Контрактура сухожиль

Проблеми, що впливають на опорно-рухову систему та сполучні тканини, включають напруження сухожиль або контрактуру – стан, при якому пучки фіброзної тканини, що з’єднують м’язи з кістками, які передають м’язову силу до кісток і суглобів, втрачають еластичність і міцність, обмежуючи рухливість суглобів.

Епідеміологія

Загалом, статистика щодо контрактур суглобів та сухожиль обмежена. За деякими даними, контрактури розвиваються у 30-54% випадків серед пацієнтів з важкими опіками. Частота тендогенних контрактур при церебральному паралічі оцінюється в 36-42%.

Глобальна поширеність контрактури Дюпюїтрена становить 8,2%. Через значну кількість випадків у чоловічому населенні Північної Європи її називають хворобою Вікінгів: у скандинавських країнах поширеність цього захворювання становить 3,2-36%, у Великій Британії – 8-30%, у Бельгії – 32%, у Нідерландах – 22%. У США – не більше 4%, але це близько 15 мільйонів людей.

Фахівці зазначають, що майже у половини пацієнтів з контрактурою Дюпюїтрена також спостерігається контрактура Леддерхозена, яка вражає сухожилля стопи.

Травми ахіллового сухожилля становлять майже 50% спортивних травм. Сухожилля великого пальця є найчастіше травмованим сухожиллям при травмах кисті.

Причини контрактури сухожиль

Контрактура сухожилля або його синовіальної оболонки найчастіше зустрічається в зап'ястях, кистях рук та стопах. Основними причинами є наявність посттравматичних рубців, що виникають внаслідок механічного пошкодження сухожилля (розрив або розрив) або опіку; деформація суглобових та позасуглобових структур опорно-рухового апарату, наприклад, деформація стопи при системних захворюваннях; тривала нерухомість або іммобілізація кінцівки; та деякі захворювання.

Таким чином, контрактура може бути наслідком запалення сухожиль, їх піхв та/або синовіальних піхв; професійного епікондиліту; різних видів ентезопатій – патологічних процесів в ентезах (місцях прикріплення навколосуглобових сухожиль до кісток).

При церебральному паралічі м’язи та сухожилля нижніх кінцівок можуть з часом скорочуватися, що призводить до ортопедичного ускладнення м’язової спастичності та контрактур. [ 1 ], [ 2 ] Множинні тендогенні контрактури (латинською tendo - tendo) та парези всіх кінцівок характерні для хвороби Шарко-Марі-Тута (Х-зчеплений тип I). [ 3 ], [ 4 ]

Крім того, ретракція сухожилля та згинальна контрактура супроводжуються вродженими (обумовленими генетичними мутаціями) м'язовими дистрофіями, до яких належать міодистрофія Дюшена [ 5 ], дистрофія Емері-Дрейфуса та дистрофія кінцівок-поясів Ерба-Рота, що проявляються в підлітковому віці.

Рідкісне захворювання, таке як вроджена поохилодермія (синдром Ротмунда-Томсона) з контрактурами сухожиль (часто вражають щиколотки та стопи), міопатією, порушеннями пігментації шкіри та фіброзними ураженнями тканин легень, також може розвинутися в ранньому віці.

Фактори ризику

До відомих факторів ризику розвитку контрактур сухожиль належать:

• Надмірні фізичні навантаження (часто професійні) та травми. Для отримання додаткової інформації див. - професійні захворювання спортсменів;
• Захворювання суглобів різної етіології;
• Недостатній розвиток м'язів кінцівок або порушення м'язового тонусу;
• Спадкові або набуті захворювання обміну речовин;
• Хронічне захворювання печінки;
• Діабет;
• Тривале вживання алкоголю.

У пацієнтів з травмами кисті спостерігається вкорочення сухожиль та розвиток гострого компартментного синдрому, посттравматичного синдрому внутрішньофасціальної гіпертензії. Що призводить до згинальної контрактури кисті та пальців.

Клініцисти помітили, що контрактура Дюпюїтрена – контрактура сухожилля на долоні, контрактура долонного апоневрозу або долонний фіброматоз – частіше розвивається при діабеті та епілепсії.

До речі, ортопеди кажуть, що залежність жінок від взуття на високих підборах наражає їх на ризик контрактури ахіллового сухожилля.

Патогенез

На сьогоднішній день найбільш вивченим є механізм загоєння сухожиль при їх пошкодженнях та патогенез утворення рубців на них, які вважаються одними з ключових етіологічних факторів тендогенних контрактур.

Основу сухожиль складають волокна білка позаклітинного матриксу – фібрилярного колагену I типу (основного) та III типу, які об’єднані в пучки (основні структурні одиниці сухожилля), кожен з яких покритий шаром сполучної тканини – ендотеноном. Все сухожилля також оточене тонкою сполучнотканинною оболонкою – епітеноном. Між колагеновими пучками розташовані веретеноподібні клітини – теноцити та оваїдні тенобласти, тобто сухожильні фібробласти.

