Коронарографія (коронарна ангіографія)

Коронарографія продовжує залишатися «золотим стандартом» для діагностики стенозів коронарних артерій, визначення ефективності медикаментозної терапії, ЧКВ і АКШ.

Коронарографія - це контрастування коронарних артерій під рентгенівським контролем з введенням РКВ в гирла артерій і записом зображення на рентгенівську кіноплівку, відеокамеру. Все частіше використовують жорсткий диск комп'ютера і СD-диски, при цьому якість зображення не погіршується.

[1], [2], [3], [4]

Показання до коронарографії

В останні десятиліття показання до коронарографії весь час розширюються у зв'язку з поширенням таких методів лікування коронарного атеросклерозу і ІХС, як ТБКА зі стентуванням і АКШ коронарографію застосовують для оцінки коронарного русла (звуження і їх протяжність, ступінь вираженості і локалізація атеросклеротичних змін), визначення тактики лікування і прогнозу у хворих з симптомами ІХС. Вона також дуже корисна для вивчення динаміки коронарного тонусу, безпосередніх і віддалених результатів ТБКА, АКШ і медикаментозної терапії. Коротенько показання до коронарографії можна сформулювати наступним чином:

1. недостатня ефективність медикаментозної терапії у хворих на ІХС та вирішення питання про іншої тактики лікування (ТБКА або АКШ);
2. уточнення діагнозу і диференціальна діагностика у хворих з неясним діагнозом наявності або відсутності ІХС, кардіалгією (важко-інтерпретовані або сумнівні дані неінвазивних і навантажувальних тестів);
3. визначення стану коронарного русла у представників професій, пов'язаних з підвищеним ризиком і відповідальністю, у випадках підозри на наявність ознак ІХС (льотчики, космонавти, водії транспорту);
4. ГІМ в перші години захворювання для проведення (інтракоронарне) тромболітичної терапії та / або ангіопластики (ТБКА) з метою зменшення зони некрозу; рання постінфарктна стенокардія або рецидив ІМ;
5. оцінка результатів АКШ (прохідність аортокоронарних і маммарокоронарного шунтів) або ЧКВ в разі рецидивів нападів стенокардії та ішемії міокарда.

Методика проведення коронарної ангіографії

Коронарографію можна виконувати як окремо, так і спільно з катетеризацією правих відділів серця і лівої (рідше правої) ВГ, біопсією міокарда, коли поряд з оцінкою коронарного русла додатково необхідно знати параметри тиску в ПЖ, правому передсерді, легеневої артерії, хвилинний обсяг і серцевий індекс , показники загальної та локальної скоротливості шлуночків (див. Вище). При проведенні коронарографії повинен бути забезпечений постійний контроль ЕКГ і АТ, слід мати загальний аналіз крові та оцінити біохімічні показники, склад електролітів крові, коагулограму, показники сечовини і креатиніну крові, тести па сифіліс, ВІЛ, гепатити. Також бажано мати рентгенограму грудної клітки і дані дуплексного сканування судин клубово-стегнового сегмента (якщо пунктирують стегнова артерія, що поки буває в більшості випадків). Непрямі антикоагулянти відміняють за 2 дні до запланованої коронарографії з контролем згортання крові. Хворі з підвищеним ризиком системної тромбоемболії (миготлива аритмія, порок мітрального клапана, в анамнезі епізоди системної тромбоемболії) на час скасування непрямих антикоагулянтів можуть отримувати внутрішньовенно нефракціонований гепарин або підшкірно низькомолекулярний гепарин на період процедури коронарографії. При плановій КАГ хворого доставляють в рентгено-операційну натщесерце, премедикація полягає в парентеральномувведенні седативних і антигістамінних препаратів. Лікуючий лікар повинен отримати письмову інформовану згоду від пацієнта на проведення процедури із зазначенням рідкісних, але можливих ускладнень даної методики.

