Компульсії: причини, симптоми, лікування

Ймовірно, кожна людина хоча б іноді виконує якісь дії лише для того, щоб заспокоїти себе та свою уяву. Але в деяких випадках такі дії класифікуються як патології – наприклад, якщо вони відбуваються регулярно та супроводжуються нав'язливими думками. У психіатрії систематичні певні дії називаються «компульсіями». Компульсії класифікуються як неврози нав'язливих станів – вони можуть прогресувати, спонукаючи людину виконувати частіші та різноманітніші дії.

Хвороба може проявлятися епізодично, наприклад, під впливом певних обставин, або мати хронічну форму.

[ 1 ]

Епідеміологія

Психологи розглядають компульсію як ознаку «повернення витісненого»: пацієнт намагається «втекти» від власних думок і прагнень, припускаючи їх несумісність з власним способом життя та принципами. Це призводить до формування підсвідомих розладів. Компульсія може проявлятися як невдала спроба витіснити свої думки з голови: пацієнт не погоджується з певними власними особистісними характеристиками.

Компульсії вважаються поширеними видами розладів у всьому світі. Вони в тій чи іншій мірі присутні у 2-3% жителів планети. Пацієнтами найчастіше є люди з досить високим рівнем інтелекту – вони, завдяки яскравій та активній мозковій діяльності, не можуть протистояти проблемі, тому швидше за інших втрачають працездатність, впадають у депресію.

Компульсія найпоширеніша серед таких груп населення:

• люди з високим інтелектуальним розвитком;
• люди з кількома вищими освітами;
• люди з високим соціальним статусом;
• самотні чоловіки та жінки;
• особи, що вживають алкоголь;
• люди, які страждають від постійного недосипання;
• підлітки.

Поширеність певних компульсивних типів відображається наступним чином:

• страх забруднитися або заразитися, страх бруду виявляється у 45% пацієнтів, які страждають від компульсій;
• 42% пацієнтів мучать постійні болісні сумніви;
• страх соматичних захворювань визначається у 33% пацієнтів із судомами;
• страх асиметрії та безладу присутній у 32% пацієнтів;
• страх агресії або бажання її спостерігається у 26% пацієнтів;
• Проблеми, пов'язані зі сексуальною сферою, виявлені у 24% пацієнтів.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини компульсії

У багатьох випадках компульсія виникає на тлі спроб пацієнта усунути власне почуття тривоги, що виникає за певних обставин:

• при синдромі підвищеної втоми, надмірному емоційному навантаженні, повторних стресах;
• як наслідок появи нав'язливих станів – неконтрольованих і небажаних думок, висновків та фантазій, що посилюють стан тривоги та стимулюють вегетативні симптоми;
• при ананкастичному розладі особистості (при слабкості окремих структур мозку, при значних гормональних змінах в організмі, при певних особливостях виховання, при несприятливій спадковості).

Щодо етіології появи компульсій було проведено багато різних досліджень та експериментів, але досі не вдалося виявити точну причину захворювання. Тому фахівці схильні «звинувачувати» в патології як фізіологію людини (наприклад, хімічні зміни в нейронах), так і психологічну складову.

Ймовірні причини ми розглянемо детальніше нижче.

• Причина — генетика.

Вчені виявили, що в деяких випадках схильність до розвитку компульсій може бути успадкована від близьких родичів. При вивченні патології у близнюків було виявлено, що компульсії мають помірну спадковість. Водночас чітко ідентифікувати ген, який провокує проблему, не вдалося. Фахівці виявили лише пару генів, які можуть впливати в тій чи іншій мірі – це hSERT та SLC1A1, але їхня «провина» не доведена.

• Причини виникають через аутоімунні реакції.

Такі причини більш ймовірні, коли захворювання розвивається у дітей – наприклад, на тлі стрептококової інфекції А, яка пошкоджує базальні ганглії. Деякі фахівці також припускають негативний вплив профілактичної антибіотикотерапії, яка застосовується повсюдно. Педіатри застосовують до таких патологій термін «дитячі аутоімунні нейропсихіатричні розлади, пов’язані зі стрептококовою інфекцією».

• Неврологічні першопричини.

