Коронарографія (коронарна ангіографія)

Коронарографія продовжує залишатися «золотим стандартом» діагностики стенозу коронарних артерій, визначення ефективності медикаментозної терапії, ЧКВ та АКШ.

Коронарографія – це контрастування коронарних артерій під рентгенологічним контролем з введенням правого порожнистого вена (ПВВ) в гирла артерій та записом зображення на рентгенівську плівку або відеокамеру. Все частіше використовуються жорсткі диски комп’ютерів та компакт-диски, при цьому якість зображення не погіршується.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показання до коронарної ангіографії

В останні десятиліття показання до коронарної ангіографії постійно розширюються завдяки поширенню таких методів лікування коронарного атеросклерозу та ішемічної хвороби серця, як трансвагинальна коронарна ангіографія (ТККА) зі стентуванням та АКШ. Коронарографія використовується для оцінки коронарного русла (звуження та його протяжності, ступеня тяжкості та локалізації атеросклеротичних змін), визначення тактики лікування та прогнозу у пацієнтів із симптомами ішемічної хвороби серця. Вона також дуже корисна для вивчення динаміки коронарного тонусу, безпосередніх та віддалених результатів ТККА, АКШ та медикаментозної терапії. Коротко, показання до коронарної ангіографії можна сформулювати наступним чином:

1. недостатня ефективність медикаментозної терапії у пацієнтів з ішемічною хворобою серця та рішення щодо іншої тактики лікування (трансплантація коронарних артерій або АКШ);
2. уточнення діагнозу та диференціальна діагностика у пацієнтів з неясним діагнозом наявності або відсутності ішемічної хвороби серця, кардіалгії (важкоінтерпретовані або сумнівні дані неінвазивних та стрес-тестів);
3. визначення стану коронарного русла у представників професій, пов'язаних з підвищеним ризиком та відповідальністю, у випадках підозри на ознаки ішемічної хвороби серця (льотчики, космонавти, водії транспорту);
4. Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) у перші години захворювання для (внутрішньокоронарної) тромболітичної терапії та/або ангіопластики (ГКА) з метою зменшення площі некрозу; рання постіндромна стенокардія або рецидивуючий ГІМ;
5. оцінка результатів АКШ (прохідності аортокоронарного та маммарного аортокоронарного шунтування) або ЧКВ у разі рецидивуючих нападів стенокардії та ішемії міокарда.

Методика проведення коронарної ангіографії

Коронарографію можна проводити як окремо, так і в поєднанні з катетеризацією правих відділів серця та катетеризацією лівої (рідше правої) легеневої артерії, біопсією міокарда, коли поряд з оцінкою коронарного русла додатково необхідно знати параметри тиску в правому шлуночку, правому передсерді, легеневій артерії, хвилинний об'єм та серцевий індекс, показники загальної та місцевої скоротливості шлуночків (див. вище). При проведенні коронарної ангіографії слід забезпечити постійний моніторинг ЕКГ та артеріального тиску, провести загальний аналіз крові та оцінити біохімічні показники, електролітний склад крові, коагулограму, показники сечовини та креатиніну крові, аналізи на сифіліс, ВІЛ та гепатит. Також бажано мати дані рентгенографії грудної клітки та дуплексного сканування судин клубово-стегнового сегмента (якщо пунктована стегнова артерія, що в більшості випадків все ще має місце). Прийом непрямих антикоагулянтів припиняють за 2 дні до планової коронарної ангіографії з контролем згортання крові. Пацієнтам з підвищеним ризиком системної тромбоемболії (фібриляція передсердь, хвороба мітрального клапана, епізоди системної тромбоемболії в анамнезі) під час процедури коронарної ангіографії під час відміни непрямих антикоагулянтів може бути введений внутрішньовенний нефракціонований гепарин або підшкірний низькомолекулярний гепарин. Для планової КАГ пацієнта доставляють до рентгенологічної операційної натщесерце, премедикація полягає у парентеральному введенні седативних та антигістамінних препаратів. Лікуючий лікар повинен отримати письмову інформовану згоду пацієнта на проведення процедури із зазначенням рідкісних, але можливих ускладнень цієї методики.

