Крипторхізм: огляд інформації

Крипторхізм (від грец. Kryptos - прихований, orchis - яєчко) - вроджений урологічне захворювання, при якому одне або обидва яєчка не опустилися в мошонку до моменту народження.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Актуальність цієї хвороби обумовлена високою частотою безплідних шлюбів у пацієнтів з різними формами крипторхізму, яка становить 15-60%. За даними різних авторів, у новонароджених доношених хлопчиків крипторхізм зустрічається в 3% випадків, у недоношених - до 30% випадків.

За даними літератури, правобічний крипторхізм зустрічається в 50% випадків, двосторонній крипторхізм - в 30%, а лівобічний крипторхізм - в 20% випадків.

Процес опущення яєчок - це до кінця невивчений аспект статевого диференціювання, як щодо природи сил, що викликають переміщення яєчок, так і гормональних чинників, що регулюють цей процес.

Прийнято виділяти п'ять етапів міграції яєчка:

• закладка гонади;
• міграція яєчка від місця формування гонади до входу в паховий канал;
• формування отвори в паховій каналі (вагінальний відросток), через яке яєчко залишає черевну порожнину;
• проходження яєчок через паховий канал в мошонку;
• облітерація вагінального відростка очеревини.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причини крипторхізму

Процес опущення яєчок - це до кінця невивчений аспект статевого диференціювання, як щодо природи сил, що викликають переміщення яєчок, так і гормональних чинників, що регулюють цей процес.

Прийнято виділяти п'ять етапів міграції яєчка:

• закладка гонади;
• міграція яєчка від місця формування гонади до входу в паховий канал;
• формування отвори в паховій каналі (вагінальний відросток), через яке яєчко залишає черевну порожнину;
• проходження яєчок через паховий канал в мошонку;
• облітерація вагінального відростка очеревини.

Процес міграції яєчок з черевної порожнини в мошонку починається з 6-го тижня внутрішньоутробного розвитку плода. Яєчка досягають внутрішнього кільця пахового каналу приблизно до 18-20-му тижні, а до моменту народження плода гонади розташовуються на дні мошонки. Якщо трансабдомінальний шлях міграції яєчка не залежить від рівня андрогенів, а можливо опосередкований інтраабдомінальні тиском і паракрінним впливом ростових пептидів локального або тестикулярного походження, то проходження яєчка по паховому каналу в достатній мірі залежить від концентрації андрогенів, що виробляються ембріональним яєчком. Однак провідна роль на даному етапі належить ЛГ, активно виробляється гіпофізом плода в останньому триместрі вагітності.

Багато вроджені аномалії, пов'язані з дефектом біосинтезу тестостерону, порушенням функції клітин Сертолі, які секретують Антимюллерів фактор, недостатністю вироблення гонадотропінів, супроводжуються крипторхізм (синдроми Кальмана, Кляйнфельтера, Прадера-Віллі, Нунан і ін.). Крім того, крипторхізм - один із симптомів генетичних порушень, що викликають множинні аномалії розвитку (синдроми Карнель де Ланге, Сміта-ліплю-Опіца і ін.). Однак у деяких хворих з крипторхізм не виявляються первинні порушення гонадотропної і гонадной функцій, особливо при його односторонньої формі. По всій видимості, крипторхізм - наслідок мультифакторних порушень, в яких гормональна недостатність не завжди відіграє основну роль. Провідну роль у розвитку крипторхізму грають, можливо, генетичні порушення, що призводять до нестачі паракрінних факторів, що виробляються як тестикулами, так і клітинами судин, сім'явивідної протоки, пахового каналу.

Основний наслідок крипторхізму - порушення гермінативної функції яєчка. При гістологічному дослідженні в яєчках виявляють зниження діаметра сім'яних протоків, зменшення числа сперматогоний і вогнищ інтерстиціального фіброзу. Подібні порушення в неопущенних яєчках виявлені у 90% дітей старше 3 років. У літературі є відомості про структурні зміни клітин Лейдіга і Сертолі при крипторхізмі у хлопчиків старшого віку. Залишається предметом дискусії питання, чи будуть ці зміни наслідком крипторхізму або його причиною. Висловлюються думки, що зміни в яєчку при крипторхізмі первинні. Це підтверджується тим фактом, що у хворих з неопущеннимі яєчками з віком не відбувається патологічних змін канальцевого епітелію. Порушення фертильності навіть при своєчасному низведении тестикул відзначають у 50% хворих з двостороннім і у 20% пацієнтів з одностороннім крипторхізм.

