Контрактура нижньої щелепи: причини, симптоми, діагностика, лікування

Контрактура нижньої щелепи (лат. contrahere – стягувати, скорочувати) – це різке обмеження рухливості в скронево-нижньощелепному суглобі внаслідок патологічних змін м’яких тканин, що його оточують і функціонально з ним пов’язані.

Часто контрактура нижньої щелепи поєднується з внутрішньосуглобовими спайками (тобто з анкілозом).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає контрактуру щелепи?

Контрактура нижньої щелепи виникає внаслідок змін у шкірі, у підшкірній клітковині, що оточує суглоб, у жувальних м'язах, у фасції (привушно-скроневій), у нервових волокнах травматичного або запального походження.

Грубі фіброзні та кісткові спайки переднього краю гілки нижньої щелепи або її вінцевого відростка з виличною дугою або верхньощелепним горбком можуть виникати після вогнепальних та невогнепальних поранень скроневої, виличної та щічної ділянок, а також після помилкового введення розчинів (спирту, формаліну, кислот, перекису водню тощо), що викликають некроз м’яких тканин навколо щелепи в місці ін’єкції. Після некрозу нормальні тканини заміщуються рубцевими.

Контрактури внаслідок тривалої адинамії головки нижньої щелепи з міжщелепним скріпленням уламків нижньої щелепи можуть доповнюватися утворенням рубців у товщі щік або губ, якщо одночасно з переломом щелепи були пошкоджені м'які тканини обличчя.

Нейрогенна контрактура нижньої щелепи може розвинутися внаслідок рефлекторно-больового скорочення жувальних м'язів (викликаного перикоронітом, остеомієлітом, травмою м'язів голкою під час анестезії), спастичного паралічу та істерії.

Симптоми контрактури нижньої щелепи

При контрактурі нижньої щелепи завжди спостерігається більш-менш виражене зведення щелеп. Якщо в основі лежить гостре запалення жувальних м’язів (тризм внаслідок міозиту), спроби насильницького розведення щелеп викликають біль.

При стійких рубцевих та кісткових спайках щелепи можуть бути особливо значно зведені одна до одної, але спроба їх роз'єднати в цьому випадку не супроводжується гострим болем. Пальпація іноді може виявити грубі рубцеві скорочення по всьому передодня рота або в ретромолярній ділянці, в ділянці виличної кістки та вінцевого відростка.

У випадках, коли травма або запальний процес виникли у дорослої людини, зовні помітна груба асиметрія обличчя відсутня, а також немає змін форми гілки, виросткового відростка, кута та тіла нижньої щелепи. Якщо захворювання розвинулося в дитячому або підлітковому віці, то до моменту обстеження (у дорослої людини) лікар може виявити (клінічно та рентгенологічно) грубі анатомічні аномалії: недорозвинення гілки та тіла щелепи, зміщення її підборідного відділу в уражену сторону тощо.

Лікування контрактури нижньої щелепи

Лікування контрактур нижньої щелепи має бути патогенетичним. Якщо контрактура нижньої щелепи має центральне походження, пацієнта направляють до неврологічного відділення лікарні для усунення основного етіологічного фактора (спастичний тризм, істерія).

У разі її запального походження спочатку усувають джерело запалення (видаляють причинний зуб, розкривають флегмону або абсцес), а потім проводять антибіотикотерапію, фізіотерапію та механотерапію. Останню бажано проводити за допомогою апаратів А.М. Нікандрова та Р.А. Досталя (1984) або Д.В. Чернова (1991), в яких джерелом тиску на зубні дуги є повітря, тобто пневматичний привід, який у згорнутому стані має товщину 2-3 мм. Д.В. Чернов рекомендує доводити робочий тиск у трубці, що вводиться в ротову порожнину пацієнта, до меж 1,5-2 кг/см2 ^як при консервативному лікуванні рубцево-м’язової контрактури, так і при її запальній етіології.

Контрактури нижньої щелепи, спричинені великими кістковими або кістково-фіброзними спайками, спайками вінцевого відростка, переднього краю гілки або щоки, усуваються шляхом висічення, розтину цих спайок, а ті, що спричинені наявністю вузьких рубцевих скорочень у ретромолярній ділянці, - методом пластичної операції зустрічними трикутними клаптями.

