Контрактура сухожиль

Проблеми, що впливають на кістково-м’язову систему та сполучні тканини, включають напруженість або контрактуру сухожилля, стан, при якому пучки волокнистої тканини, що з’єднує м’яз із кісткою, що передає м’язову силу до кісток і суглобів, втрачають еластичність і твердість, обмежуючи рух суглоба.

Епідеміологія

Загалом статистика щодо контрактур суглобів і сухожиль обмежена. За деякими даними, контрактури розвиваються в 30-54% випадків у пацієнтів з важкими опіками. Частота тендогенних контрактур при церебральному паралічі оцінюється як стійка 36-42%.

Глобальна поширеність контрактури Дюпюітрена становить 8,2%. Через значну кількість випадків захворювання серед чоловічого населення Північної Європи її називають хворобою вікінгів: у скандинавських країнах поширеність цього захворювання становить 3,2-36%, у Великобританії - 8-30%, в Бельгії -32. %, у Нідерландах -22%. У США - не більше 4%, але це близько 15 млн осіб.

Фахівці відзначають, що майже половина пацієнтів з контрактурою Дюпюітрена також має контрактуру Леддерхозена, яка вражає сухожилля стопи.

Ушкодження ахіллового сухожилля складають майже 50% спортивних травм. Сухожилля великого пальця є найбільш часто ушкоджуваним сухожиллям при травмах руки.

Причини контрактури сухожилля

Контрактура сухожилля або його синовіальної оболонки найчастіше зустрічається в зап’ясті, кистях і стопах. До основних причин відносять наявність посттравматичних рубців, що виникають в результаті механічного пошкодження сухожилля (розрив або розрив) або опіку; деформація суглобових і позасуглобових структур опорно-рухового апарату, наприклад деформація стопи при системних захворюваннях ; тривала нерухомість або знерухомлення кінцівки; і певні захворювання.

Таким чином, контрактура може бути наслідком запалення сухожиль , їх оболонок і/або синовіальних оболонок; професійний епікондиліт ; різні види ентезопатій - патологічні процеси в ентезах (точках прикріплення навколосуглобових сухожиль до кісток).

При церебральному паралічі м’язи та сухожилля нижніх кінцівок з часом можуть скорочуватися, що призводить до ортопедичного ускладнення м’язової спастичності та контрактур. Для хвороби Шарко-Марі-Тута (Х-зчеплена I типу) характерні множинні тендогенние контрактури (лат. Tendo - сухожилля) і парези всіх кінцівок [1].,[2][3][4]

Крім того, ретракція сухожиль і контрактура згинання супроводжуються вродженими (через генетичні мутації) м'язовими дистрофіями, до яких відносяться міодистрофія Дюшенна , дистрофія Емері-Дрейфуса і дистрофія [5]пояса кінцівок Ерба-Рота, що проявляється в підлітковому віці.

У ранньому віці також може розвинутися таке рідкісне захворювання, як вроджена поохілодермія (синдром Ротмунда-Томсона) з сухожильними контрактурами (часто вражаючими щиколотки та стопи), міопатією, аномаліями пігментації шкіри та фіброзними ураженнями легеневої тканини.

Фактори ризику

Відзначені фактори ризику контрактур сухожиль включають:

• Надмірні фізичні навантаження (частіше професійні) і травми. Для отримання додаткової інформації див. - професійні захворювання спортсменів ;
• захворювання суглобів різної етіології;
• Недостатній розвиток м'язів кінцівок або порушення тонусу м'язів ;
• Спадкові або набуті захворювання обміну речовин;
• хронічні захворювання печінки;
• діабет;
• тривале вживання алкоголю.

Вкорочення сухожилля спостерігається у пацієнтів з травмою кисті та розвитком гострого компартмент-синдрому — синдрому посттравматичної інтрафасціальної гіпертензії. що призводить до згинальної контрактури кисті та пальців.

Клініцисти помітили, що контрактура Дюпюітрена - контрактура сухожилля кисті, контрактура долонного апоневрозу або долонний фіброматоз - частіше розвивається при наявності діабету та епілепсії.

До речі, ортопеди стверджують, що пристрасть жінок до взуття на високих підборах наражає їх на ризик контрактури ахіллового сухожилля.

Патогенез

На сьогоднішній день найбільш вивченими є механізм загоєння сухожиль при пошкодженнях сухожиль і патогенез утворення на них рубців, які вважаються одним із ключових етіологічних факторів тендогенних контрактур.

