Кишковий ексікоз у дітей

Кишковий ексикоз – один із найчастіших невідкладних станів, спричинений дією термолабільного ентеротоксину грамнегативних бактерій та деяких вірусів на ентероцити. Патогенез кишкового ексикозу базується на втраті рідини та електролітів, а також буферних основ з діарейними масами, що призводить до розвитку зневоднення, метаболічного ацидозу, порушень центрального та периферичного кровообігу та киснево-транспортної функції крові.

Розрізняють три ступені ексикозу (від 5 до 10-12% гострої втрати ваги) та три типи: ізотонічний, гіпертонічний та гіпотонічний ексикоз. Особливістю раннього дитинства (діти до 5 років з ГЦІ) є розвиток лише ізотонічної форми дегідратації, яка пов'язана з гіперальдостеронізмом та низьким вмістом натрію в діарейних масах. Залежно від об'єму втрати рідини зі стільцем та типу ГЦІ, дитина втрачає від 60 до 80 ммоль/л натрію, тоді як дорослий пацієнт втрачає 140-145 ммоль/л. Але, на відміну від дорослих, дитина втрачає вдвічі більше калію з діарейними масами (25 ммоль/л). З цієї причини при ізотонічній формі ексикозу та нормальному вмісті натрію в плазмі у дітей раннього віку завжди спостерігається відносна (при ексикозі II ступеня) або абсолютна (при ексикозі III ступеня) гіпокаліємія. Ці особливості важливо враховувати під час інфузійної регідратаційної терапії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патогенетична інтенсивна терапія кишкового ексикозу II та III ступеня

Основні вимоги до патогенетичної, інтенсивної терапії хворого з кишковим ексикозом II-III ступеня:

• заміщення втрачених солей і рідини,
• збільшення буферної ємності крові,
• зменшення патологічних втрат за допомогою ентеросорбентів.

Патологічні втрати є результатом трьох складових: дефіциту рідини, фізіологічних потреб конкретного пацієнта та поточних патологічних втрат (блювотних мас та калу), об'єм яких визначається гравіметрично. Для корекції використовується наступний розчин: натрій - 78 ммоль/л, калій - 26 ммоль/л, хлор - 61 ммоль/л, бікарбонат натрію - 11,8 ммоль/л, ацетат натрію - 31,6 ммоль/л, вода - 1 л.

Ізотонічний розчин з pH 7,4. Із загального об'єму рідини, розрахованого на добу, дитина здатна засвоїти 25-30% ентерально навіть у перший день. Дефіцит рідини компенсується досить швидко, приблизно за 6 годин, якщо дозволяє стан пацієнта. У перші дві години вводять 50% втраченої рідини зі швидкістю 40-50 крапель за хвилину, другу половину – за 4 години. Після покриття дефіциту рідину вводять зі швидкістю 10-14 крапель за хвилину для покриття фізіологічних потреб та патологічних втрат. Швидкість інфузії на цьому етапі залежить від обсягу патологічних втрат.

Патологічні втрати:

• сильна діарея - втрати до 3 мл/(кг год),
• сильна діарея - від 3 до 5 мл/(кг год),
• холероподібна, профузна діарея – більше 5 мл/(кг год).

Регідратаційна, коригувальна терапія зазвичай триває в середньому два дні. Критерії її ефективності:

• збільшення ваги на 3-7% у перший день,
• нормалізація концентрації електролітів у плазмі та зменшення метаболічного ацидозу,
• позитивний ЦВТ,
• зниження температури тіла, збільшення діурезу, припинення (зменшення) блювоти, покращення загального стану дитини.

Паралельно проводиться етіотропна та симптоматична терапія, яка включає:

• антибактеріальні засоби з групи аміноглікозидів або цефалоспоринів, починаючи з третього покоління (парентерально та перорально), у випадках бактеріальних або змішаних гострих кишкових інфекцій та ентеросорбенти (смекта, неосмектин, ентеросгель тощо),
• дієта - дробове харчування відповідно до віку без перерв на воду та чай,
• дозоване вживання рідини (у разі повторного блювання спочатку промити шлунок),
• пробіотики, біопрепарати та ферментні препарати (за показаннями) протягом періоду реконвалесценції.

Прогноз для дітей з кишковим ексикозом сприятливий, а тривалість інтенсивного лікування в гострих випадках не перевищує 2-3 днів.

Симптоми кишкового ексикозу

Найбільш характерні ознаки кишкового ексикозу:

• запале переднє тім'ячко,
• симптом «стоячої» складки,
• знижений діурез,
• сухість шкіри та слизових оболонок,
• холодні кінцівки,
• задишка,
• гіпокапнія,
• нульовий або негативний ЦВТ,
• субкомпенсований або декомпенсований метаболічний ацидоз.

Ознаки зневоднення при другому та третьому ступені ексикозу

Симптоми та лабораторні дані	Ступінь ексикозу та дефіциту рідини, %
II (5-9%)		III (10% і більше)
1	2	3
Симптом «стоячої складки»	Складка розправляється за 2 секунди	Складка розправляється більш ніж за 2 секунди
Велике тім'ячко	Це занурюється	Різко падає
Стілець	Втрати 2,7-3,9 мл/(кг х год)	Втрати більше 4 мл/(кг х год)
Блювота	1-3 рази на день	Більше 3 разів на день
Симптоми очей	«Тіні» під очима, запалі очі	Очі різко запалі, повіки повністю не закриваються
Слизові оболонки	Сухий, гіперемований	Сухий, яскравий, без сліз
Програма перевірки якості контенту (CVP)	Нуль або від'ємне значення	Негативний
Фізичний показник	7.26+0 016	7 16+0,02
ВЕ	-13,6+1,2	-17,5+1,3
PCO2, мм рт. ст.	28,2+2,9	23,3+1,7
Na+, ммоль/л	137-141	135-138
K+, ммоль/л	3,5-4,0	3.1-3.3
Гематокрит	36-38	38-40

Дефіцит маси тіла до 5% відповідає ексикозу I ступеня, 6-9% - ексикозу II ступеня, а 10% і більше - ексикозу III ступеня.

Достовірність діагностованого ступеня ексикозу можна контролювати шляхом ретроспективної оцінки збільшення маси тіла пацієнта у відсотках через 2-3 дні після коригувальної терапії за умови нормалізації концентрації основних електролітів у плазмі, показників кислотно-лужного балансу та усунення симптомів ексикозу. Збільшення маси тіла на 3-5% відповідає ексикозу II ступеня, а на 5-9% – ексикозу III ступеня.