Ризик розвитку тестікулярних неоплазии у хворих з крипторхізм в 4-10 разів вище, ніж у чоловіків в загальній популяції. З усієї кількості діагностованих Сьоміним яєчка 50% виявляють в неопущенних яєчках. Яєчка, що знаходяться в черевній порожнині, більш інтенсивно малігнізують (30%), ніж, наприклад, що знаходяться в паховій каналі. Зведення яєчка не знижує ризику малігнізації, однак дозволяє проводити своєчасну діагностику новоутворення. У 20% випадків пухлини у пацієнтів з одностороннім крипторхізм розвиваються в контралатеральной яєчку. Крім Сьоміним, у чоловіків з крипторхізм висока частота виникнення гоноцитів і карцином. Факт розвитку цього типу пухлин також може підтверджувати теорію первинного дисгенеза неопустівшегося яєчка.

В даний час більшість дослідників пропонують розділити пацієнтів з крипторхізм на дві групи. До першої групи відносять пацієнтів з коротким насіннєвим канатиком. До основних причин захворювання відносять генетичні, гормональні, рецепторні і паракрінние причини. До другої відносять пацієнтів з різними формами ектопії чоловічий гонади (пахову, промежностную, стегнову, лобковую і гетеролатерально), в основі яких - механічна теорія порушення міграції яєчка.

Розподіл на різні по патогенезу групи обумовлено принципово іншим підходом до тактики лікування пацієнтів з даним захворюванням. У першій групі, де проблема ініційована ретенцией яєчка (затримкою гонади на шляху міграції в мошонку), необхідне проведення передопераційної підготовки з використанням гонадотропінів. Мета проведення гормональної терапії подовження судинного пучка чоловічий гонади, що дозволяє звести яєчко в мошонку з мінімальним натягом. Натяг судинного пучка призводить до зменшення діаметра живлять гонаду судин і, відповідно, до погіршення трофіки органа. Страждають також судини, що живлять стінки магістральних судин сім'яного канатика, викликаючи набряк стінки судини, зменшуючи його діаметр, що знову негативно впливає на кровообіг, сприяючи ішемії тканини яєчка.

В даний час доведено негативний вплив короткочасної ішемії на тканину тестикул. Вже після трьох годин ішемії гонади при перекруте сім'яного канатика відбувається дифузний некроз в тканини яєчка. Через 6-8 годин від моменту перекрута некрозу піддається практично вся гонада.

Таким чином, одна з найважливіших завдань, що стоять перед хірургом, - мінімізація ішемії тканини яєчка під час оперативної корекції крипторхізму. Відповідно, весь арсенал відомих оперативних посібників повинен бути використаний з урахуванням патогенезу вторинного безпліддя, пов'язаного з порушенням трофіки гонади.

[13], [14], [15], [16], [17]

Симптоми крипторхізму

При огляді пацієнта з можливим діагнозом крипторхізму необхідно пам'ятати, що в ряді випадків можливе виявлення дітей з помилковим крипторхізм або з підвищеним кремастерних рефлексом. У таких дітей мошонка, як правило, добре розвинена. При пальпації в паховій області, у напрямку від внутрішнього кільця пахового каналу до зовнішнього кільця, гонаду вдається звести в мошонку. Батьки такої дитини нерідко відзначають, що під час купання в теплій воді яєчка самостійно опускаються в мошонку. Симптоми крипторхізму у дітей з істинною формою полягають в тому, що яєчко не вдається опустити в мошонку. 

При цьому одна або обидві половини мошонки гіпоплазірована, а гонаду пальпують в паховій, в стегнової, в лобкової, в промежностной області або в протилежній половині мошонки. Особливий інтерес представляє яєчко, пальпируемое в паховій області, оскільки в цьому випадку виникає необхідність диференціальної діагностики пахової ектопії гонади з пахової ретенцией. При будь-якій формі ектопії гонади практично немає необхідності в гормональної передопераційної підготовки, оскільки елементи сім'яного канатика добре виражені і мають достатню довжину для вільного зведення в мошонку оперативним шляхом.

Однак при паховій ретенції гонада розташовується в паховому каналі, а судини яєчка не мають достатньої довжини для вільного зведення. Саме тому пацієнти з пахової ретенцией гонади вимагають проведення передопераційної гормональної терапії.

