Криптогенна епілепсія з нападами у дорослих

Згідно з міжнародною класифікацією, що діяла до минулого року, виділяли симптоматичну або вторинну епілепсію, спричинену пошкодженням структур мозку, ідіопатичну, первинну (самостійне, ймовірно спадкове захворювання) та криптогенну епілепсію. Останній варіант означає, що сучасна діагностика не встановила жодних причин періодичних епілептичних нападів, а спадкова схильність також не простежується. Саме поняття «криптогенний» перекладається з грецької як «невідоме походження» (kryptos – таємний, таємний, genos – породжений).

Наука не стоїть на місці і, можливо, незабаром буде встановлено походження періодичних епілептичних нападів невідомої етіології. Фахівці припускають, що криптогенна епілепсія – це вторинне симптоматичне захворювання, генез якого неможливо встановити за сучасного рівня діагностики.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Епілепсія та епілептичні синдроми – це дуже поширені неврологічні патології, які часто призводять до серйозних наслідків. Прояв епілептичних нападів може спостерігатися у людей будь-якої статі та в будь-якому віці. Вважається, що приблизно 5% населення світу переживало хоча б один напад протягом свого життя.

Щороку епілепсія або епілептичний синдром діагностується в середньому у кожної 30-50 людини зі 100 тисяч людей, що живуть на Землі. Найчастіше епілептичні напади трапляються у немовлят (від 100 до 233 випадків на 100 тисяч осіб). Пік прояву припадає на перинатальний період, потім рівень захворюваності знижується майже вдвічі. Найнижчі показники у людей від 25 до 55 років – близько 20-30 випадків на 100 тисяч осіб. Потім ймовірність епілептичних нападів зростає і з 70 років рівень захворюваності становить 150 випадків і більше на 100 тисяч осіб.

Причини епілепсії встановлюються приблизно у 40% випадків, тому захворювання невідомої етіології не є рідкістю. Інфантильні спазми (синдром Веста), що є криптогенною епілепсією, діагностуються у дітей віком від чотирьох до шести місяців, причому в середньому на 3200 немовлят припадає одна дитина з таким діагнозом.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини криптогенної епілепсії

Основою для діагностики епілепсії є періодичні напади, причиною яких є аномально сильний електричний розряд, що є результатом синхронізації активності клітин мозку у всіх частотних діапазонах, що зовні виражається у появі сенсорно-моторних, неврологічних та психічних симптомів.

Для виникнення епілептичного нападу необхідна наявність так званих епілептичних нейронів, які характеризуються нестабільністю потенціалу спокою (різниця потенціалів незбудженої клітини на внутрішній та зовнішній сторонах її мембрани). В результаті потенціал дії збудженого епілептичного нейрона має амплітуду, тривалість та частоту, що значно вищі за нормальні, що призводить до розвитку епілептичного нападу. Вважається, що напади виникають у людей зі спадковою схильністю до таких зрушень, тобто у груп епілептичних нейронів, здатних синхронізувати свою активність. Епілептичні вогнища також утворюються в ділянках мозку зі зміненою структурою внаслідок травм, інфекцій, інтоксикацій, розвитку пухлин.

Отже, у пацієнтів з діагнозом криптогенної епілепсії сучасні методи нейровізуалізації не виявляють жодних аномалій у структурі речовини мозку, а в сімейному анамнезі немає епілептиків. Тим не менш, у пацієнтів досить часто трапляються епілептичні напади різних типів, які важко лікувати (можливо, саме тому, що їх причина неясна).

Відповідно, відомі фактори ризику виникнення епілептичних нападів – генетика, порушення структури мозку, метаболічні процеси в його тканинах, наслідки травм голови або інфекційні процеси – не виявляються під час оглядів та обстежень.

Згідно з новою класифікацією епілепсій 2017 року, виділяють шість етіологічних категорій захворювання. Замість симптоматичної тепер рекомендується визначати тип епілепсії за встановленою причиною: структурна, інфекційна, метаболічна, імунна або їх поєднання. Ідіопатична епілепсія передбачала наявність спадкової схильності і тепер називається генетичною. Термін «криптогенна» був замінений на «невідомий етіологічний фактор», що зробило значення формулювання зрозумілішим, але не змінило його.

Патогенез епілепсії, ймовірно, такий: формування епілептичного вогнища, тобто спільноти нейронів з порушеним електрогенезом → створення епілептичних систем у мозку (при надмірному вивільненні збуджуючих медіаторів запускається «глутаматний каскад», що впливає на всі нові нейрони та сприяє утворенню нових вогнищ епілептогенезу) → формування патологічних міжнейронних зв'язків → відбувається генералізація епілепсії.

