Диференціальна діагностика пневмонії

Туберкульоз легень

Незалежно від клінічного варіанту пневмонії і форми туберкульозу легенів при проведенні диференціальної діагностики між цими захворюваннями необхідно, перш за все, використовувати загальновідомі методи діагностики туберкульозу легенів як нозологічної одиниці.

Аналіз даних анамнезу

Припускати наявність у пацієнта туберкульозу дозволяють наступні анамнестичні дані:

• наявність туберкульозу в родині пацієнта;
• перенесений хворим раніше туберкульоз будь-якої локалізації;
• з'ясування перебігу захворювання. Гострий початок і тяжкий перебіг спостерігаються при гострому міліарний туберкульоз легень і казеозний пневмонії, при інших формах туберкульозу початок захворювання зазвичай поступове, нерідко взагалі непомітна. Гостра часткова пневмонія має гострий початок, вогнищева пневмонія починається поступово, але тривалість початкового періоду, звичайно, значно менше, ніж при туберкульозі легенів;
• відомості про перенесені раніше захворювання. Такі захворювання, як ексудативний плеврит, часто повторюваний фібринозний (сухий) плеврит, тривалий субфебрилітет неясного генезу і незрозуміле нездужання, пітливість, схуднення, тривалий кашель (особливо, якщо хворий не курить) з кровохарканням можуть бути проявами туберкульозу легенів.

Аналіз даних зовнішнього огляду хворих

Про перенесеному раніше туберкульозі можуть свідчити втягнуті неправильної форми рубці в області уражених раніше шийних лімфовузлів, про що мав колись місце туберкульозі хребта - кіфоз.

Швидко розвиваються виражена інтоксикація і важкий стан хворого більш характерні для часткової або тотальної пневмонії і не характерні для туберкульозу, за винятком гострого міліарного туберкульозу і казеозний пневмонії.

Аналіз фізикальних даних, отриманих при дослідженні легенів

На жаль, не існує фізикальних симптомів, абсолютно патогномонічнихдля туберкульозу легенів. Такі дані, як зміна голосового тремтіння, бронхофония, бронхіальне дихання, крепітація, вологі і сухі хрипи, шум тертя плеври можуть спостерігатися як при туберкульозі легенів, так і при неспецифічних захворюваннях легенів, в тому числі і при пневмонії.

Проте, певну діагностичну цінність можуть мати такі особливості фізикальних даних, характерні для туберкульозу легенів:

• локалізація патологічних перкуторних і аускультативних феноменів переважно у верхніх відділах легень (зрозуміло, це не абсолютне правило);
• убогість фізикальних даних в порівнянні з даними рентгенологічного дослідження (афоризм старих лікарів «мало чутно, але багато видно при туберкульозі легенів і багато чути, але мало видно при нетуберкульозних пневмоніях»). Звичайно, ця закономірність не відноситься до всіх форм туберкульозу, але може спостерігатися при очаговом, міліарний туберкульоз, туберкуломи.

Постановка туберкулінових проб

Постановка туберкулінових проб (туберкулінодіагностика) заснована на визначенні туберкулінової алергії - підвищеної чутливості організму до туберкуліну, що настала внаслідок зараження вірулентними мікобакгеріямі туберкульозу або вакцинації БЦЖ.

Найбільш часто застосовується внутрікожнаяпроба Манту, при цьому в шкіру внутрішньої поверхні середньої третини передпліччя вводять 0.1 мл туберкуліну. Результати проби оцінюють через 72 год, вимірюючи діаметр папули за допомогою прозорої міліметрової лінійки. Реєструють поперечний (по відношенню до осі руки) діаметр папули; реакція вважається негативною при діаметрі папули від 0 до 1 мм, сумнівною - при діаметрі 2-4 мм, позитивною - при діаметрі 5 мм і більше, гіперергічними - при діаметрі 17 мм і більше у дітей і підлітків і 21 мм і більше - у дорослих . До гиперергическим відносяться також везикулярно-некротичні реакції незалежно від розміру інфільтрату.

Позитивна і особливо гіперергаческая туберкулінова проба може свідчити про наявність туберкульозу легенів. Однак остаточний діагноз туберкульозу легенів ставиться тільки на підставі комплексного клінічного, лабораторного та рентгенологічного обстеження хворого, при цьому, звичайно, враховуються і результати туберкулінових проб.

Лабораторна діагностика туберкульозу

Визначення мікобактерій туберкульозу в мокроті, промивних водах бронхів, в плевральному ексудаті є найважливішим методом діагностики туберкульозу. Використовуються класичні мікробіологічні методи: бактеріоскопія, культуральне дослідження або посів, біологічна проба на чутливих до туберкульозної інфекції лабораторних тварин.

