КТ-ангіографія

КТ-ангіографічні зображення необхідно аналізувати в різних проєкціях: MIP (проекція максимальної інтенсивності), MPR (багатоплощинна реконструкція) або VRT (метод об'ємного рендерингу) 3D-реконструкції. Ці режими обробки використовують роздільну здатність з довжиною пікселя в поперечному перерізі 0,5 мм (площина XY) та вищу роздільну здатність вздовж осі тіла (вісь Z). Це призводить до формування анізотропних вокселів різної довжини. Впровадження багатодетекторних КТ-сканерів з 16-зрізовою технологією у 2001 році дозволило досліджувати більший обсяг тіла пацієнта з майже ізотропними вокселями до 1 мм та прийнятним часом сканування. На наступних сторінках представлені рекомендовані протоколи для дослідження різних судинних територій з ілюстративними прикладами КТ-зображень.

Внутрішньочерепні артерії

Після дослідження аксіальних зрізів необхідно додатково використовувати MIP, сагітальну MPR та VRT. Для кращої оцінки мозкових артерій дослідження проводиться за допомогою тонких зрізів з частковим перекриттям – товщина 1,0 – 1,25 мм, інтервал реконструкції 0,6 – 0,8 мм. Для отримання високого ступеня контрастного посилення судин сканування слід розпочинати одразу після потрапляння перших порцій контрастної речовини в коло Віллізія, тобто із затримкою після введення приблизно 20 с, доки венозні синуси не заповняться контрастною речовиною. Якщо режим автоматичного болюсного відстеження не використовується, слід виконати тестову ін'єкцію контрастної речовини для визначення індивідуального часу циркуляції контрастної речовини. Протоколи, представлені нижче, можуть бути використані як основа для візуалізації кола Віллізія:

Подальша реконструкція зрізів може відображати судини у вентральному вигляді при поперечному MIP або у передньому вигляді при корональному MIP. На цих зрізах чітко видно основні гілки передньої та середньої мозкових артерій.

Венозні синуси

Для візуалізації венозної системи область інтересу необхідно розширити, включивши склепіння черепа. Затримка початку сканування збільшується до 100 секунд. Як для артеріальної, так і для венозної фаз сканування виконується в краніокаудальному напрямку. Середньосагітальна реконструкція ідеально підходить для дослідження контрастно підсиленої вени Галена та тракту венозного відтоку головного мозку.

Тромбоз венозного синуса

При нормальному венозному кровотоці через синуси головного мозку виявляться гіперщільні просвіти обох поперечних синусів та обох сигмоподібних синусів без будь-яких дефектів наповнення з контрастним посиленням. Тривимірні реконструкції та реконструкції в MIP-проекції можуть бути складними для побудови через наявність поблизу кісток черепа високої щільності. Часто ці реконструкції не надають додаткової інформації.

Сонні артерії

Найважливішою умовою виявлення стенозуючого процесу сонних артерій є точне визначення ступеня стенозу. Для цього дослідження проводять за допомогою тонких зрізів, наприклад, 4 х 1 мм або 16 х 0,75 мм, які дозволяють планіметрично чітко оцінити стеноз з достатнім ступенем точності для конкретних аксіальних зрізів. Крім того, при побудові сагітального або коронального МІП (інтервал реконструкції 0,7 - 1,0 мм, перекриття зрізів 50%) ступінчастий контур структур не виражений.

Для досягнення найякіснішої реконструкції сонних артерій контрастування яремної вени слід звести до мінімуму. Тому вкрай важливо використовувати програму автоматичного болюсного відстеження для КС. Якщо під час попереднього доплерівського дослідження підозрюється патологія в ділянці біфуркації сонної артерії, сканування слід проводити в каудокраніальному напрямку; у разі патології біля основи черепа – у краніокаудальному напрямку. Часто корисно використовувати ВРТ для кращої орієнтації в розташуванні анатомічних структур.

Аорта

Як зазначалося вище, КТ-ангіографія аорти проводиться для виключення аневризм, стенозу та можливої дисекції, а також для визначення ступеня ураження. Доцільно використовувати автоматичне відстеження болюсу, особливо у пацієнтів із серцевою патологією та змінами часу циркуляції контрастної речовини в малому колі кровообігу. Вікно для визначення порогового значення щільності розташоване на аорті трохи вище досліджуваної ділянки. Для зменшення дихальних артефактів, що впливають на перідіафрагмальні відділи аорти, сканування грудної аорти проводиться в каудокраніальному напрямку, оскільки мимовільні дихальні рухи більш імовірні в кінці обстеження. Крім того, при обстеженні в каудокраніальному напрямку маскується початковий венозний приплив контрастної речовини через підключичні та брахіоцефальні вени та їх накладення на артерії дуги аорти.