Нові технології в діагностиці мозку допомогли вченим вивчити рівень активності багатьох його зон. Було виявлено, що деякі зони активніші за інші. Наприклад, при появі компульсій у процесі задіяні базальні ганглії, стріатум, орбітофронтальна кора, хвостате ядро, передня поязова звивина та таламус. Ланцюг, який впливає на всі перераховані ланки, контролює примітивні поведінкові здібності – наприклад, агресію, сексуальне бажання та функцію потових залоз. Стимуляція ланцюга дає поштовх до певного типу поведінки: наприклад, людина енергійно миє руки після дотику до чогось неприємного. У психічно здорової людини після миття рук бажання мити їх знову вичерпується, тому вона вільно перемикається на іншу діяльність. Але у суб'єкта, який страждає від компульсії, мозок не «перемикається», оскільки у вищезгаданих зонах мозку виникають комунікативні порушення. Таким чином, пацієнт продовжує виконувати нав'язливу дію, копіюючи власну поведінку. Точна етіологія такого моменту фахівцями поки що не визначена. Ймовірно, проблему можна пояснити біохімічними порушеннями в мозку (зниженням активності глутамату та серотоніну).

• Поведінкові психологічні причини.

Одна з основних тез біхевіоризму в психології вказує на те, що повторення будь-якого акту в поведінці дає можливість відтворювати його далі. Пацієнти, які страждають від компульсії, намагаються уникати моментів, пов'язаних з фобією, «борються» зі своїм мисленням або виконують повторювані дії для зменшення тривоги. Такі «ритуали» на деякий час полегшують дискомфортне відчуття, але збільшують ризик розвитку нав'язливих станів у майбутньому.

Виявляється, що причина компульсій може ховатися в уникненні своїх страхів. Часто патологія виявляється у людей, які потрапляють у стресовий стан: вони переходять на нову посаду, втрачають близьку людину, страждають від синдрому хронічної втоми. Наприклад, суб'єкт, який раніше без проблем відвідував громадський туалет, у стресовому стані починає впадати в крайнощі та займатися негативним самогіпнозом: «туалет немитий, можна заразитися тощо».

Асоціативна фобія поширюється і на інші подібні ситуації: дотик до дверних ручок, поручнів тощо. Якщо пацієнт починає уникати громадських місць або використовує складні дії для нейтралізації «забруднення», то цей стан може трансформуватися в повноцінну патологію.

• Причини когнітивного характеру.

Вищезазначені поведінкові причини свідчать про те, що компульсія виникає в результаті «неправильної» поведінки. Але існує також когнітивна гіпотеза, згідно з якою одержимість діями виникає на тлі неправильної оцінки власних думок.

Майже всі люди мають якісь небажані думки. На відміну від інших, схильні до нав'язливих станів суб'єкти значно перебільшують цінність таких висновків. Виникнення страху перед власним мисленням викликає спроби уникати ситуацій, у яких виникають неприємні думки: так народжуються відповідні «ритуали» або змови.

Експерти схильні вважати, що пацієнти з компульсіями перебільшують важливість своїх думок, ґрунтуючись на хибному переконанні, набутому в дитинстві. Що це за переконання:

1. у переоцінці почуття власної відповідальності;
2. у переконанні матеріальності думок (що змушує людину встановити над ними повний контроль);
3. у переоцінці відчуття небезпеки (переоцінці можливості виникнення небезпеки);
4. у гіпертрофованому перфекціонізмі (заперечення можливості помилок, ідеалізація власних дій).

• Причини криються в оточенні людини.

Якщо у суб'єкта є схильність до розвитку компульсій, цей механізм може бути запущений практично будь-яким стресом або психологічною травмою. Дослідження дозволили вченим зрозуміти, що у 50-70% пацієнтів патологія розвивається на тлі негативного впливу навколишнього середовища. Фахівці представили ряд найпоширеніших потенціюючих аспектів, що впливають на виникнення компульсій:

• грубість, насильницькі дії;
• зміна місця проживання;
• серйозна хвороба;
• втрата близької людини (родича, друга);
• проблеми у професійній чи іншій сфері;
• проблеми в особистому житті.