Аналіз мокротиння - один з основних і найбільш поширених методів. Для підвищення чутливості методу використовують метод флотації, при якому мікобактерій витягують з водної суспензії мокротиння за допомогою рідин з відносною щільністю, меншою, ніж у води (ксилол, толуол, бензин, бензол). При цьому частота виявлення мікобактерій збільшується не менше, ніж на 10% в порівнянні зі звичайною мікроскопією.

Мазки готують з нативної мокротиння. Фарбування роблять методом Циля-Нільсона. Мікобактерій виявляються в препараті у вигляді тонких прямих або злегка вигнутих яскраво-червоних паличок.

В останні роки стали застосовувати метод люмінесцентної мікроскопії. В основі методу лежить здатність ліпідів мікобактерій сприймати люмінесцентні барвники і потім світитися при опроміненні ультрафіолетовими променями. Мікобактерій туберкульозу при люмінесцентної мікроскопії дають яскраво-червоне або люмінесцентно-жовте світіння на зеленому тлі (в залежності від типу барвника). Люмінесцентна мікроскопія значно підвищує ефективність бактериоскопического методу виявлення мікобактерій туберкульозу.

Метод посіву (культуральний метод виявлення мікобактерій туберкульозу) - більш чутливий порівняно з бактеріоскопічному. Він виявляє мікобактерій туберкульозу в мокроті при наявності в 1 л її декількох десятків життєздатних особин. Для культивування мікобактерій туберкульозу застосовують різні поживні середовища. Як стандартна середовища для первинного виділення збудника експертами ВООЗ рекомендується середу Левенштейна-Йенсена (щільна яєчна середа), на якій хороший ріст мікобактерій туберкульозу отримують на 15-25 день після посіву бактериоскопически позитивного матеріалу.

При посіві бактериоскопически негативного матеріалу (мокротиння) на щільні поживні середовища середня тривалість росту мікобактерій становить 20-46 днів, однак, окремі штами можуть рости до 60-90 днів. Ось чому слід витримувати посіви мокротиння в термостаті не менше 3 місяців. Потім проводиться мікроскопія мазка з колоній, що виросли, пофарбованого за Цілем-Нільсеном. Мікобактерій туберкульозу виявляються у вигляді яскраво-червоних або темно-червоних паличок.

Біологічна проба - найбільш чутливий метод виявлення мікобактерій туберкульозу. Вона застосовується при негативних результатах бактеріоскопії і посіву мокротиння, але при зберігається підозрі на туберкульоз. Проба полягає у введенні морській свинці спеціально обробленої мокротиння хворого. Потім свинку забивають через 3 місяці і при позитивному результаті біологічної проби знаходять морфологічні ознаки туберкульозу в органах і тканинах. Під час розтину роблять мазки-відбитки з органів для бактеріоскопіческіх досліджень. При відсутності в органах макроскопічних ознак туберкульозу проводять посів, взятого з лімфовузлів, селезінки, печінки, легенів і спеціальним чином обробленого матеріалу на щільні поживні середовища.

Біологічний метод в силу своєї трудомісткості застосовується порівняно рідко.

Рентгенологічне дослідження легенів

У діагностиці туберкульозу легень провідна роль належить рентгенологічним методам дослідження. Л. І. Дмитрієва (1996) пропонує використовувати їх в такий спосіб:

• обов'язковий рентгенологічний діагностичний мінімум (великокадрова флюорографія, оглядова рентгенографія);
• поглиблене рентгенологічне дослідження (рентгенографія в двох взаємно перпендикулярних проекціях; рентгеноскопія; стандартна томографія);
• додаткове рентгенологічне дослідження (різні способи рентгенографії і томографії, в тому числі комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія).

Характерні рентгенологічні прояви окремих форм туберкульозу легенів представлені далі.

Вогнищевий туберкульоз легень

Вогнищевий туберкульоз легень - клінічна форма, що характеризується обмеженим запальним процесом (розміри вогнищ близько 10 мм) і малосимптомним клінічним перебігом. Основні клінічні особливості осередкового туберкульозу легенів наступні:

• тривале хронічне хвилеподібний перебіг зі зміною фаз загострення і затихання. Для гострої пневмонії такий перебіг не характерно;
• відсутність яскравих клінічних проявів навіть у фазі загострення, а тим більше в фазі ущільнення; при пневмонії, як правило, симптом інтоксикації виражений значно, особливо при частковій пневмонії;
• характерно тривале покашлювання без виділення або з виділенням невеликої кількості мокротиння (навіть якщо пацієнт не є курцем);
• прослуховування дрібнопухирцевих хрипів в обмеженій ділянці легені і, як правило, після покашлювання;
• характерна рентгенологічна картина.

