КТ-ангіографія

КТ-ангиографические зображення необхідно аналізувати в різних проекціях MIP (проекції максимальної інтенсивності), MPR (Мультипланарна реконструкція) або тривимірної реконструкції VRT (метод об'ємної візуалізації). У цих режимах обробки роздільною здатністю з довжиною пікселя в поперечному перерізі 0,5 мм (площину X - Y) і більш високий дозвіл уздовж осі тіла (вісь Z). В результаті формуються анізотропні вокселі різної протяжності. Впровадження в 2001 році мультідетекторний КТ-сканерів з шістнадцятизрізовий технологією дало змогу дослідити більший обсяг довжини тіла пацієнта з отриманням майже ізотропних вок-селів до 1 мм і прийнятним часом сканування. На наступних сторінках представлені рекомендовані протоколи досліджень різних судинних басейнів з показовими прикладами КТ-зображень.

Внутрішньочерепні артерії

Після огляду осьових зрізів додатково необхідно використовувати MIP, саггитальний MPR і VRT. Для кращої оцінки артерій мозку дослідження проводять тонкими зрізами з частковим перекриттям - товщина 1,0 - 1,25 м м, інтервал реконструкції 0,6 - 0,8 мм. Щоб отримати високу ступінь контрастного посилення судин, сканування потрібно починати відразу після надходження перших порцій KB в вілізієве коло, т. Е. З затримкою після ін'єкції приблизно в 20 з, до заповнення контрастним препаратом венозних синусів. Якщо не використовувати режим автоматичного відстеження болюса, необхідно проводити пробне введення контрастного препарату для визначення індивідуального часу циркуляції КВ. Представлені нижче протоколи можна використовувати як основу для візуалізації Вілізієва кола:

Подальша реконструкція зрізів може відображати судини як вид знизу в поперечної MIP або як вид спереду в корональної MIP. На цих зрізах чітко видно великі гілки передньої і середньої мозкових артерій.

Венозні синуси

Для візуалізації венозної системи обсяг області інтересу повинен бути розширений і включати в себе звід черепа. Затримка початку сканування збільшується до 100 секунд. Як для артеріальної, так і для венозної фази сканування здійснюється в краніокаудальном напрямку. Серединна сагиттальная реконструкція ідеально підходить для огляду контрастувало вени Галена та шляхів венозного відтоку головного мозку.

Тромбоз венозного синуса

При нормальному венозному кровотоці по мозковим синусам ви виявите гіперденсние просвіти обох поперечних синусів обох сигмовидної синусів без яких-небудь дефектів наповнення при контрастному посиленні. Побудова тривимірних реконструкцій та реконструкцій в проекції MIP може бути ускладнено внаслідок на відмінності по сусідству кісток черепа високої щільності. Часто ці реконст рукції не дають додаткової інформації.

Сонні артерії

Найважливіша умова виявлення стенозуючого процесу сонних артерій - точне визначення ступеня стенозу. Для цього дослідження проводять тонкими зрізами, наприклад, 4 х 1 мм або 16 х 0,75 мм, що дозволяють планіметрична чітко оцінити стенозирование з достатнім ступенем точності для конкретних аксіальних зрізів. Крім того, при побудові сагітальній або корональної MIP (інтервал реконструкції 0,7 - 1,0 мм, перекриття зрізів 50%) ступінчастий контур структур не виражений.

Щоб реконструкція сонних артерій була максимальної якості, контрастування яремних вен повинен бути мінімальний. Тому потрібно обов'язково використовувати програму автоматичного відстеження болюса КС. Якщо при попередньому допплеровском дослідженні запідозрена патологія в області біфуркації сонних артерій, сканування слід проводити в каудокраніальном напрямку; при патології біля основи черепа - в краніокаудальном. Часто буває корисно використовувати VRT, щоб краще зорієнтуватися в розташуванні анатомічних структур.

Аорта

Як згадувалося вище, КТ-ангіографія аорти проводиться для виключення аневризм, звужень і можливого розшарування, а також для визначення протяжності ураження. Доцільно використовувати автоматичне відстеження болюса, особливо у пацієнтів з патологією серця і зміною часу циркуляції контрастної речовини в малому колі кровообігу. Вікно для визначення порогового значення щільності розташовують на аорті трохи вище досліджуваного відділу. Для зменшення дихальних артефактів, які зачіпають околодіафрагмальние відділи аорти, сканування грудної аорти проводять в каудокрані-ному напрямку, оскільки мимовільні дихальні руху більш вірогідні в кінці дослідження. Крім того, при дослідженні в каудокраніальном напрямку маскуються початковий венозний приплив контрастної речовини через підключичну і плечеголовную вени і їх накладення на артерії дуги аорти.

