Контрактура жувальних м'язів

Тривала напруга та скорочення м'язів, що забезпечують рух нижньої щелепи під час жування (musculi masticatorii), діагностується як контрактура жувальних м'язів.

Епідеміологія

Клінічна статистика щодо випадків контрактури жувальних м'язів відсутня, але відомо, що, наприклад, синдром скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) виявляється приблизно у 10-15% дорослих, які звертаються за медичною допомогою з приводу краніофаціального болю.

Причини контрактури жувальних м'язів

Рухи нижньої щелепи під час жування твердої їжі здійснюються за участю поверхневих та глибоких жувальних м'язів (musculus masseter), які з'єднуються з нижньою щелепною кісткою та виличною дугою; скроневих м'язів (musculus temporalis) - переднього, середнього та заднього; медіального та нижнього латеральних крилоподібних м'язів (musculus ptrerygoideus). Всі ці м'язи є двосторонніми та іннервуються нижньощелепним нервом, який є гілкою трійчастого нерва. [ 1 ]

Відзначаються такі основні причини, що призводять до контрактури жувальних м'язів:

• перелом, вивих та підвивих нижньої щелепи (в тому числі звичні);
• проблеми з зубощелепною системою – порушення оклюзії (змикання) зубів, тобто неправильний прикус (верхньощелепна або нижньощелепна прогнатія);
• захворювання скронево-нижньощелепного суглоба – синдром скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), рух якого забезпечується жувальними м’язами;
• міозит – запалення м’язової тканини;
• тендиніт скроневого м'яза – запалення його сухожиль, яке може бути пов'язане з гіперактивністю цього м'яза;
• дефекти нижньої щелепи, такі як гіперплазія вінцевого відростка та кута нижньої щелепи;
• гіперкінез обличчя, зокрема, патологічні рухи нижньої щелепи (оральний гіперкінез) - бруксизм, «нижній» синдром Брейгеля, пізня орофаціальна дискінезія, жувальний синдром ротової порожнини (гемімастикаторний спазм) у людей похилого віку;
• спастичний параліч мімічних м'язів (мімічний геміспазм);
• параліч м’якого піднебіння;
• Пошкодження нижньощелепного нерва.

Види контрактур жувальних м'язів

Існують різні типи або види контрактури [ 2 ]:

• посттравматична контрактура жувальних м'язів,
• запальна контрактура жувальних м'язів (з лихоманкою, дифузним набряком обличчя та краніофаціальним болем);
• постпаралітична контрактура жувальних (і мімічних) м'язів у випадках порушення мозкового кровообігу внаслідок інсульту - з пошкодженням верхніх рухових нейронів та розвитком спастичного гіпертонусу м'язів та геміспазму обличчя;
• нейрогенна контрактура жувальних м'язів, наприклад, у пацієнтів з епілепсією або псевдобульбарним паралічем, що є результатом пошкодження центральних рухових нейронів та кортиконуклеарних шляхів головного мозку.

Фактори ризику

Визначаючи фактори ризику розвитку контрактури жувальних м’язів, фахівці перш за все наголошують на ролі щелепно-лицьових травм, стоматологічних/ортодонтичних маніпуляцій та місцевих інфекційних процесів (періостит, перикороніт, інфекція в місці прорізування третього моляра, інші запальні вогнища в ротовій порожнині та носоглотці), які можуть призвести до запалення жувальних м’язів, а також м’язової дистрофії/дистонії та аутоімунних захворювань м’язової тканини (поліміозит).

Ризик контрактури жувальних м'язів з порушенням функції жувальної системи підвищується при епілепсії, псевдобульбарному паралічі та хронічному стресі. Так, стресова напруга у багатьох людей супроводжується мимовільною руховою активністю щелепних м'язів зі стисканням або скреготом зубів - бруксизмом (від грецького brykein - кусати або скреготати зубами). [ 3 ]

Але слід враховувати, що тривале застосування антипсихотичних препаратів може призвести до побічного ефекту у вигляді нейролептичного синдрому, який характеризується тонічним спазмом жувальних м'язів – тризмом (від грецького trismos – скрип). [ 4 ]

До речі, саме тризм може спричиняти вкорочення нерухомих м'язових волокон крилоподібного, скроневого та жувального м'язів і хронічне обмеження їхньої рухливості.

Патогенез

При переломах нижньої щелепи або кісток обличчя, до яких фіксовані жувальні м'язи, при вивихах шийки виростка нижньої щелепи патогенез контрактури може бути викликаний утворенням гематоми, вогнищевим розривом м'язових волокон, стійким м'язовим спазмом (тризмом), а також структурними змінами м'язової тканини - з утворенням спайок і рубців, тобто фіброзом (фібродисплазією), і навіть осифікуючим травматичним міозитом.