Пацієнта укладають на операційний стіл, накладають ЕКГ-електроди на кінцівки (прекардіального електроди також повинні бути під рукою в разі потреби). Після обробки місця пункції і виділення його стерильною білизною роблять місцеву анестезію місця в точці пункції артерії і під кутом 45 ° пунктируют артерію. Після досягнення струменя крові з павільйону в пункційну голку вводять провідник 0,038 0,035 дюйма, голку витягують і в посудину встановлюють інтродьюсер. Потім зазвичай вводять 5000 ОД гепарину болюсно або систему постійно промивають гепаринизированной ізотопічним розчином натрію хлориду. У інтродьюсер вводять катетер (використовуються різні типи коронарних катетерів для лівої і правої коронарних артерій), його просувають під флюороскопіческіе контролем до цибулини аорти і під контролем артеріального тиску з куприка катетера катетеризируют гирла коронарних артерій. Розмір (товщина) катетерів варіює від 4 до 8 F (1 F = 0,33 мм) в залежності від доступу: при стегновому використовують катетери 6-8 F, при радіальному - 4-6 F. За допомогою шприца з РКВ 5-8 мл вручну контрастують селективно ліву і праву коронарну артерії в різних проекціях, використовуючи краниальную і каудальную ангуляції, намагаючись візуалізувати всі сегменти артерії і їх гілки.

У разі виявлення стенозів проводять зйомку в двох ортогональних проекціях для більш точної оцінки ступеня і ексцентричності стенозу: якщо в ЛКА, ми зазвичай встаємо в правій передній косій проекції або прямий (так краще контролюється стовбур ЛКА), в правій (ПКА) в лівій косій проекції .

ЛКА бере свій початок з лівого коронарної) синуса аорти коротким (0,5-1,0 см) стволом, після чого ділиться па передню спадну (ПНА) і огинає (ОА) артерії. ПНА йде по передній міжшлуночкової борозні серця (її також називають передньої міжшлуночкової артерією) і дає діагональні і септальних гілки, кровоснабжает велику область міокарда ЛШ - передню стінку, міжшлуночкової перегородки, верхівку і частину бічної стінки. ОА розташовується в лівій передсердно-шлуночкової борозні серця і дає гілки тупого краю, левопредсердного і при лівому типі кровопостачання задньо-спадну гілку, кровоснабжает бічну стінку ЛШ і (рідше) нижню стінку ЛШ.

ПКА відходить від аорти з правого коронарного синуса, йде але правою предсердно-шлуночкової борозні серця, в проксимальній третини дає гілки конусну і синусний вузол, в середньої третини - правожелудочковую артерію, в дистальній третині - артерію гострого краю, задньобокову (від неї відходить гілочка до атріовентрикулярному вузлу) і задньо-спадну артерії. ПКА кровоснабжает ПЖ, легеневий стовбур і синусний вузол, нижню стінку ЛШ і примикає до пий міжшлуночкової перегородки.

Тип кровопостачання серця визначається тим, яка артерія утворює задньо-спадну гілку: приблизно в 80% випадків вона відходить від ПКА - правий тип кровопостачання серця, в 10% - від ОА - лівий тип кровопостачання і в 10% - від ПКА і ОА - змішаний або збалансований тип кровопостачання.

Артеріальні доступи для виконання коронарографії

Вибір доступу до коронарних артерій, як правило, залежить від оперує лікаря (його досвіду і переваг) і від стану периферичних артерій, коагуляційного статусу пацієнта. Найбільш часто застосовуємо, безпечний і поширений стегновий доступ (стегнова артерія досить велика, що не спадає навіть при шоці, знаходиться далеко від життєво важливих органів), хоча в ряді випадків доводиться застосовувати інші шляхи введення катетерів (аксилярний, або пахвовий; плечовий, або брахіального; променевої, або радіальний). Так, у хворих з атеросклерозом судин нижніх кінцівок або оперованих раніше з цього приводу, у амбулаторних хворих застосовують пункцію артерій верхніх кінцівок (плечовий, пахвовій, радіальної).