Основна гіпотеза механізму розвитку епілепсії полягає в припущенні, що патологічний процес запускається порушенням рівноважного стану між збуджуючими нейромедіаторами (глутамат, аспартат) та тими, що відповідають за процеси гальмування (γ-аміномасляна кислота, таурин, гліцин, норадреналін, дофамін, серотонін). Що саме порушує цю рівновагу в нашому випадку, залишається невідомим. Однак, в результаті страждають клітинні мембрани нейронів, порушується кінетика іонних потоків – інактивуються іонні насоси та, навпаки, активуються іонні канали, порушується внутрішньоклітинна концентрація позитивно заряджених іонів калію, натрію та хлору. Патологічний іонний обмін через деструктуровані мембрани визначає зміни рівня мозкового кровотоку. Дисфункція глутаматних рецепторів та вироблення аутоантитіл до них викликають епілептичні напади. Періодично повторювані, надмірно інтенсивні нейронні розряди, що реалізуються у вигляді епілептичних нападів, призводять до глибоких порушень метаболічних процесів у клітинах речовини мозку та провокують розвиток наступного нападу.

Специфіка цього процесу полягає в агресивності нейронів епілептичного вогнища по відношенню до ще незмінених ділянок мозку, що дозволяє їм підпорядковувати собі нові ділянки. Створення епілептичних систем відбувається в процесі формування патологічних взаємозв'язків між епілептичним вогнищем та структурними компонентами мозку, здатними активувати механізм розвитку епілепсії. До таких структур належать: таламус, лімбічна система, ретикулярна формація середньої частини стовбура мозку. Взаємозв'язки, що виникають з мозочком, хвостатим ядром підкірки, передньою орбітальною корою, навпаки, уповільнюють розвиток епілепсії.

У процесі розвитку захворювання формується замкнута патологічна система – епілептичний мозок. Його формування завершується порушенням клітинного метаболізму та взаємодії нейромедіаторів, мозкового кровообігу, наростаючою атрофією тканин і судин головного мозку, активацією специфічних аутоімунних церебральних процесів.

[ 9 ], [ 10 ]

Симптоми криптогенної епілепсії

Основним клінічним проявом цього захворювання є епілептичний напад. Епілепсію підозрюють, коли у пацієнта було щонайменше два рефлекторних (неспровокованих) епілептичних напади, прояви яких дуже різноманітні. Наприклад, епілепсоподібні напади, спричинені високою температурою та не виникають у нормальному стані, не є епілепсією.

У пацієнтів з криптогенною епілепсією можуть спостерігатися напади різних типів, і досить часто.

Перші ознаки розвитку захворювання (до появи повноцінних епілептичних нападів) можуть залишатися непоміченими. До групи ризику належать люди, які перенесли фебрильні судоми в ранньому дитинстві, з висновком про підвищену судомну готовність. У продромальному періоді можуть спостерігатися порушення сну, підвищена дратівливість, емоційна лабільність.

Крім того, напади не завжди протікають у класичній генералізованій формі з падіннями, судомами та втратою свідомості.

Іноді єдиними ранніми ознаками є порушення мовлення, пацієнт притомний, але не розмовляє та не відповідає на запитання, або періодичні короткі непритомності. Це триває недовго – кілька хвилин, тому залишається непоміченим.

Легше виникають прості фокальні або парціальні (локальні, обмежені) судоми, прояви яких залежать від місця розташування епілептичного вогнища. Під час пароксизму пацієнт не втрачає свідомості.

Під час простого рухового нападу можуть спостерігатися тики, посмикування кінцівок, м’язові судоми, обертальні рухи тулубом і головою. Пацієнт може видавати нерозбірливі звуки або мовчати, не відповідаючи на запитання, прицмокуючи губами, облизуючи губи та роблячи жувальні рухи.

Прості сенсорні судоми характеризуються парестезією – онімінням різних частин тіла, незвичайними смаковими або нюховими відчуттями, зазвичай неприємними; порушеннями зору – спалахами світла, сіткою, плямами перед очима, тунельним зором.

Вегетативні пароксизми проявляються раптовою блідістю або гіперемією шкіри, почастішанням серцевих скорочень, стрибками артеріального тиску, звуженням або розширенням зіниць, дискомфортом в області шлунка аж до болю та блювоти.

