Клінічні варіанти перебігу пневмоній

Пневмонія з низькими симптомами

Наразі все частіше зустрічаються малосимптомні форми захворювання. За даними В. П. Сильвестрова (1998), залежно від клінічних та радіологічних проявів виділяють три варіанти малосимптомної пневмонії: клінічний, радіологічний, змішаний.

Клінічний варіант

Цей варіант малосимптомної пневмонії характеризується наявністю легеневих (кашель, біль у грудях при диханні, вогнище крепітації та дрібнопульсируючі хрипи) та позалегеневих проявів (лихоманка, інтоксикаційний синдром, незначний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ). Водночас легеневий запальний інфільтрат не виявляється за допомогою звичайного рентгенологічного дослідження легень. Це пов'язано з тим, що вогнища легеневої інфільтрації, незважаючи на їх поширеність, невеликі, а ексудація в альвеолярну тканину виражена досить слабо. Поряд з цим можлива компенсаторна підвищена повітряність решти альвеол, не залучених до запального процесу. Все вищезазначене призводить до того, що звичайна рентгенографія грудної клітки не виявляє пневмонії. Однак комп'ютерна томографія дозволяє зареєструвати вогнищеву запальну інфільтрацію легень.

Цей клінічний варіант малосимптомної пневмонії також можна назвати радіонегативним.

Рентгенівський варіант

Цей варіант малосимптомної пневмонії характеризується слабо вираженими клінічними проявами або навіть їх відсутністю, але чіткою рентгенографічною картиною запальної інфільтрації в легенях. Основними скаргами пацієнтів є: виражена загальна слабкість, нездужання, зниження працездатності, пітливість, головний біль. Ці скарги неспецифічні та іноді виявляються лише після цілеспрямованого розпитування. Набагато важливішими є скарги на кашель з мокротинням, біль у грудях при диханні, деяке утруднення дихання. Однак ці симптоми виражені слабо і часто можуть бути відсутніми. Фізикальні ознаки запалення легень (крепітація, притуплення перкуторного звуку, звучні дрібнопухирчасті хрипи як прояв супутнього місцевого бронхіту), звичайно, мають велике діагностичне значення, але вони також можуть бути виражені нечітко. Іноді при цьому типі пневмонії її аускультативні симптоми краще виявляються при прослуховуванні легені при положенні хворого на ураженій стороні. Крім того, корінь легені на відповідній стороні може бути збільшений. Однак основним діагностичним методом при цьому типі малосимптомної пневмонії є рентгенографія грудної клітки.

Змішаний варіант

Змішаний варіант малосимптомної пневмонії характеризується низькими клінічними та лабораторними ознаками запалення, а також його радіологічними проявами. Діагностика цього типу пневмонії є дуже складною. Для діагностики пневмонії необхідний дуже ретельний аналіз клінічних, лабораторних та радіологічних даних. Іноді діагностика змішаного варіанту малосимптомної пневмонії можлива лише за допомогою комп'ютерної томографії.

Верхньодільна пневмонія

Така локалізація пневмонії характеризується низкою особливостей, які можуть ускладнити діагностику захворювання. Як правило, перебіг верхньодолевої пневмонії важкий, часто спостерігається ураження нервової системи, що нагадує за своїми проявами менінгіт, можливий тривалий гарячковий період. Біль у грудях зазвичай відсутній. Пальпація грудної клітки виявляє напругу (іноді незначну болючість) трапецієподібного м'яза на ураженому боці. Фізикальні симптоми верхньодолевої пневмонії (крепітація в перший день, бронхіальне дихання - на другий-третій день захворювання) іноді можна визначити лише глибоко в пахвовій западині, особливо в положенні лежачи на спині на передбачуваному ураженому боці. Рентгенологічне дослідження виявляє запальну інфільтрацію у верхній частці.

Центральна пневмонія

При цій клінічній формі запальний інфільтрат розташований у кореневій зоні в області кореня легені та не поширюється на периферію. Характерні ознаки такої пневмонії:

• значна вираженість інтоксикаційного синдрому (висока температура тіла, головний біль, загальна слабкість, пітливість) та лабораторні ознаки запалення;
• сильна задишка;
• відсутність болю в грудях;
• низька вираженість аускультативних ознак запалення;
• значне посилення перкусії кореня легені з відповідного боку.

Для визначення розмірів коренів легень слід використовувати тиху перкусію за В. П. Образцовим. У нормі корінці легень дають притуплення перкуторного звуку від III до VI грудних хребців 8-9 см, а латерально праворуч і ліворуч притуплення поширюється на 6-8 см у кожному напрямку, утворюючи горизонтальний еліпс у міжлопатковій ділянці. Перкуторувати можна не весь корінь легені, а лише знизу та вгору медіально по лінії, що з'єднує нижній кут правої або лівої лопатки з III грудним хребцем (тобто визначити розташування нижньої межі кореня легені). У нормі притуплення починається з обох боків на одному рівні на 8-10 см вище нижнього кута лопатки, а раніше, якщо корінь збільшується;

• Рентген також виявляє збільшений корінь легені з відповідного боку, а також перирадикулярну запальну інфільтрацію.