Рентгенологічні прояви вогнищевого туберкульозу легень можна розділити на три основні групи):

• свіжі форми відрізняються різко окресленими вогнищами різних форм і розмірів, іноді зливаються на тлі вираженого лимфангита;
• підгострі форми характеризуються більш різко окресленими вогнищами в зв'язку з вираженими продуктивними змінами;
• фіброзно-індуративний зміни з переважанням лінійних тяжів над вогнищевими тінями.

При загостренні осередкового туберкульозу навколо старих вогнищ з'являється зона перифокального запалення і можливий розвиток нових вогнищ на тлі щільних старих вогнищ.

Інфільтративний туберкульоз легень

Інфільтративний туберкульоз легень - це клінічна форма, що характеризується переважно ексудативним типом запального процесу зі схильністю до швидкого утворення казеозного некрозу і деструкції.

За величиною туберкульозні інфільтрати бувають невеликі (діаметром від 1.5 до 3 см), середні (від 3 до 5 см) і великі (понад 5 см).

Клінічна симптоматика при инфильтративном туберкульозі легенів визначається величиною вогнища ураження і фазою процесу.

Виділяють наступні клініко-рентгенологічні варіанти інфільтративного туберкульозу легень:

• Облаковідний варіант - характеризується ніжною, неінтенсивній гомогенної тінню з нечіткими контурами. При цьому можливе швидке формування розпаду і свіжої каверни;
• круглий варіант - проявляється округлої гомогенної слабоінтенсівной тінню з чіткими контурами, діаметр тіні більш 10 мм;
• лобіт - інфільтративний процес вражає всю частку, тінь негомогенная з наявністю порожнин розпаду;
• перісціссуріт - великий інфільтрат, що локалізується у междолевих щілин і нерідко викликає розвиток междолевой плевриту, при цьому тінь з одного боку має чіткий контур, з іншого - обриси її розмиті;
• лобулярний варіант - характеризується негомогенной тінню, що утворилася внаслідок злиття великих і дрібних вогнищ.

Диференціювати інфільтративний туберкульоз легенів і гостру пневмонію за клінічними ознаками дуже важко, так як існує велика схожість клінічних проявів обох цих захворювань. Як правило, Інфільтративний туберкульоз, як і гостра пневмонія, протікає з високою температурою тіла, вираженими симптомами інтоксикації, фізикальні дані також подібні. Однак, на відміну від пневмонії при инфильтративном туберкульозі набагато частіше спостерігається кровохаркання. Дуже рідко туберкульозний інфільтрат протікає безсимптомно або малосимптомно. У постановці діагнозу інфільтративного туберкульозу легенів провідну роль набуває рентгенологічне дослідження легенів, різко позитивна туберкулінова проба, визначення мікобактерій в мокроті, чіткий позитивний ефект антитуберкульозної терапії.

Крім того, слід врахувати, що для всіх клініко-рентгенологічних варіантів інфільтративного туберкульозу характерно не тільки наявність инфильтративной тіні, але і бронхогенною обсіменіння у вигляді свіжих вогнищ як в легкому, в якому є інфільтрат, так і в другому легкому. Досить часто при туберкульозному інфільтраті є «доріжка», що йде від інфільтрату до кореня легені, обумовлена запальними перибронхіальну і периваскулярними змінами (це добре видно на рентгенограмах). Нарешті, слід врахувати, що, незважаючи на те, що туберкульозний інфільтрат може розташовуватися в будь-якій ділянці легені, все-таки найбільш часто він локалізується в області другого бронхолегеневого сегмента і на передній рентгенограмі найчастіше виявляється в латеральної зоні підключичної області.

Казеозна пневмонія

Казеозна пневмонія є клінічною формою туберкульозу легенів, що характеризується різко вираженим ексудативним запаленням всієї частки легені або більшої частини його, яке швидко змінюється казеозно-некротичними змінами ( «сирний» розпад) з подальшим утворенням каверн. Перебіг казеозний пневмонії важке.

Міліарний туберкульоз легень

Міліарний туберкульоз легень - це диссеминация туберкульозного процесу з формуванням дрібних вогнищ (1-2 мм) з переважно продуктивної реакцією, хоча можливі і казеозно-некротичні зміни. Захворювання починається гостро, температура тіла підвищується до 39-40 ° С, синдром інтоксикації виражений різко, хворих турбують виражена слабкість, пітливість (можливі виснажливі нічні поти), анорексія, схуднення, задишка, завзятий сухий кашель. При перкусії легень істотних змін перкуторного звуку немає, при аускультації легких може вислуховуватися невелика кількість сухих хрипів у зв'язку з розвитком бронхіоліту. Таким чином, існує певна подібність у клінічних проявах важко протікає пневмонії і міліарний туберкульоз легень.

