Латеральна зяброва кіста або бранхіогенна кіста шиї – це вроджена патологія, яка утворюється з епітеліальних клітин зябрових кишень. Етіологія латеральних кіст мало вивчена – існує версія про походження бранхіогенних утворень з гойтроглантарінгеальної протоки, але вона все ще викликає суперечки. Деякі лікарі переконані, що на формування зябрових пухлин впливає ембріональний ріст лімфатичних вузлів, коли до їхньої структури включаються клітини слинних залоз, ця гіпотеза підтверджується гістологічними результатами дослідження кіст та наявністю лімфоїдного епітелію в їх капсулі.

Найпоширеніша інтерпретація патогенезу латеральних кіст:

1. Бранхіогенні новоутворення, локалізовані над під'язиковою кісткою, розвиваються з рудиментарних залишків зябрового апарату.
2. Кісти, розташовані нижче області під'язикової кістки, утворюються з ductus thymopharyngeus – зобно-глоткової протоки.

Бранхіогенна кіста шиї дуже рідко діагностується на ранній стадії розвитку, сформувавшись внутрішньоутробно, навіть після народження дитини клінічно не проявляється і довго розвивається латентно. Перші симптоми та візуальні прояви можуть дебютувати під впливом провокуючих факторів – запального процесу, травми. Часто латеральна кіста діагностується як простий абсцес, що призводить до терапевтичних помилок, коли після розтину кісти починається нагноєння та утворюється стійкий свищ з не закриваючимся ходом.

Ознаками зростання кісти можуть бути труднощі з ковтанням їжі, періодичний біль у шиї через тиск пухлини на судинно-нервовий вузол. Невиявлена кіста може вирости до розмірів великого волоського горіха, коли вона стає візуально видимою, утворюючи характерне опуклість збоку.

Основні симптоми сформованої бранхіогенної кісти:

• Збільшення розміру.
• Тиск на судинно-нервовий пучок шиї.
• Біль у ділянці пухлини.
• Нагноєння кісти посилює біль.
• Якщо кіста самостійно відкривається в ротову порожнину, симптоми тимчасово вщухають, але фістула залишається.
• Якщо кіста велика (більше 5 см), у пацієнта може змінитися тембр голосу та розвинутися хрипота.
• Кіста, яка самостійно відкрилася, схильна до рецидивів і супроводжується ускладненнями у вигляді флегмони.

Латеральна кіста потребує ретельної диференціальної діагностики; її необхідно відокремити від наступних патологій щелепно-лицевої області та шиї:

• Дермоїд шиї.
• Лімфангіома.
• Гемангіома.
• Лімфаденіт.
• Абсцес.
• Кістозна гігрома.
• Ліпома.
• Додаткова вилочкова залоза.
• Туберкульоз лімфатичних вузлів шиї.
• Аневризма.
• Нейрофіброма.
• Лімфосаркома.

Бранхіогенна пухлина шиї лікується лише радикальними хірургічними методами; будь-які консервативні методи не можуть бути ефективними та часто закінчуються рецидивами.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Вроджена кіста шиї

Вроджені кісти та фістули в області шиї умовно поділяються на два типи – серединні та латеральні, хоча існує більш детальна класифікація, зазвичай використовується в отоларингології та стоматології. Вроджена кіста шиї може розташовуватися в різних ділянках, мати специфічну гістологічну структуру, що зумовлено ембріональним джерелом розвитку.

У 60-х роках минулого століття, на основі результатів вивчення кількох сотень пацієнтів з патологічними новоутвореннями шиї, була складена наступна схема:

Тип кісти	Джерело	Поверхнева зона шиї	Розташування на шиї (половина)	Глибина розміщення
Серединна кіста	Ductus thyroglossus - щитоязикова протока	У середній, передній зоні	Верхня частина шиї	Глибокий
Бранхіогенна кіста	Arcus branchialis – зяброві дуги (зачатки)	Збоку, ближче до передньої зони	Зверху або ближче до середини збоку	Глибокий
Тімофарингеальна кіста	Зачатки тимофарингеальної протоки	Збоку	Між 2-ю та 3-ю фасціями шиї	Глибоко на судинно-нервовому пучку
Дермоїдна кіста	Зачатки ембріональних тканин	У будь-якій зоні	Нижня половина	Поверхневий

Вроджена кіста шиї діагностується відносно рідко і становить не більше 5% від усіх пухлинних новоутворень щелепно-лицевої області. Вважається, що латеральні, бранхіогенні кісти утворюються рідше, ніж серединні, хоча достовірних статистичних даних на сьогодні не існує. Це пов'язано з невеликою кількістю клінічно маніфестованих кіст у ранньому віці, з досить великим відсотком помилок у точній діагностиці цих патологій і, більшою мірою, з тим, що кіста шиї як специфічне захворювання мало вивчена.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Вроджені кісти та фістули шиї

Вроджені кісти та фістули в області шиї вважаються ембріональними вадами розвитку, що формуються між 3-м і 5-м тижнями вагітності.