При бедренном, або феморального, способі передня стінка правого або лівого стегнової артерії добре пальпується і пунктирують на 1,5-2,0 см нижче пахової зв'язки за методикою Сельдингера. Пункція вище цього рівня веде до труднощів палацовий зупинки кровотечі після видалення інтродьюсер і до можливої заочеревинної гематоми, нижче цього рівня - до розвитку псевдоаневризма або артеріовенозної фістули.

При аксиллярном способі частіше пунктируют праву пахвову артерію, рідше - ліву. На кордоні дистальної області пахви пальпують пульсацію артерії, яку пунктируют так само, як і стегнову, після місцевої анестезії з подальшою установкою інтродьюсер (для цієї артерії ми намагаємося брати катетери розміром не більше 6 F для більш легкої зупинки кровотечі і зменшення ймовірності розвитку гематоми в цьому місці пункції після дослідження). Цей спосіб в даний час нами застосовується рідко через впровадження кілька років тому радіального доступу.

Плечовий, або брахіального, спосіб використовувався давно: ще Sones в 1958 р застосовував його для селективної катетеризації коронарних артерій, роблячи невеликий шкірний розріз і виділяючи артерію з накладенням судинного шва в кінці процедури. При виконанні автором цього методу не було великої різниці в числі ускладнень в порівнянні з пункцією стегнової артерії, але у його послідовників частота судинних ускладнень (дистальна емболізація, спазм артерії з порушенням кровопостачання в кінцівці) була більше. Тільки в поодиноких випадках використовують цей доступ через перераховані вище судинних ускладнень і труднощів фіксації плечової артерії при її черезшкірної пункції (без шкірного розрізу).

Радіальний спосіб - пункція променевої артерії на зап'ясті - став в останні 5-10 років застосовуватися все частіше і частіше для амбулаторної коронарографії та швидкої активізації хворого, товщина інтродьюсер і катетерів в цих випадках не перевищує 6 F (частіше 4-5 F), а при бедренном і плечовому доступи можна використовувати катетери 7 і 8 F (особливо це важливо при складних ендоваскулярних втручань, коли необхідно 2 і більше провідників і балон-катетерів, при лікуванні біфуркаційних поразок зі стентування).

Перед пункцією променевої артерії проводять тест Аллена з пережатием радіальної і ульнарной артерій на предмет виявлення наявності коллатералізаціей в разі ускладнення після процедури - оклюзії радіальної артерії.

Пункцію променевої артерії виконують тонкою голкою, потім по провіднику в посудину встановлюють інтродьюсер, за яким тут же вводять коктейль з нітрогліцерину або ізосорбіду діпітрата (3 мг) і верапамілу (2,5-5 мг) для запобігання спазму артерії. Для підшкірної анестезії використовують 1-3 мл 2% розчину лідокаїну.

При радіальному доступі можуть виникати складнощі з проведенням катетера в висхідну частину аорти через звивистості плечовий, правої підключичної артерії і брахіоцефальних стовбура, нерідко потрібні інші коронарні катетери (НЕ Джадкінс, як при стегновому доступі) типу Амплатца і багатопрофільні катетери для досягнення усть коронарних артерій .

[5], [6], [7], [8]

Протипоказання до коронарографії

Абсолютних протипоказань на даний момент для великих катетеризаційна ангіографічних лабораторій немає, крім відмови хворого від проведення цієї процедури.

Відносні протипоказання такі:

• неконтрольовані шлуночкові аритмії (тахікардія, фібриляція);
• неконтрольована гінекоміємія або інтоксикація цифровими речовинами;
• неконтрольована артеріальна гіпертензія;
• різні гарячкові стану, активний інфекційний ендокардит;
• декомпенсована серцева недостатність;
• порушення згортання крові;
• виражена алергія на РКВ і непереносимість йоду;
• виражена ниркова недостатність, тяжке ураження паренхіматозних органів.

