Синдром гіперімуноглобулінемії Е з рецидивуючими інфекціями: симптоми, діагностика, лікування

Гіпер-IgE синдром (HIES) (0MIM 147060), раніше званий синдромом Іова (Job syndrome), характеризується повторними інфекціями, переважно стафілококової етіології, грубими рисами обличчя, скелетними аномаліями і різко підвищеним рівнем імуноглобуліну Е. Перші дві хворі з подібним синдромом описані в 1966 р, Davis і колегами. З тих пір описано понад 50 випадків з подібною клінічною картиною, однак патогенез захворювання до теперішнього часу не визначено.

Патогенез

Молекулярно-генетична природа HIES в даний час не встановлена. Більшість випадків HIES є спорадичними, у багатьох сім'ях виявлено аутосомно-домінантне, а в деяких - аутосомно-рецесивне спадкування. Останні дослідження показали, що ген, відповідальний за формування аутосомно-домінантного варіанти HIES, локалізована на 4 хромосомі (в проксимальній ділянці 4q), проте ця тенденція не простежується в сім'ях з рецесивним успадкуванням.

Численні дослідження, присвячені визначенню імунологічні дефекти при HIES, виявили порушення хемотаксису нейтрофілів, зниження продукції і відповіді на такі цитокіни, як IFNr і TGFb, порушення специфічного відповіді на такі Т-залежні антигени, як Candida, дифтерійний і правцевий анатоксини. Багато дані свідчать на користь наявності дефекту T-регуляції, зокрема, викликає надлишкову продукцію IgE. Однак сама по собі висока концентрація IgE не пояснює підвищену схильність до інфекцій, так як деякі лиця з атопією мають схоже високі рівні IgE, однак не страждають важкими інфекціями, характерними для HIES. Крім того, у хворих з HIES не виявлено кореляції рівня IgE з тяжкістю клінічних проявів.

Симптоми

HIES є мультисистемним захворюванням, з різною виразністю дисморфическими і імунологічних порушень.

Інфекційні прояви

Характерними інфекційними прояви HIES є абсцеси шкіри, підшкірної клітковини, фурункульоз, пневмонія, отити і синусити. Гнійні інфекції у пацієнтів HIES часто характеризуються «холодним» плином: відсутня місцева гіперемія, гепертермія і больовий синдром. Більшість випадків пневмонії мають ускладнений перебіг; в 77% випадків після перенесених пневмоній формуються пневмоцеле, які можуть помилково трактуватися як полікістоз легенів. Найбільш частим збудником інфекцій є Staphylococcus aureus. Крім того, відзначаються інфекції, викликані Haemophilus influenzae і Candida. Пневмоцеле можуть інфікуватися Pseadomonas aeruginosa і Aspergillus fumigatus, що ускладнює їх терапію.

Хронічний кандидоз слизових і нігтів зустрічається приблизно е 83% випадків. Рідкісним інфекційним ускладненням HIES є пневмонія, викликана Pneumocystis carinii, а також вісцеральний і дисемінований легеневий кандидоз, кандидозний ендокардит, криптококовий ураження шлунково-кишкового тракту і криптококовий менінгіт, мікобактеріальні інфекції (туберкульоз, БЦЖіт).

Неінфекційні прояви

Переважна більшість пацієнтів з HIES мають різні аномалії скелета:

• характерні специфічні риси обличчя (гипертелоризм, широке перенісся, широкий кирпу, асиметрія лицьового скелета, який виступає лоб, глибоко посаджені очі, прогнатия, високе небо). Характерний лицьовій фенотип формується практично у всіх хворих до пубертатного віку;
• сколіоз;
• гіпермобільність суглобів;
• остеопороз, як наслідок схильність до переломів кісток після незначних травм;
• порушення зміни зубів (пізніше прорізування молочних зубів і значна затримка або відсутність самостійної зміни зубів).

Ураження шкіри, що нагадують атопічний дерматит середньотяжкого і тяжкого перебігу присутні у багатьох хворих, часто з народження. Проте, у хворих з HIES зустрічається нетипова локалізації дерматиту, наприклад, на спині або скальпі. Респіраторні прояви алергії не зустрічаються,

Достовірних відомостей про схильність пацієнтів з HIES до аутоімунних і пухлинних захворювань ніхто не почув, однак описані випадки розвитку системного червоного вовчака, системного васкуліту, лімфоми, хронічного еозинофільного лейкозу, аденокарциноми легенів.

Діагностика

У зв'язку з відсутністю виявлених генетичних дефектів, діагноз ставиться на підставі поєднання типової клінічної картини і лабораторних даних Характерним є підвищення IgE вище 2000 ME, описані хворі з рівнем IgE до 50000. Практично у всіх хворих відзначається еозинофілія (часто з народження); як правило, число еозинофілів перевищує 700 кл / мкл. З віком концентрації сироваткового IgE і кількість еозинофілів периферичної крові можуть значно знижуватися. У більшості хворих визначається порушення продукції поствакцинальних антитіл. Кількість Т і В лімфоцитів, як правило, нормальне, часто відзначається зниження кількості CD3CD45R0 + лімфоцитів.

Лікування

Патогенетичної терапії HIES не розроблено. Застосування практично будь-який профілактичної антистафилококковой антибактеріальної терапії запобігає виникненню пневмоній. Для лікування інфекційних ускладнень, в тому числі, і таких як абсцеси шкіри, підшкірної клітковини, лімфатичних вузлів і печінки, використовується тривала парентеральная антибактеріальна і протигрибкова терапія.

Хірургічне лікування абсцесів застосовується рідко. Однак, при давно (більше 6 місяців) сформованих пневмоцеле, рекомендується хірургічне лікування, в зв'язку з ризиком вторинного інфікування або здавлення органів.

Для лікування дерматиту використовуються топічні засоби, у важких випадках - низькі дози циклоспорину А.

Є обмежений досвід проведення трансплантацій кісткового мозку хворим HIES, однак він виявився не дуже обнадійливим - у всіх пацієнтів трапився рецидив захворювання.

Такі засоби імунотерапії, як препарати внутрішньовенного імуноглобуліну та IFNr, також не показали своєї клінічної ефективності при HIES.

Прогноз

При застосуванні профілактичної антибактеріальної терапії хворі доживають до дорослого віку. Основним завданням терапії є профілактика хронічних поразок легких, що носять інвалідизуючий характер.