Після першої, запальної стадії, починається фаза посиленої васкуляризації – для живлення тканин, що загоюються, а потім настає фібропластична стадія. Її суть полягає в міграції з епітенону до місця пошкодження тенобластів, більш активних у ремоделюванні позаклітинного матриксу – зі збільшенням вироблення колагену III типу (здатного утворювати швидкі зшивки). Збільшення колагену III типу, як показали дослідження, не відновлює початкові механічні властивості тканини, в результаті чого утворюється товстіше та жорсткіше, а часто й коротше сухожилля, що викликає контрактуру.

При ентезопатіях, таких як тендиніт або тендовагініт, спостерігаються не тільки патологічні зміни структури колагенових волокон ентезу, але й потовщення сухожилля в місці його фіксації до кістки.

При контрактурі Дюпюїтрена уражається шар фіброзної тканини, що лежить під шкірою долоні та пальців: спочатку він потовщується, а з часом зменшується, що призводить до притискання пальців до поверхні долоні.

Механізм розвитку посттравматичного компартмент-синдрому пояснюється тим, що розширення об'єму набряклої тканини обмежується м'язовими фасціями та кістковими поверхнями, і це призводить до підвищення тиску всередині фасціального простору. В результаті відбувається локальне зниження кровопостачання, що викликає ішемію травмованих тканин, реакцією на яку є формування рубця та м'язово-сухожильних спайок - з розвитком контрактур.

Симптоми контрактури сухожиль

Окрім того, що контрактура сухожилля ускладнює або унеможливлює нормальний рух суглобів, вона може спричиняти такі симптоми, як біль та фізичні деформації, такі як зігнуті пальці на руці (якщо контрактура є згинальною).

Наприклад, контрактура сухожилля Леддерхозе (етіологічно пов'язана з плантарним фіброматозом) починає проявлятися не одразу, а після того, як фіброзні вузлики в медіальній частині плантарної фасції починають розростатися з утворенням натягів, роблячи поверхню підошви горбистою. Потім виникають труднощі з розгинанням пальців ніг (вони знаходяться в зігнутому положенні), біль у стопі та гомілковостопному суглобі, натягнутість шкіри, парестезія та стійкі зміни ходи. [ 6 ]

Перші ознаки тендогенної контрактури стоп при м'язових дистрофіях проявляються в різний час і по-різному. Наприклад, при міодистрофії Дюшена у дітей спостерігається пізній початок самостійної ходьби, ходьба навшпиньки - не дотягуючись п'ятою до підлоги; біг і стрибки іноді неможливі, часті падіння.

Контрактура ахіллового сухожилля обмежує тильне згинання гомілковостопного суглоба до нейтрального або стійкого положення (визначається як еквінус), а також спостерігається вальгусне (зовнішнє) відхилення задньої частини стопи з більш вираженим тильним згинанням. Вроджена контрактура ахіллового сухожилля також призводить до ходьби навшпиньки, а характерною рисою ходи є збільшення підошовного згинання гомілковостопного суглоба та коліна в кінці кроку, але зменшення згинання обох колін на початковому замаху. [ 7 ]

Контрактура сухожиль кисті у випадках стенозуючого або вузлового теносиновіту (теновагініту), що називається синдромом клацання пальця, супроводжується відчуттям клацання під час згинання та розгинання пальця, дискомфортом або болем під час руху пальців, скутістю пальців (особливо вранці) та утрудненням рухів. Одночасно може бути уражено більше одного пальця, і обидві кисті можуть бути залучені. [ 8 ]

Якщо процес вражає лише сухожилля м’язів-розгиначів та відводчиків великого пальця, він має власну назву – хвороба або синдром де Кервена, при якому рухи великого пальця утруднені та викликають біль.

Майже всі вітчизняні та зарубіжні ортопеди пов'язують сухожильну контрактуру на долоні з повільно прогресуючою контрактурою Дюпюїтрена, при якій на долоні може з'явитися один або кілька дрібних горбків (вузликів), потім шкіра на долоні потовщується та стає горбистою, а підшкірні тканини напружуються, притягуючи пальці (частіше мізинець та безіменний) до долоні так, що їх неможливо розігнути. Ця контрактура може виникати на обох руках, хоча одна рука зазвичай уражається сильніше.

Ускладнення і наслідки

Основними ускладненнями та наслідками контрактури сухожиль є: обмеження діапазону рухів та функції певної частини тіла, дискомфорт та біль, а також фізичні деформації, наприклад, зігнуті пальці, неправильне положення стоп та ніг тощо. Не можна виключати інвалідність.