Пацієнта розміщують на операційному столі, на кінцівки накладають ЕКГ-електроди (за потреби також мають бути під рукою прекардіальні електроди). Після обробки місця проколу та ізоляції його стерильною білизною, у місці проколу артерії вводять місцеву анестезію та проколюють артерію під кутом 45°. Коли з павільйону досягається кровотік, у голку для проколу вводять дріт-направляючий пристрій розміром 0,038 × 0,035 дюйма, голку виймають та встановлюють у посудину інтродьюсер. Потім зазвичай болюсно вводять 5000 МО гепарину або безперервно промивають систему гепаринізованим ізотопним розчином натрію хлориду. У інтродьюсер вводять катетер (для лівої та правої коронарних артерій використовуються різні типи коронарних катетерів), під флюороскопічним контролем просувають його до цибулини аорти та під контролем артеріального тиску катетеризують гирла коронарних артерій від куприка катетера. Розмір (товщина) катетерів варіюється від 4 до 8 F (1 F = 0,33 мм) залежно від доступу: для стегнового доступу використовуються катетери 6-8 F, для радіального доступу - 4-6 F. За допомогою шприца з 5-8 мл ПВК проводять ручне контрастування лівої та правої коронарних артерій вибірково в різних проекціях, використовуючи краніальну та каудальну ангуляцію, намагаючись візуалізувати всі сегменти артерії та їх гілки.

Якщо виявлено стеноз, то для більш точної оцінки ступеня та ексцентриситету стенозу проводять обстеження у двох ортогональних проекціях: якщо в лівій коронарній артерії, то зазвичай стоїмо в правій передній косій проекції або прямій (так краще контролюється стовбур лівої коронарної артерії), у правій (RCA) – у лівій косій проекції.

ЛКА бере початок від лівого коронарного синуса аорти коротким (0,5-1,0 см) стовбуром, після чого вона розділяється на передню низхідну (ПН) та огинаючу (ОГ) артерії. ПН проходить вздовж передньої міжшлуночкової борозни серця (також званої передньою міжшлуночковою артерією) та віддає діагональні та септальні гілки, постачає кров'ю значну ділянку міокарда ЛШ - передню стінку, міжшлуночкову перегородку, верхівку та частину латеральної стінки. ОГ розташована в лівій передсердно-шлуночковій борозні серця та віддає тупі крайові гілки, ліве передсердя та, при лівому типі кровопостачання, задню низхідну гілку, постачає кров'ю латеральну стінку ЛШ та (рідше) нижню стінку ЛШ.

ПКА бере початок від аорти з правого коронарного синуса, йде по правій передсердно-шлуночковій борозні серця, у проксимальній третині віддає гілки до конуса та синусового вузла, у середній третині - правошлуночкової артерії, у дистальній третині - артерії гострого краю, задньолатеральної (від якої відходить гілка до передсердно-шлуночкового вузла) та задньої низхідної артерій. ПКА кровопостачає правий шлуночок, легеневий стовбур та синусовий вузол, нижню стінку ЛШ та міжшлуночкову перегородку, що прилягає до нього.

Тип кровопостачання серця визначається тим, яка артерія утворює задню низхідну гілку: приблизно у 80% випадків воно надходить від ПКА – правий тип кровопостачання серця, у 10% – від ОА – лівий тип кровопостачання, а в 10% – від ПКА та ОА – змішаний або збалансований тип кровопостачання.

Артеріальний доступ для коронарної ангіографії

Вибір доступу до коронарних артерій зазвичай залежить від оперуючого лікаря (його досвіду та уподобань) та від стану периферичних артерій, коагуляційного статусу пацієнта. Стегновий доступ є найчастіше використовуваним, безпечним та поширеним (стегнова артерія досить велика, не колабується навіть при шоці, розташована далеко від життєво важливих органів), хоча в деяких випадках необхідно використовувати інші шляхи введення катетера (пахвовий, або аксілярний; плечовий, або променевий). Так, у пацієнтів з атеросклерозом судин нижніх кінцівок або раніше оперованих з цієї причини, в амбулаторних умовах застосовується пункція артерій верхніх кінцівок (плечової, пахвової, променевої).