На жаль, слід зазначити, що далеко не завжди гормональна терапія має успіх. За однією з версій причиною може служити блокада андрогенних рецепторів судин яєчка, яка може бути повною або частковою. Можливо цим можна пояснити ефективність гормональної терапії для певної групи пацієнтів, незначний ефект у хворих з частковою блокадою рецепторів і повна відсутність динаміки - з повною їх блокадою. Слід зазначити, що гормональна терапія найрідше ефективна у пацієнтів, яєчка яких розташовані в черевній порожнині. Імовірно, ступінь дисгенезії і активності рецепторів безпосередньо залежать від ступеня тяжкості патологічного процесу.

Нерідко диференціювати пахову ектопії від пахової ретенції вдається, провівши пальпаторне дослідження. У тих випадках, коли пальпована в паховій області гонада зміщується виключно по ходу каналу, повторюючи його анатомічний хід, тобто обмежена стінками пахового каналу, можна з високим ступенем достовірності констатувати ретенцию яєчка. І, навпаки, зміщуваність гонади практично у всіх напрямках свідчить про пахової ектопії.

Найбільш важка група - пацієнти з абдомінальної ретенцией, як з точки зору діагностики, так і з позиції лікування. Перш за все, у пацієнта з синдромом «непальпіруемого яєчка» необхідно визначити статеву приналежність, виключивши порушення хромосомного статі. При цьому, в першу чергу, диференціальну діагностику необхідно проводити із змішаною дисгенезією гонад.

Змішаної дисгенезією гонад називають стан, при якому у фенотипических чоловіків або жінок з одного боку є яєчко, а з іншого - маткова труба, Стрек (сполучнотканинний тяж) і іноді рудиментарная матка. Тяж (Стрек) - це тонке, бліде, подовжене утворення, частіше овальної форми, розташоване або в широкій зв'язці, або на тазової стінці, що складається з строми яєчника.

При каріотипування у 60% пацієнтів з даною аномалією виявляють мозаицизм 45XO / 46XY, а у 40% хворих чоловічого типу - 46XY. Найчастіше геніталії пацієнта з даною аномалією мають бісексуальне будова. У тих випадках, коли домінує чоловічий фенотип, у пацієнтів виявляють одну з форм гіпоспадії і, як правило, безпліддя.

У таких випадках пацієнту привласнюють жіноча стать і виконують фемінізірующіе операції з видаленням рудиментарних внутрішніх статевих органів Значно рідше, зазвичай за соціальними показниками, підлогу залишають чоловічим. З цією метою проводять лапароскопічне видалення матки, маткової труби і Стрек, а яєчко або видаляють, переводячи дитини на замісну гормональну терапію в подальшому, або зводять в мошонку, а батьків дитини попереджають про високу ймовірність малігнізації гонади, частота якої у пацієнтів зі змішаною дисгенезією гонад досягає 20-30%.

В алгоритм обстеження пацієнтів з синдромом "непальпіруемого яєчка" входить ультразвукове сканування черевної порожнини, проте даний метод діагностики, на жаль, не завжди виявляється достовірним.

Сучасні високі медичні технології дозволяють використовувати для діагностики важких форм крипторхізму радіоізотопні методи, ангіографію, КТ МРТ і т д. Однак лапароскопічне дослідження найбільш об'єктивний і достовірний метод діагностики цього захворювання в даний час. Воно дозволяє оцінити стан судин гонади, точно визначити локалізацію яєчка і оцінити стан гонади за зовнішніми ознаками. При вираженій дисплазії яєчка виробляють орхіфунікулектомію. У сумнівних випадках виконують біопсію гонади.

Гормональне лікування з використанням гонадотропінів далеко не завжди дозволяє отримати шуканий результат, однак у деяких пацієнтів все ж вдається домогтися подовження судин яєчка. Визначальну ознаку ефективності проведеної терапії - зміщуваність гонади до протилежного кільцю пахового каналу під час повторної діагностичної лапароскопії.

Повторну лапароскопію виконують через 1-3 тижнів після проведення курсу гормонального лікування. У тих випадках, коли вдається досягти позитивного ефекту в більшій чи меншій мірі, безпосередньо після оцінки довжини судин гонади переходять на відкритий метод оперативного зведення яєчка.