Основу сухожилля складають волокна білка позаклітинного матриксу – фібрилярного колагену І (основного) і ІІІ типу, які об’єднані в пучки (основні структурні одиниці сухожилля), кожен з яких вкритий шаром сполучної. тканини – ендотенон. Все сухожилля також оточене тонким сполучнотканинним футляром – епітеноном. Між колагеновими пучками розташовані веретеноподібні клітини - теноцити і овоїдні тенобласти, тобто сухожилкові фібробласти.

Після першої, запальної стадії, починається фаза посилення васкуляризації - для живлення тканин, що загоюються, а потім фібропластична стадія. Його суть полягає в міграції від епітенону до місця пошкодження тенобластів, більш активних у ремоделюванні позаклітинного матриксу – з підвищеною продукцією колагену III типу (здатного утворювати швидкі поперечні зв’язки). Збільшення колагену типу III, як показали дослідження, не відновлює початкові механічні властивості тканини, в результаті чого сухожилля стає більш товстим і жорстким, а часто й коротшим, що викликає контрактуру.

При ентезопатіях, таких як тендиніти або тендовагініти, спостерігаються не тільки патологічні зміни в структурі колагенових волокон ентеза, а й потовщення сухожилля в місці його фіксації до кістки.

При контрактурі Дюпюітрена уражається шар фіброзної тканини, що лежить під шкірою долоні та пальців: спочатку він потовщується, а з часом зменшується, внаслідок чого пальці тягнуться до поверхні долоні.

Механізм розвитку посттравматичного компартмент-синдрому пояснюється тим, що розширення об'єму набряклої тканини обмежене м'язовими фасціями та поверхнями кісток, що призводить до підвищення тиску всередині фасціального простору. В результаті відбувається локальне зниження кровопостачання, що викликає ішемію травмованих тканин, реакцією на яку є утворення рубця і м'язово-сухожильних спайок - з розвитком контрактур.

Симптоми контрактури сухожилля

Окрім ускладнень або неможливості нормального руху суглобів, контрактура сухожилля може викликати такі симптоми, як біль і фізичні деформації, такі як зігнуті пальці на руці (якщо контрактура є контрактурою згинання).

Наприклад, контрактура сухожиль Леддерхауса (етіологічно пов'язана з підошовним фіброматозом) починає проявлятися не відразу, а після того, як фіброзні вузли в медіальній частині підошовної фасції починають розростатися з утворенням витяжок, роблячи поверхню підошви горбистою. Потім з’являються труднощі при розгинанні пальців ніг (вони знаходяться в зігнутому положенні), біль у стопі та гомілковостопному суглобі, ущільнення шкіри, парестезії, стійкі зміни ходи.[6]

Перші ознаки тендогенної контрактури стоп при м'язових дистрофіях з'являються в різний час і по-різному. Наприклад, при міодистрофії Дюшенна у дітей пізно починається самостійна ходьба, ходіння навшпиньках - не дотягуючись п'ятою до підлоги; біг і стрибки іноді неможливі, а падіння часті.

Контрактура ахіллового сухожилля обмежує тильне згинання гомілковостопного суглоба до нейтрального положення або положення (визначається як еквінус), а також є вальгусне (зовнішнє) відхилення тилу стопи з більш вираженим тильним згинанням. Вроджена контрактура ахіллового сухожилля також призводить до ходіння навшпиньки, а характерною моделлю ходи є посилення підошовного згинання щиколотки та коліна в кінці кроку, але зменшене згинання обох колін під час початкового помаху.[7]

Контрактура сухожиль кисті у випадках стенозуючого або вузлового теносиновіту (теновагініту), що називається синдромом клацання пальців, супроводжується відчуттям клацання при згинанні та розгинанні пальців, дискомфортом або болем під час руху пальців, скутістю пальців (особливо вранці) і труднощі з пересуванням. Одночасно може бути уражено більше одного пальця, а також обидві руки.[8]

Якщо процес зачіпає тільки сухожилля м’язів-розгиначів і відвідувачів великого пальця, він має свою назву – хвороба або синдром де Кервена, при якому рухи великого пальця утруднені і викликають біль.

Майже всі вітчизняні та зарубіжні ортопеди пов'язують контрактуру сухожилля на долоні з повільно прогресуючою контрактурою Дюпюітрена, при якій на долоні може з'явитися один або кілька дрібних горбків (вузликів), потім шкіра на долоні потовщується і стає горбистою, а підшкірні тканини ущільнюються., притягуючи пальці (частіше мізинець і безіменний) до долоні так, щоб їх неможливо було розігнути. Ця контрактура може виникати в обох руках, хоча зазвичай одна рука уражається сильніше.

Ускладнення і наслідки

Основними ускладненнями та наслідками контрактури сухожилля є: обмеження рухливості та функції певної частини тіла, дискомфорт і біль, а також фізичні деформації, наприклад, зігнуті пальці, неправильне положення стоп і гомілок тощо. бути виключеним.