При стегновому методі добре пальпують передню стінку правої або лівої стегнової артерії та пункціюють її на 1,5-2,0 см нижче пахвинної зв'язки за методом Сельдингера. Пункція вище цього рівня призводить до труднощів у цифровій зупинці кровотечі після видалення інтродьюсера та до можливої ретроперитонеальної гематоми, нижче цього рівня - до розвитку псевдоаневризми або артеріовенозної фістули.

При пахвовій методиці найчастіше пунктують праву пахвову артерію, рідше – ліву. На межі дистальної ділянки пахвової западини пальпують пульсацію артерії, яку пунктують так само, як і стегнову артерію, після місцевої анестезії з подальшим встановленням інтродьюсера (для цієї артерії ми намагаємося брати катетери розміром не більше 6 F, щоб легше зупинити кровотечу та зменшити ймовірність розвитку гематоми в цьому місці пункції після обстеження). Цей метод наразі рідко використовується нами через впровадження радіального доступу кілька років тому.

Плечовий або плечовий метод використовується вже давно: Соунс застосував його у 1958 році для селективної катетеризації коронарних артерій, зробивши невеликий розріз шкіри та ізолюючи артерію з накладанням судинного шва в кінці процедури. При виконанні автором цього методу не було великої різниці в кількості ускладнень порівняно з пункцією стегнової артерії, але у його послідовників спостерігалася вища частота судинних ускладнень (дистальна емболізація, артеріальний спазм з порушенням кровопостачання кінцівки). Лише в поодиноких випадках цей підхід використовується через перелічені вище судинні ускладнення та складність фіксації плечової артерії під час її перкутанної пункції (без розрізу шкіри).

Радіальний метод – пункція променевої артерії на зап’ясті – все частіше використовується в останні 5-10 років для амбулаторної коронарної ангіографії та швидкої мобілізації пацієнта; товщина інтродьюсера та катетерів у цих випадках не перевищує 6 F (зазвичай 4-5 F), а при стегновому та плечовому доступі можна використовувати катетери 7 та 8 F (це особливо важливо при складних ендоваскулярних втручаннях, коли потрібні 2 або більше провідникових дротів та балонних катетерів, при лікуванні біфуркаційних уражень зі стентуванням).

Перед пункцією променевої артерії проводять пробу Аллена з компресією променевої та ліктьової артерій для виявлення наявності колатералізацій у разі ускладнення після процедури – оклюзії променевої артерії.

Променеву артерію проколюють тонкою голкою, потім через провідник у судину вводять інтродьюсер, через який негайно вводять коктейль з нітрогліцерину або ізосорбіду дипітрату (3 мг) та верапамілу (2,5-5 мг) для запобігання артеріальному спазму. Для підшкірної анестезії використовують 1-3 мл 2% розчину лідокаїну.

При радіальному доступі можуть виникнути труднощі з проведенням катетера у висхідну аорту через звивистість плечової, правої підключичної артерії та брахіоцефального стовбура; для досягнення гирла коронарної артерії часто потрібні інші коронарні катетери (не Джадкінса, як при стегновому доступі), такі як катетери Амплатца та багатопрофільні катетери.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Протипоказання до коронарної ангіографії

Наразі немає абсолютних протипоказань для проведення катетеризаційних ангіографічних лабораторій великих розмірів, окрім відмови пацієнта від проведення цієї процедури.

Відносні протипоказання такі:

• неконтрольовані шлуночкові аритмії (тахікардія, фібриляція);
• неконтрольована гіпокаліємія або інтоксикація дигіталісом;
• неконтрольована артеріальна гіпертензія;
• різні гарячкові стани, активний інфекційний ендокардит;
• декомпенсована серцева недостатність;
• порушення згортання крові;
• важка алергія на РВК та непереносимість йоду;
• тяжка ниркова недостатність, тяжке ураження паренхіматозних органів.

