Контрактура жувальних м'язів

Тривала напруга та скорочення м'язів, що забезпечують рух нижньої щелепи при жуванні (musculi masticatorii), діагностується як контрактура жувальних м'язів.

Епідеміологія

Клінічна статистика випадків контрактури жувальної мускулатури недоступна, але відомо, що, наприклад, синдром скронево-нижньощелепного суглоба (СННС) виявляється приблизно у 10-15% дорослих, які звернулися до лікаря з приводу черепно-лицьового болю.

Причини контрактури жувальних м'язів

У рухах  нижньої щелепи  при пережовуванні твердої їжі беруть участь поверхневий і глибокий  жувальні м'язи  (musculus masseter), що з'єднуються з нижньою щелепною кісткою і вилицевою дугою; скроневі м'язи (musculus temporalis) - передня, середня та задня; медіальні та нижні латеральні крилоподібні м'язи (musculus ptrerygoideus). Всі ці м'язи двосторонні та іннервуються нижньощелепним нервом, який є гілкою трійчастого нерва. [1]

Наголошуються такі основні причини, що призводять до контрактури musculi masticatorii, як:

• перелом, вивих та  підвивих нижньої щелепи  (у тому числі, звичний);
• проблеми із зубощелепною системою – порушення оклюзії (змикання) зубів, тобто  неправильний прикус  (верхньощелепний або нижньощелепний прогнатизм);
• розлади скронево-нижньощелепного суглоба  – синдром скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), рух якого забезпечується жувальними м'язами;
• міозит – запалення м'язової тканини;
• тендиніт скроневого м'яза – запалення її сухожилля, яке може бути пов'язане з гіперактивністю даного м'яза;
• дефекти нижньої щелепи , наприклад, гіперплазія вінцевого відростка та кута нижньої щелепи;
• лицьові гіперкінези , зокрема, аномальні рухи нижньої щелепи (оральні гіперкінези) – бруксизм, нижній синдром Брейгеля, пізня орофаціальна дискінезія, оральний мастикаторний синдром (гемімастикаторний спазм) літніх;
• спастичний параліч  м'язів лиця(лицевий геміспазм);
• параліч м'якого піднебіння;
• ушкодження нижньощелепного нерва.

Види контрактури жувальних м'язів

Розрізняють такі типи або види  контрактури ,  [2]як:

• посттравматична контрактура жувальних м'язів,
• запальна контрактура жувальних м'язів (з лихоманкою, дифузним набряком лиця та черепно-лицьовими болями);
• постпаралітична контрактура жувальних (і мімічних) м'язів при порушеннях мозкового кровообігу внаслідок інсульту – з ушкодженням верхніх мотонейронів та розвитком спастичного м'язового гіпертонусу та лицьового геміспазму;
• нейрогенна контрактура жувальних м'язів , наприклад, у пацієнтів з епілепсією або псевдобульбарним паралічем, який є результатом ушкодження центральних мотонейронів та корково-ядерних шляхів головного мозку.

Фактори ризику

Визначаючи фактори ризику розвитку контрактури жувальних м'язів, в першу чергу, фахівці підкреслюють роль щелепно-лицьових травм, стоматологічних/ортодонтичних маніпуляцій та локальних інфекційних процесів (періостит, перикороніт, інфекція в місці прорізування третього моляра, інші запальні вогнища та інші запальні вогнища, інші які можуть призводити до запалення жувальних м'язів, а також м'язової дистрофії/дістонії та захворювань м'язових тканин аутоімунного походження (поліміозиту).

Ризик контрактури musculi masticatorii з порушенням функцій жувальної системи підвищений при епілепсії, псевдобульбарному паралічі та хронічному стресовому стані. Так, напруга, що викликається стресом, у багатьох людей супроводжується мимовільною руховою активністю м'язів щелепи зі стисненням або скреготом зубів – бруксизмом (від грец. Brykein – кусати або скрегітати зубами). [3]

Але слід мати на увазі, що тривалий прийом антипсихотичних лікарських засобів може призвести до побічного ефекту у вигляді  нейролептичного синдрому , для якого характерний тонічний спазм жувальних м'язів – тризм (від грец. Trismos – скрип). [4]

До речі, саме тризм може викликати вкорочення нерухомих м'язових волокон крилоподібних, скроневих та жувальних м'язів та хронічне обмеження їхньої рухливості.

Патогенез

При переломах нижньої щелепи або лицьових кісток, до яких фіксуються жувальні м'язи, у випадках вивихів шийки виростка нижньої щелепи патогенез контрактури може бути обумовлений утворенням гематомою, осередковим розривом м'язових волокон, стійким м'язовим спазмом (тризмом), а також структурними змінами утворенням. Рубців, тобто фіброзом (фібродисплазією), і навіть осифікуючим травматичним міозитом.