Бічні, зяброві кісти та фістули розвиваються з частин зябрових дуг, рідше з третьої глоткової пазухи. Бранхіогенні пухлини найчастіше односторонні, тобто формуються з одного боку шиї. Локалізація латеральних новоутворень типова – в поверхневій ділянці грудино-ключично-соскоподібного м’яза, вони еластичної структури, досить щільні, не викликають болю при пальпації. Латеральну кісту можна діагностувати в ранньому віці, але нерідко трапляються випадки її виявлення в пізніший період, у 3-5% випадків кісту виявляють у пацієнтів старше 20 років. Діагностика латеральної пухлини утруднена через неспецифічність, а іноді й відсутність симптомів. Єдиними чіткими критеріями можуть бути локалізація кісти та, звичайно, дані діагностичних заходів. Бранхіогенна кіста визначається за допомогою ультразвукового дослідження, фістулограми, зондування, контрастування, фарбування пункції. Латеральну кісту можна лікувати тільки хірургічним шляхом; видаляється вся капсула та її вміст, аж до кінця отвору фістули в області мигдаликів.

Серединні вроджені кісти та фістули також мають ембріональне походження, найчастіше вони викликані дисплазією глоткової кишені, незакриттям щитоязикової протоки. Локалізація серединної кісти визначається їхньою назвою – посередині шиї, рідше вони розташовуються в підщелепному трикутнику. Кіста може тривалий період залишатися латентною, без клінічних проявів. Якщо серединна кіста нагноюється або збільшується, особливо на початковій стадії запалення, пацієнт може відчувати дискомфорт під час їжі, що переходить у стерпний біль.

Серединні новоутворення на шиї також лікуються хірургічним шляхом. Радикальне висічення кісти разом з капсулою та частиною під'язикової кістки гарантує відсутність рецидивів та сприятливий результат операції.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Кіста лімфатичного вузла на шиї

Кіста шийного лімфатичного вузла не завжди належить до категорії вроджених новоутворень, хоча часто виявляється одразу після народження або у віці до 1,5 років. Етіологія кісти лімфатичного вузла неясна і досі є предметом вивчення ЛОР-лікарів. Під час ембріогенезу лімфатична система зазнає багаторазових змін, вроджений етіологічний фактор, очевидно, пов'язаний з перетворенням лімфатичних вузлів в овальні багатокамерні утворення внаслідок дисплазії ембріональних клітин. Лімфангіома - кіста лімфатичного вузла на шиї специфічна за будовою, має дуже тонкі стінки капсули, які зсередини вистелені ендотеліальними клітинами. Типова локалізація лімфангіоми - нижня частина шиї збоку, при збільшенні кіста може поширюватися на тканини обличчя, на дно ротової порожнини, на переднє середостіння (у дорослих пацієнтів). За будовою кіста лімфатичного вузла може бути такою:

• Кавернозна лімфангіома.
• Капілярно-кавернозна пухлина.
• Кістозна лімфангіома.
• Кістозна кавернозна пухлина.

Кіста утворюється в глибоких шарах шиї, стискаючи трахею та може спричинити асфіксію у новонароджених.

Діагностика кіст лімфатичних вузлів на шиї досить проста, на відміну від визначення інших видів вроджених кіст. Для уточнення діагнозу проводиться УЗД, а також обов'язковою вважається пункція.

Лікування такої патології вимагає хірургічного втручання. При загрозливих симптомах хірургічне втручання проводиться незалежно від віку, щоб уникнути асфіксії. При неускладненому розвитку лімфангіоми хірургічні маніпуляції показані з 2-3 років.

У немовлят лікування полягає в пункції та аспірації ексудату лімфангіоми; якщо кіста лімфатичного вузла діагностована як багатокамерна, пункція не дасть результатів, і новоутворення необхідно видалити. Видалення кісти передбачає видалення невеликої кількості прилеглих тканин для нейтралізації тиску на дихальні шляхи. Радикальна операція може бути проведена після покращення стану пацієнта у старшому віці.