[ 11 ]

Фактори ризику

Компульсії тісно пов'язані зі спробами суб'єкта позбутися власної тривоги. А тривога, у свою чергу, виникає за наявності певних факторів ризику:

• Хронічна втома, розумове виснаження, психоемоційне перевантаження, регулярні стреси.
• Домінуючі висновки та ідеї, що призводять до посилення тривожності та стимулюють вегетативні прояви.
• Ананкастичні розлади особистості, що сприймаються людиною як безпосередній компонент її особистості. Першопричинами таких розладів є:

1. збій або порушення у функціонуванні структур мозку;
2. гормональні зміни;
3. деякі моменти в освіті;
4. спадковість.

• Біологічні фактори:

1. аномалії та травми головного мозку;
2. порушення обміну речовин у нейромедіаторних системах;
3. важкі інфекції;
4. родові травми;
5. епілепсія.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенез

Щоб ефективно боротися з компульсіями, потрібно знати не лише причини цього стану, а й механізми його розвитку. Саме такий підхід лікарі вважають більш успішним.

• Щоразу, коли пацієнт намагається уникнути виконання «ритуалів», така поведінка «фіксується» певним ланцюжком нейронів у структурах мозку. Коли та сама ситуація повторюється, мозок реагуватиме за аналогією, що запобігатиме зменшенню тяжкості невротичної проблеми.

Компульсія має властивість фіксуватися. Якщо пацієнт відчуває полегшення після перевірки вимкненої праски, то він продовжить діяти так само.

Спроби уникнути певної дії спочатку «працюють», викликаючи тимчасове розслаблення у пацієнта. Однак згодом тривога лише посилюється, а причиною стають нав'язливі ідеї.

• При компульсіях людина схильна перебільшувати свої здібності. Часто пацієнти щиро вірять у власну здатність запобігти різним обставинам лише за допомогою розумової сили. «Магія» думки полягає в тому, що дотримання різних ритуалів допоможе уникнути чогось жахливого.

Така віра в «магію» дає людині ілюзорне відчуття комфорту та повсюдного контролю над ситуацією. В результаті пацієнт все частіше звертається до ритуалів, через що патологія прогресує.

• Пацієнт переконаний у надзвичайній важливості власних думок. Сенс нав'язливих висновків виходить з певних індивідуальних цінностей, що є важливими для конкретної людини. Зазвичай у думках виражаються найглибші особисті страхи. Наприклад, кожна мати внутрішньо хвилюється за здоров'я та життя своєї дитини. Саме з цієї причини нав'язливі думки особливо характерні для молодих батьків.

Однак, суть у тому, що люди, які страждають від патологічних компульсій, частіше, ніж здорові, мають нав'язливі стани. Вся справа в надмірному наданні «важливості» власним думкам. Експерти кажуть: якщо приділяти забагато уваги своїм висновкам, вони здаватимуться ще більш негативними. У здорових людей нав'язливі стани ігноруються та проходять «повз».

• Пацієнти з компульсією переоцінюють ситуативну небезпеку та не терплять невизначеності. Більшість пацієнтів стверджують, що їм потрібно бути впевненими у відсутності небезпеки. Тому компульсія часто виступає своєрідною «страховкою». Однак насправді надмірне ревне виконання ритуальних дій лише посилює відчуття невизначеності та ще більше змушує пацієнта сумніватися.
• Перфекціонізм має величезний вплив на розвиток компульсій. Пацієнти переконані, що їм потрібно вирішити будь-яку проблему ідеально, і якщо на цьому шляху станеться якась помилка, вона обов'язково стане фатальною. Тому помилок не можна допускати за жодних обставин. Подібний механізм розвитку захворювання характерний для пацієнтів з нервовою анорексією.
• «Накручування себе» – ще один спосіб посилити тривожні почуття. Думки людей з компульсіями часто негативні: «Все погано», «Буде тільки гірше!» Пацієнти втрачають терпимість до розчарування: будь-який вид тривоги стає «нестерпним» і «катастрофічним».