Таким чином, контрактура розвивається, коли зазвичай еластичні тканини замінюються на нееластичну волокнисту (фіброзну) тканину, яка стягує м'яз.

Дослідження показали, що структурні зміни м'язової тканини полягають у більшій жорсткості – за рахунок підвищеної пасивної механічної напруги. При цьому напруга м'язових волокон супроводжується розтягуванням саркомерів (функціональних м'язових одиниць, що складаються з скорочувальних білків міозину та актину, об'єднаних у міофіломенти), що призводить до їх функціональної неповноцінності, і генерування активної напруги в м'язах знижується, викликаючи ригідність (скутість рухів).

Симптоми контрактури жувальних м'язів

При контрактурі жувального м'яза перші ознаки виявляються обмеженою можливістю відкривати рота. Виникає гострий  біль у жувальному м'язі  та перекіс щелепи убік ушкодження(асиметрія нижньої частини лиця).

На пізнішій стадії біль (тупий або ниючий) може бути і в стані спокою з відображенням в область вуха та скроні.

Також симптоми включають постійне відчуття стягнутості та скутості м'язів (через їхній гіпертонус); складнощі з прийомом їжі (неможливо відкушувати та жувати); проблеми з чищенням зубів, позіханням, артикуляцією; відчуваються клацання у скронево-нижньощелепному суглобі, можливі м'язові фасцікуляції.

Ускладнення і наслідки

До ускладнень і наслідків контрактури жувальних м'язів відносяться хворобливий м'язовий спазм і обмеження функцій скронево-нижньощелепного суглоба і рухливості нижньої щелепи, яке може визначатися як лицьовий міофасціальний больовий синдром, жувальний міофасціальний синдром, синдром Костена або больовий дисфункціональний синдром лиця.

Діагностика контрактури жувальних м'язів

Начітається діагностика контрактури з огляду пацієнта та збору анамнезу.

Можуть знадобитися лабораторні дослідження – аналізи крові на рівень лактату, лактатдегідрогенази та креатинфосфокінази.

Інструментальна діагностика включає панорамну рентгенографію нижньої щелепи, КТ щелепно-лицьової області та скронево-нижньощелепних суглобів, УЗД м'язів, електронейроміографію. [5]

Диференціальна діагностика

Проводиться диференціальна діагностика з артрогенною  контрактурою нижньої щелепи , артрозом, локалізованими в щелепній ділянці новоутвореннями, тригемінальною невралгією, паралічем Белла (невритом лицевого нерва) та ін.

Лікування контрактури жувальних м'язів

Лікування має бути спрямоване на усунення основних причин. Частково ретинований зуб може вимагати видалення; при неправильному прикусі проводиться ортодонтичне лікування; при інфекції призначається антибактеріальну терапію; хірургічне лікування (хірургом-стоматологом або щелепно-лицьовим хірургом) потрібне при травмах та деяких анатомічних дефектах нижньої щелепи.

Для зняття запалення та болю рекомендуються нестероїдні протизапальні препарати, наприклад,  Ібупрофен  (по 0,2-0,4 г тричі на добу), або інші  таблетки при болях у м'язах .

Для зниження м'язового тонусу в малих дозах застосовують ліки групи міорелаксантів, наприклад, Тизанідін (Сірдалуд). Побічні ефекти препарату можуть проявлятися у вигляді підвищеної стомлюваності та сонливості, запаморочення та артеріальної гіпотензії, сухості у роті нудоти.

Фізіотерапевтичне лікування проводять методом лікарського фонофорезу (з нестероїдними протизапальними засобами). У домашніх умовах можна робити вологі гарячі компреси (кілька разів на день по 15-20 хвилин). Тепло допомагає зменшити біль і скутість, розслаблюючи м'язи та посилюючи в них кровообіг.

Медична реабілітація при контрактурі жувальних м'язів після зняття запалення спрямована на відновлення їх нормальної функції та включає – крім фізіотерапії – лікувальну гімнастику та масаж жувальної мускулатури.

Профілактика

Заходами профілактики можна вважати своєчасне лікування запальних захворювань порожнини рота та носоглотки, а також профілактику порушень оклюзії у дітей та, при можливості, виправлення неправильного прикусу.

Прогноз

При контрактурі жувальних м'язів прогноз повністю залежить від причини її виникнення. Коли укорочення м'язових волокон спричинене надмірним використанням, перевантаженням або фізичною дією і знаходиться у фізіологічних межах, воно оборотне. Контракти через важкі травми, при яких руйнується значна частина тканин м'язово-сухожильних структур, можуть бути незворотними.