Як MIP-, так і MPR-реконструкції, а також MOB дозволяють повноцінно оцінити судинну патологію. Це чітко видно на прикладі інфраренальної аневризми черевної аорти. Розширення аневризми починається безпосередньо дистально від ниркових артерій, не впливаючи на верхні брижові та клубові артерії.

При плануванні хірургічного лікування важливо мати уявлення про залучення вісцеральних та периферичних артерій, а також про можливість розшарування. Крім того, у разі аневризми низхідної грудної аорти необхідно враховувати залучення артерії Адамкевича, розташованої на цьому рівні та кровопостачає спинний мозок у грудопоперековому переході.

Часто пошарове дослідження корональних або сагітальних МПР може швидко та точно визначити ступінь патологічних змін, як у випадку тромбованої аневризми черевної аорти, показаної тут. Окремі аксіальні зрізи дозволяють точно планіметрично оцінити ступінь стенозу, а сагітальна МПР чітко візуалізує стовбур верхньої брижової артерії.

Звичайно, корисність 3D-зображення VRT залежить від кута огляду. При розгляді під цим кутом ступінь тромбозу можна недооцінити, а за наявності бляшок без кальцифікації легко помилитися. Набагато краще оцінити поширення процесу з різних ракурсів. Останнє зображення ілюструє результат візуального видалення кісткових структур, що перекриваються та заважають обстеженню. Висока щільність поперекового відділу хребта ускладнює оцінку судинних змін на вихідному зображенні. Це стає можливим лише після візуального видалення поперекових хребців.

КТ-ангіографія (серце)

Коронарні артерії

Візуалізація коронарних артерій є складною через скорочення серця. Це обстеження вимагає короткого часу сканування та точного визначення часу. Якщо частота серцевих скорочень пацієнта перевищує 70 уд/хв, слід проводити премедикацію бета-блокаторами, якщо немає протипоказань. Навіть скорочений час обертання (0,42 с для 16-зрізового пристрою на момент публікації цієї книги) вимагає додаткового ЕКГ-зв'язування. Для забезпечення якості діагностичного зображення об'єм візуалізації зменшується до розміру серця, а сканування в краніокаудальному напрямку має починатися від біфуркації трахеї та продовжуватися до діафрагми. Косі міжфокальні проекції (MIP), паралельні лівій головній коронарній артерії, є спеціальними проекціями для дослідження ЛКА, ПКА та вивчення 3D-реконструкції. Контрастну речовину слід вводити двофазно: спочатку болюсно 40 мл зі швидкістю 4 мл/с, а після паузи 10 с - другий болюсно 80 мл зі швидкістю 2 мл/с. Необхідно використовувати режим автоматичного відстеження болюса KB з вікном контролю щільності, розташованим на висхідній аорті.

Пошук кальцифікатів коронарних артерій

Порівняння зі звичайною коронарною ангіографією проілюстровано на попередній сторінці. Пошук кальцифікатів коронарних артерій проводиться без введення контрастної речовини та з деяким збільшенням товщини зрізів. Сканування без ампліфікації виконується в краніокаудальному напрямку.

Визначення кількості кальцифікату в коронарних артеріях найкраще проводити на спеціалізованій робочій станції, але також може бути виконано на звичайній робочій станції після попередньої обробки зображень. Непокращені зображення використовуються, наприклад, для шкали Агатстона, яка визначає ризик коронарної патології.

Шкала Агатстона
0	Ділянки кальцифікації
	Не визначено
1-10	Визначено мінімальні ділянки кальцифікації
11-100	Чітко виражені ділянки пухкої кальцифікації
101-400	Помірні ділянки кальцифікації чітко видно
> 400	Поширені ділянки кальцифікації

Клінічне значення

• У 90-95% випадків ризик коронарної патології відсутній
• Стеноз малоймовірний
• Можливі ознаки коронарної недостатності
• Ознаки коронарної недостатності через можливий стеноз
• Висока ймовірність коронарної недостатності через можливий стеноз