Дисемінований туберкульоз легень

Дисемінований туберкульоз легень - клінічна форма, що характеризується утворенням безлічі туберкульозних вогнищ. За перебігом розрізняють гостру, підгостру і хронічну форми дисемінованого туберкульозу легень. Гостра і підгостра форми характеризуються тяжким перебігом, у хворих висока температура тіла, озноб, нічні поти, дуже виражений синдром інтоксикації, турбує кашель, зазвичай сухий, рідше - з виділенням мокроти. Може розвиватися виражена задишка. При аускультації легких можна прослухати хрипи, крепітація в верхніх і середніх відділах. Основним методом діагностики є рентгенологічний.

При гострому дисемінованому туберкульозі в легенях визначаються вогнищеві тіні, рівномірно розподіляються від верхівок до діафрагми - картина густий дисемінації дрібних і середніх за величиною м'яких вогнищ.

При підгострому дисемінованому туберкульозі характерна поява більших м'яких вогнищ, що зливаються між собою. Вогнища мають схильність до розпаду, швидкого утворення каверн.

Хронічний дисемінований туберкульоз легень розвивається зазвичай непомітно, клінічний перебіг його тривале, періодичні дисемінації процесу в легенях можуть не давати чіткої клінічної картини або протікати під виглядом пневмонії, загострення хронічного бронхіту. Нерідко розвивається фібринозний або ексудативний плеврит. Фізикальні дані при хронічному дисемінованому туберкульозі легень мізерні: можна виявити укорочення перкуторного звуку, переважно в верхніх відділах легень, під ділянками притуплення можна вислухати жорстке везикулярне дихання, іноді хрипи або поодинокі сухі хрипи (в зв'язку з ураженням бронхів). Хронічний дисемінований туберкульоз легень, як гострий, так і підгострий, може ускладнюватися розпадом і утворенням каверни. В цьому випадку характерна тетрада ознак: кашель з відділенням мокротиння, кровохаркання, вологі хрипи, мікобактерії туберкульозу в мокроті.

Прогресування процесу при хронічному дисемінованому туберкульозі легень призводить до посиленого розвитку фіброзу і цирозу легенів.

Таким чином, дисемінований туберкульоз легень досить складно відрізнити від пневмонії. Вирішальна роль в діагностиці належить рентгенологічному методу дослідження.

Головними рентгенологічними ознаками дисемінованого туберкульозу легень є (Μ. Η. Ломако, 1978):

• двусторонност' ураження;
• поліморфізм вогнищевих тіней;
• чергування чітко окреслених вогнищ зі свіжими, погано контурованих вогнищами;
• локалізація вогнищ у верхніх заднекостальних відділах (1-2 сегменти);
• різний розмір вогнищ в різних відділах легень: у верхніх відділах вогнища більші, з чіткими контурами і навіть наявністю вапняних включень; в нижніх відділах вогнища менших розмірів з більш розпливчастими контурами;
• симетричне розташування вогнищ в обох легенів при гострому, асиметричне - при хронічному дисемінованому туберкульозі легень;
• поява порожнин розпаду при прогресуванні процесу;
• прогресуюче розвиток фіброзу і цирозу.

Диференціальна діагностика пневмонії, туберкуломи легких, кавернозного і фіброзно-кавернозного туберкульозу легенів нескладна в зв'язку з тим, що названі форми туберкульозу мають чіткі рентгенологічні прояви.

Туберкулома - це ізольований і інкапсульований сполучною тканиною сирнистий-некротичний вогнище округлої форми більше 1 см в діаметрі.

У рентгенологічному відображенні туберкулома виглядає як чітко окреслений утворення однорідної або неоднорідної структури на тлі інтактного легкого. Локалізується вона переважно в 1-2, 6 сегментах. Форма її округла, краї рівні. Здебільшого туберкулома має однорідну структуру. Однак в ряді випадків структура її неоднорідна, що обумовлено кальцінатамі, вогнищами просвітління, фіброзними змінами.

Найважливішим диференційно-діагностичною ознакою, що не характерним для пневмонії, є наявність при туберкуломи подвійний доріжки, яка йде від туберкуломи до кореня легені. Ця доріжка обумовлена ущільненої перибронхиальной і периваскулярной інфільтрацією. Нерідко навколо туберкуломи виявляється капсула. У легеневої тканини навколо туберкуломи можуть виявлятися вогнищеві тіні. У період загострення туберкульозного процесу рентгенологічне зображення туберкуломи менш чітке, ніж в фазі ремісії, може намітитися навіть вогнище розпаду. При прогресуючому перебігу туберкуломи, при розвитку сполучення між нею і дренирующим бронхом, в мокроті можуть з'являтися мікобактерії туберкульозу.