Діагностика контрактури сухожиль

Діагностика починається зі збору скарг пацієнта, збору анамнезу та обстеження з визначенням активного діапазону рухів (гоніометрія) та дослідженням сухожильних рефлексів.

Збираються загальний та біохімічний аналізи крові, ревматоїдний фактор, С-реактивний білок, рівень м’язових ферментів (креатинфосфокіназа тощо).

Проводиться інструментальна діагностика: рентген або комп'ютерна томографія суглобів, УЗД сухожиль і м'язів, голкова електроміографія.

Завдання диференціальної діагностики полягає у виключенні м’язової контрактури та спастичності, вродженої контрактури суглобів (артрогрипозу), а у пацієнтів похилого віку – контрактур суглобів при різних типах деменції.

Лікування контрактури сухожиль

Лікування тендогенних контрактур може бути консервативним та хірургічним: все залежить від їх тяжкості та тривалості.

При наявності болю та запалення основними ліками є нестероїдні протизапальні препарати: ібупрофен, напроксен ( налгезин ) та інші.

У більшості випадків ін'єкції гідрокортизону поблизу або в сухожильну піхву мають позитивний ефект. Але у пацієнтів з діабетом ін'єкції стероїдів, як правило, менш ефективні.

Можуть бути призначені ін'єкції в область контрактури Колалізину (клостридіопептидаза А, Ксіафлекс), що містить фермент колагеназу, а також Лідази або лонгідази – з ферментом гіалуронідазою, який розщеплює глікозаміноглікани. Ці препарати не застосовуються при вагітності та онкологічних захворюваннях; побічними ефектами можуть бути загальна слабкість, головний біль та запаморочення, озноб та лихоманка, біль та почервоніння шкіри в місці ін'єкції (яка вводиться в одне й те саме місце – один раз на місяць). Також існує ризик аутоімунної реакції на ці ферменти.

На початкових стадіях контрактури Дюпюїтрена або контрактури Леддерхозена можна застосовувати зовнішньо гель Контратубекс, також слід виконувати масаж та вправи на розтяжку, що може уповільнити її прогресування; на пізніх стадіях можна використовувати ін'єкції вищезгаданих препаратів.

Шинування ортезом використовується для розслаблення сухожилля та фіксації його в розтягнутому положенні.

При сухожильних контрактурах пальців кисті, спричинених утворенням рубця, використовується поступове розтягування сухожильних тканин шляхом зовнішньої фіксації компресійно-дистракційними апаратами (аналогічними апарату Єлізарова). Після їх видалення призначається фізична терапія та фізіотерапевтичне лікування: електрофорез або ультрафонофорез з гідрокортизоном, імпульсна магнітотерапія тощо.

Хірургічне лікування потрібне для відновлення повного діапазону рухів – якщо розтягнення сухожилля за допомогою ЛФК та фізіотерапії не допомагає запобігти погіршенню контрактури. Під час операції, яка називається тенотомією, потовщене сухожилля відокремлюється через розріз; також може бути видалений рубець від сухожилля. Для покращення функції гомілковостопного суглоба використовується пересадка сухожилля або артродез.

Найпоширенішими операціями при контрактурах у дітей з церебральним паралічем є тенотомія та сухожильна пластика або подовження (що рекомендується проводити у віці від 6 до 10 років).

Лікування тендогенних контрактур стопи, спричинених компартмент-синдромом, залежить від ступеня тяжкості. У легких випадках достатньо шинування; у важких випадках лікування хірургічне: декомпресійна фасціотомія, подовження м'язово-сухожильних структур або тенотомія.

Немає жодних доказів того, що лікування травами допоможе позбутися контрактури сухожиль або хоча б зменшити її. Тим не менш, є порада робити компреси та розтирати пальці, долоні та стопи спиртовими настоянками з насіння мордочки звичайної (Echinops ritro) з додаванням кореня хрону (тертого), але такі народні засоби використовуються виключно при запальних захворюваннях суглобів, плекситах, остеохондрозі та ішіасі.

Профілактика

Профілактика тендогенних контрактур, спричинених розривом/розривом сухожилля або опіком, полягає у запобіганні травмам та опікам. До речі, якщо травма сталася, одним із способів запобігання контрактурам є носіння бандажа (ортез) протягом кількох годин щодня або навіть під час сну – для пасивного розтягування сухожилля, утримуючи його у розслабленому стані. Це стосується також опіків.

Прогноз

За словами експертів, більшість контрактур можна вилікувати, якщо їх виявити до повної іммобілізації суглоба. Але прогноз може бути поганим, якщо їх не лікувати, оскільки такі контрактури можуть призвести до деформації стопи або кисті, паралічу та сенсорної нейропатії.