Слід враховувати такі фактори ризику ускладнень після катетеризації серця та коронарної ангіографії: похилий вік (понад 70 років), складні вроджені вади серця, ожиріння, недоїдання або кахексія, неконтрольований цукровий діабет, легенева недостатність та хронічні обструктивні захворювання легень, ниркова недостатність з рівнем креатиніну в крові понад 1,5 мг/дл, трисудинна ішемічна хвороба серця або хвороба лівої коронарної артерії, стенокардія IV класу, дефекти мітрального або аортального клапанів (а також наявність протезів клапанів), фракція викиду лівого шлуночка < 35%, низька толерантність до фізичного навантаження за даними тесту на тредмілі (або інших навантажувальних тестів), що супроводжується гіпотензією та тяжкою ішемією міокарда, легенева гіпертензія (систолічний тиск у легеневій артерії понад 30-35 мм рт. ст.), тиск заклинювання в легеневій артерії понад 25 мм рт. ст. Судинні фактори ризику ускладнень коронарної ангіографії: порушення системи згортання крові та підвищена кровотеча, артеріальна гіпертензія, тяжкий атеросклероз периферичних судин, нещодавно перенесений інсульт, тяжка аортальна недостатність. Пацієнти з цими факторами ризику повинні перебувати під ретельним наглядом за допомогою гемодинамічного моніторингу, ЕКГ протягом щонайменше 18-24 годин після коронарної ангіографії та катетеризації. Коронарографія, що виконується за екстреними показаннями, також пов'язана з підвищеним ризиком ускладнень під час та після процедури, що вимагає дотримання принципу співвідношення ризик/користь для пацієнта.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Визначення ступеня стенозу та варіантів захворювання коронарних артерій

Стеноз коронарних артерій поділяється на локальний та дифузний (поширений), неускладнений (з гладкими, рівними контурами) та ускладнений (з нерівними, неправильними, підритими контурами, витоком стенозу коронарної артерії в ділянки бляшкових виразок, парієтальні тромби). Неускладнений стеноз зазвичай виникає при стабільному перебігу захворювання, ускладнений – майже у 80% випадків, зустрічається у пацієнтів з нестабільною стенокардією, ГКС.

Гемодипамічно значущим, тобто таким, що обмежує коронарний кровотік, вважається звуження діаметра судини на 50% і більше (але це відповідає 75% площі). Однак стенози менше 50% (так званий необструктивний, нестенотичний коронарний атеросклероз) можуть бути прогностично несприятливими у разі розриву бляшки, утворення тромбу в стінці з розвитком нестабільності коронарного кровообігу та гострого інфаркту міокарда. Оклюзії – повне перекриття, блокування судини за морфологічною структурою – можуть бути конусоподібними (повільне прогресування звуження з подальшим повним закриттям судини, іноді навіть без інфаркту міокарда) та з різким розривом судини (тромботична оклюзія, найчастіше при гострому інфаркті міокарда).

Існують різні варіанти кількісної оцінки ступеня та тяжкості коронарного атеросклерозу. На практиці частіше використовується простіша класифікація, яка розглядає три основні артерії (ЛП, ОА та ПКА) як основні та розрізняє одно-, дво- або трисудинні коронарні ураження. Ураження лівого коронарного стовбура вказується окремо. Проксимальний значний стеноз ЛКА та ОА може вважатися еквівалентним ураженню лівого коронарного стовбура. Великі гілки трьох основних коронарних артерій (проміжної, діагональної, тупогубної крайової, задньолатеральної та задньоопущеної) також враховуються при оцінці тяжкості ураження та, як і основні, можуть підлягати ендоваскулярному лікуванню (ТБКА, стентування) або шунтуванню.

Важливим є поліпозиційне контрастування артерій (принаймні 5 проекцій ЛКА та 3 ДКА). Необхідно виключити перекриття гілок на стенотичному ділянці судини, що досліджується. Це дозволяє виключити недооцінку ступеня звуження у випадку ексцентричного розташування бляшки. Про це слід пам'ятати при стандартному аналізі ангіограм.

