Комбіновані Т і В-клітинні імунодефіцити

Комбіновані імунодефіцити – це синдроми, що характеризуються відсутністю або зменшенням кількості та/або функції Т-лімфоцитів та тяжкими порушеннями інших компонентів адаптивного імунітету. Навіть за нормального вмісту В-клітин у периферичній крові їхня функція зазвичай пригнічена через відсутність допомоги з боку Т-клітин. Найбільш типовим і тяжким типом комбінованих імунодефіцитних станів є тяжкий комбінований імунодефіцит (ТКІД). Згідно з останньою класифікацією імунодефіцитних станів, прийнятою IUIS у 2005 році в Будапешті, до групи комбінованих імунодефіцитних станів також входять синдром Омена, дефіцит CD40 та CD40L, дефіцит MHC II, ZAP70, CD8 та інші. Ці синдроми характеризуються гетерогенністю проявів, при цьому у багатьох пацієнтів спостерігається легший перебіг. Однак, при всіх цих станах спостерігається пошкодження клітинних та гуморальних ланок імунітету, і ТГСК є терапією вибору при комбінованих імунодефіцитах.

Загальні прояви важкого комбінованого імунодефіциту

У людей тяжкий комбінований імунодефіцит вперше був описаний у 1950 році у Швейцарії у кількох немовлят з лімфопенією, які померли від інфекцій протягом першого року життя. Саме тому вираз «швейцарський тип ТКІД» зустрічався в літературі протягом багатьох років. У наступні роки було виявлено, що тяжкий комбінований імунодефіцит включає багато синдромів з різним генетичним походженням та різними типами успадкування (Х-зчеплений у 46% випадків та аутосомно-рецесивний у 54%). Загальна захворюваність на ТКІД становить 1:50 000 новонароджених. Наразі відомо генетичне походження приблизно 15 форм ТКІД, які, виходячи з відмінностей в імунологічному фенотипі, можна розділити на 5 груп: T-B+ NK+, TB- NK+, T-B+ NK-, T+B+NK- та TB-NK-.

Основні клінічні прояви тяжкого комбінованого імунодефіциту практично не залежать від генетичного дефекту. Для пацієнтів із ТКІД характерний ранній, у перші тижні та місяці життя, початок клінічних проявів захворювання у вигляді гіпоплазії лімфоїдної тканини, стійкої діареї, мальабсорбції, інфекцій шкіри та слизових оболонок, прогресуючого ураження дихальних шляхів. Збудниками інфекцій є бактерії, віруси, грибки, умовно-патогенні мікроорганізми (перш за все Pneumocyctis carini). Цитомегаловірусна інфекція протікає у формі інтерстиціальної пневмонії, гепатиту, ентеровірусів та аденовірусу викликають менінгоенцефаліт. Дуже поширені кандидоз слизових оболонок та шкіри, оніхомікоз. Типовим є розвиток регіональної та/або генералізованої БЦЖ-інфекції після вакцинації. На тлі тяжких інфекцій спостерігається відставання у фізичному та руховому розвитку. Слід пам'ятати, що навіть за наявності тяжкого комбінованого імунодефіциту у немовлят не одразу розвиваються всі вищезазначені симптоми, і протягом 2-3 місяців вони можуть рости та розвиватися майже нормально, особливо якщо щеплення БЦЖ не було зроблено. Трансплацентарне перенесення материнських лімфоцитів може спричинити симптоми реакції «трансплантат проти господаря» (РТПХ), у цьому випадку називається материнсько-плодовою РТПХ. Вона проявляється переважно у вигляді шкірної еритеми або папульозного висипу та ураження печінки.

Синдром Омена

Синдром Омена – це захворювання, що характеризується раннім (перші тижні життя) початком ексудативного висипу, алопецією, гепатоспленомегалією, генералізованою лімфаденопатією, діареєю, гіпереозинофілією, гіперімуноглобулінемією E та підвищеною схильністю до інфекцій, типових для комбінованих імунодефіцитів. Стероїдна терапія шкірних проявів має незначний ефект. Цей синдром відрізняється від інших форм ЦІН відсутністю лімфопенії.

Принципи терапії тяжкого комбінованого імунодефіциту

Тяжкий комбінований імунодефіцит є невідкладним станом у дітей. Якщо ТКІД діагностовано протягом першого місяця життя, адекватна терапія та алогенна трансплантація кісткового мозку (ТКМ) за ідентичним або гаплоїдентичним HLA або трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК) забезпечують виживання понад 90% пацієнтів незалежно від форми імунодефіциту. У разі пізнього діагнозу розвиваються тяжкі інфекції, які важко лікувати, і виживання пацієнтів різко падає.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]