[18]

Лікування крипторхізму

Медикаментозне лікування крипторхізму

Лікування крипторхізму здійснюють препаратами лХГ. Незважаючи на те, що гормональну терапію крипторхізму широко застосовують більше 30 років, відомості про її ефективності вкрай суперечливі. З точки зору ендокринологів, ефективність гормональної терапії обумовлена у тієї групи пацієнтів, де яєчка раніше розташовувалися в мошонці. При лікуванні істинного крипторхізму ефективність не перевищує 5-10%. Під ефективністю розуміють переміщення гонади в мошонку під впливом гормональному терапії, але при цьому не роблять оцінку довжини судин яєчка.

Існують різні режими дозування і кратності введення лХГ людини при лікуванні крипторхізму, проте ніяких достовірних відмінностей в результатах застосування різних схем лікування немає. Стандартна схема введення препаратів хоріонічного гонадотропіну людини: ін'єкції 2 рази на тиждень протягом 5 тижнів внутрішньом'язово. Починати лікування слід після досягнення дитиною одного року, використовуючи такі дози хоріонічного гонадотропіну людини: 1.5 2 роки 300 ОД на ін'єкцію; 2.5 6 років - 500 ОД; 7-12 років 1000 ОД. Для лікування крипторхізму використовують також аналоги лютеїнізуючого гормону рилізинг-гормону (ЛГРГ), що призначаються в імпульсному режимі. Ефективність даного лікування не відрізняється від ефективності лікування хоріонічним гонадотропіном людини.

Операції

Незважаючи на великий клінічний досвід лікування такого захворювання, як крипторхізм. Операції проводять не дотримуючись якихось певних термінів. Більшість клініцистів рекомендує починати лікування в найбільш ранні терміни: W. Issеndort н S. Hofman (1975). R Petit і Jennen (1976, С. Waaler (1076) - в 5 років; А.Г Пугачов і AM Фельдман (+1079) - в 3 роки; Н.Л. Куш (1970) - в 2 роки; Т В. Семенова . А Н. Тюльпанів. А.П Єрохін, С І. Воложин, А К. Фаіеулін, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - в 1-й рік; С. Herker (1977) - на 4-5-й день життя.

Віддалені результати операції показують, що безпліддя розвивається у 50-60% пацієнтів, оперованих з приводу крипторхізму у віці старше 5 років. В епоху консервативного лікування крипторхізму з використанням гормональної терапії існувала думка, що дане лікування досить ефективно і без операції. Однак в 90% спостережень крипторхізм не супроводжується заращением вагінального відростка очеревини. У таких пацієнтів після міграції яєчка в мошонку, необхідно виконувати операції, що попереджають розвиток пахової грижі і водянки яєчка.

Клініцисти часто стикаються з ситуацією, коли через кілька місяців, після проведеної гормональної терапії гонада знову підтягується до рівня пахового каналу. Ця обставина ще раз свідчить на користь необхідності операції при крипторхізмі з метою перев'язки вагінального відростка очеревини і виконання орхіопексіі.

Всі відомі операції при крипторхізмі поділяють на дві групи: одноетапні і двохетапні. До одноетапна методів відносять операції, що дозволяють виділити і перев'язати вагінальний відросток очеревини у внутрішнього кільця пахового каналу, мобілізувати елементи сім'яного канатика, звести яєчко в мошонку і виконати тимчасову або постійну фіксацію гонади. Двоетапні методи, в свою чергу, також можна розділити на дві підгрупи:

• операції при крипторхізмі, що виконуються при помірному дефіциті довжини судин гонади;
• операції при крипторхізмі, що виконуються при вираженому дефіциті довжини судин гонади.

Першу операцію з приводу крипторхізму справив Кох з Мюнхена в 1820 році. За порадою Cheliusoii розкрив мошонку, провів через вагінальну оболонку лігатуру і наклав пелот в розрахунку на те, що наступною тракцией за лігатуру вдасться звести яєчко в мошонку. Ця операція закінчилася смертю хворого в результаті розвинувся перитоніту. Вперше успішну операцію при крипторхізмі справив в 1879 році Annandale хлопчикові трьох років з промежин ектопією справа. Annandale підшив яєчко до дна мошонки підшкірним кетгутовим швом.

З найбільш поширених методів лікування до першої групи відносять методи Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Рerrone, Signorelli (1963). Останнім часом найбільш широко використовують метод Schoemaker-Petriwalaskу, що дозволяє оптимально звести гонаду в мошонку і зафіксувати її в підшкірному кишені на дні мошонки.

Цікавою залишається ідея Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli, в основі якої лежить фіксація зведений гонади до межмошоночной перегородці. Методи розрізняються між собою виключно ставленням гонади до перегородки. Недоліком методу при крипторхізмі вважають неможливість виконати дане втручання в результаті вираженого дефіциту довжини сім'яного канатика.