При компульсіях людина спочатку відчуває постійну та інтенсивну тривогу через власні думки. На наступному етапі вона намагається втекти від нав'язливих ідей, придушити їх виникнення або впоратися з ними, виконуючи певні дії. Звичайно, таким чином пацієнт лише «підживлює» нав'язливі ідеї.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми компульсії

Клінічна картина компульсій характеризується такими симптомами:

• підвищена тривожність;
• нав'язливі бажання певних дій, що знаходяться під впливом домінантних нав'язливих ідей;
• гіпертрофована підозрілість;
• параноїдні симптоми;
• наявність виражених страхів, фобічних розладів;
• імпульсивні дії з маніакальними рисами, на тлі загального відносного благополуччя.

Деякі поширені приклади компульсивних епізодів включають:

• Харчові компульсії – «нервовий голод», болісні напади переїдання або, навпаки, відмова від їжі, незважаючи на видиму та значну втрату ваги.
• Гіпертрофований азарт, ігрова залежність.
• Трудоголізм, який заперечує участь людини в інших ланках життєвого ланцюга.
• Одержимість гонками, пристрасть до перемоги будь-якими необхідними засобами.
• Інтимні компульсії, постійна спрага сексу, патологічна полігамія.
• Шопоголізм — це нав'язлива потреба в необґрунтованих покупках.
• Бажання знайти кумирів, ідолопоклонство.
• Проста компульсивна поведінка: гризти нігті, клацання пальцями, прикушувати губи, багаторазове миття рук, чухання носа, перевірка закритих клапанів, а також нав'язливі ритуали (об'їзд перешкод лише праворуч або ліворуч, ходьба лише по краю тротуару тощо).

На відміну від звичайних рухів чи дій, компульсії супроводжуються посиленням тривожності, виникненням страхів при неможливості або неможливості виконання певних ритуалів. Можливий розвиток вегетативних симптомів (почастішання серцевих скорочень, підвищене потовиділення).

Зазвичай пацієнт не звертає уваги на перші ознаки захворювання, доки симптоми не стануть більш вираженими, або доки хтось не вкаже пацієнту на дивні хворобливі прояви.

Фахівці виділяють кілька симптомокомплексів, які зазвичай пов'язані між собою:

• страх забруднитися, заразитися;
• страх заподіяти шкоду собі або комусь іншому;
• страх бути покараним за недосконалий вчинок або дію;
• підтримка ідеального порядку, певного розпорядку, рутини;
• застереження, пов'язані із забобонами;
• нав'язливі сексуальні ідеї;
• розлади харчової поведінки, розлади харчової поведінки;
• ведення власної класифікації, перерахунок вікон, будинків, автомобілів тощо.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Стадії

Компульсії не завжди протікають однаково: розлади мають свої характеристики та особливості. Для зручності розпізнавання та діагностики патологію поділяють на кілька стадій:

1. Тимчасове або ізольоване компульсивне бажання виникає раз на кілька тижнів або навіть раз на кілька років.
2. Епізодична компульсія — це чергування компульсивних нападів та періодів ремісії.
3. Хронічна компульсія – виникає безперервно, з періодичним посиленням клінічних проявів.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Форми

Компульсивні стани – це:

• прості, що складаються з нав'язливих рухів або тиків;
• складний, що включає певні ритуали, створені незалежно.

Крім того, компульсії можуть бути фізичними (наприклад, постійна перевірка газових клапанів або вимкненої праски) або психічними (підрахунок вікон у будинках, подумки прокручування певної фрази).

Тикоподібний компульсивний стан

Термін «тикоподібний компульсивний стан» часто використовується стосовно дітей. Такі розлади часто діагностуються у віці 2-3 років.

Клінічно тикоподібні компульсії проявляються повторенням, здавалося б, звичайних рухів. Це може бути моргання, підтискання або облизування губ, дотик до підборіддя або носа, кашель тощо.

У дітей з компульсіями до 4-7 років нав'язливі рухи стають схожими на ритуали, і вже можуть включати складні комбінації рухів: повторення ранкових або вечірніх підготовчих дій, переодягання, підтримка певного порядку розташування предметів. Якщо компульсії впливають на мовленнєвий аспект, то пацієнт починає повторювати певні слова або речення, ставить одні й ті ж питання кілька десятків разів тощо.