Масивна пневмонія

Цей варіант пневмонії розвивається, коли просвіт великого приносного бронха закритий густим щільним ексудатом. У цьому випадку фізикальна картина нагадує ателектаз легеневої артерії (під час перкусії над ураженою часткою чути тупий звук, під час аускультації не чути везикулярне та бронхіальне дихання, також відсутні крепітація, везикулярне дихання, бронхофонія, голосове тремтіння не визначається). Цей варіант частіше спостерігається при пневмококовій крупозній пневмонії (крупозній) та потребує диференціальної діагностики з ексудативним плевритом та раком легень. На відміну від крупозної пневмонії, верхня межа затемнення при ексудативному плевриті на рентгенограмі має косий рівень, середостіння зміщене в здоровий бік, характер затемнення інтенсивний, однорідний. Наявність випоту в плевральній порожнині також можна розпізнати за допомогою ультразвукового дослідження. На відміну від раку легень, при масивній пневмонії, після енергійного відхаркування мокротиння та очищення просвіту бронхів, в ураженій ділянці з'являється бронхіальне дихання та визначається бронхофонія. При раку легень після відхаркування мокротиння в ураженій ділянці не з'являються аускультативні явища («ні відповіді, ні вітання», як образно висловився професор Ф. Г. Яновський).

Абдомінальна форма пневмонії

Ця форма пневмонії частіше зустрічається у дітей. Запальний процес локалізується в нижній частці правої легені. Клінічна картина характеризується гострим початком, високою температурою тіла, кашлем та болем у животі різної локалізації (у правому підребер'ї, в правій клубовій ділянці). У цьому випадку можливе напруження м'язів передньої черевної стінки. Вищезазначені симптоми зумовлені залученням до запального процесу діафрагмальної плеври та нижніх міжреберних нервів. Абдомінальну форму пневмонії необхідно диференціювати від гострого апендициту, гострого холециститу та інших гострих запальних захворювань органів черевної порожнини. На пневмонію вказує значне вкорочення перкуторного звуку в нижніх відділах правої половини грудної клітки, аускультативні та рентгенологічні прояви запального процесу в нижній частці правої легені.

Пневмонія у людей похилого віку

Проблема пневмонії у людей похилого та старечого віку є надзвичайно актуальною через її велике медико-соціальне значення. Майже 50% випадків пневмонії у пацієнтів похилого віку закінчуються смертю (як правило, це пневмонії з поширеною зоною запальної інфільтрації в легенях).

Основні клінічні прояви пневмонії у людей похилого віку:

• недостатня вираженість фізичних симптомів та радіологічних проявів пневмонії;
• часта відсутність гострого початку та больового синдрому;
• значна задишка;
• часті порушення функціонального стану центральної нервової системи (сплутаність свідомості, млявість, дезорієнтація в часі, особах, просторі); часто ці симптоми розцінюють як гострі порушення мозкового кровообігу;
• значне погіршення загального стану та зниження фізичної активності пацієнта;
• загострення та декомпенсація різних супутніх захворювань, насамперед цукрового діабету, недостатності кровообігу будь-якого генезу тощо;
• затяжний перебіг пневмонії, тривале розсмоктування запального інфільтрату в легенях;
• тривала субфебрильна температура тіла на тлі незначних клінічних симптомів пневмонії.

Ареактивна пневмонія

Цей клінічний варіант спостерігається у літньому віці, а також у людей з важкими захворюваннями серцево-судинної системи, печінки, нирок та сильним виснаженням. Ареактивна пневмонія характеризується негострим, поступовим початком, незначним підвищенням температури, вираженою загальною слабкістю, анорексією, задишкою та низьким артеріальним тиском. Фізикальні ознаки пневмонії та лабораторні прояви запального процесу чітко не виражені. Діагноз остаточно уточнюється за допомогою рентгенологічного дослідження, яке виявляє вогнище запальної інфільтрації в легеневій тканині.

Аспіраційна пневмонія

Аспіраційна пневмонія виникає у людей, які перебувають у непритомному стані (алкогольне сп'яніння, кома, інсульт, наркоз). У цьому випадку частинки їжі, блювотні маси, сторонні тіла та мікрофлора носоглотки потрапляють у нижні дихальні шляхи. Захворювання починається з рефлекторного бронхоспазму, дуже сильного, надривного кашлю, під час якого обличчя пацієнта синіє, потім протягом 24 годин з'являються симптоми бронхопневмонії та тяжкої інтоксикації. Аспіраційна пневмонія часто ускладнюється абсцесом легені.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]