Туберкулому часом важко відрізнити від периферичного раку легені. Найбільш достовірним методом діагностики туберкуломи є бронхоскопія з біопсією з подальшим цитологічним і бактеріологічним дослідженням.

Экссудативный плеврит

Необхідність диференціальної діагностики пневмонії з ексудативним плевритом обумовлена певним схожістю симптоматики обох захворювань - наявністю задишки, симптомів інтоксикації, підвищенням температури тіла, тупим перкуторний звуком на стороні ураження. Основними відмітними ознаками є наступні:

• значно більш виражене відставання в диханні відповідної половини грудної клітини при ексудативному плевриті, ніж при пневмонії;
• велика інтенсивність тупого звуку при перкусії при ексудативному плевриті, ніж при часткової пневмонії. Тупість перкуторногозвуку при ексудативному плевриті вважається абсолютною ( «стегнової»), вона значно наростає донизу, при перкусії палець-плессіметр як би відчуває опір. При пневмонії інтенсивність перкуторногозвуку менша;
• відсутність аускультативних феноменів над зоною тупості (відсутні везикулярне і бронхіальне дихання, голосове тремтіння, бронхофония);
• інтенсивне щільне гомогеннезатемнення з верхньої косою кордоном при рентгенологічному дослідженні легенів, зміщення середостіння в здорову сторону;
• виявлення рідини в порожнині плеври за допомогою ультразвукового дослідження і плевральної пункції.

Інфаркт легені

Інфаркт легені виникає внаслідок тромбоемболії легеневої артерії. Основними ознаками, що відрізняють його від пневмонії, є:

• поява на початку захворювання інтенсивного болю в грудній клітці і задишки, потім - підвищення температури тіла; при частковій пневмонії взаємини болю і підвищення температури тіла зворотні: як правило, спостерігаються раптове підвищення температури тіла, озноб; після цього з'являється біль в грудній клітці, іноді при пневмонії можливе одночасне підвищення температури тіла і болю в грудях;
• відсутність вираженої інтоксикації на початку тромбоемболії легеневої артерії;
• кровохаркання - часта ознака інфаркту легкого, однак, це може спостерігатися і при пневмонії, але при інфаркті легкого виділяється майже чиста червона кров, а при пневмонії відкашлюється мокрота слизисто-гнійна з домішкою крові (або «іржава мокрота»);
• менша площа ураження легкого (як правило, менше величини частки) на відміну, наприклад, від пайового ураження при пневмококової пневмонії;
• різке зниження накопичення ізотопу в зоні інфаркту (у зв'язку з різким порушенням капілярного кровотоку) при радіоізотопному скануванні легень;
• характерні зміни ЕКГ, раптово з'являються - відхилення електричної осі серця вправо, перевантаження правого передсердя (високий гострий зубець РВО II і III стандартних відведеннях, у відведенні aVF), поворот серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою правим шлуночком вперед (поява глибокого зубця 5 у всіх грудних відведеннях). Зазначені зміни ЕКГ можуть спостерігатися також при гострій часткової пневмонії, однак вони значно менш виражені і спостерігаються рідше;
• наявність тромбофлебіту вен нижніх кінцівок;
• характерні рентгенологічні зміни - вибухне конуса a.pulmonalis, вогнище затемнення має форму смуги, рідше - трикутника з верхівкою, спрямованої до кореня легені.

Рак легенів

Рак легенів - поширене захворювання. З 1985 по 2000 рік число хворих на рак легені зросте на 44%, а смертність - на 34.4%. Для діагностики раку легкого використовуються наступні методи.

Аналіз даних анамнезу

Раком легенів частіше хворіють чоловіки, особливо у віці старше 50 років. Як правило, вони довго зловживають курінням. У багатьох хворих є професійні шкідливості, що сприяють розвитку раку легенів: робота з канцерогенними хімічними речовинами, сполуками нікелю, кобальту, хрому, оксидами заліза, сполуками сірки, радіоактивними речовинами, азбестом, радоном і ін. Велике значення в діагностиці раку легені має поява таких симптомів як завзятий кашель, зміна тембру голосу, поява крові в мокроті, підвищення температури тіла, відсутність апетиту, схуднення, болі в грудній клітці. Значення цих анамнестичних даних ще більше зростає, якщо вони поєднуються з вперше виявленою при рентгенологічному дослідженні деформацією або нечіткістю кореня легенів.

Рентгенологічне дослідження легенів

Периферичний рак легені розвивається з епітелію дрібних бронхів або з епітелію альвеол і може розташовуватися в будь-якій ділянці (сегменті) легкого. Однак найбільш часто він локалізується в передніх сегментах верхніх часток легенів.