Принципова перевага даних технологій - пряма спрямованість судинного пучка яєчка без штучно створених перегинів. Цей прийом дозволяє мінімізувати ступінь ішемії гонади, спричиненої перегином сім'яного канатика.

До першої підгрупи двоступеневих технологій відносять метод Кітлі-Байло-Торека-Герцена. Перший етап методу при крипторхізмі заснований на перев'язці вагінального відростка очеревини, мобілізації судинного пучка і фіксації гонади до широкої зв'язці стегна зі створенням стегнової-мошоночних анастомозу. Через три місяці виробляють поділ стегнової-мошоночних анастомозу, виділення гонади і відсікання її від широкої зв'язки з зануренням в мошонку. Недоліки методу:

• випадки з вираженим дефіцитом довжини сім'яного канатика, коли дана технологія нездійсненна;
• перегин сім'яного канатика на рівні зовнішнього кільця пахового каналу (може сприяти порушенню гемодинаміки в гонаде);
• рубцевий процес, що виникає перифокально в області імплантації яйця, з високим ступенем ймовірності призводить до незворотних змін в гонаде.

До другої підгрупи відносять операції при крипторхізмі, при яких виражений дефіцит довжини сім'яного канатика не дозволяє звести гонаду в мошонку. У цих випадках виконують поетапне приведення. Під час першого етапу виробляють обробку вагінального відростка очеревини і фіксацію яєчка в точці максимального зведення. В подальшому, через 3-6 міс після першого етапу операції при крипторхізмі виробляють виділення гонади з навколишніх тканин і приведення її в мошонку. Недолік методу - виражений рубцевий процес, що формується навколо зведений гонади після першого етапу операції, який може негативно впливати на функцію органу в перспективі.

До цієї ж групи слід віднести операцію при крипторхізмі «довгою петлі протоки» розроблену і впроваджену R. Fowler і FD Stephens в 1963 р Принцип операції полягає в перетині судин яєчка при збереженні колатеральних гілок і судин сім'явивідної протоки.

Частота зниження фертильності у пацієнтів з крипторхізм далеко не завжди залежить від ступеня дисгенезии гонади. Нерідко причиною безпліддя може бути патогенетично необгрунтоване метод операції крипторхізму, що приводить до ішемії тканини яєчка.

До операції при крипторхізмі з використанням принципу тимчасової фіксації яєчка відносять метод, розроблений Мікстером (1924). Операцію починають з такого ж розрізу, як при видаленням грижі. Пошарово оголюють апоневроз зовнішнього косого м'яза. Розсікають передню стінку пахового каналу і проводять його ревізію. Найчастіше яєчко розташовується по ходу пахового каналу або біля зовнішнього його кільця. У ряді випадків при паховій ретенції яєчка воно може блукати, перебуваючи то в черевній порожнині, то в паховій каналі. Саме тому далеко не завжди вдається пальпаторно визначити гонаду в паховій каналі. У тих випадках, коли яєчко розташовується в черевній порожнині, його попередньо виводять назовні, потім проводять виділення грижового мішка.

При використанні мікрохірургічного інструментарію та оптичного збільшення вагінальний відросток оптимально виділяти відкритим методом. Можливе використання гідропрепаровкі тканин. Виділений грижової мішок прошивають і перев'язують у внутрішнього кільця пахового каналу, після чого приступають до мобілізації елементів сім'яного канатика.

Важливий момент в операції при крипторхізмі зведення яєчка - максимальне виділення елементів сім'яного канатика з розтином фіброзних тяжів, які супроводжують судини, що дозволяє значно збільшити довжину судинно-нервового пучка. При необхідності мобілізацію виконують забрющінно до того моменту, поки яєчко не дотягується до мошонки. Іноді, незважаючи на проведену передопераційну гормональну підготовку, судини яєчка все ж залишаються короткими. У цій ситуації виконують розсічення нижніх епігастральній судин. Цей варіант втручання був запропонований Prentiss (1995). Принцип даної маніпуляції полягає в зменшенні відстані від початку тестікулярних судин до мошонки за рахунок зменшення кута в схемі насіннєвого хірургічного трикутника. Яєчко також можна провести більш коротким шляхом, зберігши епігастральні судини. З цією метою зігнутим затискачем типу Більрот тупим шляхом створюють отвір в задній стінці пахового каналу. Затиск проводять під епігастральній судинами, захоплюють за оболонки або за залишки гунтерова тяжа і проводять через знову сформований отвір в задній стінці пахового каналу.