Приблизно до 10-11 років компульсії можуть трансформуватися, з розвитком обсесивно-компульсивного розладу.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ускладнення і наслідки

Компульсії можуть негативно впливати на якість повсякденного життя людини. Неконтрольовані думки та нав'язливі дії можуть серйозно ускладнити стосунки з родиною, колегами, друзями і навіть із самим собою: пацієнти часто відзначають, що втомилися від себе.

Серед пацієнтів, які страждають від компульсій, багато хто веде самотній спосіб життя, не працює та не відвідує громадських місць. Деякі пацієнти намагаються якомога менше виходити з дому.

Особисті стосунки страждають, а сім'ї розпадаються.

Далекосяжний компульсивний стан може залишити свій слід у фізичній та емоційній сфері життя. З часом, за відсутності лікування, пацієнт стає неуважним, «зацикленим» на своїй проблемі, слабовільним, апатичним.

Часто компульсії супроводжуються почуттям провини, сорому, тривоги, що в деяких випадках викликає депресію. Якщо врахувати, що в організмі людини все взаємопов'язано, то проблеми в емоційній площині відображаються на фізичному стані людини.

Серед основних ускладнень вони називають приєднання інших психічних розладів. Наприклад, якщо ігнорувати наявність компульсій, то в майбутньому проблема може погіршитися появою депресії, тривожних розладів та спроб самогубства. У більшості випадків такі ускладнення пояснюються нездатністю пацієнта впоратися з компульсіями.

Крім того, часто фіксуються випадки самолікування пацієнтів транквілізаторами та іншими психоактивними препаратами, що лише погіршує перебіг патології.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Діагностика компульсії

На початковому етапі лікар проводить повну психіатричну діагностику, оцінюючи психічну рівновагу пацієнта, ймовірність розвитку психопатологій та, як наслідок, виникнення компульсій.

Для озвучування діагнозу компульсивного розладу спочатку використовується шкала Єль-Брауна. Це досить показовий і поширений психологічний метод визначення наявності та ступеня тяжкості обсесивного синдрому.

Подальша діагностика проводиться за загальноприйнятими стандартами, що відповідають Міжнародній класифікації хвороб.

Діагноз компульсій ставиться:

• якщо компульсивні напади виникають протягом щонайменше двох тижнів і тривають більше половини зазначеного терміну;
• якщо компульсії негативно впливають на життя пацієнта та стають причиною стресу;
• якщо пацієнт погоджується з тим, що компульсії визначаються його власними думками, а нав'язливі дії не приносять задоволення;
• якщо існує хоча б один нав'язливий фактор, якому неможливо успішно протистояти;
• якщо нав'язливі думки та дії повторюються регулярно та викликають неприємні відчуття у людини.

Компульсія не обов'язково має виникати після певної нав'язливої думки: певна дія може бути виконана пацієнтом спонтанно, на тлі раптового тривожного або дискомфортного відчуття.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Диференціальна діагностика

Компульсії слід диференціювати від окремого обсесивно-компульсивного розладу особистості. Компульсії характеризуються егодистонічним характером, що означає, що розлад не відповідає особистому уявленню пацієнта про себе. Оскільки існує ця суперечність, клінічна картина включає виражений депресивний стан. При обсесивно-компульсивному розладі особистості патологія переважно егосинтонічна. Це означає, що поведінкові та інші характеристики пацієнта відповідають його особистому уявленню про себе. В результаті пацієнт часто усвідомлює, що його поведінка не входить до рамки «правильності». Він висловлює невдоволення компульсіями, але, незалежно від цього, продовжує відчувати потребу їх виконувати, навіть якщо потім переживає тривожний стан. При обсесивно-компульсивному розладі, навпаки, пацієнти не погоджуються зі своєю «ненормальністю». Вони вступають у суперечку, намагаючись довести, що виконують лише правильні дії. Більше того, такі пацієнти відчувають задоволення від нав'язливих думок і компульсивних дій.

Люди з компульсивними розладами в більшості випадків не хочуть виконувати свої нав'язливі дії та не відчувають комфорту від їх виконання.

Лікування компульсії

Якщо нав'язливе бажання виражене незначно, або тільки входить у життя пацієнта, то пацієнт може спробувати самостійно встановити контроль над своїми діями. Необхідно опанувати техніку перемикання уваги, з однієї дії на іншу. Наприклад, можна захопитися переглядом передачі або читанням журналу, можна піти на пробіжку або потанцювати.