Психічні напади проявляються дереалізацією/деперсоналізацією, панічними атаками. Як правило, вони є попередниками складних фокальних нападів, які вже супроводжуються порушенням свідомості. Пацієнт розуміє, що у нього напад, але не може звернутися за допомогою. Події, що відбувалися з ним під час нападу, стираються з пам'яті пацієнта. Когнітивні функції людини порушуються - виникає відчуття нереальності того, що відбувається, з'являються нові зміни всередині себе.

Вогнищеві судоми з подальшою генералізацією починаються як прості (складні), переходячи в генералізовані тоніко-клонічні пароксизми. Вони тривають близько трьох хвилин і переходять у глибокий сон.

Генералізовані судоми протікають у більш важкій формі та поділяються на:

• тоніко-клонічний, що відбувається в такій послідовності: пацієнт втрачає свідомість, падає, його тіло згинається та витягується дугою, починаються судомні посмикування м'язів по всьому тілу; очі пацієнта закочуються, зіниці в цей момент розширюються; пацієнт кричить, синіє внаслідок зупинки дихання на кілька секунд, спостерігається піниста гіперсалівація (піна може набувати рожевого відтінку через наявність у ній крові, що свідчить про прикушування язика або щоки); іноді відбувається мимовільне спорожнення сечового міхура;
• міоклонічні напади виглядають як періодичні (ритмічні та аритмічні) посмикування м'язів протягом кількох секунд по всьому тілу або в певних ділянках тіла, які виглядають як махання кінцівками, присідання, стискання рук у кулаки та інші монотонні рухи; свідомість, особливо при фокальних нападах, збережена (цей тип частіше спостерігається в дитячому віці);
• абсанси – несудомні напади з короткочасною (5-20 секунд) втратою свідомості, що виражаються в тому, що людина завмирає з відкритими, безвиразними очима та не реагує на подразники, зазвичай не падає, прийшовши до тями, продовжує перервану діяльність і не пам'ятає про напад;
• атипові абсанси супроводжуються падіннями, мимовільним спорожненням сечового міхура, мають триваліший перебіг і виникають при важких формах захворювання, поєднуючись із розумовою відсталістю та іншими симптомами психічних розладів;
• атонічні напади (акінетичні) – пацієнт різко падає внаслідок втрати м’язового тонусу (при фокальних епілепсіях – може спостерігатися атонія окремих груп м’язів: лицьових – опущення нижньої щелепи, шийних – пацієнт сидить або стоїть, опустивши голову), тривалість нападу не більше однієї хвилини; атонія при абсансах виникає поступово – пацієнт повільно опускається, при ізольованих атонічних нападах – різко падає.

У постнападному періоді пацієнт млявий і загальмований; якщо його не турбувати, він засинає (особливо після генералізованих нападів).

Типи епілепсії відповідають типам судом. Вогнищеві (парціальні) судоми розвиваються в локальному епілептичному вогнищі, коли аномально інтенсивний розряд зустрічає опір у сусідніх ділянках і гасне, не поширюючись на інші частини мозку. У таких випадках діагностується криптогенна вогнищева епілепсія.

Клінічний перебіг захворювання з обмеженим епілептичним вогнищем (вогнищева форма) визначається його локалізацією.

Найчастіше спостерігається ураження скроневої області. Перебіг цієї форми прогресуючий, напади часто бувають змішаного типу, тривають кілька хвилин. Криптогенна скронева епілепсія поза нападами проявляється головними болями, постійним запамороченням, нудотою. Хворі з цією формою локалізації скаржаться на часте сечовипускання. Перед нападом пацієнти відчувають ауру-провісника.

Ураження може бути розташоване в лобовій частці мозку. Напади характеризуються раптовістю без продромальної аури. У пацієнта спостерігається посмикування голови, закочування очей під лоб і вбік, характерна автоматична, досить складна жестикуляція. Пацієнт може втрачати свідомість, падати, а також мати тоніко-клонічні м'язові спазми по всьому тілу. При такій локалізації спостерігається серія короткочасних нападів, іноді з переходом у генералізований та/або епілептичний статус. Вони можуть починатися не тільки під час денного неспання, але й під час нічного сну. Криптогенна фронтальна епілепсія, розвиваючись, викликає розлади психіки (насильницьке мислення, дереалізація) та вегетативної нервової системи.

Сенсорні судоми (відчуття теплого повітря, що рухається по шкірі, легкі дотики) у поєднанні з судомним посмикуванням частин тіла, мовленнєвими та руховими порушеннями, атонією, що супроводжуються нетриманням сечі.