Принцип фіксації зведений яєчка в мошонці по Мікстеру полягає в накладенні прошивний лігатури, виведеної через шкіру мошонки і фіксованою до шкіри стегна. Фіксуючу лігатуру проводять в області переходу білкову оболонку в власну оболонку яєчка, у нижнього полюса. Вибір дистальної точки фіксації визначають попередньої "приміркою" з метою запобігання вираженого натягу елементів сім'яного канатика. Потім проводять ушивання пахового каналу зверху вниз. Зовнішнє кільце пахового каналу не повинно здавлювати елементи сім'яного канатика. З цією метою останній шов на передній стінці пахового каналу накладають під контролем кінчика пальця. Рану зашивають пошарово наглухо. Фіксуючу лігатуру і шкірні шви видаляють на

7-у добу після операційного втручання. Операція при крипторхізмі Keetley-Torek відрізняється від даної технології фіксацією яєчка до широкої фасції стегна шляхом створення стегнової-мошоночних анастомозу. Після обробки вагінального відростка очеревини і мобілізації гонади накладають лігатуру-поводок за залишки гунтерова тяжа. Мошонку розсікають в найнижчому місці, виконуючи розріз завдовжки 2-3 см. Через розріз проводять зажим типу Більрот, захоплюють лігатуру і виводять яєчко назовні. Методом "примірки" визначають рівень фіксації гонади до внутрішньої поверхні стегна. Потім на стегні виконують поперечний розріз, аналогічний розрізу на мошонці.

За технологією Keetley яєчко з мошонки не виводять, а окремими швами фіксують за залишки гунтерова тяжа до широкої фасції стегна. Краї розрізу шкіри мошонки зшивають з краями розрізу шкіри стегна, утворюючи стегнової-мошоночних анастомомоз. За методом Torek на мошонці створюють ложе для яєчка і потім фіксують гонаду до широкої фасції стегна, після чого накладають стегнової-мошоночних анастомоз. Рану в паховій області вшивають по методу, описаного вище.

Через 6-8 тижнів виконують поділ анастомозу, яєчко занурюють в мошонку.

Метод Fowler (1972) вважають однією із спроб на шляху відмови від способів ригидной фіксації гонади до стегна. Принцип операції при крипторхізмі полягає в проведенні фіксує лігатури через нижню частину мошонки і накладення промежинного шва позаду мошонки так, щоб при зав'язуванні не було вираженою тракції за тестикулярні судини. При фіксації по Fowler яєчко завжди кілька відтягується до задньої поверхні мошонки, не даючи характерного випинання її контурів. Фіксуючу лігатуру і шкірні шви знімають на 7-му добу.

Принцип фіксації гонади за методом Bevan (1899) полягає в тому, що обидва кінці фіксуючою лігатури виводять через шкіру мошонки і зав'язують на трубці. Трубку і нитка видаляють на 7-му добу.

Наскрізне проведення фіксує лігатури через шкіру мошонки - особливість орхопексіі за методом Соколова. Потім лігатуру підтягують і зав'язують на валику, а кінці нитки прив'язують до гумового кінця, прикріплених до лангету на протилежному стегні. Лігатуру і шкірні шви видаляють на 7-му добу.

У тих випадках, коли не вдається в один етап звести яєчко в мошонку, використовують принцип стадийного переміщення гонади. Під час першого етапу яєчко фіксують під шкірою, в області лобка, до пахової зв'язці або у верхній частині мошонки. Обов'язкова умова - мінімальна натяг судин яєчка з метою профілактики ішемії тестикулярной тканини. Спроба переміщення гонади в мошонку виконують через 6-12 міс.

Операції при крипторхізмі з використанням принципу постійної фіксації. Операція Schoemaker (1931) і Petriwalsky (1931) отримала широке поширення у всьому світі за оригінальний спосіб фіксації гонади в мошонці. На відміну від безлічі вищеописаних методів дана технологія дозволяє виконати «ніжну» тракцию гонади.

Операцію при крипторхізмі виконують з пахового доступу, розкривають паховий канал, обробляють вагінальний відросток очеревини і мобілізують елементи сім'яного канатика по описаній вище технології. Принципово відрізняється метод фіксації гонади в мошонці. З цією метою вказівний Пален проводять до дна мошонки, створюючи тунель, через який, в подальшому, проводять гонаду. У середній третині мошонки на висоті пучки проводять поперечний розріз завдовжки близько 10 мм. Глибина розрізу не повинна перевищувати товщину власне шкіри мошонки. Потім за допомогою вигнутого в сагітальній площині затиску типу "москіт" створюють порожнину між шкірою і м'ясистою оболонкою мошонки. Обсяг формованої порожнини повинен відповідати обсягу нізводімой гонади.