Селективне контрастування венозних аортокоронарних та аортоартеріальних (внутрішня грудна артерія та шлунково-сальникова артерія) шунтів часто включається до плану коронарної ангіографії у пацієнтів після АКШ для оцінки прохідності та функціонування шунтів. Для венозних шунтів, що починаються на передній стінці аорти приблизно на 5 см вище отвору ПКА, використовуються коронарні катетери JR-4 та модифікований AR-2, для внутрішньої грудної артерії - JR або IM, для шлунково-сальникової артерії - катетер Cobra.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ускладнення коронарної ангіографії

Рівень смертності при коронарній ангіографії у великих клініках становить менше 0,1%. Серйозні ускладнення, такі як інфаркт міокарда, інсульт, тяжка аритмія та пошкодження судин, виникають менш ніж у 2% випадків. Існує 6 груп пацієнтів, які мають підвищений ризик серйозних ускладнень:

• діти та люди старше 65 років, причому у жінок старшого віку ризик вищий, ніж у чоловіків старшого віку;
• у пацієнтів зі стенокардією IV ФК ризик вищий, ніж у пацієнтів зі стенокардією I та II ФК;
• пацієнти з пошкодженням стовбура лівої коронарної артерії мають у 10 разів більшу ймовірність розвитку ускладнень порівняно з пацієнтами з пошкодженням 1-2 коронарних артерій;
• пацієнти з вадами клапанів серця;
• пацієнти з лівошлуночковою недостатністю та фракцією викиду лівого шлуночка < 30-35%;
• пацієнти з різними несерцевими патологіями (ниркова недостатність, діабет, цереброваскулярна патологія, захворювання легень).

У двох великих дослідженнях пацієнтів, які перенесли катетеризацію та коронарну ангіографію, смертність становила 0,1-0,14%, інфаркт міокарда 0,06-0,07%, церебральна ішемія або неврологічні ускладнення 0,07-0,14%, реакції на RCA 0,23% та місцеві ускладнення в місці пункції стегнової артерії 0,46%. У пацієнтів, які використовували плечову та пахвову артерії, відсоток ускладнень був дещо вищим.

Кількість летальних випадків збільшується у пацієнтів з ураженням стовбура лівої коронарної артерії (0,55%), з тяжкою серцевою недостатністю (0,3%). Різні порушення ритму - екстрасистолія, шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків, блокади - можуть виникати у 0,4-0,7% випадків. Вазовагальні реакції виникають, за нашими даними, у 1-2% випадків. Це виражається у зниженні артеріального тиску та пов'язаній з ним гіпоперфузії головного мозку, брадикардії, блідості шкіри, холодному поту. Розвиток цих явищ визначається тривогою пацієнта, реакцією на больові подразники під час артеріальної пункції та стимуляцією хемо- та мехапорецепторів шлуночків. Як правило, достатньо застосувати аміак, підняти ноги або ножний кінець столу, рідше потрібне внутрішньовенне введення атропіну, мезатону.

Місцеві ускладнення виникають, за нашими даними, у 0,5-5% випадків при різних судинних доступах і полягають у гематомі в місці пункції, інфільтраті та хибній аневризмі.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Вроджені аномалії коронарного кровообігу

Коронарні артеріовенозні фістули – це досить рідкісна патологія, що полягає у з’єднанні коронарної артерії з будь-якою порожниною серця (найчастіше правим передсердям або шлуночком). Кровотік зазвичай невеликий, і міокардіальний кровотік не порушується. У 50% таких пацієнтів симптоми відсутні, тоді як у іншої половини можуть розвиватися симптоми ішемії міокарда, серцевої недостатності, бактеріального ендокардиту та рідко легеневої гіпертензії. Фістули з правої коронарної артерії та її гілок зустрічаються частіше, ніж фістули лівої коронарної артерії та остеоартриту.

Викид крові в правий шлуночок спостерігається у 41% фістул, у праве передсердя — у 26%, у легеневу артерію — у 17%, у лівий шлуночок — у 3% випадків та у верхню порожнисту вену — у 1%.

