Натрійуретичні пептиди в крові

Натрійуретичні пептиди відіграють важливу роль у регуляції об'єму натрію та води. Першим був відкритий передсердний натрійуретичний пептид (ПНП), або передсердний натрійуретичний пептид типу А. Передсердний натрійуретичний пептид – це пептид, що складається з 28 амінокислотних залишків, синтезується та зберігається як прогормон (126 амінокислотних залишків) у кардіоцитах правого та лівого передсердь (значно меншою мірою у шлуночках серця), секретується як неактивний димер, який перетворюється на активний мономер у плазмі крові. Основними факторами, що регулюють секрецію передсердного натрійуретичного пептиду, є збільшення об'єму циркулюючої крові та підвищення центрального венозного тиску. Серед інших регуляторних факторів необхідно відзначити високий артеріальний тиск, підвищення осмолярності плазми, почастішання серцевих скорочень та підвищення концентрації катехоламінів у крові. Глюкокортикостероїди також збільшують синтез передсердного натрійуретичного пептиду, впливаючи на ген передсердного натрійуретичного пептиду. Основною мішенню передсердного натрійуретичного пептиду є нирки, але він також діє на периферичні артерії. У нирках передсердний натрійуретичний пептид підвищує внутрішньоклубочковий тиск, тобто підвищує фільтраційний тиск. Сам передсердний натрійуретичний пептид здатний посилювати фільтрацію, навіть якщо внутрішньоклубочковий тиск не змінюється. Це призводить до збільшення екскреції натрію (натрійурезу) разом із більшою кількістю первинної сечі. Збільшення екскреції натрію додатково спричинене пригніченням секреції реніну юкстагломерулярним апаратом передсердним натрійуретичним пептидом. Пригнічення ренін-ангіотензин-альдостеронової системи сприяє посиленню екскреції натрію та периферичній вазодилатації. Крім того, екскреція натрію посилюється завдяки прямій дії передсердного натрійуретичного пептиду на проксимальні канальці нефрона та непрямому пригніченню синтезу та секреції альдостерону. Нарешті, передсердний натрійуретичний пептид пригнічує секрецію передсердного натрійуретичного пептиду задньою часткою гіпофіза. Всі ці механізми зрештою служать для відновлення збільшеного об'єму натрію та води в організмі до норми та зниження артеріального тиску. Фактори, що активують передсердний натрійуретичний пептид, є протилежними тим, що стимулюють утворення ангіотензину II.

Плазматична мембрана клітин-мішеней містить рецептор для передсердного натрійуретичного пептиду. Його сайт зв'язування розташований у позаклітинному просторі. Внутрішньоклітинний сайт рецептора ANP високо фосфорильований у неактивній формі. Після того, як передсердний натрійуретичний пептид зв'язується з позаклітинним сайтом рецептора, активується гуанілатциклаза, каталізуючи утворення цГМФ. У клітинах клубочків надниркових залоз цГМФ пригнічує синтез альдостерону та його секрецію в кров. У клітинах-мішенях нирок та судин активація цГМФ призводить до фосфорилювання внутрішньоклітинних білків, які опосередковують біологічні ефекти передсердного натрійуретичного пептиду в цих тканинах.

У плазмі крові передсердний натрійуретичний пептид існує у кількох формах прогормону. Існуючі діагностичні системи базуються на можливості визначення концентрації С-кінцевого пептиду про-АНП із 99-126 амінокислотними залишками (a-АНП) або двох форм з N-кінцевим пептидом - про-АНП із 31-67 амінокислотними залишками та про-АНП із 78-98 амінокислотними залишками. Референтні значення концентрацій у плазмі крові становлять для a-АНП - 8,5+1,1 пмоль/л (період напіввиведення 3 хв), N-про-АНП із 31-67 амінокислотними залишками - 143,0+16,0 пмоль/л (період напіввиведення 1-2 год), N-про-АНП із 78-98 амінокислотними залишками - 587+83 пмоль/л. Про-АНП з N-кінцевим пептидом вважається більш стабільним у крові, тому його дослідження є кращим для клінічних цілей. Висока концентрація ANP може відігравати певну роль у зменшенні затримки натрію нирками. Передсердний натрійуретичний пептид впливає на симпатичну та парасимпатичну системи, ниркові канальці та судинну стінку.

