Комплексний регіонарний больовий синдром

Термін «комплексний регіональний больовий синдром» (КРБС) позначає синдром, що проявляється як сильний хронічний біль у кінцівці в поєднанні з локальними вегетативними розладами та трофічними порушеннями, який зазвичай виникає після різних периферичних травм. Симптоми комплексного регіонального больового синдрому знайомі майже кожному лікарю, але водночас питання термінології, класифікації, патогенезу та лікування цього синдрому залишаються значною мірою суперечливими.

У 1855 році Н. І. Пирогов описав інтенсивний пекучий біль у кінцівках, що супроводжується вегетативними та трофічними розладами, що виникає у солдатів через деякий час після поранення. Він назвав ці розлади «посттравматичною гіперестезією». Десять років по тому С. Мітчелл та співавтори (Мітчелл С., Морхаус Г., Кін В.) описали подібну клінічну картину у солдатів, які постраждали в Громадянській війні в Америці. С. Мітчелл спочатку позначив ці стани як «еритромелалгію», а потім, у 1867 році, запропонував термін «каузалгія». У 1900 році П. Г. Судек описав подібні прояви в поєднанні з остеопорозом і назвав їх «дистрофією». Пізніше різні автори описували подібні клінічні стани, незмінно пропонуючи власні терміни («гостра атрофія кісток», «альгонейродистрофія», «гострий трофічний невроз», «посттравматичний остеопороз», «посттравматична симпаталгія» тощо). У 1947 році О. Штайнброкер описав плечово-кистковий синдром (біль, набряк, трофічні розлади в руці, що виникають після інфаркту міокарда, інсульту, травм та запальних захворювань). У тому ж році Еванс (Evans J.) запропонував термін «рефлекторна симпатична дистрофія», який донедавна був загальноприйнятим. У 1994 році було запропоновано новий термін для позначення локальних больових синдромів, що поєднуються з вегетативними та трофічними розладами, – «комплексний регіональний больовий синдром».

Класифікація комплексного регіонального больового синдрому

Існує 2 типи комплексного регіонального больового синдрому. У разі пошкоджень, що не супроводжуються пошкодженням периферичних нервів, формується КРБС I типу. КРБС II типу діагностується, коли синдром розвивається після пошкодження периферичного нерва, і розглядається як варіант нейропатичного болю.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини та патогенез комплексного регіонального больового синдрому

Причинами комплексного регіонального больового синдрому I типу можуть бути травми м’яких тканин кінцівки, переломи, вивихи, розтягнення зв’язок, фасціїт, бурсит, лігаментит, тромбоз вен та артерій, васкуліт, герпетична інфекція. КРБС II типу розвивається при пошкодженні нервів внаслідок компресії, при тунельних синдромах, радикулопатії, плексопатії тощо.

Патогенез комплексного регіонального больового синдрому погано вивчений. У виникненні комплексного регіонального больового синдрому II типу обговорюється можлива роль аберантної регенерації між аферентними (сенсорними) та еферентними (вегетативними) волокнами. Постулюється, що тривалий біль може фіксуватися в пам'яті, викликаючи вищу чутливість до повторних больових подразників. Існує точка зору, що ділянки пошкодження нервів стають ектопічними пейсмекерами з різко збільшеною кількістю альфа-адренорецепторів, які збуджуються спонтанно та під дією циркулюючого або вивільняється з симпатичного норадреналіну. Згідно з іншою концепцією, при комплексному регіональному больовому синдромі особливе значення має активація спінальних нейронів широкого спектру, що беруть участь у передачі ноцицептивної інформації. Вважається, що після травми відбувається інтенсивне збудження цих нейронів, що призводить до їх сенсибілізації. Згодом навіть слабкі аферентні подразники, діючи на ці нейрони, викликають потужний ноцицептивний потік.

Через порушення мікроциркуляції, що призводять до гіпоксії, ацидозу та накопичення в крові кислих продуктів обміну, відбувається посилений розпад фосфорно-кальцієвих сполук кістки з розвитком остеопорозу. «Плямистий» остеопороз, що зазвичай спостерігається на ранніх стадіях захворювання, пов'язаний з домінуванням процесів резорбції лакунарної кістки. Важливим фактором розвитку остеопорозу є іммобілізація. В одних випадках вона викликана сильним болем, в інших – пов'язана з основним захворюванням (наприклад, парез або плегія після інсульту) або терапевтичними маніпуляціями (іммобілізація після переломів). У всіх випадках зниження фізичної активності, тривала іммобілізація призводять до демінералізації кісток та розвитку остеопорозу.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми комплексного регіонального больового синдрому

Серед пацієнтів переважають жінки (4:1). Захворювання може виникнути практично в будь-якому віці (від 4 до 80 років). КРБС на нижніх кінцівках відзначається у 58%, на верхніх кінцівках – у 42% випадків. Ураження кількох зон спостерігається у 69% пацієнтів. Описано випадки складного регіонального больового синдрому на обличчі.

Клінічні прояви комплексного регіонального больового синдрому всіх типів ідентичні та складаються з 3 груп симптомів: біль, вегетативні вазо- та судомоторні порушення, дистрофічні зміни шкіри, підшкірної клітковини, м'язів, зв'язок, кісток.