Локалізація епілептичного вогнища в орбітально-лобовій ділянці проявляється нюховими галюцинаціями, гіперсалівацією, дискомфортом в епігастральній ділянці, а також порушеннями мовлення, кашлем та набряком гортані.

Якщо електрична гіперактивність каскадно поширюється по всіх частинах мозку, розвивається генералізований напад. У цьому випадку пацієнту діагностують криптогенну генералізовану епілепсію. У цьому випадку напади характеризуються інтенсивністю, втратою свідомості та закінчуються тривалим сном. Після пробудження пацієнти скаржаться на головний біль, зорові явища, втому та відчуття порожнечі.

Також існує комбінований (коли виникають як фокальні, так і генералізовані напади) та невідомий тип епілепсії.

Криптогенна епілепсія у дорослих вважається, і не безпідставно, вторинною з невстановленим етіологічним фактором. Вона характеризується раптовими нападами. Поза клінічними симптомами, епілептики мають нестійку психіку, вибуховий темперамент та схильність до агресії. Захворювання зазвичай починається з проявів якоїсь вогнищевої форми. У міру прогресування хвороби ураження поширюються на інші відділи мозку; запущена стадія характеризується особистісною деградацією та вираженими психічними відхиленнями, а пацієнт стає соціально дезадаптованим.

Захворювання має прогресуючий перебіг, а клінічні симптоми епілепсії змінюються залежно від стадії розвитку епілепсії (ступеню поширеності епілептичного вогнища).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ускладнення і наслідки

Навіть у легких випадках фокальної епілепсії з ізольованими, рідкісними нападами пошкоджуються нервові волокна. Захворювання має прогресуючий перебіг, при якому один напад збільшує ймовірність наступного, а зона ураження мозку розширюється.

Генералізовані часті пароксизми руйнівно впливають на тканини мозку та можуть перерости в епілептичний статус з високою ймовірністю летального результату. Також існує ризик набряку мозку.

Ускладнення та наслідки залежать від ступеня пошкодження структур мозку, тяжкості та частоти нападів, супутніх захворювань, наявності шкідливих звичок, віку, адекватності обраної тактики лікування та реабілітаційних заходів, відповідального ставлення до лікування самого пацієнта.

У будь-якому віці під час падінь можуть виникати травми різного ступеня тяжкості. Гіперсалівація та схильність до блювотних позивів під час нападів підвищують ризик потрапляння рідких речовин у дихальну систему та розвитку аспіраційної пневмонії.

У дитинстві спостерігається нестабільність психічного та фізичного розвитку. Часто страждають когнітивні здібності.

Психоемоційний стан нестабільний – діти дратівливі, примхливі, часто агресивні або апатичні, їм бракує самоконтролю, вони погано адаптуються до групи.

У дорослих ці ризики посилюються травмами під час виконання роботи, що вимагає підвищеної уваги. Під час судом прикушують язик або щоку.

Епілептики мають підвищений ризик розвитку депресії, психічних розладів та соціальної дезадаптації. Люди, які страждають на епілепсію, обмежені у фізичній активності та виборі професії.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Діагностика криптогенної епілепсії

У діагностиці епілепсії використовується багато різних методів, які допомагають диференціювати це захворювання від інших неврологічних патологій.

Перш за все, лікар повинен вислухати скарги пацієнта або його батьків, якщо це дитина. Складається анамнез захворювання – деталі прояву, особливості перебігу (частота нападів, непритомності, характер судом та інші нюанси), тривалість захворювання, наявність подібних захворювань у родичів пацієнта. Таке обстеження дозволяє припустити тип епілепсії та локалізацію епілептичного вогнища.

Аналізи крові та сечі призначаються для оцінки загального стану організму, наявності таких факторів, як інфекції, інтоксикації, біохімічні порушення, а також для визначення наявності генетичних мутацій у пацієнта.

Нейропсихологічне тестування проводиться для оцінки когнітивних здібностей та емоційного стану. Періодичний моніторинг дозволяє оцінити вплив захворювання на нервову систему та психіку, а також допомагає визначити тип епілепсії.

Однак, перш за все, це інструментальна діагностика, завдяки якій можна оцінити інтенсивність електричної активності відділів мозку (електроенцефалографія), наявність судинних мальформацій, новоутворень, порушень обміну речовин тощо в його відділах.