Наразі описано низку структурно подібних, але генетично різних гормонів родини натрійуретичних пептидів, які беруть участь у підтримці гомеостазу натрію та води. Окрім передсердного натрійуретичного пептиду типу А, клінічне значення мають мозковий натрійуретичний пептид типу В (вперше отриманий з мозку великої рогатої худоби) та натрійуретичний пептид типу С (складається з 22 амінокислот). Мозковий натрійуретичний пептид типу В синтезується в міокарді правого шлуночка як прогормон - промозковий натрійуретичний пептид, а тип С - у тканині мозку та судинному ендотелії. Кожен з цих пептидів є продуктом експресії окремого гена. Регуляція секреції та механізм дії мозкового натрійуретичного пептиду типу В подібні до передсердного натрійуретичного пептиду. Передсердний натрійуретичний пептид та натрійуретичний пептид типу В мають широкий спектр дії в багатьох тканинах, тоді як тип С, здається, має лише місцевий ефект.

В останні роки передсердний натрійуретичний пептид та мозковий натрійуретичний пептид типу B розглядаються як потенційні маркери для оцінки функціонального стану скоротливої здатності серцевого м'яза (маркер тяжкості серцевої недостатності) та найважливіші прогностичні показники результату серцевих захворювань.

Рівень передсердного натрійуретичного пептиду в плазмі крові підвищений у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю, набряками, гострою нирковою недостатністю, хронічною нирковою недостатністю та цирозом печінки з асцитом. У пацієнтів у підгострій фазі інфаркту міокарда рівень натрійуретичного пептиду в плазмі крові є найкращим маркером для діагностики серцевої недостатності та має прогностичне значення для результату захворювання та смерті. Підвищений рівень передсердного натрійуретичного пептиду в крові у більшості випадків корелює з тяжкістю серцевої недостатності. Було продемонстровано високу чутливість та специфічність натрійуретичного пептиду B-типу для діагностики серцевої недостатності будь-якої етіології, незалежну від фракції викиду.

Найбільш перспективним методом діагностики серцевої недостатності є дослідження концентрації в крові мозкового натрійуретичного пептиду типу В, а також N-кінцевого промозкового натрійуретичного пептиду. Це пов'язано з тим, що натрійуретичні пептиди типу В секретуються шлуночками серця та безпосередньо відображають навантаження на міокард, тоді як передсердний натрійуретичний пептид синтезується в передсердях, тому він є «непрямим» маркером. При фібриляції передсердь вміст передсердного натрійуретичного пептиду з часом зменшується, що відображає зниження секреторної активності передсердь. Крім того, передсердний натрійуретичний пептид менш стабільний у плазмі порівняно з мозковим натрійуретичним пептидом типу В.

Вміст натрійуретичного пептиду типу B у плазмі крові пацієнтів із серцевою недостатністю корелює з толерантністю до фізичного навантаження та має більше значення у визначенні виживання пацієнтів. У зв'язку з цим ряд авторів пропонують використовувати визначення концентрації натрійуретичного пептиду типу B як «золотий стандарт» діастолічної міокардіальної недостатності. У рекомендаціях щодо діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів (2001) концентрацію натрійуретичних пептидів у сироватці крові рекомендується використовувати як критерій діагностики захворювання.

Наявність серцевої недостатності можна виключити у 98% випадків при концентрації передсердного натрійуретичного пептиду нижче 18,1 пмоль/л (62,6 пг/мл) та концентрації натрійуретичного пептиду B-типу нижче 22,2 пмоль/л (76,8 пг/мл). Значення вище 80 пмоль/л використовуються як порогові значення для діагностики серцевої недостатності для N-кінцевого промозкового натрійуретичного пептиду.

Динаміка концентрації натрійуретичних пептидів у крові є добрим показником для оцінки терапії, що призначається (дозу інгібіторів АПФ можна титрувати залежно від рівня натрійуретичного пептиду типу В мозку) та моніторингу перебігу захворювання у пацієнтів із серцевою недостатністю.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]