Діагностика кісти шиї

Діагностика кістозних утворень в області шиї досі вважається складною. Це пов'язано з такими факторами:

• Вкрай мізерна інформація про патологію загалом. Інформація існує в ізольованих варіантах, погано систематизована та не має розгалуженої статистичної бази. У кращому випадку дослідники наводять приклади вивчення захворювань 30-40 осіб, що не можна вважати об'єктивною, загальноприйнятою інформацією.
• Діагностика кіст шиї ускладнена через недостатнє вивчення етіології захворювання. Існуючі версії та гіпотези щодо патогенезу вроджених кіст шиї досі є предметом періодичних обговорень серед практикуючих лікарів.
• Незважаючи на існуючу міжнародну класифікацію захворювань, МКХ-10, кіста шиї залишається недостатньо систематизованим та класифікованим захворюванням за видами.
• Клінічно розрізняють лише дві загальні категорії кіст – серединні та латеральні, які однозначно не можна вважати єдиними видовими категоріями.
• Найважче діагностувати латеральні та зяброві кісти, оскільки вони за клінічною картиною дуже схожі на інші пухлинні патології шиї.

Диференціальна діагностика кіст шиї дуже важлива, оскільки визначає правильну та точну тактику хірургічного лікування. Однак єдиний можливий метод лікування можна вважати одночасно труднощем і полегшенням, оскільки будь-який тип кістозного утворення в щелепно-лицевій ділянці, як правило, підлягає видаленню, незалежно від диференціації.

Діагностичні заходи передбачають використання наступних методів:

• Візуальний огляд та пальпація шиї, включаючи лімфатичні вузли.
• Ультразвук.
• Фістулограма.
• Пункція за показаннями; можлива пункція з використанням контрастної речовини.

Як специфічні діагностичні критерії можна використовувати такі дані:

Локалізація	Опис місця розташування
Латеральна локалізація
Кісти, спричинені аномаліями зябрового апарату, бранхіогенні кісти	Передня зона грудино-ключично-соскоподібного м'яза, між гортанню та шилоподібним відростком
Середня зона:
Кіста щитоязикової протоки Глибоке кістозне утворення під'язикової залози Дермоїдна кіста Кіста зоба	Гулка з пухлиною в області середньої частини шиї, що прилягає до під'язикової кістки Від середини шиї до дна рота Еластичне утворення в області підборіддя, під ним Нижче середини шиї
Вся шия
Лімфангіома Інвазивна гемангіома	Багатокамерне утворення, визначене ультразвуком В області сходового, трапецієподібного або грудино-соскоподібного м'яза

Вроджені кісти шиї слід диференціювати від таких захворювань:

• Туберкульоз лімфатичних вузлів шиї.
• Лімфогранулематоз.
• Аневризма.
• Гемангіома.
• Лімфоми.
• Кіста щитовидної залози.
• Абсцес.
• Лімфаденіт.
• Струма язика.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Лікування кісти шиї

Якщо у пацієнта діагностують кісту шиї, особливо коли пацієнт — дитина, одразу виникає питання — чи можна лікувати цю пухлину консервативно. Відповідь на це питання однозначна — лікування кісти шиї може бути тільки хірургічним. Ні гомеопатія, ні пункція кісти, ні так звані народні методи, ні компреси не дадуть результатів, більше того, вони чреваті серйозними ускладненнями. Навіть враховуючи досить рідкісне виявлення вроджених кіст в області шиї, не слід забувати про 2-3% ризик малігнізації таких пухлин. Крім того, своєчасне хірургічне втручання на ранніх стадіях, коли кіста ще не збільшилася, сприяє якнайшвидшому загоєнню рубця, який майже непомітний через 3-4 місяці.

Запалені або нагноюючі кісти підлягають початковій протизапальній терапії (розтину абсцесу); при нейтралізації гострого періоду проводиться хірургічне втручання.

Лікування кісти шиї вважається незначною операцією, яка проводиться в плановому порядку.

Серединну кісту слід видалити якомога раніше, щоб виключити ризик її інфікування гематогенним шляхом. Екстирпацію кісти проводять під місцевою анестезією, під час процедури пухлина видаляється разом з протокою. Якщо під час розтину тканин шиї виявляється фістула, її хід «зафарбовують», вводячи метиленовий синій для чіткої візуалізації. Якщо ductus thyroglossus (щитоязикова протока) не закривається, її можна видалити до foramen caecum – сліпого отвору язика. Також видаляють частину під'язикової кістки, коли вона зростається з кістозною фістулою. Якщо операцію виконати ретельно, і всі структурні частини кісти повністю видалити, рецидивів не спостерігається.