Слід враховувати фактори ризику ускладнень після катетеризації серця і коронарографії: похилий вік (старше 70 років), комплексні вроджені пороки серця, ожиріння, виснаження або кахексія, неконтрольований цукровий діабет, легенева недостатність і хронічні обструктивні захворювання легенів, ниркова недостатність з рівнем креатиніну крові понад 1 , 5 мг / дл, трехсосудістом ураження коронарного русла або ураження стовбура ЛКА, стенокардія IV ФК, пороки мітрального або аортального клапана (а також наявність штучних клапанів), ФВЛШ < 35%, низька толерантність до фізичного навантаження за даними тредміл-тесту (або інших навантажувальних тестів), що супроводжується гіпотензією і вираженою ішемією міокарда, легенева гіпертензія (систолічний тиск в легеневій артерії більш 30-35 мм рт. Ст.), Тиск заклинювання легеневої артерії більше 25 мм рт. Ст. Судинні фактори ризику ускладнень коронарографії: порушення згортання крові і підвищена кровоточивість, артеріальна гіпертензія, виражений атеросклероз периферичних судин, недавно перенесений інсульт, виражена аортальна недостатність. Хворі з цими факторами ризику повинні ретельно спостерігатися з мониторированием гемодинаміки, ЕКГ принаймні 18-24 год після коронарографії та катетеризації. Коронарографія, виконувана за екстреними показаннями, також пов'язана з підвищеним ризиком ускладнень під час і після процедури, що вимагає дотримання принципу ризик / користь для пацієнта.

[9], [10], [11]

Визначення ступеня стенозу і варіанти ураження коронарного русла

Стенози коронарних артерій поділяють на локальні та дифузні (протяжні), неускладнені (з гладкими, рівними контурами) і ускладнені (з нерівними, нерегулярними, подритимі контурами, затеканием РКВ в місця виразки бляшки, пристінковий тромбами). Неускладнені стенози зазвичай бувають при стабільному перебігу захворювання, ускладнені - майже в 80% випадків, зустрічаються у хворих з нестабільною стенокардією, ОКС.

Гемодіпаміческі значущим, т. Е. Обмежуючим коронарний кровотік, вважають звуження діаметра судини на 50% і більше (але площі це відповідає 75%). Однак стенози менше 50% (так званий необструктивний, нестенозірующій коронарний атеросклероз) можуть бути прогностично несприятливими в разі розриву бляшки, утворення пристінкового тромбу з розвитком нестабільності коронарного кровообігу і ГІМ. Оклюзії - повне перекриття, закупорка судини по морфологічної структурі - бувають конусоподібні (повільне прогресування звуження з подальшим повним закриттям судини, часом навіть без інфаркту міокарда) і з різким обривом судини (тромботична оклюзія, найчастіше при ГІМ).

Є різні варіанти кількісної оцінки ступеня поширеності і тяжкості коронарного атеросклерозу. На практиці частіше використовують більш просту класифікацію, вважаючи головними три основні артерії (ПНА, ОА і ПКА) і виділяючи одно-, дво- або трехсосудістом ураження коронарного русла. Окремо вказують на ураження стовбура ЛКА. Проксимальні значущі стенози ПНА і ОА можна вважати еквівалентом ураження стовбура ЛКА. Великі гілки 3 основних коронарних артерій (інтермедіарного, діагональні, тупого краю, заднебоковая і задненісходящая) також враховуються при оцінці тяжкості ураження і, як і основні, можуть піддаватися ендоваскулярної лікування (ТБКА, стентіронаніе) або шунтування.

Важливо поліпозиційне контрастування артерій (принаймні, 5 проекцій ЛКА і 3 - ПКА). Воно необхідне для виключення нашарування гілок на стенотичних ділянку досліджуваного судини. Це дозволяє виключити недооцінку ступеня звуження при ексцентричному розташуванні бляшки. Про це треба пам'ятати при стандартному аналізі ангиограмм.