Електроенцефалографія (ЕЕГ) є основним діагностичним методом, оскільки вона показує відхилення від норми інтенсивності мозкових хвиль навіть поза нападом – підвищену судомну готовність певних ділянок або всього мозку. ЕЕГ-патерн криптогенної парціальної епілепсії являє собою спайк-хвильову або стійку повільнохвильову активність у певних частинах мозку. За допомогою цього дослідження можна визначити тип епілепсії на основі специфічності електроенцефалограми. Наприклад, синдром Веста характеризується нерегулярними, практично несинхронізованими аритмічними повільними хвилями з аномально високою амплітудою та спайковими розрядами. У більшості випадків синдрому Леннокса-Гасто електроенцефалограма під час неспання виявляє нерегулярну генералізовану повільну спайк-хвильову активність з частотою 1,5-2,5 Гц, часто з асиметрією амплітуди. Під час нічного відпочинку цей синдром характеризується реєстрацією швидких ритмічних розрядів з частотою приблизно 10 Гц.

У випадку криптогенної епілепсії це єдиний спосіб підтвердити її наявність. Хоча бувають випадки, коли навіть одразу після нападу ЕЕГ не реєструє змін форми мозкових хвиль. Це може бути ознакою того, що зміни електричної активності відбуваються в глибоких структурах мозку. Зміни на ЕЕГ можуть бути присутніми і у пацієнтів без епілепсії.

Обов'язково використовуються сучасні методи нейровізуалізації – комп'ютерна, резонансна, позитронно-емісійна томографія. Ця інструментальна діагностика дозволяє оцінити зміни структури речовини мозку внаслідок травм, вроджених аномалій, захворювань, інтоксикацій, виявити новоутворення тощо. Позитронно-емісійна томографія, яку також називають функціональною МРТ, допомагає виявити не тільки структурні, але й функціональні порушення.

Глибші вогнища аномальної електричної активності можна виявити за допомогою однофотонної емісійної комп'ютерної томографії, а резонансна спектроскопія — порушення біохімічних процесів у тканині мозку.

Експериментальним і не дуже поширеним діагностичним методом є магнітоенцефалографія, яка реєструє магнітні хвилі, що випромінюються нейронами мозку. Вона дозволяє досліджувати найглибші структури мозку, недоступні для електроенцефалографії.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться після проведення найповніших досліджень. Діагноз криптогенної епілепсії ставиться шляхом виключення інших видів та причин епілептичних нападів, виявлених у процесі діагностики, а також спадкової схильності.

Не всі медичні заклади мають однаковий діагностичний потенціал, тому такий діагноз вимагає подальшого діагностичного дослідження на вищому рівні.

Лікування криптогенної епілепсії

Немає єдиного методу лікування епілепсії, проте розроблені чіткі стандарти, яких дотримуються з метою покращення якості лікування та життя пацієнтів.

Профілактика

Оскільки причини виникнення цього конкретного виду епілепсії не встановлені, профілактичні заходи мають загальну спрямованість. Здоровий спосіб життя – відсутність шкідливих звичок, правильне харчування, фізична активність забезпечують хороший імунітет і запобігають розвитку інфекцій.

Пильна увага до свого здоров'я, своєчасне обстеження та лікування захворювань і травм також підвищує ймовірність уникнути цієї хвороби.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Прогноз

Криптогенна епілепсія проявляється в будь-якому віці та не має специфічного симптомокомплексу, але проявляється дуже різноманітно – можливі різні типи нападів та типи синдромів. На сьогоднішній день не існує єдиного методу повного лікування епілепсії, але протиепілептичне лікування допомагає у 60-80% випадків усіх видів захворювань.

В середньому хвороба триває 10 років, після чого напади можуть припинитися. Однак від 20 до 40% пацієнтів страждають на епілепсію все життя. Близько третини всіх пацієнтів з будь-яким типом епілепсії помирають від причин, пов'язаних з нею.

Наприклад, криптогенні форми синдрому Веста мають несприятливий прогноз. У більшості випадків вони розвиваються в синдром Леннокса-Гасто, легкі форми якого піддаються медикаментозному контролю, тоді як генералізовані форми з частими та важкими судомами можуть залишатися на все життя та супроводжуватися тяжкою інтелектуальною деградацією.

Загалом, прогноз дуже залежить від часу початку лікування; коли воно розпочато на ранніх стадіях, прогноз більш сприятливий.

Епілепсія може призвести до довічної інвалідності. Якщо внаслідок захворювання у людини розвивається стійкий розлад здоров'я, що призводить до обмеження життєдіяльності, то це визначається медико-соціальною експертизою. Також приймається рішення про присвоєння певної групи інвалідності. З цього питання слід попередньо звернутися до свого лікуючого лікаря, який ознайомить пацієнта з комісією.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]