Рентгенологічні прояви периферичного раку багато в чому залежать від розмірів пухлини. Рентгенологічні ознаки периферичного раку легені можна охарактеризувати наступним чином:

• пухлина невеликого розміру (до 1-2 см в діаметрі), як правило, проявляється вогнищем затемнення неправильної округлої, полігональної форми; рак середніх і великих розмірів має більш правильну кулясту форму;
• інтенсивність тіні ракової пухлини залежить від її розмірів. При діаметрі вузла до 2 см тінь має невелику інтенсивність, при більшому діаметрі пухлини інтенсивність її значно збільшується;
• дуже часто тінь пухлини має негомогенний характер, що зумовлено нерівномірним ростом пухлини, наявністю в ній кількох пухлинних вузликів. Особливо гостро це помітно при пухлинах великих розмірів;
• контури пухлинного затемнення залежать від фази розвитку пухлини. Пухлина розміром до 2 см має неправильну полигональную форму і нечіткі контури. При розмірах пухлини до 2.5-3 см затемнення має кулясту форму, контури стають променистими. При розмірах 3-3.5 см в діаметрі контури пухлини стають чіткішими, однак, при подальшому зростанні периферичного раку чіткість контурів зникає, добре видно бугристость пухлини, іноді в ній визначаються порожнини розпаду;
• характерним є симптом Ріглер - наявність вирізки по контуру пухлини, що обумовлено нерівномірним зростанням раку;
• досить часто при периферичному раку легкого видно «доріжка» до кореня легені, обумовлена лимфангиитом, перибронхіальну і периваскулярні ростом пухлини;
• рентгенологічне дослідження в динаміці виявляє прогресуюче зростання пухлини. За даними В. А. Нормантовіч (1998) у 37% пацієнтів подвоєння пухлини відбувається протягом 17-80 днів; у 43% хворих - 81-160 днів, в 20% випадків - 161-256 днів;
• в деяких випадках пухлина здавлює відповідний бронх, і розвивається ателектаз частки легені.

Більш детально рентгенологічні ознаки раку і здавлення бронха виявляються за допомогою рентгенотомографія і комп'ютерної томографії легкого.

При диференціальної діагностики гострої пневмонії і периферичного раку легені необхідно брати до уваги такі обставини:

• при гострій пневмонії під впливом раціональної антибактеріальної терапії досить швидко з'являється позитивна динаміка - зменшення вираженості і потім повне зникнення вогнища затемнення; при раку подібної динаміки не спостерігається;
• для гострої пневмонії характерний позитивний симптом Флейшнера - хороша видимість дрібних бронхів на тлі затемнення; ця ознака не спостерігається при раку легені;

Центральний рак верхнедолевого і среднедолевого бронхів проявляється затемненням всієї частки або сегмента зі зменшенням обсягу частки легкого. При рентгенотомографія визначається симптом кукси часткового бронха. Рак головного бронха характеризується різною вираженістю його стенозирования аж до повного стенозу з розвитком ателектазу всієї частки легені. Стенозірованіе великих бронхів добре виявляється при рентгенотомографія і комп'ютерної томографії.

Важливим методом діагностики є бронхографічні дослідження, що виявляє обрив ( «ампутацію») бронха при перекритті пухлиною його просвіту.

Бронхоскопія

Бронхоскопія з множинною біопсією слизової оболонки бронхів має величезне значення в діагностиці раку легені. Під час бронхоскопії можна виявити прямі ознаки Раха легкого: ендобронхіальний, ендофітний або екзофітний ріст пухлини, інфільтративні зміни стінки бронха. Пухлина, що росте перибронхиально, проявляється непрямими ознаками: випинанням, ригідністю стінки бронха, рихлістю слизової оболонки, невиразність малюнка хрящових кілець пайових і сегментарних бронхів. Поряд з біопсією слизової оболонки бронха проводиться змив бронха з наступним цитологічним дослідженням змиву.

У 1982 р Kinsley і співавт. Описали метод фибробронхоскопии з одночасним ультрафіолетовим опроміненням слизової оболонки бронхів. Метод заснований на тому, що клітини бронхогенною раку мають властивість вибірково накопичувати дериват гематопорфірину в порівнянні зі здоровими тканинами і потім флюоресцировать в ультрафіолетових променях. При використанні цієї методики фібробронхоскоп забезпечується спеціальним джерелом ультрафіолетового опромінення, световодом, фільтром і підсилювачем сфокусованого зображення.

У ряді випадків при бронхоскопії проводиться трансбронхиальная пункційна біопсія підозрілого в плані метастазування лімфатичного вузла.