Якщо фістула бере початок з проксимальної частини коронарної артерії, то походження можна визначити за допомогою ехокардіографії. Найкращим методом діагностики цієї патології є комп'ютерна томографія (КГА).

Походження ЛКА зі стовбура легеневої артерії також є рідкісною патологією. Ця аномалія проявляється в перші місяці життя при серцевій недостатності та ішемії міокарда. У цьому випадку загальна перфузія міокарда через ЛКА припиняється та здійснюється лише за рахунок ПКА, і може бути достатньою за умови розвитку колатерального кровотоку від ПКА до ЛКА.

Зазвичай у таких пацієнтів розвивається інфаркт міокарда (ІМ) у перші 6 місяців життя, що згодом призводить до смерті в перший рік життя. Лише 10-25% з них виживають без хірургічного лікування до дитинства або підліткового віку. Протягом цього часу у них розвивається стійка ішемія міокарда, мітральна регургітація, кардіомегалія та серцева недостатність.

При контрастуванні висхідної аорти можна побачити лише відгалуження ПКА від аорти. На пізніших знімках можна побачити заповнення ПКА та ОА вздовж колатералей з викидом контрасту в легеневий стовбур. Одним із методів лікування дорослих пацієнтів з аномальним розгалуженням ЛКА від легеневого стовбура є накладання венозного шунта на ЛКА. Результат такої операції та прогноз значною мірою залежать від ступеня пошкодження міокарда. У дуже рідкісних випадках від легеневої артерії відгалужується ПКА, а не ЛКА.

Також рідко спостерігаються такі аномалії, як початок ЛКА від РКА та ОА від РКА або поблизу отвору РКА.

У нещодавній публікації вказується відсоток зустрічальності деяких аномалій відходження коронарних артерій: відходження ЛКА та ОА з окремих гирл - 0,5%, відходження ОА з правого синуса Вальсальви - 0,5%. Відходження гирла ПКА з висхідної аорти над правим синусом Вальсальви - 0,2%, а з лівого коронарного синуса - 0,1%, артеріовенозна фістула - 0,1%, відходження стовбура ЛКА з правого коронарного синуса аорти - 0,02%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Колатеральний кровотік

У нормальному серці з інтактними коронарними артеріями колатералі (невеликі анастомотичні гілки, що з'єднують великі коронарні артерії) не видно на КАГ, оскільки вони колабовані. При обструктивному ураженні однієї артерії створюється градієнт тиску між дистальною частиною гіпоперфузованої судини та нормально функціонуючою судиною, що призводить до відкриття анастомотичних каналів та їхньої ангіографічної видимості. Не зовсім зрозуміло, чому у деяких пацієнтів розвиваються ефективно функціонуючі колатералі, а в інших – ні. Існування колатерального кровотоку, що минає обструкційну артерію, захищає зону міокардіальної гіпоперфузії. Колатералі зазвичай стають видимими, коли судина звужена більш ніж на 90% або закупорена. В одному дослідженні пацієнтів з гострим інфарктом міокарда та оклюзією ІСА коронарна ангіографія вперше через 6 годин після гострого інфаркту міокарда виявила колатералі лише у 50% випадків, а КАГ через 24 години після гострого інфаркту міокарда – майже у всіх випадках. Це підтвердило, що колатералізація після оклюзії судини розвивається досить швидко. Ще одним фактором розвитку колатерального кровотоку є стан артерії, яка дасть колатералі.

Колатеральний міжсистемний та внутрішньосистемний кровотік відіграє значну роль у стенотичних ураженнях коронарного русла. У пацієнтів з повною оклюзією судини регіональна скоротливість ЛШ краща в тих сегментах шлуночків, що забезпечуються колатеральним кровотоком, ніж у тих, хто не має колатералізацій. У пацієнтів з гострим інфарктом міокарда без попередньої ТЛТ екстрена КАГ показала, що особи з адекватно розвиненими колатералями мали нижчу ЕДП ЛШ, вищий ДІ та ФВЛШ, а також нижчий відсоток асинергії міокарда, ніж ті, хто не мав колатералей. Під час транспозиції блокади артерій (ТБКА) роздування балона в місці артеріального стенозу викликало менш виражену больову реакцію та зміну сегмента ST на ЕКГ у пацієнтів з добре розвиненими колатералями порівняно з тими, хто мав погано розвинені колатералі.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Помилки коронарної ангіографії