Після операції, щоб запобігти зморщування шкірного клаптя та рубцюванню під ним, необхідно, по-перше, залишити в роті медичну шину (разом зі стенсом-вставкою) на 2-3 тижні, щодня знімаючи її для гігієни порожнини рота. Потім виготовити знімний протез. По-друге, в післяопераційному періоді необхідно провести ряд заходів для запобігання рецидиву контрактури та посилення функціонального ефекту операції. До них належать активна та пасивна механотерапія, починаючи з 8-10-го дня після операції (бажано під керівництвом методиста).

Для механотерапії можна використовувати стандартні апарати та індивідуальні пристрої, що виготовляються в зуботехнічній лабораторії. Більш детально про це розглянемо нижче.

Для запобігання утворенню грубих післяопераційних рубців рекомендуються фізіотерапевтичні процедури (опромінення променями Букки, іонна гальванізація, діатермія), а також ін'єкції лідази у разі схильності до рубцевого скорочення щелеп.

Після виписки зі стаціонару необхідно продовжувати механотерапію протягом 6 місяців – до остаточного формування сполучної тканини в області колишніх ранових поверхонь. Періодично, паралельно з механотерапією, слід проводити курс фізіотерапії.

При виписці необхідно забезпечити пацієнта найпростішими пристроями – засобами для пасивної механотерапії (пластикові гвинти та клини, гумові проставки тощо).

Висічення фіброзних спайок, остеотомія та артропластика на рівні основи виросткового відростка за допомогою деепідермізованого шкірного клаптя

Така ж операція на рівні нижнього краю виличної дуги з висіченням кістково-рубцевого конгломерату та моделюванням головки нижньої щелепи, інтерпозицією шкірного деепідермізованого клаптя

Розсічення та висічення рубців м'яких тканин з ротової порожнини; резекція вінцевого відростка, ліквідація кісткових спайок (за допомогою долота, бормашини, щипців Люера); епідермізація рани розщепленим шкірним клаптем.

Розсічення та висічення рубцевих та кісткових спайок через зовнішній доступ, резекція вінцевого відростка. За відсутності рубців на шкірі - операція через внутрішньоротовий доступ з обов'язковою трансплантацією розщепленого шкірного клаптя.

Висічення всього конгломерату рубців та кісткових спайок через внутрішньоротовий доступ для забезпечення широкого відкривання рота; трансплантація розщепленого шкірного клаптя. Зовнішню сонну артерію перев'язують перед операцією.

Розсічення та висічення кісткових та фіброзних спайок щоки для забезпечення широкого відкриття рота та закриття утвореного дефекту попередньо пересадженим на щоку філатовським стеблом або усунення дефекту щоки артеріалізованим шкірним клаптем

Добрі результати лікування вищеописаними методами відзначені у 70,4% пацієнтів: відкриття рота між передніми зубами верхньої та нижньої щелеп варіювалося в межах 3-4,5 см, а у деяких осіб досягало 5 см. У 19,2% людей відкриття рота становило до 2,8 см, а у 10,4% – лише до 2 см. В останньому випадку довелося проводити повторну операцію.

Причинами рецидивів контрактур нижньої щелепи є: недостатнє висічення рубців під час операції, використання (для епідермізації рани) тонкого епідермального клаптя, а не розщепленого (А.С. Яценко-Тьєрш); некроз частини пересадженого шкірного клаптя; недостатньо активна механотерапія, ігнорування можливостей фізіотерапевтичної профілактики виникнення та лікування рубцевих скорочень після операції.

Рецидиви контрактур нижньої щелепи частіше трапляються у дітей, особливо у тих, хто оперований не під загальним наркозом або потенційованим наркозом, а під звичайною місцевою анестезією, коли хірург не виконує операцію за всіма правилами. Крім того, діти не дотримуються інструкцій з механо- та фізіотерапії. Тому особливо важливо для дітей правильно виконувати саму операцію та призначати після неї грубу їжу (крекери, бублики, льодяники, яблука, моркву, горіхи тощо).