Легенева емболія

Зона інтересу та об'єм сканування визначаються на основі топограми, яка починається трохи вище дуги аорти з візуалізацією судин коренів легень та серця з правим передсердям (можливе джерело емболії). Немає потреби досліджувати латеральні та апікальні відділи легень. Загальний час сканування не повинен перевищувати 15 с, щоб все обстеження можна було виконати за одну затримку дихання пацієнта та уникнути появи артефактів. Напрямок обстеження каудокраніальний, при цьому найбільш рухливі зони поблизу діафрагми вже повністю скануються до останнього етапу, а артефакти венозного притоку контрастної речовини через брахіоцефальні вени та верхню порожнисту вену зменшуються. Необхідно суворо дотримуватися термінів відстеження болюсу (вікно контролю щільності встановлюється над легеневим стовбуром). Реконструйовані зрізи повинні мати ширину не менше 3 мм, а зрізи для МІП - близько 1 мм, щоб не пропустити навіть невеликі, ледь помітні ТЕЛА.

На фоні легеневої тканини чітко видно контраст у просвіті судин, який добре візуалізується аж до периферії.

Судини черевної порожнини

Більшість патологічних змін у великих судинах локалізуються в області їх гирл. Тому досліджувана площа на топограмі може бути обмежена двома третинами центрального простору черевної порожнини. Гирла основних артерій черевної аорти добре візуалізуються на аксіальних зрізах, а також на зображеннях MIP та MPR. Якщо потрібна велика довжина зрізів вздовж осі Z, для чотиризрізового томографа встановлюють колімацію 4 x 2,5 мм, що забезпечує прийнятний час сканування для однієї затримки дихання пацієнта. Однак, якщо є підозра на стеноз ниркової артерії, необхідно зменшити об'єм дослідження до області нирки. Для забезпечення адекватної візуалізації можливого стенозу в тонких ниркових артеріях дослідження слід проводити з малою товщиною зрізу, наприклад, 4 x 1 мм, та індексом реконструкції лише 0,5 мм.

Оскільки час кровотоку індивідуальний і часто змінюється, фіксовану затримку введення контрасту не можна рекомендувати. Натомість краще використовувати тестове введення контрасту або автоматичне болюсне відстеження. Вікно контролю щільності (введення контрасту = початок сканування) найкраще розташовувати на рівні просвіту верхньої низхідної аорти.

При оклюзії верхньої брижової артерії просвіт судини переривається та виявляється мережа колатеральних судин , що чітко видно на зображеннях VRT та MIP.

Клубові та стегнові судини

Для КТ-ангіографії судин клубово-стегнового сегмента пацієнта розміщують ногами вперед. Визначається необхідна довжина досліджуваної ділянки вздовж осі Z. Для пришвидшення просування столу використовується колімація 4 x 2,5 мм або 16 x 1,5 мм (замість 4 x 1 мм або 16 x 0,75 мм). Мінімальне перекриття зрізів гарантує високоякісну реконструкцію отриманих зображень.

Час затримки сканування після введення контрасту може бути проблематичним, особливо у випадках одностороннього тяжкого стенозу, через зниження швидкості кровотоку через уражені судини. Якщо використовується автоматичне відстеження болюсу, вікно контролю щільності для висококонцентрованого контрасту розміщується в грудній низхідній аорті або в черевній аорті. У багатьох випадках ВРТ забезпечує хорошу візуалізацію судин від біфуркації аорти до щиколоток.

При облітеруючому захворюванні периферичних артерій визначаються як атеросклеротичні бляшки, так і звуження просвіту судин з чітким уповільненням дистального кровотоку порівняно з нормальною швидкістю в судинах великогомілкової кістки. У пацієнтів з високим ступенем оклюзійного захворювання периферичних судин дослідження проводиться зі швидкістю просування столу не більше 3 см/с. Більше того, під час краніокаудального сканування швидкість може бути додатково уповільнена, враховуючи затримку надходження болюсу контрастної речовини.

Візуалізація судинних протезів

КТ-ангіографія також використовується для моніторингу імплантованих стентів або судинних протезів. При кольоровій дуплексній сонографії акустична тінь кальцифікації стінок судин заважає оцінці існуючих змін.

Перспективи КТ-ангіографії

КТ-ангіографія зазнає швидких змін завдяки розвитку технологій, особливо детекторів та комп'ютерів. Вже зараз можна передбачити появу робочих станцій візуалізації з повністю автоматизованими програмами для прискореної реконструкції за допомогою ВРТ. Реконструйовані зображення низхідної аорти або великих грудних судин, показані тут за допомогою ВРТ та МІП, стануть ще більш поширеними. Все це змусить користувачів КТ-систем йти в ногу з технологічним прогресом та привести свої клінічні протоколи КТА до рівня сучасних вимог.

[ 1 ]