Кульдоцентез

Кульдоцентез – інвазивний діагностичний метод, який передбачає пункцію заднього склепіння піхви з діагностичною або терапевтичною метою. З огляду на низьку доступність малоінвазивних та неінвазивних методів діагностики на первинному та вторинному рівнях медичної допомоги, при гострій гінекологічній патології, що потребує негайних дій, цей метод є пріоритетним та найбільш інформативним. Хоча кульдоцентез має свої недоліки, тим не менш необхідно знати основні принципи та цілі такої діагностики.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Показання

Кульдоцентез – це інвазивна процедура, яку може проводити лише акушер-гінеколог, який має відповідну кваліфікацію для таких методів. Вона повинна проводитися з урахуванням усіх правил асептики та антисептики, тому обов'язково проводити її в операційній або чистій перев'язочній. Цей метод є інвазивним, що підвищує ризик можливих ускладнень, тому його використання обмежене тими випадками, коли важко встановити справжній діагноз або диференціювати подібні патології. Часто гострі гінекологічні патології можна діагностувати за допомогою ультразвукового дослідження. У цьому випадку можна визначити вільну рідину в позаматковому просторі, розрив кіст або інші патології. Якщо немає можливості провести УЗД органів малого тазу, що може бути в екстрених ситуаціях при виклику на будинок або вночі, то кульдоцентез є методом вибору. Тому показаннями до кульдоцентезу є:

1. підозра на перервану позаматкову вагітність та кровотечу в позаматковий простір;
2. підозра на розрив кісти яєчника;
3. апоплексія яєчника з кровотечею;
4. рак яєчників – для уточнення діагнозу та визначення атипії;
5. будь-яка підозра на наявність рідини в позаматковому просторі (дугласівському просторі) з клінічними ознаками гострого живота.

У будь-якому випадку, умовою для проведення пункції заднього склепіння піхви є нависання заднього склепіння під час ручної пальпації та огляду в дзеркалах, а також позитивний симптом флуктуації або «плаваючої матки». У цьому випадку можна провести УЗД або лапароскопію, що є менш інвазивним методом, але якщо на це немає часу і можливості, то це є показанням до кульдоцентезу.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Підготовка

Підготовка до цієї процедури не займає багато часу, оскільки витрачені хвилини мають значення. Як правило, процедура проводиться під місцевою анестезією.

Спочатку зовнішні статеві органи обробляють спиртом та антисептиком. Потім у піхву вводять дзеркала, які дозволяють обмежити поле втручання. Нижню губу відтягують вниз, потім позначають місце проколу. Це місце розташовується на задньому склепіння піхви по середній лінії нижче зовнішнього зіву. За допомогою довгої та товстої пункційної голки роблять прокол до відчуття провалу. Потім приєднують поршень і витягують вміст. Його характер можна використовувати не тільки для встановлення діагнозу, але й для визначення подальшої тактики лікування.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Техніка кульдоцентезу

Окрім визначення показань до цієї процедури, необхідно також визначитися з правильною тактикою, щоб втручання було діагностично обґрунтованим.

Матка розташована в малому тазі між сечовим міхуром спереду та прямою кишкою ззаду. Відповідно, в цих місцях є заглиблення, які покриті очеревиною. Простір між маткою та прямою кишкою є найбільш значним і розташований таким чином, що знаходиться нижче всіх порожнин, тобто, коли вільна рідина потрапляє в малий таз, вона туди й відтікає. Цей матково-ректальний простір також називають дугласовим. Під час кульдоцентезу пункцію проводять через заднє вагінальне склепіння цього простору, оскільки саме тут можна виявити кров, вільну рідину, ексудат або інші патологічні рідини.

Кульдоцентез кісти яєчника може бути проведений, якщо є підозра на розрив такої кісти, щоб диференціювати позаматкову вагітність. У цьому випадку вміст проколу при розриві кісти буде у вигляді серозної рідини при розриві кісти, а при позаматковій вагітності або апоплексії яєчника - кров'янисті виділення різної інтенсивності та об'єму.

Протипоказання до проведення

Протипоказання до кульдоцентезу обмежуються абсолютними, оскільки цей метод може бути необхідним для встановлення діагнозу. Основні протипоказання включають:

1. запальні захворювання піхви та матки – інвазивне втручання може спричинити не тільки поширення процесу в порожнину малого тазу, але й значно погіршити перебіг основного захворювання;
2. рак матки – втручання протипоказане через ризик контактного метастазування;
3. підозра на тривалу кровотечу з органів малого тазу у великих обсягах, що може спричинити геморагічний шок;
4. вагітність;

Це протипоказання, які потрібно враховувати, але зважуючи важливість та діагностичну цінність самої процедури в кожному окремому випадку.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Переваги та недоліки кульдоцентезу

Перевагою кульдоцентезу є його доступність та швидкість діагностики у складних ситуаціях. Саме тому його можна вважати застарілим, але дуже інформативним методом. Але він має свої недоліки, оскільки є інвазивним методом і можливі подальші ускладнення. Можуть розвинутися запальні екзогенні процеси в малому тазі, а при цьому методі затягується реабілітаційний період. Тому, якщо є можливість верифікувати діагноз за допомогою ультразвукового дослідження, необхідно використовувати останній метод.

Наслідки кульдоцентезу можуть бути у вигляді спайок у малому тазу, якщо такий прокол не був ізольованим. Також слід звернути увагу на стан матки після такої процедури, оскільки можлива незначна гематома при травмі судини середнього розміру та тривалій кровотечі з неї.

Реабілітаційний період після кульдоцентезу зазвичай відповідає основній патології, з приводу якої його було проведено. Тобто, якщо причиною була позаматкова вагітність, що підтвердилося, то реабілітацію слід проводити не менше трьох місяців. Протягом цього періоду також слід утримуватися від статевих стосунків. Рекомендується планувати наступну вагітність через рік. Догляд за статевими органами не потребує спеціального втручання, потрібен простий гігієнічний догляд з контролем стану та оглядом гінеколога через місяць після процедури.

Кульдоцентез, хоча й є інвазивним діагностичним методом, є дуже інформативним, тому його можна використовувати для діагностики та диференціальної діагностики гострої гінекологічної патології. Необхідно знати основні умови його проведення та показання, щоб процедура мала якомога менше негативних наслідків та була діагностично значущою.

[ 17 ]