Цитологічне дослідження мокротиння

Необхідно дослідження мокротиння на ракові клітини виробляти не менше 5 разів. Ракові клітини вдається виявити в мокроті у 50-85% хворих центральним і у 30-60% хворих периферичним раком легенів.

Цитологічне дослідження плеврального ексудату

Поява ексудативного плевриту при раку легкого свідчить про далеко зайшов пухлинному процесі. Плевральна рідина в цьому випадку часто має геморагічний характер, при цитологічному її дослідженні виявляються пухлинні клітини.

Пункційна біопсія пальпованих периферичних лімфатичних вузлів

Пальпуються периферичні лімфовузли (шийні, пахвові і ін.) Свідчать про метастазуванні раку легкого. Пункційна біопсія цих лімфовузлів дає верифікацію метастазування раку у 60-70% хворих.

Імунологічні методи діагностики

Імунологічні методи діагностики раку поки ще не набули широкого клінічного застосування. Однак згідно з літературними даними в комплексній діагностиці раку легені може мати певне діагностичне значення виявлення в крові пухлинних маркерів: раково-ембріонального антигену, тканинного поліпептидного антигену, ліпідсвязанних сіалових кислот. Слід врахувати неспецифичность цих пухлинних маркерів, вони можуть виявлятися в крові при раку інших органів (печінки, шлунка та ін.).

Трансторакальна пункція

Трансторакальна пункція проводиться під рентгенотелевізійного контролем і є основним методом верифікації діагнозу периферичного раку, підтверджуючи діагноз в 65-70% випадків.

Гострий апендицит

Необхідність диференціальної діагностики гострого апендициту і пневмонії виникає при локалізації її в нижній частці правої легені. Найчастіше це спостерігається у дітей. Правобічна нижнедолевая пневмонія часто супроводжується болями і напругою м'язів правої половини живота, в тому числі в правої клубової області.

Основні диференційно-діагностичні відмінності правобічної нижнедолевой пневмонії і гострого апендициту наступні:

• при пневмонії біль у правій клубової області не збільшується при просуванні руки вглиб при пальпації живота; при гострому апендициті - біль різко посилюється, одночасно зростає і напруга м'язів живота;
• при пневмонії біль підсилюється при диханні, при гострому апендициті цей зв'язок не характерна або мало виражена; однак при кашлі біль в животі посилюється як при пневмонії, так і при гострому апендициті;
• при гострому апендициті температура в прямій кишці значно вище температури в пахвовій області (різниця перевищує ГС), при гострій пневмонії такої закономірності немає;
• ретельна перкусія і аускультація, рентгенологічне дослідження легенів виявляють симптоматику гострої пневмонії в нижній частці правої легені, що служить основним критерієм диференціальної діагностики.

Кардіогенний набряк легенів

Необхідність диференціальної діагностики пневмонії і кардіогенного набряку легень ( «застійного легкого») пояснюється наявністю подібної симптоматики: кашлю з мокротинням (іноді з домішкою крові), задишки, крепітації і дрібнопухирцевих хрипів в нижніх відділах легких. Диференційно-діагностичними відмінностями служать наступні обставини:

• наявність у хворих з «застійними легкими» симптоматики декомпенсованих кардіальних захворювань (вади серця, постінфарктний кардіосклероз, важка артеріальна гіпертензія, дифузний міокардит, ексудативний перикардит та ін.);
• при «застійних легенів», як правило, виявляється збільшення розмірів серця, частіше виявляється миготлива аритмія, спостерігаються епізоди серцевої астми і набряку легенів (клініка цих станів описана в гл. «Гостра недостатність кровообігу»);
• набряк легенів практично завжди протікає як двосторонній процес, при аускультації легких вислуховуються крепітація і хрипи в нижніх відділах обох легень;
• рентгенологічні зміни в легенях при застійних явищах залежать від ступеня вираженості застійного процесу. На етапі інтерстиціального набряку виявляються посилення і деформація легеневого малюнка, завдяки тіням поздовжніх проекцій переповнених дрібних судин. При подальшому прогресуванні застійних явищ і заповненні транссудатом альвеол з'являються двосторонні затемнення (часто округлої форми) без чітких меж переважно в медіальних ділянках середніх і нижніх полів. При значно вираженому застої визначається збільшення коренів легень - вони набувають форму метелики;
• застій в легенях розвивається, як правило, на тлі інших клінічних проявів недостатності кровообігу (виражених периферичних набряків, асциту, збільшеної болючою печінки);
• при відсутності супутньої пневмонії застій в легенях не супроводжується вираженими лабораторними ознаками запалення;
• зміни рентгенограми застійного характеру значно зменшуються і можуть навіть повністю зникнути після успішного лікування серцевої недостатності;
• іноді в мокроті хворих з застійними явищами в легенях виявляються клітини альвеолярного епітелію, протоплазма яких містить в надлишку фагоцитовані зерна дериватів гемоглобіну - гемосидерину.