Діагностика контрактури сухожилля

Діагностика починається зі запису скарг хворого, збору анамнезу та огляду з визначенням активного обсягу рухів (гоніометрія) та дослідженням сухожильних рефлексів.

Здають загальний і біохімічний аналізи крові, ревматоїдний фактор, С-реактивний білок, рівень м'язових ферментів (креатинфосфокінази та ін.).

Проводиться інструментальна діагностика: рентген або комп’ютерна томографія суглобів, УЗД сухожиль і м’язів, голкова електроміографія .

Завдання диференціальної діагностики — виключити контрактуру і спастичність м'язів, вроджену контрактуру суглобів (артрогрипоз), а у хворих похилого віку — контрактури суглобів при різних видах деменції.

Лікування контрактури сухожилля

Лікування сухожильних контрактур може бути консервативним і хірургічним: все залежить від їх тяжкості та тривалості.

При наявності болю і запалення основними ліками є нестероїдні протизапальні засоби: Ібупрофен , Напроксен ( Налгезин ) та інші.

У більшості випадків ін’єкції гідрокортизону поблизу або всередину сухожилля дають позитивний ефект. Але у хворих на цукровий діабет ін’єкції стероїдів, як правило, менш ефективні.

Можуть бути призначені ін'єкції в зону контрактури Коллализина (Клостридіопептидаза А, Ксіафлекс), що містить фермент колагеназу, а також Лідази або Лонгідази - з ферментом гіалуронідазою, що розщеплює глікозаміноглікани. Ці препарати не застосовуються при вагітності та онкологічних захворюваннях; побічними ефектами можуть бути загальна слабкість, головний біль і запаморочення, озноб і підвищення температури, біль і почервоніння шкіри в місці ін'єкції (яка вводиться туди ж - 1 раз на місяць). Також існує ризик аутоімунної реакції на ці ферменти.

На початкових стадіях контрактури Дюпюітрена або контрактури Леддерхозена можна застосовувати зовнішньо гель Контратубекс, також слід виконувати масаж і вправи на розтяжку, які можуть уповільнити її прогресування; на пізніх стадіях можна застосовувати ін’єкції вищевказаних препаратів.

Шинування з ортезом використовується для розслаблення сухожилля і фіксації його в розтягнутому положенні.

При сухожилкових контрактурах пальців кисті, зумовлених утворенням рубця, застосовують поступове розтягнення сухожилкових тканин шляхом зовнішньої фіксації компресійно-дистракційними апаратами (подібно до апарату Єлізарова). Після їх видалення призначають лікувальну фізкультуру та фізіотерапевтичне лікування: електрофорез або ультрафонофорез з гідрокортизоном, імпульсну магнітотерапію та ін.

Хірургічне лікування потрібне для відновлення повного обсягу рухів - якщо розтягнення сухожилля за допомогою ЛФК і лікувальної фізкультури не допомагає запобігти погіршенню контрактури. Під час операції, яка називається тенотомією, потовщене сухожилля відокремлюється через розріз; рубець сухожилля також може бути вирізаний. Перенесення сухожиль або артродез використовується для поліпшення функції гомілковостопного суглоба.

Найпоширенішими операціями при контрактурах у дітей з церебральним паралічем є тенотомія та пересадка або подовження сухожилля (рекомендується у віці 6-10 років).

Лікування тендогенних контрактур стопи внаслідок компартмент-синдрому залежить від тяжкості. У легких випадках достатньо шинування; у важких випадках лікування хірургічне: декомпресійна фасціотомія, подовження м'язово-сухожильних структур або тенотомія.

Немає доказів того, що лікування травами допоможе позбутися від контрактури сухожиль або хоча б зменшити її. Тим не менш, є порада робити компреси і розтирати пальці, долоні і стопи спиртовими настоянками з насіння дудника звичайного (Echinops ritro) з додаванням кореня хрону (тертого), але такі народні засоби застосовуються виключно при запальних захворюваннях суглобів., плексит, остеохондроз і радикуліт.

Профілактика

Профілактика тендогенних контрактур внаслідок розриву/розриву або опіку сухожилля полягає в запобіганні травмам і опікам. До речі, якщо трапилася травма, то одним із способів профілактики контрактур є носіння бандажа (ортеза) протягом кількох годин щодня або навіть під час сну – пасивно розтягнути сухожилля, утримуючи його у вільному стані. Це стосується і опіків.

Прогноз

На думку експертів, більшість контрактур можна усунути, якщо їх виявити до повної іммобілізації суглоба. Але прогноз може бути поганим, якщо їх не лікувати, оскільки такі контрактури можуть призвести до деформації стопи або кисті, паралічу та сенсорної нейропатії.