Як побудова реконструкцій MIP і MPR, так і MOB дозволяють в повному обсязі оцінити патологію судин. Це добре видно на прикладі інфраренальной аневризми черевного відділу аорти. Аневризматическое розширення починається відразу дистальнее ниркових артерій, не зачіпаючи верхню брижових і клубові артерії.

При плануванні хірургічного лікування важливо мати уявлення про залучення до процесу вісцеральних і периферичних артерій, а також можливість наявності розшарування. Крім того, при аневризмі спадного відділу грудної аорти необхідно взяти до уваги залучення артерії Адамкевича, розташованої на цьому рівні і які живлять спинний мозок в області грудопоясничного переходу.

Найчастіше пошарове огляд корональних або сагиттальних MPR допомагає швидко і точно визначити поширеність патологічних змін, як в разі показаного тут тромбозу аневризми черевного відділу аорти. Окремі аксіальні зрізи дозволяють провести точну планиметрическую оцінку ступеня стенозу, а на сагітальній MPR чітко візуалізується стовбур верхньої брижової артерії.

Звичайно, користь тривимірного зображення VRT залежить від кута перегляду. Якщо дивитися під таким кутом, можна недооцінити поширеність тромбозу і, при наявності бляшок без кальцинозу, легко помилитися. Набагато краще оцінювати поширення процесу під різними кутами. Останнє зображення ілюструє результат візуального видалення заважають огляду накладаються кісткових структур. Висока щільність поперекового відділу хребта заважає оцінити зміни судин на оригінальному документі. Така можливість з'являється тільки після візуального видалення поперекових хребців.

КТ-ангіографія (серце)

Коронарні артерії

Візуалізація коронарних артерій є складним завданням через скорочення серця. Для цього дослідження потрібні короткий час сканування і точний його розрахунок. Якщо ЧСС пацієнта перевищує 70 ударів в хвилину, при відсутності протипоказань повинна призначатися премедикація з бета-блокаторами. Навіть вкорочене час ротації (0.42 с для шестнадцатіcрезового апарату на момент публікації цієї книги) вимагає додаткового ЕКГ-сполучення. Для забезпечення якості діагностичного зображення розміри області візуалізації зменшують до розмірів серця, а сканування в краніокаудальном напрямку повинно починатися від біфуркації трахеї і тривати до діафрагми. Косі MIP паралельно стовбуру лівої коронарної артерії є спеціальними проекціями для огляду ПМЖА, ПКА і вивчення тривимірної реконструкції. Контрастну речовину слід запроваджувати у дві фази, спочатку болюс 40 мл зі швидкістю 4 мл / с, а після паузи 10 с - другий болюс 80 мл зі швидкістю 2 мл / с. Необхідно використовувати режим автоматичного відстеження болюса KB з розташуванням вікна контролю щільності на висхідній аорті.

Пошук звапнінь коронарних артерій

Порівняння з традиційною коронарографією проілюстровано на попередній сторінці. Пошук звапнінь коронарних артерій проводять без введення контрастної речовини і з деяким збільшенням товщини зрізів. Сканування без посилення проводять в краніокаудальном напрямку.

Визначення кількості звапнінь в коронарних артеріях краще здійснювати на спеціальній робочій станції, але можна виконати і на звичайній робочій станції після попередньої обробки зображення. Неусиленном зображення використовують, наприклад, для шкали Agatston, по якій визначають ризик коронарної патології.

Шкала Agatston
0	Ділянки звапнінь
	Не визначаються
1-10	Визначаються мінімальні ділянки звапніння
11-100	Чітко виражені нещільні ділянки звапніння
101-400	Чітко виражені помірні ділянки звапніння
> 400	Поширені ділянки звапніння

Клінічне значення

• Немає ризику коронарної патології у 90-95%
• стеноз малоймовірний
• Можливі ознаки коронарної недостатності
• Ознаки коронарної недостатності через можливе стенозування
• Висока ймовірність коронарної недостатності через можливе стенозування

Тромбоемболія легеневої артерії

За Топограма встановлюють область інтересу і обсяг сканування, яке починається трохи вище дуги аорти з візуалізацією судин коренів легких і Cердце з правим передсердям (можливе джерело емболії). Латеральні і верхівкові відділи легень досліджувати необов'язково. Загальний час сканування не повинно перевищувати 15 с, щоб все дослідження провести на одній затримці дихання пацієнта і уникнути появи артефактів. Напрямок дослідження - каудокраніальное, при цьому самі рухливі зони близько діафрагми до останнього етапу вже повністю відскановані, і зменшуються артефакти венозного припливу контрастної речовини через плечоголовні вени і верхню порожнисту вену. Слід строго дотримуватися хронометраж відстеження болюса (вікно контролю щільності встановлюють над легеневим стовбуром). На реконструйовані перетину повинні бути не менше 3 мм в ширину, а зрізи для MIP - близько 1 мм, щоб не пропустити навіть невеликі, ледь помітні ТЕЛА.