Фахівці радять спробувати відтермінувати ритуал, наприклад, на чверть години. Якщо це вдається, то час відтермінування слід збільшити в майбутньому, одночасно зменшуючи кількість повторень ритуалу. Це дозволяє пацієнту зрозуміти, що він може отримати задоволення, не виконуючи компульсивних дій.

Якщо компульсія не піддається самолікуванню, тоді вкрай необхідно звернутися до фахівців у галузі психотерапії, психології та психіатрії.

Як правило, якщо симптоми патології яскраво виражені, лікар призначає медикаментозне лікування – переважно це такі препарати:

• антидепресанти – Флуоксетин, Кломіпрамін, Сертралін;
• антипсихотичні нейролептики – Аміназин, Труксал;
• транквілізатори-анксіолітики – Феназепам, Реланіум, Клоназепам;
• при ознаках нервового виснаження – Ноотропіл.

Однак слід враховувати, що навіть правильно призначені ліки від компульсій не мають постійного ефекту. Після завершення курсу лікування можливе повернення симптомів захворювання. Тому психотерапія вважається більш ефективною з точки зору лікування компульсій: за статистикою, вона допомагає 75% пацієнтів.

Когнітивна терапія дозволяє пацієнту побачити ірраціональність своїх фобій, зрозуміти свої ментальні образи та визнати свої помилки. Спеціаліст пояснить, як правильно перемикати увагу та контролювати реакцію на компульсії.

Сімейне лікування є одним зі складових комплексної терапії. Таке лікування дає змогу близьким пацієнта краще зрозуміти проблему, навчитися адекватно реагувати та допомагати хворій людині.

Групова терапія з психотерапевтом дозволяє пацієнту позбутися відчуття неповноцінності та «ненормальності» та отримати мотивацію до одужання.

Профілактика

Немає визначення специфічної профілактики компульсій, оскільки немає єдиної причини їх виникнення. Виходячи з цього, поради щодо профілактики стосуються загальної профілактики розладів особистості. Такі заходи можна розділити на первинні та вторинні.

Первинна профілактика включає заходи щодо запобігання розвитку компульсій. Для цього необхідно уникати будь-яких потенційних психотравматичних ситуацій та конфліктів, як у сім'ї, так і на роботі. Важливо приділяти достатньо часу активному відпочинку: прогулянкам, іграм з дітьми, заняттям спортом.

Вторинна профілактика спрямована на запобігання рецидивам компульсивних симптомів. Цього можна досягти такими способами:

• відвідуйте психотерапевта – часто розмови з фахівцем дозволяють пацієнту сформувати адекватне ставлення до різних психотравматичних ситуацій;
• повністю дотримуватися рекомендацій, даних лікарем;
• періодично проводити загальнозміцнювальне лікування, достатньо відпочивати та висипатися;
• уникати вживання алкоголю та наркотиків;
• внесіть деякі зміни у свої принципи харчування.

Харчування також відіграє важливу роль у запобіганні розвитку компульсій. З метою профілактики рекомендується відмовитися від кави та інших стимулюючих напоїв (міцний чорний чай, енергетичні напої тощо). У меню слід включити продукти, багаті на триптофан: жирну рибу, печінку, кольорові овочі та фрукти, твердий сир, гриби, банани, бобові, насіння та горіхи.

Якщо ви схильні до психічних розладів, вам слід регулярно відвідувати лікаря та консультуватися з різними фахівцями з психології та психопатології. Кваліфікований лікар зможе вчасно виявити відхилення та усунути їх до того, як пацієнт втратить над ними контроль.

[ 42 ]

Прогноз

Якість прогнозу значною мірою залежить від тривалості захворювання та того, наскільки своєчасним і повним було лікування. Якщо розлад тривав менше року, то прогноз позитивний майже у 60% випадків: можна сподіватися на повне одужання, без подальших рецидивів.

Якщо лікування розпочато занадто пізно, нав'язливий стан може стати хронічним. У цьому випадку хвороба може тривати кілька років.

[ 43 ], [ 44 ]