Селективне контрастування венозних аортокоронарних і аортоартеріальних (внутрішня грудна артерія і шлунково-сальнікове артерія) шунтів нерідко входить в план коронарографіческое дослідження у хворих після АКШ для оцінки прохідності і функціонування шунтів. Для венозних шунтів, що починаються на передній стінці аорти приблизно 5 см вище гирла ПКА, використовують коронарні катетери JR-4 і модифікований АR-2, для внутрішньої грудної артерії - JR або IМ, для шлунково-сальникової - катетер Cobra.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Ускладнення коронарної ангіографії

Летальність при коронарографії у великих клініках складає менше 0,1%. Серйозні ускладнення, такі як інфаркт міокарда, інсульт, важкі аритмії і пошкодження судини, зустрічаються менш ніж в 2% випадків. Виділяють 6 груп хворих, у яких ризик серйозних ускладнень підвищений:

• діти та лиця старше 65 років, причому у жінок похилого віку ризик вище, ніж у літніх чоловіків;
• хворі на стенокардію IV ФК, у них ризик вище, ніж у хворих на стенокардію I і II ФК;
• у хворих з ураженням стовбура ЛКА в 10 разів частіше виникають ускладнення в порівнянні з хворими з ураженням 1-2 коронарних артерій;
• хворі з клапанними вадами серця;
• хворі з лівошлуночковою недостатністю і ФВЛШ <30-35%;
• хворі з різною некардіальной патологією (ниркова недостатність, діабет, цереброваскулярна патологія, легеневі захворювання).

У 2 великих дослідженнях у пацієнтів, які перенесли катетеризацію і коронарографію, смертність склала 0,1-0,14%, інфаркт міокарда - 0,06 0.07%, ішемія головного мозку або неврологічні ускладнення - 0,07 0,14%, реакції на РКВ - 0,23 і локальні ускладнення в місці пункції стегнової артерії - 0,46%. У хворих при використанні плечовий і аксиллярной артерій відсоток ускладнень був дещо вищим.

Число смертей підвищується у хворих з ураженням стовбура ЛКА (0,55%), з вираженою СН (0,3%). Різні порушення ритму - екстрасистолія, шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків, блокади - можуть виникати в 0,4-0,7% випадків. Вазовагальние реакції зустрічаються, але нашими даними, в 1-2% випадків. Це виражається в зниженні АТ і пов'язаними з цим церебральної гіпоперфузії, брадикардією, зблідненням шкірних покривів, холодним потом. Розвиток цих явищ визначається занепокоєнням хворого, реакцією па больові роздратування при пункції артерії і стимуляції хемо і мехапорецепторов шлуночків. Як правило, достатньо застосувати нашатирний спирт, підняти ноги або ніжний кінець столу, рідше потрібно внутрішньовенне введення атропіну, мезатона.

Місцеві ускладнення зустрічаються, за нашими даними, в 0,5-5% випадків при різних судинних доступи і полягають в гематомі в місці пункції, инфильтрате і помилкової аневризмі.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Вроджені аномалії коронарної циркуляції

Коронарні артеріовенозні фістули - досить рідкісна патологія, яка полягає в наявності з'єднання між коронарної артерією і будь-якої порожниною серця (найчастіше - правим передсердям або шлуночком). Скидання крові зазвичай невеликий, міокардіальний кровотік при цьому не страждає. У 50% таких хворих будь-яка симптоматика відсутня, в іншої половини можуть розвиватися симптоми ішемії міокарда, СН, бактеріальний ендокардит, рідко - легенева гіпертензія. Фістули з ПКА і її гілок зустрічаються частіше, ніж фістули ПНА і ОА.

Скидання крові в ПЖ спостерігається в 41% фістул, в праве передсердя - у 26%, в легеневу артерію - в 17%, в ЛШ - в 3% випадків і в верхню порожнисту вену - в 1%.