Покадрова оцінка, багатопроекційна візуалізація судини з визначенням усіх проксимальних, середніх та дистальних сегментів артерії та її гілок, якісні ангіограми та досвідчене око спеціаліста допомагають уникнути помилок у проведенні та інтерпретації даних КАГ.

Інтерпретація коронарних ангіограм ускладнюється недостатньо чітким контрастуванням коронарних артерій. Нормальні, незмінені коронарні артерії мають рівні контури на коронарній ангіографії, з вільним проходженням контрастної речовини, добрим заповненням дистального русла та відсутністю розмиття та нерівності контурів. Для гарної візуалізації всіх сегментів артерії має бути хороше заповнення судинного русла контрастом, що можливо при щільному заповненні артерії шляхом ручного введення ПКА. Наповнення судини часто буває поганим при використанні катетерів з меншим внутрішнім діаметром (4-5 F), які використовуються в трансрадіальній коронарній ангіографії. Недостатнє заповнення коронарної артерії контрастом може призвести до висновку про остіальне ураження, нерівність контурів або тромб стінки артерії.

Суперселективна глибока катетеризація лівої коронарної артерії, особливо у пацієнтів з коротким стовбуром, з введенням контрастної речовини в ліву коронарну артерію може помилково свідчити про оклюзію лівої коронарної артерії. Іншими причинами недостатньо щільного заповнення контрастною речовиною можуть бути погана напівселективна канюляція отвору артерії (необхідно підібрати катетер, що відповідає анатомії коронарної артерії), посилення коронарного кровотоку при гіпертрофії міокарда (артеріальна гіпертензія, гіпертрофічна кардіоміопатія, аортальна недостатність) або надмірно широкий венозний аортокоронарний шунт.

Внутрішньосудинне ультразвукове дослідження та визначення градієнта тиску при стенозі допомагають у діагностично складних випадках при оцінці значущості звуження судин.

Нерозпізнані оклюзії гілок великих коронарних артерій можна визначити лише на пізніх ангіографічних знімках, коли дистальні сегменти оклюзованої гілки заповнені колатералями.

Суперпозиція великих гілок ЛКА у лівій та правій косих проекціях іноді ускладнює візуалізацію стенозів або оклюзій цих судин. Використання каудальної та краніальної проекцій допомагає уникнути діагностичних помилок. Перша септальна гілка ЛКА, коли сама ЛКА перекривається одразу після її початку, іноді помилково приймається за саму ЛКА, особливо тому, що ця гілка розширюється, створюючи колатеральний кровотік до дистальної ЛКА.

«М’язові містки» – систолічне стиснення коронарної артерії, коли її епікардіальна частина «пірнає» в міокард; проявляється нормальним діаметром судини в діастолу та звуженням короткої ділянки артерії, що проходить під міокардом, в систолу. Найчастіше ці явища спостерігаються в басейні ПМЖ. Хоча коронарне кровопостачання здійснюється переважно в діастолічну фазу, випадки міокардіальної ішемії, стенокардії та інфаркту міокарда іноді описуються як наслідок вираженого систолічного стиснення вздовж «м’язового містка». Також спостерігаються пароксизми атріовентрикулярної блокади, епізоди шлуночкової тахікардії під час фізичного навантаження або раптової смерті. Ефективна терапія цих станів включає застосування бета-адреноблокаторів та, в дуже рідкісних випадках, хірургічне лікування.

Зондування та катетеризація серця, коронарна ангіографія та вентрикулографія зберігають свою високу інформативність, точність та надійність у діагностиці та лікуванні різних форм серцево-судинних захворювань і продовжують бути «золотим стандартом» у визначенні тактики лікування різних патологічних станів серця та судин.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]