Зазначені вище ознаки дозволяють відрізнити пневмонію від застійних явищ в легенях. Однак слід врахувати, що пневмонія може розвинутися на тлі застійних явищ в легенях. В цьому випадку рентгенологічно виявляється асиметричне затемнення найчастіше в нижній частці правої легені, і з'являються лабораторні ознаки запального процесу.

Пневмоніти при системних васкулітах і дифузних хворобах сполучної тканини

При системних васкулітах і дифузних хворобах сполучної тканини можуть спостерігатися вогнищеві затемнення в нижніх відділах легких або перибронхиальная, периваскулярная інфільтрація, посилення легеневого малюнка. При диференціальної діагностики з пневмонією слід зверне увагу на характерні клінічні прояви системних васкулітів і системних захворювань сполучної тканини (системність ураження, суглобовий синдром, як правило, залучення нирок до патологічного процесу, шкірні еритематозні, геморагічні висипи та ін.), Відповідні лабораторні прояви, неефективність антибактеріальної терапії і позитивний ефект від лікування глюкокортикостероїдами.

Етіологічний діагноз

В даний час проблема своєчасної і успішної етіологічної діагностики стала надзвичайно актуальною. Точний етіологічний діагноз є запорукою правильного і успішного лікування пневмонії.

Основними методами встановлення етіологічного діагнозу пневмонії є:

• Ретельний аналіз клінічних, рентгенологічних і лабораторних особливостей пневмонії в залежності від її етіології.
• Мікробіологічне дослідження мокротиння, іноді бронхіального змиву, плеврального випоту з кількісною оцінкою змісту мікрофлори. Мокротиння слід збирати в стерильну посуд після попереднього полоскання порожнини рота. Для підвищення результативності дослідження доцільно спочатку провести обробку харкотиння за методом Мульдер. Для цього беруть гнійний шматочок мокротиння і ретельно промивають в стерильному фізіологічному розчині натрію хлориду послідовно в трьох чашках Петрі по 1 хвилині в кожній. Це сприяє видаленню з поверхні грудочки мокротиння слизу, що містить мікрофлору верхніх дихальних шляхів і порожнини рота. Доцільно брати не менше трьох грудочок з різних частин мокротиння. Після цього проводять посів мокротиння на елективні біологічні середовища. Проводиться також підрахунок кількості мікробних тіл в 1 мл мокротиння.

Збудниками пневмонії у даного хворого вважаються ті мікроорганізми, які висіваються з мокротиння в кількості 1 000 000 і більше мікробних тіл в 1 мл.

Одночасно з посівом мокротиння на елективні біологічні середовища роблять мазки мокротиння з подальшим виконанням бактеріоскопії. Один мазок забарвлюють за методом Романовського-Гімза для цитологічного аналізу (визначають вид і кількість лейкоцитів, наявність бронхіального, альвеолярного епітелію, еритроцитів, атипових клітин і та). Другий мазок забарвлюють по Граму і оцінюють велика кількість мікрофлори, наявність грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, внуті- або позаклітинне їх локалізацію. Але попередньо слід встановити приналежність препаратів до мокроти, а не до слизової порожнини рота. Критеріями приналежності до мокроти препаратів, забарвлених по Граму, є:

• кількість епітеліальних клітин, основним джерелом яких є ротоглотки, менше 10 на загальну кількість підрахованих клітин;
• переважання нейтрофільних лейкоцитів над епітеліальними клітинами;
• переважання мікроорганізмів одного морфологічного типу. Бактериоскопия мазків мокротиння, пофарбованих по Граму, дозволяє орієнтовно припускати збудника пневмонії. Так, при виявленні грампозитивних диплококков слід думати про пневмокока; ланцюжка грампозитивнихкоків характерні для стрептокока, грона коків - для стафілокока; короткі грамнегативні палички - для гемофільної палички; крім того, до грамнегативних мікроорганізмів відносяться моракселла, нейссерія, клебсієла, кишкова паличка.

Імунологічні дослідження. До імунологічних методів, що дозволяє верифікувати збудника пневмонії, відносяться виявлення бактеріальних агентів за допомогою імунних сироваток в реакції зустрічного іммуноелектрофореза; визначення титрів специфічних антитіл (за допомогою імуноферментного аналізу, реакції непрямої гемаглютинації, реакції зв'язування комплементу). Роль визначення специфічних антитіл в сироватці крові особливо зростає при використанні методу парних сироваток (значне підвищення титру антитіл при повторному дослідженні через 10-14 днів у порівнянні з титрами, отриманими на початку захворювання).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]