Якщо фістула відходить від проксимального ділянки коронарної артерії, місце відходження можна визначити за допомогою ЕхоКГ. Найкращим же методом діагностики співай патології є КГА.

Відходження ЛКА від стовбура легеневої артерії - теж рідкісна патологія. Ця аномалія проявляється в перші місяці життя СН і міокардіальної ішемією. При цьому загальна перфузия міокарда по ЛКА припиняється і здійснюється тільки за рахунок ПКА, при цьому може бути достатньою за умови розвитку колатерального кровотоку з ПКА в ЛКА.

Зазвичай у таких хворих в перші 6 міс. Життя розвивається ІМ, що в подальшому призводить до смерті на першому році життя. Тільки 10-25% з них доживають без хірургічного лікування до дитячого або підліткового віку. За цей час у них розвивається стійка ішемія міокарда, мітральна регургітація, кардіомегалія і серцева недостатність

При контрастировании висхідної аорти видно відходження від аорти однієї тільки ПКА. На пізніх кадрах можна побачити по коллатералям заповнюються ПН А і ОА зі скиданням контрасту в легеневий стовбур. Одним з методів лікування дорослих хворих з аномальним відходженням ЛКА від легеневого стовбура є накладення венозного шунта до ЛКА. Результат такої операції і прогноз багато в чому залежать від ступеня пошкодження міокарда. У дуже рідкісних випадках відходить від легеневої артерії ПКА, а не ЛКА.

Також рідко спостерігаються такі аномалії, як відходження ЛКА від ПКА і ОА від ПКА або поруч з гирлом ПКА.

У недавній публікації вказується відсоток народження деяких аномалій відходження коронарних артерій: відходження ПНА і ОА окремими гирлами - 0,5%, початок ОА від правого синуса Вальсальви - 0.5%. Відходження гирла ПКА від висхідного відділу аорти вище правого синуса Вальсальви - 0,2%, а від лівого коронарного синуса - 0,1%, артеріовенозна фістула - 0,1%, відходження стовбура ЛКА від правого коронарного синуса аорти - 0,02%.

[26], [27], [28], [29], [30]

Колатеральний кровотік

У нормальному серце з незміненими коронарними артеріями колатералей (дрібних анастомотіческіе гілок, що з'єднують великі коронарні артерії) але КАГ не видно, так як вони знаходяться в спав стані. При обструктивному ураженні однієї артерії створюється градієнт тиску між дистальним ділянкою судини з гіноперфузіей і нормально функціонуючим посудиною, в результаті чого анастомотіческіе канали відкриваються і стають ангиографически видимими. Не до кінця ясно, чому у одних хворих розвиваються ефективно функціонують колатералі, а в інших - ні. Існування колатерального кровотоку в обхід обструкції артерії захищає область миокардиальной гіноперфузіі. Коллатерали починають визуализироваться, як правило, при звуженні судини більш ніж на 90% або при його оклюзії. В одному дослідженні у пацієнтів з ГІМ і окклюзией ІСА коронарографія вперше 6ч ГІМ виявила колатералі тільки в 50% випадків, а КАГ після 24 год ГІМ - майже у всіх випадках. Це підтвердило, що коллатералізаціей після оклюзії судини розвивається досить швидко. Іншим фактором розвитку колатерального кровотоку є стан тієї артерії, яка дасть колатералі.