Бранхіогенні кісти також підлягають радикальній екстирпації. Кісту видаляють разом з капсулою, можливо, разом з виявленою фістулою. Ускладнені зяброві кісти можуть вимагати одночасної тонзилектомії. Лікування латеральної кісти шиї є складнішим, оскільки її локалізація пов'язана з ризиком пошкодження кількох судин. Однак статистика не представляє жодних тривожних фактів щодо післяопераційних ускладнень. Це підтверджує майже 100% безпеку хірургічного лікування, крім того, воно залишається єдиним загальновизнаним методом, який допомагає позбутися кісти шиї.

Видалення кісти шиї

Вроджені кісти в області шиї підлягають радикальному видаленню незалежно від типу та локалізації. Чим швидше кіста буде видалена з шиї, тим менший ризик ускладнень у вигляді абсцесу, флегмони або злоякісної пухлини.

Серединна кіста шиї видаляється хірургічним шляхом. Операцію проводять дорослим та дітям з 3 років. Хірургічне втручання також показано немовлятам за умови, що кіста нагноюється та становить загрозу з точки зору порушення процесу дихання та загальної інтоксикації організму. У дорослих пацієнтів серединну кісту слід видаляти, якщо вона визначається як доброякісна кістозна пухлина розміром більше 1 сантиметра. Кісту видаляють повністю, включаючи капсулу, що забезпечує її повну нейтралізацію. Якщо тканина кісти залишається в області шиї, можливі множинні рецидиви. Обсяг хірургічного втручання визначається багатьма факторами - віком пацієнта, розміром утворення, розташуванням кісти, її станом (проста, нагноюється). Якщо в пухлині накопичується гній, спочатку кісту розкривають, проводять дренаж та протизапальну терапію. Повне видалення кісти шиї можливе лише на стадії стихання запалення. Також серединну кісту можна видалити разом з частиною під'язикової кістки, якщо вона містить кістозний або свищевий тяж.

Латеральні кісти також оперуються, але їх лікування дещо складніше через специфічний анатомічний зв'язок між розташуванням пухлини та сусідніми судинами, нервовими закінченнями та органами.

Аспірація кіст шиї та їх лікування антисептиками недоцільна, оскільки такі пухлини схильні до повторних рецидивів. Сучасна отоларингологія оснащена всіма новітніми хірургічними методиками, тому видалення пухлини часто проводиться амбулаторно з мінімальною травмою тканин шиї. Стаціонарне лікування показано лише дітям, літнім пацієнтам або при ускладнених кістах. Прогноз лікування при ранній діагностиці та ретельно проведеній радикальній операції сприятливий. Рецидив процесу трапляється вкрай рідко, що можна пояснити неточною діагностикою або неправильно обраною хірургічною технікою.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Хірургічне видалення кісти шиї

Сучасні хірургічні операції з видалення кісти не повинні лякати пацієнта; новітні методики, включаючи щадне перкутанне втручання, пропонують виписку пацієнта на наступний день після енуклеації пухлини. Мета хірургічного втручання — видалити капсулу та вміст кісти в межах здорових тканин шиї, не завдаючи шкоди навколишній судинній системі та сусіднім органам. Звичайно, операція з видалення кісти — справа не з простих. Адже шия анатомічно пов’язана з важливими артеріями та багатьма функціями, включаючи процес ковтання та мовлення. Точна діагностика та ретельні хірургічні маніпуляції можливі, якщо кіста знаходиться поза запальним процесом і не нагноюється. Якщо діагностовано запалення, спочатку призначається протизапальна терапія, знімаються гострі симптоми у вигляді болю, і може бути проведено розріз для відведення гнійного вмісту. Коли процес переходить у стадію ремісії, операція проводиться досить швидко та без ускладнень. Радикальне видалення всіх частин кісти — головне завдання хірурга.

Екстирпація (видалення) кісти на шиї належить до так званих малих операцій і найчастіше проводиться під ендотрахеальним наркозом. Протоколи процедури можуть відрізнятися залежно від типу утворення та його розміру, але в цілому схема така:

• Ендотрахеальна анестезія.
• Горизонтальний розріз (при серединній кісті) в області утворення вздовж поверхні шийної складки. Для видалення бранхіогенної кісти розріз роблять вздовж краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза.
• Розсічення шкіри та тканин.
• Розсічення м'язів та фасцій.
• Виявлення видимого кістозного утворення та його висічення разом з капсулою в межах здорової тканини.
• При видаленні серединної кісти проводиться резекція частини під'язикової кістки.
• Очищення рани.
• Гемостаз.
• Зашивання рани та дренування порожнини.
• Лікування ран.
• Накладання фіксуючої асептичної пов'язки.
• Післяопераційне динамічне спостереження.
• Моніторинг гемодинаміки та стану шкіри.
• Контроль ковтальних та мовленнєвих функцій.
• Зняття швів.
• Контрольне УЗД через 2-3 місяці.