На тлі легеневої тканини чітко видно контраст в просвіті судин, який добре візуалізується на всьому шляху до периферії.

Судини черевної порожнини

Більшість патологічних змін великих судин локалізуються в області їх усть. Тому на Топограма досліджувану область можна обмежити двома третинами центрального простору черевної порожнини. Устя магістральних артерій черевної аорти добре візуалізуються на аксіальних зрізах, а також на MIP і МPR-зображеннях. Якщо необхідна велика протяжність зрізів уздовж Z-осі, для четирехсрезового томографа встановлюється коллімірованіе 4 x 2,5 мм, що забезпечує прийнятний час сканування за одну затримку дихання пацієнта. Однак при підозрі на стеноз ниркової артерії необхідно зменшити обсяг дослідження до області нирок. Для забезпечення адекватної візуалізації можливого стенозу в тонких ниркових артеріях дослідження повинно проводитися з малою товщиною зрізу, наприклад 4 x 1 мм, і індексом реконструкції тільки 0,5 мм.

Оскільки час кровотоку індивідуально і часто варіює, не можна рекомендувати фіксовану затримку ін'єкції контрастної речовини. Натомість краще використовувати пробне введення контрастної речовини або автоматичне відстеження болюса. Вікно контролю щільності (приплив контрастної речовини = початок сканування) краще розташовувати на рівні просвіту верхнього сегмента спадного відділу аорти.

При оклюзії верхньої брижової артерії просвіт судини переривається і визначається мережу колатеральних судин , що чітко видно на VRT і МIP-зображеннях.

Клубові і стегнові судини

При КТ-ангіографії судин клубово-стегнового сегмента пацієнт розташовується ногами вперед (feet first). Визначають необхідну протяжність досліджуваної області вздовж Z-осі. Для прискорення просування столу використовують коллімірованіе 4 x 2,5 мм або 16 х 1,5 мм (замість 4 x 1 мм або 16x0,75 мм). Мінімальна перекриття зрізів гарантує якісну реконструкцію одержуваних зображень.

Може виникнути проблема з вибором часу затримки сканування після ін'єкції контрастної речовини, особливо в разі одностороннього вираженого стенозу, через зниження швидкості кровотоку за зміненими судинах. Якщо використовувати автоматичне відстеження болюса, вікно контролю щільності проходження контрастної речовини з високою концентрацією розміщують в грудному відділі низхідній аорти або в черевному відділі аорти. У багатьох випадках добре оглянути судини від біфуркації аорти до щиколоток дозволяє VRT.

При облітеруючому ураженні периферичних артерій визначаються як атеросклеротичні бляшки, так і звуження просвіту судин з чітким уповільненням дистального кровотоку в порівнянні зі звичайною швидкістю в гомілкових судинах. У пацієнтів з високим ступенем окклюзионного ураження периферичних судин дослідження проводять зі швидкістю просування столу не> 3 см / с. Причому, під час краніокаудальном сканування швидкість можна ще сповільнити, враховуючи запізнення підходу болюса контрастної речовини.

Візуалізація судинних протезів

КТ-ангіографію також застосовують для контролю імплантуються стентів або судинних протезів. При кольоровий дуплексной сонографии акустична тінь звапніння стінок судин заважає оцінці наявних змін.

Перспективи КТ-ангіографії

КТ-ангіографія схильна до швидких змін через розвиток техніки - перш за все детекторів і комп'ютерів. Вже зараз можна передбачити появу робочих станцій візуалізації, з повністю автоматизованими програмами прискореної реконструкції VRT. Показання тут відновлені зображення низхідній аорти або великих судин грудної порожнини VRT і MIP стануть ще більш звичайною справою. Все це змусить користувача КТ-систем йти в ногу з технічним прогресом і довести свої клінічні протоколи КТА-досліджень до рівня сучасних вимог.

[1], [2], [3]