Таким чином, контрактура розвивається, коли зазвичай еластичні тканини замінюються нееластичною фіброзною тканиною, яка напружує м'яз.

Дослідження показали, що структурні зміни в м'язовій тканині полягають у більшій жорсткості – через збільшення пасивного механічного натягу. У цьому випадку натяг м'язових волокон супроводжується розтягуванням саркомерів (функціональних м'язових одиниць, що складаються з скоротливих білків міозину та актину, об'єднаних у міофіламенти), що призводить до їх функціональної неповноцінності, а генерація активного натягу в м'язах зменшується, викликаючи ригідність (скутість рухів).

Симптоми контрактури жувальних м'язів

У разі контрактури жувального м’яза першими ознаками є обмеження можливості відкривання рота. Виникає гострий біль у жувальному м’язі та нахил щелепи в уражену сторону (асиметрія нижньої частини обличчя).

На пізнішій стадії біль (тупий або ниючий) може бути присутнім і у стані спокою, віддаючи у вухо та скроневу область.

Симптоми також включають постійне відчуття напруження та скутості м’язів (через їх гіпертонус); труднощі з їжею (неможливість відкусити та пожувати); проблеми з чищенням зубів, позіханням, артикуляцією; клацання у скронево-нижньощелепному суглобі, можливі м’язові фасцикуляції.

Ускладнення і наслідки

Ускладнення та наслідки контрактури жувальних м'язів включають болісний м'язовий спазм та обмеження функції скронево-нижньощелепного суглоба та рухливості нижньої щелепи, що може називатися синдромом міофасціального болю обличчя, жувальним міофасціальним синдромом, синдромом Костена або синдромом больової дисфункції обличчя.

Діагностика контрактури жувальних м'язів

Діагностика контрактури починається з огляду пацієнта та збору анамнезу.

Можуть знадобитися лабораторні дослідження – аналізи крові на рівень лактату, лактатдегідрогенази та креатинфосфокінази.

Інструментальна діагностика включає панорамну рентгенографію нижньої щелепи, КТ щелепно-лицевої ділянки та скронево-нижньощелепних суглобів, ультразвукове дослідження м'язів та електронейроміографію. [ 5 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з артрогенною контрактурою нижньої щелепи, артрозом, новоутвореннями, локалізованими в області щелепи, невралгією трійчастого нерва, паралічем Белла (невритом лицевого нерва) тощо.

Лікування контрактури жувальних м'язів

Лікування має бути спрямоване на усунення основних причин. Частково ретенований зуб може потребувати видалення; ортодонтичне лікування проводиться у разі неправильного прикусу; антибактеріальна терапія призначається у разі інфекції; хірургічне лікування (у хірурга-челюстно-лицьового хірурга) потрібне у разі травм та деяких анатомічних дефектів нижньої щелепи.

Для зняття запалення та болю рекомендуються НПЗЗ – нестероїдні протизапальні препарати, наприклад, Ібупрофен (0,2-0,4 г тричі на день), або інші таблетки від м’язового болю.

Для зниження м'язового тонусу використовуються препарати з групи міорелаксантів у невеликих дозах, наприклад, Тизанідин (Сірдалуд). Побічні ефекти препарату можуть проявлятися у вигляді підвищеної стомлюваності та сонливості, запаморочення та артеріальної гіпотензії, сухості у роті, нудоти.

Фізіотерапевтичне лікування проводиться методом лікарського фонофорезу (з НПЗЗ). Вдома можна робити вологі гарячі компреси (кілька разів на день по 15-20 хвилин). Тепло допомагає зменшити біль і скутість, розслабляючи м’язи та посилюючи кровообіг у них.

Медична реабілітація при контрактурі жувальних м'язів після зняття запалення спрямована на відновлення їх нормальної функції та включає, окрім фізіотерапії, лікувальні вправи та масаж жувальних м'язів.

Профілактика

Профілактичні заходи включають своєчасне лікування запальних захворювань ротової порожнини та носоглотки, а також профілактику порушень прикусу у дітей та, по можливості, виправлення неправильного прикусу.

Прогноз

У разі контрактури жувальних м'язів прогноз повністю залежить від причини її виникнення. Коли вкорочення м'язових волокон викликане надмірним використанням, перевантаженням або фізичним впливом і знаходиться в межах фізіологічних меж, воно є оборотним. Скорочення внаслідок важких травм, при яких руйнується значна частина тканини м'язово-сухожильних структур, можуть бути незворотними.