Колатеральний міжсистемний і внутрішньосистемний кровотік грає істотну роль при стенотичних уражень коронарного русла. У пацієнтів з повною оклюзією судини регіонарна скоротливість ЛШ краще в тих сегментах шлуночка, які забезпечуються колатеральним кровотоком, ніж в тих, в яких немає коллатералізаціей. У хворих ГІМ без попередньої ТЛТ екстрена КАГ показала, що лиця з адекватно розвиненими колатералей мали більш низький КДД ЛШ, вище показники СІ і ФВЛШ, нижче відсоток асинергии міокарда, ніж у ті, у кого не було колатералей. При проведенні ТБКА роздування балона в місці стенозу артерії викликало менш виражену больову реакцію і зміна сегмента ST на ЕКГ у тих пацієнтів, у яких колатералі були добре розвинені, в порівнянні з тими, у кого вони були розвинені погано.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Помилки при коронарної ангіографії

Покадровая оцінка, многопроекціонной зйомка судини з визначенням всіх проксимальних, середніх і дистальних сегментів артерії і її гілок, гарна якість ангиограмм, досвідчений погляд фахівця допомагають уникнути помилок при проведенні та інтерпретації даних КАГ.

Інтерпретацію коронарограмою ускладнює недостатньо чітке контрастування коронарних артерій. Нормальні незмінені коронарні артерії мають на коронарографії рівні контури, з вільним пасажем контрастної речовини, хорошим заповненням дистального русла п відсутністю нечіткості і нерегулярності контурів. Для гарної візуалізації всіх сегментів артерії має бути хороше наповнення контрастом судинного русла, що можливо при тугому наповненні артерії шляхом ручного введення РКВ. Заповнення посудини нерідко буває поганим при застосуванні катетерів з меншим внутрішнім діаметром (4-5 F), які використовуються при трансрадіальной коронарографії. Неадекватне заповнення контрастом коронарної артерії може стати причиною ув'язнення про гирловому ураженні, нерегулярності контурів, пристеночном тромбі.

Суперселектівная глибока катетеризація ЛКА, особливо у хворих з коротким її стволом, з введенням контрастної речовини в ОА може помилково вказувати на оклюзію ПНА. Іншими причинами недостатньо тугого заповнення контрастною речовиною можуть бути погане полуселектівное канюлірованіе гирла артерії (треба підібрати катетер, відповідний коронарної анатомії), підвищений коронарний кровотік при гіпертрофії міокарда (артеріальна гіпертензія, гіпертрофічна кардіоміопатія, аортальний недостатність), занадто широкий венозний аортокоронарного шунт.

Внутрішньосудинне УЗД і визначення градієнта тиску в стенозі допомагають в діагностично складних випадках при оцінці значущості звуження судини.

Нерозпізнані оклюзії гілок великих коронарних артерій можуть визначатися тільки на пізніх кадрах ангіографії при заповненні дистальних сегментів окклюзированной гілки по коллатералям.

Суперпозиція великих гілок ЛКА в лівій і правій косих проекціях іноді ускладнює візуалізацію стенозов або оклюзій цих судин. Використання каудальних і краніальних проекцій допомагає уникнути помилок в діагностиці. Першу септальних гілку ПНА при оклюзії самої ПНА відразу після її відходження часом приймають за саму ПНА, тим більше що ця гілка розширюється з метою створення колатерального кровотоку до дистальної ПНА.

«М'язові містки» - систолічний перетискання коронарної артерії, коли її епікардіального частина «пірнає» в міокард; проявляються нормальним діаметром судини в діастолу і звуженням короткого ділянки артерії, що йде під міокардом, в систолу. Найчастіше ці явища спостерігаються в басейні ПНА. Хоча коронарне кровопостачання в основному здійснюється в фазу діастоли, іноді описують випадки ішемії міокарда, стенокардії та ІМ як результат вираженого систолічного стискання разом «м'язового містка». Також бувають пароксизми атріовентрикулярної блокади, епізоди шлуночкової тахікардії при навантаженні або раптова смерть. Ефективна терапія при цих станах включає застосування бета-блокаторів і в дуже рідкісних випадках хірургічне лікування.

Зондування і катетеризація серця, коронарографія і вентрикулографія зберігають свою високу інформативність, точність і достовірність при діагностиці та лікуванні різних форм серцево-судинних захворювань і продовжують залишатися «золотим стандартом» при визначенні тактики лікування різних патологічних станів серця і судин.

[39], [40], [41], [42], [43],