Далі за показаннями призначається відновлювальна терапія та шов обробляється спеціальними розсмоктувальними гелями, наприклад, Контратубекс. Сучасні хірургічні методики передбачають такі «ювелірні» розрізи, що після операції у пацієнта практично не залишається шрамів.

Профілактика кіст шиї

Оскільки кісти шиї вважаються вродженими, рекомендацій щодо профілактики таких патологій немає. Профілактика кіст шиї з точки зору запобігання нагноєнню та малігнізації полягає у своєчасних диспансерних оглядах. Рідкісні випадки виявлення кістозних утворень на першому році життя не виключають їх виявлення в більш пізньому віці, навіть при безсимптомному перебігу процесу. Будь-який досвідчений отоларинголог, оглядаючи дитину, проводить усі необхідні та досить прості обстеження – візуальне виявлення видимих патологій гортані, глотки та шиї, пальпацію лімфатичних вузлів та шиї. Найменші ознаки пухлини є приводом для більш детальних діагностичних заходів. Незважаючи на те, що кіста шиї лікується лише хірургічними методами, її видалення є гарантією того, що в цій області не розвинуться патологічні процеси, особливо рак.

Якщо кіста проявляється вираженими симптомами, болить і нагноюється, слід негайно звернутися до фахівця і не займатися самолікуванням. Пухлинні утворення дуже чутливі до термічних процедур, тому різні домашні рецепти, компреси можуть лише погіршити захворювання та призвести до ускладнень.

Профілактика кіст шиї, хоча й не розроблена як захід запобігання утворенню пухлин, все ж можлива як рутинні заходи для покращення здоров'я та ведення здорового способу життя, що включає регулярні огляди у лікаря.

Прогноз кісти шиї

Оскільки вроджена кіста шиї лікується тільки хірургічним шляхом, як і будь-яка інша операція, існує ризик ускладнень. Як правило, 95% хірургічних втручань успішні, лікування проводиться амбулаторно і пацієнту не потрібна госпіталізація. Однак подальше динамічне спостереження показано буквально всім пацієнтам, оскільки прогноз кіст шиї залежить від післяопераційного періоду відновлення. Крім того, шия вважається специфічною топографічно-анатомічною зоною, пов'язаною з м'язами, нервовими закінченнями, життєво важливими органами, тому хірургічне втручання в цій області набагато складніше, ніж видалення кістозних утворень в інших місцях. Це пов'язано з ризиком пошкодження великих судин шиї, наприклад, при видаленні серединної кісти, що щільно прилягає до сонної артерії. Також важко енуклеювати новоутворення, щільно зрощене зі стінками тканин шиї.

Обсяг хірургічного втручання визначається розміром кісти, невеликі пухлини видаляються лапароскопічно, великі утворення потребують радикального видалення, щоб уникнути рецидивів. Прогноз кісти шиї, а точніше прогностичні припущення, засновані на результатах лікування, зазвичай сприятливий, за винятком випадків виявлення злоякісних вогнищ під час операції. Бранхіогенні кісти схильні до малігнізації, яка зустрічається в 1,5 рази частіше, ніж серединні кісти, тому такі типи утворень необхідно видаляти якомога раніше, щоб запобігти розвитку бранхіогенного раку.

Кіста шиї вважається досить рідкісною вродженою патологією, яка, за статистикою, становить від 2 до 5 відсотків усіх пухлин щелепно-лицевої області та шиї, що потребують хірургічного лікування. Незважаючи на невелику кількість, такі кістозні утворення є досить складним захворюванням, оскільки їх діагностика є складною та вимагає диференціації з багатьма захворюваннями цієї анатомічної зони. Небезпека вроджених кіст шиї полягає в безсимптомному розвитку, крім того, у 10% випадків кісти супроводжуються норицями, а в 50% вони схильні до нагноєння та несуть ризик поширення інфекції по всьому організму. Тому, якщо виявлено доброякісну кістозну пухлину, не потрібно зволікати з операцією, чим раніше буде видалена кіста, тим менший ризик її переродження в злоякісний процес, і тим швидше настане одужання. Своєчасна радикальна енуклеація кісти та адекватне післяопераційне лікування гарантують майже 100% сприятливий результат.