Потім на пальці проводять зажим типу "москіт" з рани в мошонці в пахову операційну рану, захоплюють оболонки гонади і виводять її назовні через мошоночних розріз, таким чином, щоб отвір в м'ясистої оболонці вільно пропускало елементи сім'яного канатика. Цей прийом дозволяє створити додатковий утримує механізм для яєчка, будучи демпфером при помірному натягу гонади. Яєчко фіксують двома або трьома швами за залишки піхвовоговідростка до м'ясистої оболонці.

Наступним етапом видаляють гідатіди і поміщають яєчко у вагінальний мішок, який вшивають до сім'яного канатика. Гонаду занурюють в сформоване ложе шкіру мошонки вшивають вузловим або безперервним швом. Рану в паховій області вшивають пошарово. При формуванні зовнішнього кільця пахового каналу необхідно пам'ятати про можливе здавленні елементів сім'яного канатика.

Операція при крипторхізмі Омбреданом

Розрізом в паховій області розкривають передню стінку пахового каналу і мобілізують насіннєвий канатик. Вказівним пальцем проходять через нижній кут рани в мошонку і через її перегородку натягують шкіру на протилежному боці. Потім розсікають шкіру і над кінчиком пальця розсікають перегородку мошонки. За лігатуру, попередньо прошиту через залишки гунтерова тяжа, виводять яєчко через розріз назовні. Розріз в перегородці вшивають до сім'яного канатика, і яєчко занурюють в мошонку. Паховийканал вшивають, як при видаленням грижі. Рану мошонки зашивають наглухо.

Операція при крипторхізмі Чухриенко-Люлько

Роблять розріз, як при видаленням грижі. Після мобілізації сім'яного канатика вагінальний відросток розсікають в поперечному напрямку. Проксимальну частина відростка, що веде в черевну порожнину, прошивають кісетним швом і перев'язують безперервним лавсановим швом. Потім на передній поверхні відповідної половини мошонки роблять поверхневий шкірний розріз завдовжки до 6 см. Від шкіри мошонки тупо відокремлюють м'ясисту оболонку. У верхньому кутку мошонки в м'ясистої оболонці роблять розріз, через який проводять яєчко. Рану м'ясистої оболонки вшивають лавсановими швами. Додатково м'ясисту оболонку фіксують лавсановим швом до протилежної стінки мошонки, починаючи від сім'яного канатика і до дна мошонки. До утвореної таким чином щільної стінці фіксують яєчко вільними кінцями ниток, якими прошита дистальна частина піхвовоговідростка. Паховийканал і рану мошонки вшивають. В результаті яєчко виявляється фіксованим в самому нижньому відділі мошонки між її шкірою і подвійною стінкою м'ясистої оболонки.

Операція при крипторхізмі вермут

Ложе для яєчка створюють не шляхом розширення мошонки, а за допомогою затиску. Нитки, якими прошиті залишки гунтерова тяжа, за допомогою прямих голок через утворене ложе мошонки виводять назовні і зав'язують. Налагоджують еластичну тягу до внутрішньої поверхні протилежної стегна, як при операції по Гроссу, або на стороні операції, як при орхіопексіі по Соколову. Яєчко фіксують в самому нижньому відділі мошонки між м'ясистою оболонкою і шкірою мошонки.

В даний час все більшого поширення набувають операції при крипторхізмі - фунікулопексія.

Зведення яєчка в мошонку з формуванням нової артериовенозной ніжки (аутотрансплантация яєчка по Кірпатовскому). Її здійснюють шляхом перетину тестикулярной судинної ніжки, але, на відміну від методу Fowler і Stephens, формують нову судинну ніжку. Для цього судини підключають до нового джерела кровопостачання, яким зазвичай вибирають нижні надчеревній судини, за рахунок чого і відбувається подовження новосформованої судинної ніжки. Від типової трансплантації цю операцію при крипторхізмі відрізняє лише те, що сім'явивіднупротоку не перетинають і не здійснюють формування вазо-вазальних анастомозів, оскільки його довжина виявляється достатньою для зведення яєчка. Трансплантацію яєчка на артериовенозной ніжці застосовують при найбільш важких формах крипторхізму в умовах високої абдомінальної ретенції. Коли яєчко розташовується у нижнього полюса нирки на короткій магістральної судинної ніжці, або замість магістрального судини є лише артеріальна мережа.