• Спонтанні інтенсивні пекучі, колючі, пульсуючі болі типові для складного регіонального больового синдрому. Досить типовим є явище аллодинії. Як правило, зона болю виходить за межі іннервації будь-якого нерва. Нерідко інтенсивність болю значно перевищує тяжкість травми. Посилення болю відзначається при емоційному навантаженні, русі.
• Вегетативні розлади при комплексному регіональному больовому синдромі включають вазо- та судомоторні розлади. До перших належать набряки, ступінь вираженості яких може варіюватися, а також порушення периферичного кровообігу (вазоконстрикторні та вазодилатаційні реакції) та температури шкіри, зміни кольору шкіри. Судомоторні розлади проявляються симптомами локального підвищеного (гіпергідроз) або зниженого потовиділення (гіпогідроз).
• Дистрофічні зміни при комплексному регіональному больовому синдромі можуть вражати майже всі тканини кінцівки. Відзначаються зниження еластичності шкіри, гіперкератоз, зміни росту волосся (локальний гіпертрихоз) та нігтів, атрофія підшкірної клітковини та м'язів, м'язові контрактури та скутість суглобів. Для комплексного регіонального больового синдрому характерні демінералізація кісток та розвиток остеопорозу. КРБС I типу характеризується постійним болем у певній частині кінцівки після травми, яка не зачіпає великі нервові стовбури. Біль зазвичай спостерігається в дистальній частині кінцівки, що прилягає до пошкодженої ділянки, а також у коліні та стегні, в I-II пальцях кисті або стопи. Пекучий постійний біль, як правило, виникає через кілька тижнів після первинної травми, посилюється при русі, подразненні шкіри та стресі.

Стадії розвитку комплексного регіонального больового синдрому I типу

Сцена	Клінічні характеристики
1 (0-3 місяці)	Пекучий біль та набряк дистальних відділів кінцівок. Кінцівка тепла, набрякла та болить, особливо в ділянці суглоба. Посилюється місцеве потовиділення та ріст волосся. Легкий дотик може викликати біль (оплески), який триває після припинення удару. Суглоби стають скутими, біль присутній як при активних, так і при пасивних рухах у суглобі
II (після 3-6 місяців)	Шкіра стає тонкою, блискучою та холодною. Всі інші симптоми 1 стадії зберігаються та посилюються.
III (6-12 місяців)	Шкіра стає атрофічною та сухою. М'язові контрактури з деформацією кистей і стоп.

КРБС II типу характеризується пекучим болем, алодинією та гіперпатією у відповідній руці або стопі. Біль зазвичай виникає одразу після пошкодження нерва, але може з'явитися і через кілька місяців після травми. Спочатку спонтанний біль локалізується в зоні іннервації пошкодженого нерва, а потім може охоплювати більші ділянки.

Основні прояви комплексного регіонального больового синдрому II типу

Знак	Опис
Характеристики болю	Постійне печіння, що посилюється від легкого дотику, стресу та емоцій, змін зовнішньої температури або рухів ураженої кінцівки, зорових та слухових подразників (яскраве світло, раптовий гучний звук). Алодинія/гіпералгезія не обмежується зоною іннервації пошкодженого нерва.
Інші прояви	Зміни температури та кольору шкіри. Наявність набряку. Порушення рухових функцій

Додаткові дослідження

Термографія дозволяє виявити зміни температури шкіри на ураженій кінцівці, що відображають периферичні вазо- та судомоторні порушення. Рентгенологічне дослідження кісток є обов'язковим для всіх пацієнтів зі складним регіонарним больовим синдромом. На ранніх стадіях захворювання виявляється «плямистий» періартикулярний остеопороз, у міру прогресування захворювання він стає дифузним.

Лікування комплексного регіонального больового синдрому

Терапія комплексного регіонального больового синдрому спрямована на усунення болю та нормалізацію вегетативних симпатичних функцій. Важливим також є лікування основного захворювання або розладу, що спричинив КРБС.

Для усунення болю використовуються повторні регіональні блокади симпатичних гангліїв місцевими анестетиками. При усуненні болю нормалізуються і вегетативні функції. Також використовуються різні місцеві анестетики (наприклад, мазі, креми та пластини з лідокаїном). Гарний ефект мають аплікації диметилсульфоксиду, який має знеболювальну дію. Більш виражений знеболювальний ефект досягається при застосуванні диметилсульфоксиду з новокаїном. Традиційно для зменшення болю використовуються акупунктура, транскутанна електронейростимуляція, ультразвукова терапія та інші види фізіотерапії. Ефективною є гіпербарична оксигенація. Хороші результати отримують при призначенні преднізолону (100-120 мг/добу) протягом 2 тижнів. Для зменшення симпатичної гіперактивності використовуються бета-адреноблокатори (анаприлін у дозі 80 мг/добу). Також використовуються блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін у дозі 30-90 мг/добу), препарати, що покращують венозний відтік (троксевазин, трибенозид). Враховуючи патогенетичну роль центральних механізмів болю, рекомендуються психотропні препарати (антидепресанти, протисудомні препарати – габапентин, прегабалін) та психотерапія. Для лікування та профілактики остеопорозу використовуються бісфосфонати.

На завершення слід зазначити, що КРБС залишається недостатньо вивченим синдромом, а ефективність використовуваних методів лікування ще не вивчалася в ретельних контрольованих дослідженнях, що відповідають принципам доказової медицини.