Операцію при крипторхізмі у такому випадку зводять до перетину тестикулярной артерії та вени, а сім'явивіднупротоку мобілізують на всьому протязі до входу в малий таз. Яєчко виводять з черевної порожнини через штучно створене отвір в області медіальної пахової ямки і через поверхневе отвір пахового каналу занурюють в мошонку. В паховій каналі виділяють нижні надчеревній судини - артерію і вену, які перетинають, і їх центральні кінці транспозіруют в паховий канал. Кровопостачання в зведення яєчка відновлюють шляхом з'єднання тестикулярной артерії та вени з нижніми надчеревній судинами за допомогою мікрохірургічної техніки.

Використання мікрохірургічної техніки дозволяє звести яєчко в мошонку шляхом аутотрансплантації у випадках, коли недостатня довжина судинної ніжки яєчка виключає можливість орхідопексіі. Більш переважно з'єднання яичковой артерії та вени з нижніми надчеревній артерією і веною, відповідно. A. Haertig і співавт. (1983) рекомендують обмежитися накладанням артеріального анастомозу, вважаючи достатнім венозний відтік через v. Deferentialis. Т.І. Шіошвілі вважає це вимушеним заходом, наприклад, при аномалії v. Testicularis, так як при цьому в післяопераційному періоді можливий розвиток періорхіта.

Van Kote (1988) вважає, що аутотрансплантация яєчка перспективна тільки у 20% хворих з черевним крипторхізм. Оптимальним віком вважають два роки, проте така операція при крипторхізмі поки успішно виконана тільки у двох хлопчиків у віці 2 років. Мікрохірургічна аутотрансплантация яєчка, що знаходиться в черевній порожнині до дворічного віку утруднена через малі розміри тестікулярних судин з діаметром від 0,4 до 0,6 мм.

Крім того, необхідно пам'ятати про анатомічної особливості трофіки яєчка. Судячи з усього, не випадково Яічковая артерія відходить від ниркової артерії зліва і від черевного відділу аорти праворуч, а безпосередньо перед впаданням в гонаду тестикулярная артерія має звивистий хід. Тривалий магістральний шлях і множинна звивистість судини якийсь демпфер, що дозволяє підтримувати оптимальний температурний режим гонади. В даний час невідомо, яким чином впливає штучна зміна кровотоку на активну роль гонади.

В останні роки з'явилися роботи, в яких описані ендоскопічні методи орхіопексіі. Операцію проводять лапароскопічним способом у дітей з абдомінальної формою крипторхізму.

Найчастіше використовують ендоскопічний метод орхіопексіі по Fowler-Stephens. Виконують її при високо розташованому в черевній порожнині яєчку і відсутності або неповноцінності контрлатерального яєчка. Ці операції при крипторхізмі виконують в два етапи. Анатомічна передумова для успіху орхіпексії при крипторхізмі по Fowler-Stephens - довга петля семевиносящего протоки і короткий судинний пучок.

Після визначення при лапароскопії локалізації яєчка і його стану встановлюють гемостатические кліпси, лігіруя ними внутрішні сімейні судини на відстані. На цьому перший етап операції закінчується. JA Pascuale і співавт (1989) в експерименті встановили, що при перев'язці насінних судин кровоток до яєчка за першу годину знижується на 80%, але до 30-го дня нормалізується. Через 6 місяців після лапароскопічного клипирования судин пацієнтові виконують другий етап орхіопексіі. Насіннєві судини лигируют і відокремлюють від кліпс проксимальніше. Потім виділяють широку манжетку з очеревини яєчка і сім'явивідної протоки і цей комплекс після мобілізації зводять в мошонку. Важливий аспект - широке виділення паратестікулярного листка очеревини. По-перше, цей прийом дозволяє виключити перекрут гонади в процесі зведення його в мошонку; по-друге, зберігається ймовірність кровопостачання гонади на єдиною артерії семявиносяшего протоки. При атрофії розташованого в черевній порожнині яєчка виконують лапароскопічну орхіектомією.

Профілактикою народження дітей з крипторхізм залишається акцент на виключення дізрапторов з раціону вагітних жінок і розробка строгих показань до використання гормональної терапії в період вагітності.